Dokumen Asuhan Gizi REV.pdf

DOKUMEN ASUHAN GIZI (Pelaporan tenaga gizi) (“Sesuai (“Sesuai Standar Akreditasi RS / JCI & Academy Of Nutrition & Dietetics”)

YUFRIDA LENI FAYAKUN, MPH, RD Workshop Pelayanan Gizi Terkini, Kebijakan Dan Kewenangan Dietisien (PERSAGI – UNAIR, UNAIR, Bekasi, 29 April 2016)

2

ERA BARU PEMBERIAN ASUHAN KESEHATAN

Melakukan suatu perubahan atau pembaharuan MODEL ASUHAN GIZI KOMPREHENSIF  Bagian dari peningkatan standar

mutu  Menunjukkan hasil berdaya

ungkit Workshop Pelayanan Gizi Terkini - PERSAGI & UNAIR 2016

29/04/2016

3

PENDEKATAN INTERDISIPLINER ASUHAN GIZI Pasien Masuk Pasien pulang dg PAGT

Skrining Gizi Malutrisi/ Berisiko

Tidak berisiko, monitor & re-skrining

Order Asesmen Gizi

Intervensi Gizi – rekam medis

Asesmen Gizi

Transfer Pelayanan

Pemberian makanan, monitor

Bila malnutrisi, dokumentasi dlm diagnosis medis

Penyusunan & order rencana asuhan gizi spesifik

Monitor & reevaluasi

Edukasi pasien & keluarga Workshop Pelayanan Gizi Terkini - PERSAGI & UNAIR 2016

Update rencana asuhan gizi saat pulang Academy Nutrition & Dietetics, 2013

29/04/2016

4

6 PRINSIP IMPLEMENTASI ASUHAN GIZI

Workshop Pelayanan Gizi Terkini - PERSAGI & UNAIR 2016

29/04/2016

5

Perawat/ Bidan

Apoteker

Nutrisionis Dietisien

Psikologi Klinis

Terapis Fisik Profesional Pemberi Asuhan :

mereka yg secara langsung memberikan asuhan kpd pasien, a.l. dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker,

Teknisi Medis Penata Anestesi

Lainnya

PPA

Tugas Mandiri, 29/04/2016 Tugas Kolaboratif,

6

STANDAR AKREDITASI NASIONAL (KARS 2012) & INTERNASIONAL (Joint Commission International edisi 5) AOP/AP - Pasien teridentifikasi risiko gangguan gizi

PP

KARS



Pasien berisiko mendapat terapi gizi



Ada proses menyeluruh untuk merencanakan, memberikan dan monitor terapi gizi



Kolaborasi pasien, dietisien & nakes lain



Asuhan tercatat dlm RM pasien

COP

JCI – ed 5

Pasien yang dinilai memiliki risiko gangguan gizi menerima terapi gizi.  Suatu proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan memantau terapi gizi.  Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam 29/04/2016 medisnya. 

7

ROAD MAP PERAWATAN PASIEN TERKAIT GIZI ISSUE : 

ASSESSMEN ~ Dietary Needs, Support Person, Communicate Information to Health Care Team  TREATMENT ~ Involve Patients and Families in the Care Process, Monitor Dietary Changes/Mobility Needs, Communicate Issues to Health Care Team  END OF LIFE ~ Patient Communication Needs, Communicate to the Health Care Team  DISCHARGE & TRANSFER ~ Communication Needs, Educate Patient and Family on Discharge and Transfer, Discharge Instruction, Follow-up Providers That Can Meet Unique 29/04/2016 Workshop Pelayanan Gizi Terkini - PERSAGI & UNAIR 2016 Patient Needs

8

Dokumentasi Asuhan Gizi 1. Jaminan Mutu 2. Komunikasi a. Tim Pelayanan Kesehatan b. Bukti Pelayanan Yang Diberikan c. Akreditasi KARS 2012 atau JCI (Joint Commission International) d. Peer review e. Audit Negara Workshop Pelayanan Gizi Terkini - PERSAGI & UNAIR 2016

29/04/2016

9

ADIME

Dokumentasi A sesmen gizi Diagnosa gizi Intervensi gizi Monitoring evaluasi gizi


“If it’s not documented, it didn’t happen.”



Setiap tindakan pada langkah langkah PAGT ditulis



Konsiten dan tidak kontradiktif



Diisi bersama tim kesehatan dalam lokasi yang sama 29/04/2016

10

•

•

•

•

Tipe Dokumentasi PROSES Asuhan Gizi

DAP (diagnosis, assessment, plan) DAR (data, action, response) PIE (problem, intervention, evaluation) PES (problem, etiology, symptoms)

•

•

•

•

IER (intervention, evaluation, revision) HOAP (history, observation, assessment, plan) SAP (screen, assess, plan) SOAP (subjective, objective, assest, plan)


•

•

•

SOAPIER (subjective, objective, analysis/ assessment, plan, intervention, evaluation, revisions) ADIME format (Assessment, Diagnosis, Intervention, Mon, Ev) 29/04/2016

11

KOMPONEN SOAP S : Subjective

•

•

• • •

O : Objective

Informasi yang digali dari pasien, keluarga atau orang terdekat pasien Keluhan/ yang dirasakan oleh pasien Data mengenai psikososial, budaya Aktifitas, gaya hidup Riwayat gizi yang berkaitan (pola kebiasaan makan)

–


•

•

•

•

•

•

•

Fakta, hasil observasi yang dapat diukur Diagnosa Berat, umur, tinggi badan, pola perubahan BB Data laboratorium Data klinis ( mual, diare) Diit yang diberikan Obat 29/04/2016

12

KOMPONEN SOAP A : Assessment

•

•

•

•

•

•

Interpretasi status pasien berdasarkan data subyektif dan obyektif Evaluasi riwayat gizi Pengkajian data lab dan obat Pengkajian terhadap diit Pengkajian pemahaman dan motivasi pasien Diagnosis Gizi


P : Planning

•

•

•

•

Further workup, data needed Tujuan terapi Rencana Edukasi Rekomendasi asuhan gizi

29/04/2016

13

KOMPONEN ADIME A : Asesmen Gizi

o o

o o

Waktu dan tanggal Data yang dikumpulkan dibandingkan dengan standar Persepsi pasien Indikator yang ditindaklanjuti

I : Intervensi Gizi

D : Diagnosis Gizi o

Pernyataan PES

o

o o o

Tujuan spesifik intervensi dan hasil yang diharapkan Daya terima pasien Rujukan Implementasi

D : Monitoring Evaluasi Gizi o

o

o o

o


Hasil pengukuran dari indikator spesifik. Tujuan yang telah dicapai. Faktor-faktor yang mempengaruhi hasil Rencana, monitoring, tindak 29/04/2016

DOKUMEN ASUHAN GIZI 14

PENGKAJIAN AWAL Standar AOP.1.4 Pasien menjalani skrining terhadap status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus lainnya, dan dirujuk untuk pengkajian serta tata laksana lebih lanjut bila diperlukan.

1X24 Jam pasien masuk RS  Dilakukan oleh Perawat  Metode : MST  Skor > 2 proses asuhan gizi 


29/04/2016

DOKUMEN ASUHAN GIZI

PERAWATAN PASIEN

15

Elemen Penilaian COP.5. ME 1. Pasien yang dinilai memiliki risiko gangguan gizi menerima terapi gizi . Kunjungan Awal Dietisien Pada Pasien Baru (1 x 24 jam) RSCM


1. Diagnosa Medis

4. Alergi Makanan

2. Hasil Skrining Gizi

5. Preskripsi Diet

3. Kondisi Khusus

6. Tindak Lanjut 29/04/2016

DOKUMEN ASUHAN GIZI

PERAWATAN PASIEN

16

Elemen Penilaian COP.5. ME 1. Pasien yang dinilai memiliki risiko gangguan gizi menerima terapi gizi .

Kunjungan Awal Dietisien Pada Pasien Baru (1 x 24 jam)  Penilaian status gizi


SGA  Status gizi baik  diet standar RS  Status gizi : malnutrisi sedang & berat  asesmen gizi lanjut –

29/04/2016

DOKUMEN ASUHAN GIZI

PERAWATAN PASIEN

17


Kunjungan Dietisien Pada Pasien Baru (1 x 24 jam) PROSES : o Asesmen gizi o Diagnosa gizi o Intervensi gizi Workshop Pelayanan Gizi Terkini - PERSAGI & UNAIR 2016

29/04/2016

DOKUMEN ASUHAN GIZI

PERAWATAN PASIEN

18


Kunjungan Dietisien Pada Pasien Baru (1 x 24 jam) PROSES : o Asesmen gizi o Diagnosa gizi o Intervensi gizi Workshop Pelayanan Gizi Terkini - PERSAGI & UNAIR 2016

29/04/2016

DOKUMEN ASUHAN GIZI

PERAWATAN PASIEN

19

Elemen Penilaian COP.5 ME.2 Suatu proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan & memantau terapi gizi.

Lembar Care plan Instruksi diisi oleh dokter saat menyetujui asuhan yg direncanakan  Diisi oleh dietisien setelah dilaksanakan  


29/04/2016

DOKUMEN ASUHAN GIZI

PERAWATAN PASIEN

20

Elemen Penilaian COP.5 ME.2 Suatu proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan & memantau terapi gizi. Lembar Care plan Diisi oleh semua tenaga kesehatan setelah asesmen lanjut  Dilakukan 1 x 24 jam pasien teridentifikasi malnutrisi  Diperbaharui bila ada perubahan kondisi kesehatan pasien 29/04/2016  


DOKUMEN ASUHAN GIZI

PERAWATAN PASIEN

21

Elemen Penilaian COP.5 ME.2 Suatu proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan & memantau terapi gizi.

Lembar instruksi medis non farmakologis  Instruksi diisi oleh dokter saat menyetujui asuhan yg direncanakan  Diisi oleh dietisien setelah dilaksanakan 


29/04/2016

DOKUMEN ASUHAN GIZI

PERAWATAN PASIEN

22 Elemen Penilaian PFE 4 Edukasi pasien dan keluarga mencakup topik yg berhubungan dengan perawatan pasien. Keamanan penggunaan obat, keamanan penggunaan alat medis, interaksi obat dan makanan, panduan diet dan nutrisi/gizi, manajemen nyeri, dan tehnik rehabilitasi. (ada form terintegrasi edukasi)

Elemen Penilaian COP.4 ME 5 : Apabila keluarga menyediakan makanan, mereka diberi edukasi mengenai batasan-batasan makanan bagi si pasien. Workshop Pelayanan Gizi Terkini - PERSAGI & UNAIR 2016

29/04/2016

DOKUMEN ASUHAN GIZI

PERAWATAN PASIEN

23 Elemen Penilaian PFE 4 Edukasi pasien dan keluarga mencakup topik yg berhubungan dengan perawatan pasien. Keamanan penggunaan obat, keamanan penggunaan alat medis, interaksi obat dan makanan, panduan diet dan nutrisi/gizi, manajemen nyeri, dan tehnik rehabilitasi. (ada form terintegrasi edukasi)

Elemen Penilaian COP.4 ME 5 : Apabila keluarga menyediakan makanan, mereka diberi edukasi mengenai batasan-batasan makanan bagi si pasien. Workshop Pelayanan Gizi Terkini - PERSAGI & UNAIR 2016

29/04/2016

DOKUMEN ASUHAN GIZI

PERAWATAN PASIEN

24

Elemen Penilaian COP.5 ME 3 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. (Lihat juga AOP.2, ME1)


29/04/2016

DOKUMEN ASUHAN GIZI

PERAWATAN PASIEN

25

Elemen Penilaian COP.5 ME 3 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. (Lihat juga AOP.2, ME1)


29/04/2016

Dokumentasi Rekam Medis

26 

Dokumentasi LENGKAP, JELAS, SINGKAT, OBJEKTIF, dapat DIPERTANGGUNG JAWABKAN & AKURAT



Catatan : tanggal, waktu dan pemberi layanan sesuai pelayanan yg diberikan



Tidak perlu kalimat lengkap tetapi lafal harus benar



Hindari singkatan yang tidak jelas atau bermakna ganda

Singkatan kata resmi tercatat dalam daftar singkatan  Hindari opini, komentar, kritik atau debat antar anggota tim 



Pendokumentasian sesuai waktu pelayanan



Di akhir catatan : tanda tangan, profesi dan NIP



Tidak dapat diwakilkan



Bila salah  lakukan coretan garis di atasnya, tuliskan kalimat yg benar dan bubuhi paraf didekatnya bukan menghapus Workshop Pelayanan Gizi Terkini - PERSAGI & UNAIR 2016

29/04/2016

Dokumen Asuhan Gizi REV.pdf

Recommend Documents