DOKUMENTASI KREDENSIAL DOKTER SPESIALIS GIZI KLINIK RSIA BUNDA ALIYAH NAMA
SPESIALISASI
dr. Nurul Ratna Mutu ManikamM.Gi!i S"GK
Gi!i Klinik
TANDA TANGAN
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta dibidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari Sejawat. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical (clinical privilege) privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. SERTI#IKASI Dijabarkan dalam lembaran curriculum vitae Foto kopi ijaah, serti!ikat, S"# dan S$% dilampirkan Uni$%r&ita&' Tan((al' K%t%ran(an ' &. 'niersitas 'dayana + ktober Dokter 'mum ktober & 1agister 2ii 3linik . 'niersitas $ndonesia * 0uli & Spesialis 2ii 3linik *. 'niersitas $ndonesia K)l%(ium' Tan((al' K%t%ran(an ' 3olegium 2ii 3linik &4 Desember & Serti!ikat 3ompetensi Dokter Spesialis 2ii 3linik P%lati*an' Tan((al' In&titu&i' 5orkshop 5orkshop 6uality and Sa!ety 0uni && #S'%9 dr. d r.7ipto 7ipto #S71/F3'$ Desember && 1angunkusumo 2ood 7linical %ractice : 0anuari & 7linical Study 'nit F3'$ %elatihan 6uality and Sa!ety #S71 &- 9oember & #S'%9 dr. d r.7ipto 7ipto 0akarta 8nnual 1eeting o! 7linical 1angunkusumo 9utrition %erhimpunan Dokter Spesialis 2ii 3linikDepartemen $lmu 2ii F3'$ SURAT TANDA TANDA REGISTRASI KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA S"%&iali&a&i' B%rlaku Hin((a Tan((al' Tan((al' 2ii 3linik &4 Desember &4 P%tun+uk' 'ntuk Dokter; 'ntuk 1itra
"andatangan "andatangan dicantumkan pada akhir "andatangan dicantumkan pada akhir /a(ian I /a(ian II 0ika terdapat reisi atau perbaikan, %ersetujuan 1itra
•
•
•
•
•
•
•
"anggal
1engetahui
3epala 3S1
Ba(ian I. K%-%nan(an Klini& 0 Clinical Privilege 1 Kat%()ri K%-%nan(an 3ewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang 2ii 3linik di #S$8
• • •
umum 1elakukan diagnosis klinis malnutrisi 1enentukan kebutuhan bagi pasien malnutrisi dengan skor * atau lebih berdasarkan skrining gii malnutrition screening test (1S") dan tanpa penyulit, meliputi; %enentuan kebutuhan energi dengan rule of thumb 3ebutuhan nutrien 3omposisi nutrien %enentuan kebutuhan cairan 1elakukan penatalaksanaan gii pada ; &. 1alnutrisi tanpa komplikasi 3?% (kurang energi protein) • besitas • . 2olongan rentan tanpa komplikasi
5 5 5 5
5 5 5 5 5 5
Kat%()ri II "ermasuk kewenangan klinis 3ategori $. %enyakit/ masalah kesehatan/ prosedur yang kompleks namun tidak mengancam nyawa. 4ENIS PELAYANAN 1elakukan penilaian lanjut status gii %enilaian antropometri (Aingkar Aengan 8tas, "ebal Aipatan 3ulit, Aingkar %inggang) %enilaian hasil pemeriksaanklinis, status gii makro dan mikro, status metabolik, cairan, dan asam basa %enilaian hasil pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan penunjang 1elakukan diagnosis klinis dan status gii, status metabolik, status saluran cerna , status cairan dan status asam basa akibat penyakit yang terkait gii pada organ; Saluran cerna, hepatobilier dan pankreas 1etabolik-endokrin %aru dan !ungsi pernapasan Sara! dan muskuloskeletal 2injal dan saluran urogenital 3ardioaskuler %erioperati! $munologis dan keganasan %erawatan intensi!
DIMINTA
•
5
•
5
•
5
• • • • • • • • • •
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
•
5
•
6 5 5 5 5
• • •
•
5
•
5 5
•
KE7ENANGAN TINDAKAN
%emasangan pipanutrisi enteral; - pemasangan 92" - %emasangan 90" - %?2 - %?0 $nsersikateter ena; - peri!er - sentral %emberian injeksi medikamentosa terkait gii
5 8 8 8 5 8 5
REKOMENDASI
Kat%()ri III "ermasuk kewenangan klinis 3ategori $ dan $$.%enyakit/ masalah kesehatan/ prosedur yang kompleks dan potensial mengancam nyawa di bidang 2ii 3linik #S$8
DIMINTA
•
•
& &
& & & & & & & & & &
& & & & & & &
& & &
KE7ENANGAN TINDAKAN
%emasangan pipanutrisi enteral; - pemasangan 92" - pemasangan 90" - %?2 - %?0 $nsersikateter ena; - peri!er - sentral %emberian injeksi medikamentosa terkait gii
& * * * & * &
REKOMENDASI
Kat%()ri I9 "ermasuk kewenangan klinis 3ategori $, $$, dan $$$.%enyakit/ masalah kesehatan/ prosedur yang khusus atau kompleks dan potensial mengancam nyawa di bidang 2ii 3linik #S$8
DIMINTA
REKOMENDASI
B. GIZI PADA PENYAKIT KRITIS 4ENIS PELAYANAN 8. 3elainan 2astrointestinal <. 3elainan ati dan 3andung ?mpedu 7. $n!eksi dan Sepsis D. 3elainan Sistem ?ndokrin ?. 3elainan Fungsi 2injal F. 3elainan 0antung dan %embuluh Darah 2. 3elainan %aru dan Fungsi %ernapasan . 3anker $. 3elainan Sistem Syara! 0.
DIMINTA
REKOMENDASI
BAGIAN II. REKOMENDASI MITRA BESTARI
Di&%tu+ui
Di&%tu+ui d%n(an ;atatan
Tidak Di&%tu+ui
Tan((al' ;atatan'
Da
Nama
S"%&iali&a&i
Tanda Tan(an
. *. . +.
BAGIAN III. KOMITE MEDIK 2 SUB KOMITE KREDENSIAL Di&%tu+ui
Di&%tu+ui d%n(an ;atatan
Tidak Di&%tu+ui
Tan((al' ;atatan'
K%tua K)mit% M%dik
K%tua Su/:K)mit% Kr%d%n&ial
0.................................................1 0.............................................1
