Dody Firmanda 2009 - Clinical Pathways Hiperbilirubinemia Neonatal

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA HIPERBILIRUBINEMIA HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL 2009 Nama Nama Pasien Pasien:: ……… ……………… ……………… ……………… ………… … No. Rekam Rekam Medis: Medis:…………………. …………………. Tgl Lahir: Lahir: ……………… ……… ……… Jam ……… ……………… ……….. Jenis Kelamin: Cara Lahir: Berat Lahir: Panjang Badan: Lingkar Kepala: Nilai Apgar: …………………….. ……………………… …………….gram …………..cm ………………cm ………………. Diagnosis Diagnosis Awal: …………… ………………………… …………………. ……. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari  Aktivitas Pelayanan Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat ……... hari …….. …………. ………….. ……………. ……………… ……………… Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Diagnosis: Utama ……………………………. ……………………… ………………………. Penyerta ……………………………. ……………………… ………………………. Komplikasi ……………………………. ……………………… ……………………….  Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ……………. Konsultasi ……………………………. ……………………… ………………………. ……………. Pemeri Pemeriksa ksaan an Penunj Penunjang: ang: DTL, DTL, Gula Darah, Darah, Bilir Bilirubin ubin total total (direk (direk dan indire indirek), k), Prepa Preparat rat Bilirubin total apusa apusann darah darah,, G6PD, G6PD, Gol. Gol. Dara Darahh ibu ibu dan dan bayi bayi (ABO (ABO dan dan (direk dan indirek rek) ……………. Rhesus), Uji Coombs Tindakan: Terapi sinar   Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat ……………. O b a t o b a ta n : Vit. K1 1 mg IM atau oral 2 mg ……………. Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum Mobilisasi: ……………………………. ……………………… ………………………. Hasil (Outcome): (Outcome): Kesadaran ……………………………. ……………………… ………………………. Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Sianosis (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Ikterus (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Pendidikan/Rencana Perawatan bayi dan tali pusat Kontrol poliklinik Pemulangan: Perawatan mamae Tentang ASI Imunisasi Varians: …………………………….……. ……………………… ……………………….   

 

    





  

Nama Perawat: …………………………… Nama Dokter: …………………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………………

 



Diagnosis Akhir: Utama Hiperbilirubinemia Penyerta ………… …… ………… ………… ………… …… ………… …… ………… ………… ………… …… Komplikasi ………… …… ………… ………… ………… …… ………… …… ………… ………… ………… …… ………… …… ………… ………… ………… ……

ICD 10 P 59 ………. …… …... ………. …… …... ………. …… …... ………. …… …... ………. …… …...

     

Jumlah Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Visite/Konsul: Anamnesis Visi Visite te/K /Kon onsu sull Peme Pemeri riks ksaa aann Fisi Fisikk Pemeriksaan mikroskop darah ASI Injeksi obat Terapi sinar

ICD 9 – CM 8 9 .0 89.7 89.7 90.5 0.5 9 9 .9 8 99.2 9 9 .8 3

8