Dody Firmanda 2013 - Format Clinical Pathways 6 Hari

FORMAT C L I N I C A L PA T H W A YS YS  

RAWAT INAP 6 HARI

RSUD PALEMBANG BARI KOTAMADYA PALEMBANG SUMATERA SELATAN 18 -19 Oktober 2013

Dody Firmanda Ketua Komite Medik  RSUP Fatmawati Jakarta

CLINICAL PATHWAYS 

RSUD PALEMBANG BARI, KOTAMADYA PALEMBANG SUMATERA SELATAN

…………………………………………………………… Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. ……………………………….

R. Rawat  Aktivitas Pelayanan Pelayanan

Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta …………………… …………………… 

……………. Hari Rawat 1 Hari Sakit: …

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

……………………………………………………………………………







+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Komplikasi …………………… …………………… 

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

 Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter  Konsultasi …………………… …………………… 

…………..



Pemeriksaan Penunjang: …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………   

Tindakan:: …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………   

………….. ………….. ………….. …………… …………… …………… …………… …………… ………….. …………… …………… …………… …………… ……………

30

Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… …………………… 

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………… ……………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………..

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………..



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………… …………. ………… …………

………… …………. ………… …………

………… …………. ………… …………

………… …………. ………… …………

………… …………. ………… …………

………… …………. ………… …………



Pembiusan Umum Gas: …………………… …………………… ……………………. Pembuisan Umum Injeksi: …………………… …………………… ……………………. Pembiusan Regional/Lokal: …………………… ……………………   

 

Nutrisi:: …………..kkal/hari Protein …….gram/hari Mobilisasi:: …………………… 

Hasil (Outcome): (Outcome): ………………………….. ………………………….. ………………………….. Pendidikan/Rencana Pemulangan: …………………… …………………… ……………………. 

Varians:

Perawat (PPJP) …………………… DPJP: …………… DPJP Operasi: …………… DPJP Anestesi ....................... Verifikator  …………………..

Diagnosis Akhir:

………….. …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya ………….. Jenis Tindakan: Kode ICD 9  – CM

Kode ICD 10



Utama

………………………

………..



………………………………………

……………….



Penyerta

………………………

………..



………………………………………

……………….

Komplikasi

………………………. ……………………… ……………………… ……………………… ……………………….

……….. ……….. ……….. ……….. ………..

……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

………………. ………………. ………………. ………………. ……………….



    

31