Discharge Summary Contoh

RS HL MANAMBAI ABDUL KADIR

Nama :

RINGKASAN KELUAR DISCHARGE SUMMARY 

Tgl.Lahir   No RM :

:

L/ P M/F

 Admission date: ……/……../……….. Tanggal MRS/ Admission ……/……../………. . Tanggal Tanggal keluar/Discharged date: ……/………/……… Ruangan/Ward: Ruangan/Ward: ……………………… Keluhan Utama saat masuk Chief Complaint   Alasan diraat Reasons o! admission Ria"at Alergi  Allergi# $istor" Pemeriksaan Fisik Kesan Umum : Physical Examination General appearance : Tanda%ital Tanda%ital : T&……mm$g'Nadi :……(/menit' :……(/menit ' RR :…(/menit' :…(/menit ' Suhu…)*'+*S :,….%…..M…. Vital Sign BP Plse !emp Pemeriksaan Fisik lainn"a "ang ditemukan: Significant examination finding :

-nestigasi / -nestigations  La0' 1 Ra"'US+ 'dll 2

&iagnosis Diagnoses Konsultasi Consltation Tera3" !reatment 

Perkem0angan Pen"akit De#elopment in hospital corse Kondisi saat keluar  Discharged Condition

Saat MRS/"n Patient treatment

Mem0aik Sta0il Mem0uruk Kom3likasi "mpro#ed Sta$le De D eteriorate Complicaton Sem0uh Mem0aik Tidak sem0uh sem0 uh %eco#ered "mpro#ed &ot "mpro#ed Meninggal 4 56 7am Meninggal 8 56 7am Die in ' () hrs Die in * () hrs 9. %italit" : aik/uruk  &u0ius ad malam / ad 0onam 2 ;. Fun#tionall" : aik / uruk  &u0ius ad malam / ad 0onam 2 <. Re#oera0l" : aik / uruk  &u0ius ad malam / ad 0onam 2 









Prognosis Prognosis Pen"e0a0 Langsung Kematian Direct Case of death Masalah "ang Masih Ada Pro$lem %emain Acti#e Rekomendasi/edukasi %ecommendation,edcation

Saat ini/Crrent

!reatment:









Fisik: Physically &i3er0olehkan 3ulang   Discharge

Mental : +entally  3$at Di rmah : +edication to $e Contine









&iru7uk ke3ada : RS / Klinik: %effered to .ospital,Clinic  

Pada saat emergensi hu0ungi:

Diit : ………………………………/

contact -hen the condition is emergency:

………………………………………… …..

0ontrol 1em$ali:……//,……/////,  ……/ Pulang Paksa %efsed 2rther !reatment  !reatment 



Sum0aa esar'………………………………..

&okter/Doctor .

RS/.ospital : RS HL MANAMBAI ABDUL KADIR  Alamat/ Address: Jl. Lintas Sumbawa-Bima Km 5, Sumbawa NB : mohon diisi dn!an ln!"a#$ please fill in completely 

Stem3el RS %S Stamp

 dr. N-P:

2