PERENCANAAN PASIEN PULANG (DISCHARGE PLANNING) Nama : Umur : No Medrek : 1. Tanggal Masuk RS : 2. Tanggal Keluar RS : 3. Pasien Pulang dari Rumah Sakit : a. Cara Pulang ○ Persetujuan ○ Pulang Paksa ○ Melarikan Diri ○ Pindah RS Alasan ...........
No CM : Ruang :
b. Keadaan Waktu Pulang ○ sembuh ○ perbaikan/berobat jalan ○ meninggal meninggal < 24 jam ○ meninggal .24 jam
4. Diagnosa Medis 5. Diagnosa Keperawatan a. ................................................... b. ................................................... c. ................................................... 6. Anjuran Kontrol a. Waktu ( hari/tanggal) b. Poliklinik/Puskesmas/RS 7. Motivasi tindakan keperawatan pada saat pulang/pindah a. ................................................... b. ................................................... c. ................................................... 8. Diet/nutrisi : 9. Therapi yang dianjurkan/masih diminum ( jumlahnya) No Nama Obat Dosis Frekwensi pemberian
Cara
Obat telah diretur : ○ Ya ○ Tidak 10. Berkas/dokumen yang dibawa ○ Surat Pengantar Kontrol ○ surat istirahat dokter istirahat dokter No Jenis pemeriksaan Tanggal pemeriksaan 1. Laboratorium 2. USG 3. Rontgen 4. CT Scan 5. EKG 6. EEG 7. Echocardiograpy 8. Lain-lain 11. Gelang Identitas sudah dilepas ○ Ya
Jumlah Sisa yang dibawa
○ surat kematian Jumlah (lembar)
○ Tidak
Tanda Tangan, Pasien/keluarga
Tasikmalaya..........................................., 2014 Tanda tangan perawat
