Universidad Juárez del Estado de Durango. Facultad de Medicina de Gómez Palacio. Licenciatura en Psicología.
Conceptos psicoanalíticos básicos. Mtro. Manuel Fong “Diagnóstico sintomatológico y estructural de Sybil” Astrid Celeste Muñoz Yáñez. Estefanía Alejandra Solorio Cepeda Elizabeth Rubí Dávila Sánchez Humberto Eric Esquivel López Domingo 07 de octubre de 2012. Torreón, Coahuila.
Introducción.
A través del siguiente trabajo, se intenta dar un diagnostico psicológico claro y lo más preciso posible del personaje central de la película Sybil, de 1976 del director, Daniel Petrie. La película se basó en el libro del mismo nombre, quien a su vez se ba sa en la vida de Shirley Ardell Mason. Para tratar de dejar más en claro, los diagnósticos psiquiátricos y psicológicos se establecen a partir de los signos y síntomas que las personas manifiestan. Habitualmente se consideran síntomas a aquellos datos que las personas refieren y no pueden ser observados directamente por el clínico, son las descripciones subjetivas que da el paciente, y llamamos signos a aquellos observables clínicos que no necesitan del relato de la persona y pueden ser percibidos directamente, son hallazgos objetivos, ya sean hechos por un familiar, un amigo o el terapeuta, como por ejemplo el llanto o la sudoración excesiva. En este trabajo será desarrollado como un diagnostico sintomatológico y estructural. Tomando como referencia de la sintomatología, el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales número cuatro. De donde se obtuvo la mayor parte de los datos para poder establec er una delimitación y establecer un cuadro diagnóstico. Mientras que el estructural se basará en la teoría de Melanie Klein y Otto Kernberg.
DIAGNOSTICO SINTOMATOLÓGICO
Sybil Dorsette es una joven maestra sustituta que llego al área de psiquiatría después de un accidente con una ventana en el que se cortó la muñeca, tras una revisión general el medico de emergencias la canaliza con la doctora W ilbur encargada del área. Sy bil se presenta confundida y con actitudes regresivas, más tarde presentó amnesia por lo que se procedió a una valoración más amplia. A partir de los síntomas iniciales se puede hablar de un trastorno amnésico no especificado, que se caracteriza por el det erioro de la memoria en ausencia
de
otros
deterioros
cognoscitivos
significativos.
Sin
embargo no se presentó ningún deterioro neurológico o traumatismo con lesión cerebral, por lo que se cons ideró la amnesia disociativa como un síntoma del cuadro. En base a esto y a lo observado posteriormente se realizaron otras posibles hipótesis que incl uyen los siguientes trastornos:
DELIRUM NO ESPECIFICADO (no se conoce la etiología) : se caracteriza alucinaciones
por
una
vividas,
alteración ideas
de
d elirantes,
la
consciencia ,
deterioro
de
la
memoria y desorientación. Se descarta debido a que el delirum
se asocia a enfermedades médicas, consumo de
sustancias y se desarrolla en un corto periodo de tiempo. ESTRÉS POSTRAUMATICO: se caracteriza por la aparición de síntomas característicos que siguen a la exposición a un acontecimiento estresante. El acontecimiento traumático es reexperimentado a través de recuerdos del acontecimiento traumático recurrentes e intrusos que provocan m alestar e
incluyen imágenes, pensamientos o percepciones; se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos. No hay criterios para descartar
este
diagnóstico.
Sin
embargo,
si
el
cuadro
sintomático, pese a aparecer como respuesta a un factor estresante de carácter extremo, reúne los criterios de otro trastorno
mental,
en
vez
de
un
trastorno
por
estrés
postraumático, o además de él, debe diagnosticarse el otro trastorno mental. ESQUIZOFRENI A:
se
caracteriza
por
ideas
delirantes,
alucinaciones, disfunción social , disfunción laboral, implica un abanico de disfunciones cognoscitivas y emocionales que incluyen la percepción, el pensamiento inferencial, lenguaje y comunicación, la organización comportamen tal, la afectividad, la
fluidez
y
productividad
del
pensamiento
y
habla,
la
capacidad hedónica, la voluntad, motivación, atención; debe tener una duración de al menos 6 meses. A pesar de presentar los criterios necesarios para su diagnosticó, este trastorno queda descartado por presentarse desintegración de la personalidad, síntoma no presente en la esquizofrenia. TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO: la característica esencial de este trastorno es la existencia de dos o más identidades
de
la
personalidad
que
controlan
el
comportamiento del individuo de modo recurrente, existe una incapacidad para recordar información personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido ordinario. Esta alteración no es debida a los efect os fisiológicos directos de una sustancia o a enfermedad médica. No se ha descartado este diagnóstico.
TRASTORNO FACTICIO: se caracteriza por síntomas físicos o psicológicos fingidos o producidos intencionalmente, con el fin de asumir el papel de enfermo. Se pensó en este trastorno cuando Sybil después de un avanzado número de terapias manifestó haber fingido los síntomas. Por la información obtenida de entrevistas y antecedentes médicos, se descartó la posibilidad de presencia del trastorno.
En base a lo anterior se concluye que el caso de Sybil se explica con un trastorno de identidad disociativo, este trastorno refleja un fracaso en la integración de varios aspectos de la identidad, la memoria y la conciencia. Cada personalidad se vive como una historia personal, una imagen, una identidad e incluso un nombre distintos. Generalmente hay una identidad primaria con el nombre del individuo, que es pasiva, dependiente, culpable y depresiva. Las identidades alternantes poseen habitualmente diferentes nombres y rasgos que contrastan con la identidad primaria (p. ej., son hostiles, dominantes y autodestructivas). En circunstancias muy concretas el individuo puede asumir determinadas identidades que pueden diferir en la edad, el sexo, el vocabulario, los conocimi entos generales y el estado de ánimo. Las identidades alternantes se presentan como si se controlaran secuencialmente, una a expensas de la otra, pudiendo negar el conocimiento entre ellas, ser críticas unas con otras e incluso entrar en conflicto abierto. Ocasionalmente, una o algunas de las identidades más poderosas pueden planificar el tiempo ocupado por
las
otras.
frecuentemente
Los lapsos
individuos de
con
memoria
este que
trastorno
afectan
a
presentan su
historia
personal; estos lapsos pueden ser de memoria remota o de memoria reciente.
Ya que dentro del trastorno de la personalidad disociativa no se explica el cuadro de estrés postraumático presentado en Sybil se puede incluir este t rastorno dentro del diagnóstico, el cual surge ante la amenaza contra la vida, que puede ocurrir con ocasión de un asalto con violencia, una violación, una tortura o un abuso sexual infantil, el sujeto con alta probabilidad experimentará una respuesta de intenso temor, de gran desamparo e indefensión y de horror. Los acontecimientos traumáticos experimentados por los demás y que al ser transmitidos al individuo pueden producir en él un trastorno por estrés postraumático comprenden heridas de envergadura vividos por un familiar o un amigo cercano. El trastorno puede llegar a ser especialmente grave o duradero cuando el agente estresante es obra de otros seres humanos. La probabilidad de presentar este trastorno puede verse aumentada cuanto más intenso o más cerca físicamente se encuentre el agente estresante. Debido a que S ybil muestra este cuadro durante varios años, es considerado Estrés postraumático crónico.
DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL
EJE I: F44.81 Trastorno grave de la identidad disociativa. F43.1 Estrés postraumático crónico .
EJE II: Ninguno
EJE III: N00-N99 Lesiones del sistema genitourinario.
EJE IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo (abuso sexual y físico ). Problemas relativos al ambiente social (dificultades para adaptarse a la cultura y vivir sola). Problemas laborales (desempleo). Problemas económicos (economía insuficiente).
EJE V: EEAG= 50 (en el ingreso) alteración grave de la actividad social, laboral o escolar. EEAG= 30 (la mayor parte del tratamiento) incapacidad para funcionar en casi todas las áreas. EEAG= 70 (en el alta) algunas dificultades en la actividad social, laboral o escolar, pero en lo general funciona bastante bien, tiene alguna relaciones interpersonales significativas.
DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL
Sybil Dorsette, joven maestra de 29 años es
canalizada al
departamento de psiquiatría después de un incidente
con una
ventana.
actitudes
Se
le
encontró
confundida
y
p resentando
regresivas, y más tarde amnesia sobre lo que acababa de suceder. Poco tiempo después, la doctora
recibió una llamada en la que una
supuesta amiga de S ybil, llamada Vicky, le informa que ésta corre peligro. Al llegar al l ugar en el que se encontraba,
descubre a la
joven intentando suicidarse, sin embargo, se refería a si misma con el nombre de Marcia. Sybil se encontraba completamente sola y no había indicios de que alguien más pudiera haber hablado con la doctora.
Un
breve
periodo
de
sospechas de la doctora: Sybil cada
una
de
características
ellas
bien
específicas.
terapia
psicológica
confirmo
las
adoptaba diferentes personalidades,
definida, A
con
su
continuación
propio se
nombre
presenta
y
una
explicación teórica acerca de la patología de Sybil, desde el punto de vista psicoanalítico .
Melanie Klein:
Según Melanie Klein para el desarrollo normal del yo es esencial que en la más temprana infancia tenga lugar la división entre el objeto malo y el bueno, y la introyección de los mismos, cuando el conflicto y a la ansiedad es demasiada aguda y el yo no se ha estructurado o es muy débil se produce una disociación de las figuras persecutorias que debieran pasar al inconsciente, este proceso de disociación es una muestra del instinto de vida y muerte que se
vuelve parte no solo de la vida de fantasía sino también del self. En el caso de Sybil se observa no solo una disociación de sí misma, sino también del objeto, así mismo por los antecedentes que se conocen se puede hablar de una infancia caótica que encajaría con las causas de la disociación En los individuos neuróticos, y aún más en los psicóticos, la lucha contra tales peligros, que amenazan desde las ca pas profundas del inconsciente, es en cierta medida constante y parte de su inestabilidad o enfermedad. Sybil se encuentra en una situación de ansiedad constante, no tanto por factores estresantes exteriores si no por sus propias introyecciones disociadas que se manifiestan en diversas personalidades que actúan en situaciones especificas Según Klein la predominancia de los impulsos destructivos, unidos
a
una
excesiva
debilidad
del
yo
produce
procesos
de
disociación demasiado violentos por lo que la integración y síntesis de los objetos es impedida en un estadío posterior y la posición depresiva no puede ser elaborada. Se puede concluir de acuerdo a Klein que cuando existe una barrera muy rígida producida por la diso ciación, debe implicarse que el desarrollo no ha procedido normalmente e incluso se ha formado una patología que por su origen en los primeros meses de la infancia corresponde a una psicosis, para Klein la psicosis s e entiende como una disociación, hendidura o corte en la realidad que se debe a la agresividad vivida en la posición esquizoparanoide aunque Klein no realiza una descripción clara de los trastornos, por las características observadas y la regresión a la etapa esquizoparanoide , Sybil muestra características de una personalidad de tipo psicótica se puede hablar de tal diagnóstico .
Otto Kermberg
Este autor realizo una clasificación de los trastornos de la personalidad en base a tres criterios, iden tidad del yo, juicio de realidad y predominio de los mecanismos de defensa primitivos o avanzados. En base a esto se analizó a Sybil, quien muestra un temperamento introvertido, con un carácter e identidad desintegrados y un bajo concepto de sí misma y del entorno que la rodea, a consecuencia de sus relaciones tempranas no logra la integración ni la internalización
de sí mismo y de las relaciones objetales. Cuenta
con una organización primitiva de impulsos, es decir, una libido y agresión mal dirigidas. Identidad del yo: En repetidas ocasiones Sybil se describe a sí misma como una persona incapaz de realizar sus metas y establecer relaciones afectivas, incompetente para realizar sus
actividades
diarias, así como un desconocimiento de sus prop ias habilidades. Sin embargo, a través de sus personalidades más fuertes compensa estas deficiencias. (por ejemplo, Vicky se muestra como una mujer madura, sociable e inteligente, poseedora de grandes habilidades artísticas y gran conocimiento de idiomas, Vanessa representa a una joven divertida, expresiva y seductora, con dotes musicales y sentido estético, así mismo, Peggy
representaba a una niña simpática y
cariñosa, con una gran nec esidad de dar y recibir afecto.) Por lo tanto, Sybil no posee una ident idad integrada, sino fragmentada, típica de trastornos limítrofes y psicóticos. En cuanto a las relaciones objetales
puede
observarse
que
sí
logra
identificar
personas
significativas para ella, sin embargo le es imposible integrarlas como objetos totales.
Juicio de realidad : Sybil se muestra incapaz de diferenciar el yo del no yo, puesto que no es consciente de las diferentes personalidades que forman parte de ella. Así mismo,
no diferencia el origen de los
estímulos,
extrapsíquico.
ya
sea
intrapsíquico
presenta fobias a objetos como
o
Por
ejemplo,
ganchos, cuchillos, y manos, y a
colores como el verde y el morado, pero no era capaz de asociar estos temores a su verdadero origen. Sin embargo, Sybil es capaz de mantener, aunque no todo el tiempo, criterios de realidad socialmente aceptados, puesto que, aunque se presentan constantemente alucinaciones, tiene la capacidad para recobrar el sentido de realidad. Mecanismos de defensa : En cuanto a los mecanismos de defensa predominan
en
ella
los
primitivos,
tales
como
la
escisión,
identificación proyectiva, negación primitiva e idealización primitiva. Por otro lado, Sybil muestra algunos criterios que caracterizan las estructuras limítro fes, tales como manifestaciones inespecíficas de la debilidad yoica (falta del control de impulsos, incapacidad para tolerar la angustia, insuficiente desarrollo de canales de sublimación) y síntomas neuróticos crónicos, polimorfos y difusos (presencia de angustia, depresión y fobias ). Kernberg menciona que l os trastornos disociativos son reacciones naturales a un estrés mental extremo, tal como al que estuvo expuesta
Sybil
durante
toda
su
infancia.
Las
experiencias
improcesables se queda n indefinidamente congeladas y, dependiendo de la severidad, separadas en diversos grados de la personalidad. Esto
incluiría
personalidad activarse.
hasta que
son
partes
más
o
contradictorias
menos y
que
autónomas más
tarde
de
la
pueden
Estos trastornos afectan a cada trasto rno límite de la personalidad en diversos grados de severidad y también de diferentes modos. Entre ellos están la despersonalización, la desrealización, los estados crepusculares, trastornos de pensamiento y amnesias (parciales), himnesias, pensamientos ob sesivos y pérdida de control cuando las cargas emocionales fragmentadas se (re)activan.
CONCLUSIÓN: Desde
sus
orígenes,
los
psicoanalíticos
han
propuesto
diferentes teorías para explicar las diferentes psicopatologías. Una de
las
más
controversiales
ha
sido
el
Trastorno
de
identidad
disociativo, antes trastorno de la personalidad múltiple . En su obra “El yo y el ello” Freud lo explicaba de la siguiente manera : "Cuando las
identificaciones
llegan
a
ser
muy
numerosas,
intensas
e
incompatibles entre sí, se produce fácilmente un resulta do patológico. Puede
surgir
una
disociación
del
yo,
excluyéndose
las
identificaciones unas a otras por medio de resistencias. ” Freud presume que e l secreto de los casos llamados de personalidad múltiple, quizá
reside
en que cada
una de tales
identificaciones se concientizan, alternativamente. Pero aun sin llegar a este extremo, surgen entre las diversas identificaciones en las que el
yo
queda
disociado,
conflictos
que
no
pueden
ser
siempre
calificados de patológicos. Melanie Klein, influida por la teoría freudiana, propone que la raíz de este trastorno surge de
la confusión en las primeras
identificaciones, al ser incapaz de distinguir entre el objeto bueno y el objeto malo. En el caso se Sybil, se percibe a la madre
como un
objeto totalmente malo, encontrando al objeto bueno en personas,
como
su
abuela.
Tal
confusión
hace
otras
imposible
la
integración de objetos totales, propia
personalidad,
y por ende, la
permaneciendo
integración de su
así
en
la
etapa
esquizoparanoide. Según Klein, la naturaleza de este trastorno es totalmente psicótico. Por otra parte, Otto Kernberg se ha basado en esta teoría para realizar su propia clasificación de los trastornos mentales, y aunque el trastorno de personalid ad múltiple no se encuentra dentro de esta clasificación, según los parámetros establecidos por Kernberg , se ubicaría dentro de los Trastornos limítrofe bajo. Aunque consideramos que la explicación Kleniana acerca del trastorno de
personalidad múltiple es bastante acertada , resulta
demasiado general en cuanto a la clasificación de
los trastornos,
siendo la teoría de Kernberg más adecuada para este propósito. El diagnostico sintomatológico basado en el DSM IV resulta compatible con el diagnostico estr uctural de Kernberg, diferencia de que el primero
con la
explica la patología a partir de la
sintomatología propia de la enfermedad, y el segundo a partir de la historia personal del paciente.
