Desgloses comentados
Traumatología T1 P025
Fracturas
MIR 2010-2011
P025 (MIR 10-11) Clasificación de Garden
intuir que nos están hablando de un paciente con una fractura de cadera, pero dependemos de la imagen para saber exactamente de qué tipo se trata: una fractura subcapital de cabeza de fémur. El tratamiento de este tipo de fracturas depende de la edad del paciente, considerándose de elección la osteosíntesis (tornillo canulado) en pacientes jóvenes, o la artroplastia en pacientes mayores. Hay que darse cuenta que aunque no se sepa exactamente de qué tipo de fractura se trataba, podíamos acertar esta pregunta sólo por la edad del paciente, ya que la respuesta correcta habla de 'osteosíntesis', no de ningún tratamiento más específico (tornillo canulado, clavo medular, placa deslizante...) (respuesta 2 correcta). Una pregunta, por tanto, más sencilla de lo que parece a primera vista.
P026
MIR 2010-2011
Pregunta repetida en exámenes anteriores. Para contestarla, dependemos de la correcta interpretación de la imagen. Hay dos tipos de fracturas de cadera: las intracapsulares (por ejemplo, subcapitales) y las extracapsulares (pertrocantéreas y subtrocantéreas). La complicación más frecuente de las fracturas intracapsulares es la necrosis avascular (respuesta 3 correcta). correcta). Por el contrario, contrario, la complicación más frecuente de las extracapsulares es la consolidación en mala posición.
P098
MIR 2010-2011
Pregunta difícil sobre la duración del tratamiento de las fracturas, que ha aparecido por primera vez en esta convocatoria.
Pregunta fácil sobre un tema típico y muy preguntado dentro de traumatología: las fracturas de cadera. Por el enunciado de la pregunta, podemos
La fractura de radio distal tipo “Colles” se produce generalmente sobre hueso metafisario muy bien vascularizado, por lo que prácticamente siempre consolidan, siendo su principal complicación la consolidación en mala posición. El tratamiento de la mayoría de este tipo de fracturas suele ser una reducción cerrada y contención con yeso antebraquial siempre que se haya realizado una reducción correcta y no se cumplan los criterios de inestabilidad (angulación dorsal > 20º, acortamiento del radio > 10 mm e intensa conminución). La consolidación de la fractura suele ocurrir aproximadamente en seis semanas máximo (respuesta 2 correcta), ya que, como hemos dicho, se trata de un hueso muy bien vascularizado, lo que favorece la formación del callo óseo. La respuesta 1 es falsa, ya que a las dos semanas es cuando se inicia la osificación del callo de fractura y, por tanto, no es estable para retirar el yeso. Las respuestas 3, 4 y 5 son falsas, ya que incluyen un excesivo tiempo de inmovilización para una fractura sin complicaciones como nos dicen en el enunciado, por lo que se podrían producir otras complicaciones en la articulación.
Desgloses comentados
589
Traumatología P119
MIR 2010-2011
Pregunta importante de cara al examen MIR, cuyo concepto ya se ha preguntado en anteriores convocatorias. En este caso se trata de una pregunta en forma de caso clínico que incide sobre dos aspectos: manejo terapéutico de la fractura de cadera y manejo terapéutico de la HTA. Nos describen a una anciana que ha sufrido una fractura de cadera. Hay que recordar que ante este tipo de fracturas, si no hay contraindicación, está indicada la cirugía cuanto antes, idealmente en las primeras 24-48 h. En este caso no hay ninguna razón para retrasar la cirugía (ni la HTA, HTA, ni la hiperlipemia ni la demencia moderada moderada son contraindicaciones para esta), por lo que lo correcto sería operar cuanto antes. Por otro lado, la HTA no está controlada con la tiacida, por lo que estaría indicado añadir un segundo fármaco. Es conveniente recordar que en el tratamiento de la HTA sólo han demostrado aumentar la supervivencia los diuréticos tiazídicos y los β-bloqueantes. Por tanto, en este caso lo correcto sería añadir un β-bloqueante si no existe contraindicación, contraindicación, principalmente insuficiencia cardíaca descompensada descompensada o asma, datos que ya nos descartan en el enunciado (PVY normal, analítica y Rx tórax normales y ECG en ritmo sinusal sin alteraciones isquémicas) (respuesta 4 correcta) .
P124
MIR 2010-2011
Pregunta poco importante porque, aunque podría resolverse por intuición, se trata de un tema que se pregunta en el examen MIR de forma anecdótica y, por tanto, su estudio no resulta muy rentable. La clave para resolver la pregunta está en la importante pérdida de sustancia que nos describen en el enunciado. Las respuestas 3, 4 y 5 hablan de distintos tipos de injertos injer tos cutáneos. Sin embargo, el hecho de que puntualicen “exposición ósea”, ósea”, debería haber hecho pensar en que un injerto de piel iba a ser insuficiente para poder cubrir el defecto (además hay daño muscular) y, por tanto, deberíamos buscar otra opción que aportase apor tase “algo más”. más”. Por supuesto, una cura tópica tiene todavía menos sentido (respuesta 1 incorrecta). Tanto los colgajos como los injertos son métodos de reparación plástica que se utilizan para tratar pérdidas de sustancia. La diferencia fundamental entre ambos radica en el tipo de vascularización que reciben: mientras que el colgajo conserva su propio pedículo vascular, el injerto se nutre de los vasos existentes en la región receptora. Por esto, para poder realizar un in jerto se requiere requiere que la zona que ha sufrido el daño conserve conserve un lecho lecho vascular adecuado, que nutra y garantice la viabilidad del injerto, y suficiente cantidad de sustancia para poder aproximar los bordes y obtener así una adecuada superficie de contacto. Cuando las características del defecto no cumplan dichas condiciones, será necesaria la realización de un colgajo (respuesta 2 correcta).
P084
MIR 2009-2010
Una pregunta de dificultad media sobre las fracturas claviculares. La clavícula es, ante todo, un hueso muy vascularizado. Por ello, no suele dar problemas del tipo de falta de consolidación, sino todo lo contrario (callos de fractura hipertróficos). La localización más frecuente de este tipo de fracturas es el tercio medio. El manejo terapéutico de las fracturas claviculares es el siguiente: No desplazadas: basta la inmovilización conservadora, tipo vendaje de Velpeau. •
590
Desgloses comentados
•
Desplazadas: tampoco precisan cirugía. Lo habitual es recurrir a un vendaje en ocho o vendaje en guarismo.
Recuerda que el tratamiento quirúrgico se reserva para casos muy especiales (por ejemplo, cuando se va a intervenir por otra causa, puede repararse al mismo tiempo, si existiesen otras fracturas asociadas). En ocasiones, las fracturas claviculares se complican con síntomas como hormigueo en las manos, debido a la compresión de los vasos y nervios axilares. Característicamente, estos síntomas mejoran cuando el paciente eleva los brazos. Debemos recomendarle realizar este movimiento, ya que además es positivo para la consolidación.
P085
MIR 2009-2010
La fractura de escafoides es todo un clásico dentro del bloque de Traumatología y cirugía ortopédica.
La posición típica para sufrir una fractura de escafoides es una caída sobre el “talón” de la mano, es decir, en hiperextensión forzada de la articulación de la muñeca. Clínicamente, Clínicamente, se produce un dolor selectivo en la tabaquera anatómica, cuyo suelo está constituido precisamente por este hueso. El diagnóstico de la fractura escafoidea es difícil. Suelen realizarse cuatro radiografías de muñeca, en proyecciones distintas. Si se visualiza la fractura, se realizaría una inmovilización con escayola durante 2-3 meses. En caso de no verse, se inmoviliza la muñeca y se repite la radiografía a las dos semanas, si la clínica es suficientemente sugestiva, sugestiva, tal como se describe en la respuesta 3. Dado que el escafoides tiene una vascularización bastante precaria, las fracturas desplazadas pueden complicarse con ausencia de consolidación, o consolidar en mala posición. En estos casos, se recomienda tratarlas con reducción y osteosíntesis.
P086
MIR 2009-2010
El cuadro nos sugiere una de las complicaciones de las fracturas más preguntadas del MIR: el síndrome compartimental, preguntada en numerosas ocasiones. Una pregunta teórica sobre la clínica del síndrome compartimental. Recuerda que, en la infancia, la causa más frecuente es la fractura supracondílea. No obstante, la paciente de la pregunta no es precisamente una niña. En el adulto, las fracturas más asociadas a esta complicación son las tibiales, aunque las de antebrazo también también son bastante típicas. P086 (MIR 09-10) Fasciotomía en síndrome compartimental dorsal del antebrazo
Traumatología Clínicamente, se caracteriza por un dolor intenso, desproporcionado con el tipo de lesión, palidez y/o cianosis. El pulso casi siempre está presente, aunque a menudo es débil, con frialdad y dolor al estiramiento pasivo de la musculatura flexora antebraquial. Si progresa el cuadro, se produce fibrosis y contractura muscular con secuelas sensitivo-motoras. La LDH, CPK, GOT aumentan como consecuencia de la intensa necrosis muscular, por la liberación de sus enzimas, lo que puede ayudar en el diagnóstico, aparte de la clínica descrita. El tratamiento definitivo ante la instauración del cuadro consiste en la fasciotomía extensa precoz. Sin embargo, como actitud inicial, suele retirarse el yeso, procediendo a la fasciotomía en función de la respuesta (respuesta 5 correcta).
P077
MIR 2008-2009
Las fracturas de la extremidad distal del radio suelen ocurrir en caídas sobre la mano en extensión (respuesta 2 falsa). Dado que se producen sobre hueso metafisario, se trata de un territorio bien vascularizado, por lo que consolidan prácticamente siempre. El problema que presentan estas fracturas es su carácter conminuto, ya que suelen ocurrir en personas con cierto grado de osteoporosis, por lo que muchas veces son inestables. Recuerda que la fractura de Colles es típica de mujeres postmenopáusicas osteoporóticas (respuesta 1 falsa). Dentro de este tipo de fracturas, aparte de la de Colles (la más típica), están las de Goyrand-Smith, Rhea Barton, Hutchinson, etc. P077 (MIR 08-09) Fracturas del extremo distal del radio
Las principales complicaciones de estas fracturas son las siguientes: Compresión del nervio mediano. Algodistrofia simpático refleja. Ruptura tardía del tendón del extensor largo del pulgar (respuesta 4 falsa). Artrosis postraumática debida a consolidación en mala posición. •
•
•
•
P080
MIR 2008-2009
La fractura de cadera es una de las más preguntadas del examen MIR. Para contestar esta pregunta basta conocer la clasificación de Garden y qué tratamiento se indica en cada caso. Las fracturas desplazadas tienen más probabilidades de desarrollar complicaciones isquémicas que las no desplazadas. Esto es debido a que la irrigación de la cabeza femoral corre a cargo de vasos que pasan por el cuello del fémur. Otro factor que aumenta el riesgo de estas complicaciones es la edad avanzada. En general, las fracturas de cadera se tratan con osteosíntesis con tornillos canulados (respuesta 3 correcta). Las que se tratan con artroplastia son, en principio, las desplazadas que además se producen en pacientes ancianos, que no es el caso de este paciente.
P081
MIR 2008-2009
Un caso clínico típico sobre el síndrome compartimental, tema muy preguntado en el examen MIR. Desde el punto de vista etiológico, suelen relacionarse con él las fracturas tibiales (como el caso que nos ocupa) y las que afectan a antebrazo y codo. Recuerda que en la infancia, la causa más frecuente es la fractura supracondílea, detalle que ya han preguntado alguna vez. Clínicamente, se caracteriza por un dolor intenso, desproporcionado con el tipo de lesión, palidez y/o cianosis, frialdad y dolor al estiramiento pasivo de la musculatura flexora. El pulso arterial suele estar presente, aunque a menudo débil (detalle importante, como después explicaremos). Si progresa el cuadro, puede producirse fibrosis y contractura muscular, con secuelas sensitivomotoras. La LDH, CPK, GOT, aumentan como consecuencia de la intensa necrosis muscular, por la liberación de sus enzimas, lo que puede ayudar en el diagnóstico, aparte de la clínica descrita. El tratamiento definitivo ante la instauración del cuadro consiste en la fasciotomía extensa precoz. Lógicamente, antes de llegar a este extremo, puede ser suficiente con la retirada precoz del yeso. El único dato definitorio de síndrome compartimental es, como su nombre indica, la elevación de la presión en la región afectada. La medición de la presión intracompartimental revelaría valores por encima de 30-40 mmHg, así como escasa diferencia respecto a la presión arterial diastólica.
En las fracturas tipo Colles, en principio se intenta una reducción cerrada y contención con yeso, aunque puede precisar intervención quirúrgica si la fractura se desplaza de nuevo, a pesar de este tratamiento. Por tanto, la opción 5 es incorrecta, ya que en ocasiones habrá que recurrir a la cirugía, mientras que la respuesta 3 es cierta.
De las opciones que nos presentan, carece de sentido la realización de una arteriografía. En el síndrome compartimental, la oclusión es fundamentalmente microvascular. Observa que hemos insistido en que los pulsos arteriales suelen estar conservados. Por tanto, si se realiza una arteriografía, lo más probable es que muestre un vaso permeable, y ello no excluye la existencia de este síndrome, por lo que no estaría indicada.
Desgloses comentados
591
Traumatología P085
MIR 2008-2009
La lesión del nervio radial cursa con flexión de la mano e incapacidad de extender los dedos (“mano péndula”, “mano caída” o “mano de obispo”). También impide la separación del primer dedo y la supinación del antebrazo.
bierta muscular y perióstica en el foco. Esto reduce la capacidad de defensa a la infección y el potencial de consolidación. Por eso, este tipo de fracturas constituye una urgencia. El tratamiento debe consistir en las medidas siguientes: Desbridamiento quirúrgico de todo el tejido necrótico. Administración intravenosa de antibióticos. Profilaxis antitetánica. Estabilización de la fractura (normalmente, fijador externo). •
•
•
La parálisis radial es la complicación aguda más frecuente de las fracturas diafisarias del húmero , sobre todo si afectan a su tercio distal (fractura de Holstein-Lewis), apareciendo en el 12%-14% de las mismas. Esta lesión del nervio radial suele ser una neuroapraxia, que cede espontáneamente en unos meses, y su manejo inicial es conservador. Está indicada la exploración quirúrgica del nervio si se trata de una fractura abierta o una fractura quirúrgica, si la lesión es yatrogénica o si no hay recuperación en tres meses.
P186
MIR 2008-2009
La fractura supracondílea es una de las más típicas de la infancia, habitualmente en niños de 6-7 años, afectando a la región del codo. Este caso clínico es, en este sentido, un ejemplo muy claro. Aunque no puede asegurarse el diagnóstico (por ello nos dicen “sospechar en primer lugar”), la edad del paciente y la región afectada debería ser suficiente para, al menos, tener cierto grado de sospecha. El trazo de estas fracturas suele afectar a la región distal de la metáfisis humeral. Existirá también un desplazamiento variable (en sentido posterior) del fragmento distal. En este tipo de fracturas, es importante conocer los siguientes detalles. Son la causa más frecuente de síndrome compartimental en la infancia. La compresión de la vena braquial por el fragmento desplazado dificulta el retorno venoso del antebrazo, aumentando la probabilidad del mismo. Como además se forma un importante hematoma, este problema se hace todavía más factible. La lesión nerviosa aguda más frecuente es la del nervio interóseo anterior. El tratamiento de las fracturas no desplazadas es conservador: inmovilización con yeso. Si están desplazadas, requieren reducción cerrada y urgente, bajo anestesia, así como estabilización con agujas percutáneas y yeso. •
•
Por esto, la respuesta correcta es la 2. Carece de sentido el cierre y sutura de la herida (respuesta 3 falsa), dado que está potencialmente infectada y, además, se precisará intervención quirúrgica posterior para garantizar una estabilización correcta.
P088
MIR 2007-2008
Un caso clínico sobre el síndrome compartimental. Recuerda que, en la infancia, la causa más habitual es la fractura supracondílea, detalle que ya han preguntado alguna vez. En el adulto, suele aparecer con frecuencia en el contexto de fracturas tibiales. Clínicamente, se caracteriza por un dolor intenso (desproporcionado con el tipo de lesión) palidez y/o cianosis, pulso presente aunque a menudo débil, frialdad y dolor al estiramiento pasivo de la musculatura flexora antebraquial. Si el cuadro progresa, se produce fibrosis y contractura muscular con secuelas sensitivo-motoras. La LDH, la CPK y la GOT aumentan como consecuencia de la intensa necrosis muscular por la liberación de sus enzimas, lo que puede ayudar en el diagnóstico, aparte de la clínica descrita. Si se sospecha este cuadro, debe abrirse y retirarse el yeso. Si no mejora, el tratamiento definitivo radica en la fasciotomía extensa precoz (respuesta 5 correcta). P088 (MIR 07-08) Síndrome compartimental
•
•
P085
MIR 2007-2008
La lesión asociada más típica de las fracturas del tercio medio humeral es la lesión del nervio radial. Lo más frecuente es que se trate de una neuroapraxia, recuperándose la función con el paso del tiempo. El déficit de extensión de la muñeca orienta a lesión radial, así como el territorio de distribución de la hipoestesia. La opción 5, que, además, habla de lesión concomitante del nervio mediano, puede plantear dudas. No obstante, la correcta es la 3, ya que la exploración no revela ningún déficit motor ni sensitivo que oriente a nervio mediano.
P087
MIR 2007-2008
Una fractura abierta plantea dos problemas principales: la contaminación del foco de fractura por microorganismos y la pérdida de parte de la cu-
592
Desgloses comentados
Presión intracompartimental > 35-40 mmHg
Etiología: Fase de secuelas: retracciones
Tratamiento: Fasciotomía precoz
importantes por fibrosis y malposiciones articulares con trastornos tróficos y neurológicos
Traumatología P092
MIR 2007-2008
Después de fracturas de huesos largos o de traumatismos importantes de partes blandas, se pueden observar glóbulos microscópicos de grasa en la circulación. Aunque esta entidad ocurre en el 90% de los pacientes con lesiones esqueléticas graves, sólo un 1% presenta algún dato clínico (tiene que existir un paso significativo de grasa a sangre). El síndrome de embolia grasa se caracteriza por dificultad respiratoria, síntomas neurológicos, anemia y trombocitopenia, y es mortal en casi un 10% de los casos. La aparición de petequias difusas es un dato muy característico y debe hacerte pensar en este cuadro, cuando aparezca en el contexto de un paciente politraumatizado. (Ver la figura de la columna siguiente). El tratamiento se apoya en las medidas siguientes: Oxigenoterapia. Corticoides en altas dosis. Estabilización precoz de las fracturas asociadas.
P085
MIR 2006-2007
Debemos conocer bien el tratamiento y, sobre todo, las complicaciones de las fracturas para poder contestar este tipo de preguntas en el MIR. Las fracturas de fémur se originan por accidentes de tráfico y afectan, preferentemente, a pacientes jóvenes. Pueden condicionar la pérdida de sangre en el foco de fractura y pueden estar implicadas en el síndrome de embolia grasa. Hasta su tratamiento definitivo, la fractura ha de ser inmovilizada mediante tracción transesquelética. El tratamiento de elección es el enclavado intramedular.
P088
MIR 2006-2007
•
•
•
P092 (MIR 07-08) Fisiopatología del síndrome de embolia grasa
Pregunta con datos típicos MIR de baja dificultad. El síndrome de embolia grasa se une a fracturas cerradas de huesos largos (la más común es la de diáfisis humeral) de miembros inferiores y a fracturas inestables de pelvis en pacientes jóvenes, aunque se ha descrito asociado a artroplastias, enclavados intramedulares, etc. Se caracteriza por la aparición, tras un intervalo lúcido, de insuficiencia respiratoria, sintomatología neurológica y petequias en tórax, axilas, raíz del cuello y conjuntiva.
P087
MIR 2005-2006
Pregunta muy fácil y repetida en diversos MIR. Las complicaciones de las fracturas son un tema imprescindible para el MIR (véase figura de la página siguiente). Normalmente, son casos sencillos que hemos de reconocer. En este caso, nos están describiendo un síndrome compartimental, que se establece cuando la presión tisular en el interior del compartimento osteofascial aumenta hasta ocluir la circulación capilar. Este aumento de presión puede deberse al aumento del contenido del compartimento (edema, quemaduras, hematomas...) y/o a la reducción de la distensibilidad del mismo (yesos, vendajes...). El hecho de que una fractura sea abierta, o que se trate quirúrgicamente, no impide que sufra esta complicación. Las más corrientemente asociadas a síndrome compartimental son las de tibia, antebrazo, codo y, especialmente, las fracturas supracondíleas infantiles. La isquemia consecutiva al aumento de presión desencadena fenómenos de necrosis muscular y nerviosa. Inicialmente, el paciente refiere un dolor desproporcionado para la lesión que presenta, que aumenta con el estiramiento pasivo de los músculos del compartimento. Posteriormente aparecen alteraciones sensitivas. El pulso distal suele estar conservado (diagnóstico diferencial con la isquemia arterial). La simple sospecha clínica requiere la retirada de yesos y vendajes, manteniendo la extremidad afecta elevada para evitar el aumento del edema. Si el cuadro no cede, es necesaria la apertura quirúrgica urgente del compartimento o compartimentos afectos (fasciotomía). Si este tratamiento no se realiza a tiempo, pueden presentarse en la fase aguda fenómenos de necrosis con sobreinfección e insuficiencia renal (por mioglobinuria), y en fase crónica, retracciones musculares y alteraciones tróficas.
Desgloses comentados
593
Traumatología P087 (MIR 05-06) Esquema de las complicaciones generales de las fracturas
594
Desgloses comentados
Traumatología P089
MIR 2004-2005
El radio y el cúbito forman en realidad una especie de anillo, puesto que están unidos proximal y distalmente por elementos ligamentosos. Cuando se rompe la continuidad de este anillo, la fractura se considera inestable, de forma análoga a lo que sucede con las fracturas pélvicas. Dado que se trata de un adulto joven con buen estado general, no habría ningún problema para someterle a un tratamiento quirúrgico, que sería el tratamiento de elección dada la inestabilidad de su fractura. Por otra parte, la estabilización quirúrgica permite la movilización precoz de codo y muñeca, para no perder funcionalidad articular debido a la inmovilización (por eso, habría que evitar los yesos, aparte de que está estabilizada quirúrgicamente...). Por eso, la opción correcta es la 3.
P090
MIR 2004-2005
La presencia de una fractura pelviana en libro abierto, relacionada con hipotensión y taquicardia que sugieren hemorragia importante, debe hacernos descartar la rotura de algún vaso pélvico. Por esto, hemos de proceder a remontar las constantes del paciente y a la estabilización de la fractura de la forma más rápida posible, que sería el fijador externo (respuesta 3 correcta). Esto puede ser suficiente para evitar que continúe el sangrado al restablecer las relaciones anatómicas normales en la pelvis.
problemas de consolidación, pudiendo aparecer pseudoartrosis e incluso necrosis isquémica de la cabeza femoral. En cambio, esto es infrecuente en las extracapsulares, ya que el macizo trocantéreo está muy bien irrigado.
P017
MIR 2003-2004
Se trata de la típica pregunta directa de MIR que precisa de un dato memorístico para su contestación; en este caso, se responde de forma directa y sencilla porque viene claramente referenciada la respuesta en el Manual CTO 7ª edición, tanto en el capítulo de Traumatología como en el de Farmacología. La pregunta alude a cuál de una serie de fármacos influye negativamente en la formación del callo de fractura. De los enumerados, claramente la indometacina es el único que inhibe la osteogénesis. Recuerda también su empleo en la miositis osificante como inhibidor de la progresión de la osificación. En cuanto al resto de opciones, el paracetamol, colchicina y betabloqueantes no son fármacos que hayan demostrado interaccionar con el hueso, a excepción de la calcitonina que no sólo no inhibe, sino que estimula la osteogénesis, de ahí que haya sido ampliamente utilizada en el tratamiento de la osteoporosis por sus efectos positivos sobre la mineralización ósea en pacientes ancianos. P017 (MIR 03-04) Factores que influyen en el proceso de consolidación de las fracturas
La opción 1 no soluciona el problema: las superficies óseas desplazadas pueden seguir en contacto con los vasos dañados. Tampoco sirve la opción 4: una laparotomía exploratoria es bastante más lenta que la opción 3, aparte de que no va dirigida al origen del problema (fractura inestable), igual que la opción 5. También la 2 descuida un aspecto a destacar: la hipotensión y la taquicardia del paciente, que traducen una posible hemorragia grave.
P091
MIR 2004-2005
P091 (MIR 04-05) Tipos de fracturas de cadera
Las fracturas proximales del fémur son de las más relevantes para el examen MIR. Dentro de ellas, distinguimos dos grandes grupos: del cuello femoral (intracapsulares) y del macizo trocantéreo (extracapsulares). Por eso, la opción 5 es como no decir nada, dado que engloba a todas las otras. El cuello femoral es una zona mal vascularizada, por lo que son habituales los
P018
MIR 2003-2004
El dato relevante para resolver la pregunta es el antecedente de fractura de la cabeza radial que precisó resección de la misma, puesto que está ampliamente descrito en la literatura que, a excepción de la rigidez, la com-
Desgloses comentados
595
Traumatología plicación más habitual de esta actitud terapéutica es la migración proximal del radio al quedar una zona de vacío en la radio-cubital proximal que no va a ser limitante para la estabilidad y funcionalidad del codo, pero que, a menudo, se acompaña de un acortamiento relativo del radio con respecto al cúbito en la radiocubital distal y, por tanto, de una situación denominada cúbito plus, que hace que el cúbito reciba más presiones de las habituales en la muñeca generando una clínica de dolor articular por sobrecarga.
La fractura de Smith y la fractura de Colles afectan al tercio distal del radio, al igual que la epifisiolisis de muñeca.
En cuanto al resto de opciones, la lesión iatrogénica del N. interóseo posterior (rama del N. radial) tiene relación con la fractura-luxación de Monteggia y, además, describiría una clínica de disfunción motora para la extensión de muñeca y dedos no dolorosa.
Por último, la fractura-luxación de Monteggia corresponde a una fractura de tercio proximal de cúbito con luxación de la cabeza del radio, en la cual se puede afectar el nervio interóseo, rama del radial.
La opción 3 se descarta de entrada, pues la fractura de la estiloides cubital se ve con frecuencia en fracturas de Colles con gran desplazamiento, pero no es una asociación de las fracturas de cabeza radial. Las opciones 4 y 5 tampoco deben llevarnos a error puesto que tampoco son complicaciones típicas de la exéresis de cabeza radial; en el caso de la distrofia simpático refleja debería relatarnos un cuadro de fase aguda, en el que además del dolor, la exploración revelaría eritema, sudoración, aumento de temperatura local, etc. El síndrome de túnel carpiano se asocia a fracturas de radio distal y cursa con dolor y parestesias de predominio nocturno en territorio del N. mediano.
P221
MIR 2002-2003
No debe plantear problema alguno esta pregunta por su baja dificultad. La única opción posible que produzca una deformidad en tercio medio del antebrazo es la fractura diafisaria de cúbito y radio (opción 1 correcta). No olvides que la fractura de ambos huesos requiere tratamiento quirúrgico para que no quede limitada la pronosupinación mediante placa y tornillos. P221 (MIR 02-03) Fracturas del extremo distal del radio
596
Desgloses comentados
La fractura de Smith (Colles invertido) es el desplazamiento del fragmento distal hacia volar. En la fractura de Colles se desplaza a dorsal y radial.
P223
MIR 2002-2003
Ésta es una pregunta muy fácil. Dentro de las fracturas, que es el tema más preguntado de cara al MIR, las fracturas de cadera adquieren gran protagonismo. Ante una fractura pertrocantérica, el tratamiento de elección es la osteosíntesis (respuesta 3 correcta). P223 (MIR 02-03) Clasificación de las fracturas de Garden
Traumatología Cuando se nos muestre un caso de fractura de extremidad proximal de fémur, debemos primero saber el nivel de la fractura, y conociendo la edad, elegiremos el tratamiento. Todas las fracturas extracapsulares (pertrocantéreas o subtrocantéreas) independientemente de la edad se tratarán mediante osteosíntesis, mientras que en las intracapsulares en pacientes jóvenes menores de 60 años haremos, también, osteosíntesis siempre. Por el contrario, en pacientes mayores, debido a la crítica vascularización y riesgo consiguiente de necrosis avascular, colocaremos una prótesis parcial de fémur solamente en los grados III y IV, manteniendo como opción terapéutica en los grados I y II la osteosíntesis. En la figura correspondiente a esta pregunta puedes ver la clasificación.
P224
MIR 2002-2003
Esta pregunta es muy fácil y no puedes fallarla. Las complicaciones de las fracturas es un tema bastante usual en el MIR. La presencia de dolor resistente a analgésicos que genera impotencia funcional nos orienta a pensar en el síndrome compartimental que típicamente aumenta con el estiramiento pasivo (opción 3 correcta). Las fracturas más habitualmente asociadas son las de tibia, antebrazo, codo y, especialmente, las supracondíleas en niños. Se manifiesta por un aumento de la presión del compartimento muscular que disminuye el flujo capilar. Como la circulación general no se ve afectada por el aumento de presión, el pulso distal permanecerá conservado. Que la fractura sea abierta no impide que pueda establecerse. Respecto al tratamiento, mencionar que se debe elevar el miembro, retirar los venda jes, y si continúa elevada la presión, llevar a cabo una fasciotomía. Respecto al resto de opciones, la trombosis venosa y la infección nos daría clínica general con fiebre, aumento de la temperatura regional, sin dificultad de movimientos. Y la lesión del ciático no provoca edema. Repasa las principales características del síndrome compartimental en la pregunta 88, MIR 07-08.
•
•
El caso nos plantea una mujer de más de 75 años con fractura desplazada y, por tanto, el tratamiento será la prótesis de cadera (respuesta 2 correcta).
P090
La tibia es la localización más corriente de fractura abierta y en su tratamiento hemos de tener en cuenta sus dos principales complicaciones: la infección (el foco de fractura comunica con el exterior) y las alteraciones del proceso de consolidación (la pérdida de músculo y periostio reduce el potencial de consolidación). Las fracturas abiertas constituyen una urgencia y su tratamiento depende de la severidad de la lesión. Inicialmente, el tratamiento se basa en realizar una limpieza minuciosa de la lesión con desbridamiento de todo tejido necrótico, además de administrar antibióticos por vía intravenosa y realizar profilaxis antitetánica. La estabilización de la fractura se puede conseguir con un fijador externo o en determinadas localizaciones (fémur y algunas fracturas de tibia) con enclavado intramedular. En las fracturas abiertas de tibia tipo III (de pronóstico más grave por su inestabilidad, destrucción y contaminación tisular) se ha de hacer una estabilización inicial de la fractura con un fijador externo como indicación principal (respuesta 4 correcta). Experiencias clínicas recientes señalan que en las fracturas abiertas tipo IIIA de Gustilo es preferible un clavo intramedular no fresado; en las IIIB no existen diferencias apreciables entre ambos sistemas de estabilización, y en las III C lo ideal es el empleo de fijador externo. Las otras opciones que se nos plantean no son adecuadas, ya que:
MIR 2001-2002 •
Cuando nos enfrentamos a un caso en el que se nos pregunta sobre el tratamiento de las fracturas de la extremidad proximal del fémur, lo primero que tenemos que determinar es sobre qué tipo de fractura nos preguntan. En la cadera pueden ocurrir dos tipos de fracturas femorales: las extracapsulares o pertrocantéreas (cuyo problema es la gran tendencia al desplazamiento de los fragmentos) y las intracapsulares. En este caso, nos piden el tratamiento de una fractura de cuello femoral (fractura subcapital o intracapsular). Estas fracturas plantean un problema fundamentalmente biológico como consecuencia de la vascularización precaria de la cabeza femoral. Esto condiciona las dos complicaciones fundamentales de este tipo de fracturas: la más frecuente, que es la necrosis isquémica de la cabeza femoral, y las alteraciones del proceso de consolidación (véase pregunta 91, MIR 04-05). En el tratamiento de las fracturas intracapsulares aparecen dos alternativas: la osteosíntesis y la artroplastia. Para tratar estas fracturas hay que considerar, también, dos circunstancias:
MIR 2001-2002
La clasificación de Gustilo establece que las fracturas abiertas grado III son aquellas en las que se produce una herida de más de 10 cm que ocurre de fuera a dentro.
•
P089
El grado de desplazamiento: éste se evalúa con la clasificación de Garden (véase pregunta 223, MIR 02-03). La edad del paciente: estableciéndose el criterio de juventud versus vejez de forma arbitraria oscilando entre los 60-75 años.
•
El empleo de placas y tornillos está contraindicado en cualquier fractura en la que se sospecha un alto grado de contaminación (opciones 1 y 3). El cierre simple de la herida no es un tratamiento adecuado para las fracturas abiertas grado III (opción 5). La fijación con yeso sólo es posible en las fracturas más leves de tibia (opción 2).
P093
MIR 2001-2002
Cuando la consolidación queda detenida y no progresa, salvo que se lleve a cabo alguna acción terapéutica, se habla de ausencia de consolidación. Cuando además de detenerse la consolidación se cierran las medulares de los fragmentos y se presenta un tejido fibroso que conecta los extremos óseos no consolidados apareciendo en ocasiones incluso una cavidad con líquido y una membrana pseudosinovial, la situación recibe el nombre de pseudoartrosis. Según el aspecto del callo de fractura y su potencial resolución, las alteraciones de consolidación se dividen en dos grandes grupos:
Desgloses comentados
597
Traumatología •
•
No viables (arreactivas, hipotróficas o avasculares): éstas son el resultado de la lesión de partes blandas en el foco de fractura. Este tipo de alteración requiere estabilización eficaz y decorticación con aporte de injerto. Viables (reactivas, hipertróficas o vasculares): este tipo de alteración de la consolidación se produce como consecuencia de la excesiva movilidad del foco de fractura. Desde el punto de vista radiológico se distinguen tres tipos: hipertrófica en pata de elefante, ligeramente hipertrófica y oligotrófica. El tratamiento de esta alteración se realiza mediante un sistema de fijación adecuado que interrumpa la movilidad del foco fracturario (opción 4 correcta).
T2 P013
Luxaciones
MIR 2011-2012
Pregunta vinculada a la imagen n.º 7 del examen MIR. La deformidad en charretera del hombro es típica de la luxación glenohumeral anteroinferior, que supone la luxación más frecuente del cuerpo humano y también del hombro (mucho más frecuente que la posterior).
El resto de las opciones que se nos plantean no son adecuadas, dado que: •
•
La inmovilización con yeso o la deambulación no son buenas alternativas para ninguna ausencia de consolidación, ya que se requiere estabilización mecánica como mínimo (opciones 1 y 5 incorrectas). En principio, el abordaje directo en una ausencia de consolidación viable como el que se nos plantea en la pregunta no es necesario ni, mucho menos, imprescindible (opciones 2 y 3 incorrectas).
La respuesta 3 nos aproxima al diagnóstico, pero es menos específica; describiendo la lesión que visualizamos en la radiografía adjunta.
P093 (MIR 01-02) Tipos de ausencia de consolidación
AUSENCIA DE LOCALIZACIÓN CONSOLIDACIÓN TÍPICA Atrófica
Hipertrófica
P256
Diáfisis húmero
Diáfisis tibial
CAUSA
CLÍNICA
Mala vacularización del foco
No ha consolidado tras 6 meses de tratamiento
Excesiva movilidad del foco
Simular a la atrófica
RADIOLOGÍA TRATAMIENTO “Hoja de sable”
“Pata de elefante”
Injerto óseo vascularizado Estabilización rigida del foco (placa + tornillos, clavos)
MIR 2001-2002
Se consideran fracturas de la diáfisis humeral las situadas entre 5 cm por debajo del reborde superior de la cabeza humeral y 5 cm por encima de la superficie articular distal del húmero. Son más usuales en la unión del tercio medio con el distal. El nervio radial cruza la diáfisis humeral por el canal de torsión o canal radial, en el tercio medio del húmero. Luego, se sitúa en el tercio distal de la diáfisis, en la cara externa. Hasta en un 18% de las fracturas de la diáfisis humeral se lesiona el nervio radial, bien de forma primaria o bien al intentar la reducción cerrada. Supone la lesión nerviosa más frecuente (respuesta 3 correcta). Es más habitual en la fractura oblicua del tercio distal (fractura de Holstein -Lewis) debido a las relaciones a este nivel con el nervio radial en el lugar donde atraviesa el tabique intermuscular externo. En cuanto al tratamiento, se prefiere una actitud expectante de tres a cuatro meses, puesto que lo más común es que la lesión sea una neuroapraxia o axonotmesis y, en este período, se recupere; además se da tiempo a la consolidación de la fractura. Por otro lado, la reparación diferida es tan eficaz como la inmediata. En este tiempo de espera se realiza fisioterapia del miembro y se aplican férulas especiales para la lesión del nervio radial.
598
Desgloses comentados
El dolor, la rotación interna y la impotencia funcional que nos comentan también se asocian con esta lesión. En la radiografía asociada a la pregunta (proyección anteroposterior de hombro), se objetiva una luxación glenohumeral anteroinferior (la cabeza humeral se sitúa por delante y por debajo de la glenoides), con una fractura asociada de troquiter (tuberosidad mayor de la cabeza humeral). La respuesta 4 sería la correcta.
La exploración neurovascular de la extremidad es normal, pero debemos recordar que es posible constatar la neuroapraxia del nervio axilar (también conocido como circunflejo) en este tipo de lesiones.
P014
MIR 2011-2012
Pregunta vinculada a la imagen n.º 7 del examen MIR. Cuando un paciente tiene una luxación aislada de hombro (sin fractura asociada), la reducción cerrada puede conseguirse mediante maniobras de movilización del hombro y relajación del paciente en la sala de Urgencias del hospital. Sin embargo, cuando existe una fractura asociada, como es el caso, un intento de reducción con el paciente despierto podría causar la contracción refleja de la musculatura que rodea la articulación, y provocar un desplazamiento o fragmentación mayor del hueso fracturado. En casos como el que se nos presenta, el tratamiento más adecuado es la reducción cerrada bajo anestesia general en quirófano. La maniobra de reducción se realiza con extrema delicadeza y, una vez reducida la luxación, se visualiza con radioscopia la situación del hombro. Si la articulación glenohumeral está reducida, y la fractura del troquiter está también reducida, (sin desplazar), el tratamiento de ambas lesiones será ortopédico (no quirúrgico – inmovilización y rehabilitación). Si, por el contrario, la luxación se ha reducido pero la fractura del troquiter está desplazada, es necesario realizar una cirugía para su reducción abierta y fijación interna con tornillos.
P022
MIR 2003-2004
Es una pregunta sencilla sobre luxación recidivante de hombro. Se trata de un paciente joven y deportista que ha sufrido cuatro episodios de luxación de hombro.
Traumatología P022 (MIR 03-04) Lesiones de Bankart y Hill-Sachs
P231
MIR 2002-2003
La pregunta presenta un grado de dificultad bajo, puesto que la exploración física determina de manera clara la respuesta posible. La caída sobre el hombro, con deformidad y presencia del signo de la tecla de piano al nivel del tercio distal de la clavícula, nos indica la existencia de una luxación de la articulación acromioclavicular de grado 3 por discontinuidad de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares (siendo estos últimos los causantes de la existencia del signo). ( Véase figura en página siguiente). En ningún caso la fractura de la cabeza humeral, la luxación escapulohumeral, así como las fracturas de escápula y coracoides, muestran esta deformidad en la clavícula. La luxación escapulohumeral se observa como deformidad en charretera. En la fractura de la cabeza del húmero, el paciente manifestaría impotencia funcional para la abducción sin observar deformidad. Por último, mencionar que las fracturas expuestas, escápula y coracoides presentan un mecanismo lesional distinto y requieren traumatismos de mayor energía. Los episodios agudos se tratan de forma ortopédica, mediante reducción cerrada e inmovilización por dos o tres semanas, seguido de tratamiento rehabilitador para potenciar la musculatura del hombro, como viene en la respuesta 1. Comúnmente con el primer episodio, si éste fue traumático, se suele desinsertar la porción superoanterior del rodete glenoideo, que se denomina lesión de Bankart. Esto provoca cierto grado de inestabilidad anterior que puede originar nuevos episodios de luxación, sobre todo en pacientes jóvenes. Si no se mantiene una adecuada inmovilización después de la reducción, puede incrementarse el riesgo de futuras luxaciones (respuestas 2 y 3). Cuando se producen tres episodios durante el mismo año o cinco desde el primer episodio, se debe de intervenir quirúrgicamente (respuesta 4), sobre todo si es joven y deportista, de manera que no es preciso abandonar el deporte activo (respuesta 5). Existen varias técnicas quirúrgicas que se basan en la reconstrucción anatómica del rodete o la interposición de topes dinámicos o estáticos que eviten nuevas luxaciones.
T3 P200
Lesiones traumáticas e infamatorias
de partes blandas
MIR 2010-2011
Pregunta de anatomía de dificultad media-alta. La lesión reside en la bolsa cubital, también conocida como vaina común de los flexores, puesto que contiene los tendones tanto del músculo flexor superficial de los dedos como del flexor profundo de los dedos (respuesta 3 correcta). El músculo flexor común profundo de los dedos es un músculo profundo
P231 (MIR 02-03) Grados de lesión acromioclavicular
Desgloses comentados
599
Traumatología que se origina del lado anterior del cúbito y, junto con el flexor común superficial de los dedos de la mano, tiene un tendón largo que corre por el antebrazo y atraviesa el túnel carpiano hasta insertarse en el lado palmar de las falanges de los dedos. Los músculos que aparecen en el resto de las opciones no están contenidos en la bolsa cubital.
P205
MIR 2010-2011
Esta pregunta ya ha aparecido en otras ocasiones, haciendo referencia al ligamento lesionado con más frecuencia en el esguince de tobillo, que es el ligamento lateral externo o colateral lateral (peroneo-astragalino anterior) como dice la respuesta 5. De hecho, el término esguince de tobillo se aplica a las lesiones del complejo ligamentoso lateral. Este complejo está formado por tres ligamentos: peroneo-astragalino anterior, peroneo-calcáneo o fascículo medio y peroneo-astragalino posterior, lesionándose secuencialmente por este orden, de forma que, en los esguinces leves se lesiona sólo el peroneo-astragalino anterior, y en los más graves, se lesionan dos o los tres componentes del complejo ligamentoso externo. El ligamento colateral medial o deltoideo se lesiona raramente de forma aislada, siendo necesario descartar una fractura de peroné proximal asociada (fractura de Maisonneuve) ante un paciente que presente dolor y tumefacción en la cara medial del tobillo.
P088
MIR 2009-2010
El traumatismo directo sobre una rodilla en extensión, en rotación interna o en valgo, suele lesionar el ligamento cruzado anterior. Clínicamente, produce dolor e inflamación en la rodilla, con sensación de fallo, y obliga a interrumpir la actividad deportiva. Las lesiones meniscales también producen derrame articular, pero suele ser varias horas después del traumatismo. En cambio, las lesiones de cruzado anterior producen un derrame mucho más precoz, inmediato al traumatismo.
podrían plantear opciones terapéuticas más agresivas, pero el tratamiento inicial es conservador, ya que responde en la mayor parte de los casos. Por ello, no tiene sentido recomendar una prótesis de hombro (respuesta 5 falsa). Sólo recurriríamos a medidas más agresivas después de 3-6 meses con mala respuesta al tratamiento conservador, y desde luego, no a una artroplastia puesto que existen otras alternativas quirúrgicas más conservadoras, como la acromioplastia, sutura de los tendones cuando se rompen, etc. La artroplastia sólo se plantearía como último recurso, en pacientes con lesiones muy extensas y largo tiempo de evolución (hombro de Milwaukee), pero nunca de inicio.
P089
Una pregunta con gran dificultad aparente, pero que puede resolverse con unos mínimos conocimientos de anatomía de la mano. Habría que hacer dos consideraciones: •
•
El sangrado es continuo, es decir, no pulsátil. Esto descarta el sangrado arterial (respuestas 1 y 4 falsas). Existe afectación para la flexión de las articulaciones interfalángicas proximal y distal. Por lo tanto habría afectación de los dos flexores, el profundo y el superficial. Recuerda que el flexor común superficial se encarga de la flexión de la articulación interfalángica proximal, y el profundo de la distal.
Por lo tanto, la respuesta correcta es la opción 3.
P086
MIR 2007-2008
Las lesiones de menisco, en pacientes jóvenes, suelen relacionarse con accidentes deportivos. El mecanismo de producción casi siempre implica un componente de rotación de la rodilla apoyada, como en este caso (tacos clavados + giro brusco). Por otra parte, la exploración física apunta hacia lesión de menisco: •
•
En este caso clínico no nos describen si hay derrame o no, ni tampoco sus características. Sin embargo, existe un dato en la exploración física que, por sí solo, prácticamente nos da el diagnóstico: prueba de Lachmann positiva, característica de las lesiones del ligamento cruzado anterior. Por otra parte, existe un bostezo al forzar el varo, lo que traduce una posible rotura del ligamento lateral externo.
MIR 2008-2009
•
•
Lachman negativo (si fuera positivo, iría a favor de cruzado anterior).
Bostezos a varo y valgo indoloros (no parece tratarse de los ligamentos laterales de la rodilla). Dolor a la palpación del tercio posterior de la interlínea articular medial ‡ sugiere lesión de menisco. La ausencia de derrame en el momento del traumatismo también va a favor de lesión de menisco, apareciendo horas después. Recuerda que, si se trata de un ligamento cruzado, el derrame es hemático e inmediato.
De las opciones que nos ofrecen, la respuesta correcta es la 2.
P084
MIR 2008-2009
Caso clínico representativo de un síndrome muy frecuente en la práctica clínica, el “hombro doloroso”. Aunque el diagnóstico diferencial es amplio, la patología del espacio subacromial es la causa más frecuente de este síndrome. De hecho, la ecografía nos revela una bursitis del tendón del supraespinoso que orienta la sospecha, completándose el estudio con RM. Estaríamos, por tanto, ante una tendinitis del manguito de los rotadores. Clínicamente, son muy característicos el dolor nocturno y la dificultad para abducir el brazo. El tratamiento inicial de este cuadro clínico se realiza con AINE por vía oral y con reposo del brazo en cabestrillo. En caso de mala respuesta, se
600
Desgloses comentados
Por último, has de recordar que la localización más frecuente de una lesión de menisco es el cuerno posterior del menisco medial, detalle ya preguntado en el examen MIR.
P089
MIR 2007-2008
La clínica que nos describen en este caso sugiere una epitrocleítis, también llamada codo de golf . Se afecta la inserción común proximal de la musculatura pronadora-flexora del antebrazo. Un cuadro parecido, que afecta a los músculos epicondíleos, es el llamado codo de tenista o epicondilitis. Tanto uno como otro, mejoran habitualmente de forma conservadora: ortesis de descarga, AINE y, sólo excepcionalmente, infiltraciones locales con anestésico y corticoides, que casi nunca son necesarias.
Traumatología P086 (MIR 07-08) Lesiones de los meniscos y ligamentos de la rodilla
P091
MIR 2006-2007
Las lesiones de meniscos y ligamentos de las rodillas son una pregunta recurrente en el MIR, en las que te has de fijar en varios puntos que te darán el diagnóstico. Mira el mecanismo lesional del menisco: giro con rodilla en flexión y carga. Después fíjate en el derrame, el del menisco es ligero y seroso. En la exploración se observará dolor en la interlínea posterior y dolor y chasquidos con flexión de la rodilla y rotación de la pierna. La localización más usual de la lesión de menisco es el cuerno posterior del menisco medial.
el hueco poplíteo. En el niño es indoloro y autorresolutivo. En el adulto es secundario a alguna patología intraarticular como lesión de menisco, artrosis o sinovitis crónicas. Lo fundamental es resolver su causa, puesto que la extirpación del mismo no resolverá el problema. Todas las demás opciones son remotas en un paciente joven, mientras que una lesión de menisco es muy frecuente.
P090
MIR 2005-2006
Pregunta fácil de un tema bastante repetido en el MIR.
P237
MIR 2006-2007
Los meniscos de la rodilla son cuñas de fibrocartílago con forma de C, interpuestas entre los cóndilos del fémur y la tibia. El borde periférico de cada menisco es grueso, convexo y está unido a la parte interna de la cápsula articular; el borde libre, por el contrario, es delgado. Las superficies proximales de los meniscos son cóncavas y están en contacto con los cóndilos del fémur, y las superficies distales son planas y descansan sobre la cabeza de la tibia. El menisco interno es de forma algo semicircular y es, considerablemente, más ancho en su parte posterior que en su parte anterior. El menisco externo es de forma más circular y cubre un mayor porcentaje de superficie articular.
P256
MIR 2006-2007
El quiste de Baker es una dilatación de la bolsa serosa asociada al semimembranoso, conectada con la articulación de la rodilla y localizada en
Para resolver este tipo de casos clínicos has de tener en cuenta seguir los siguientes pasos: primero, el mecanismo en el que se produce la lesión, que en este caso no te ayuda mucho porque puede referirse tanto a un menisco como a un cruzado anterior. En segundo lugar debes fijarte en las características del derrame que sí que nos dan la respuesta de la pregunta. Si fuera una lesión de menisco, el derrame sería poco cuantioso, mientras que te describen un derrame abundante que es indicativo de una lesión de cruzado anterior. Lo sería aún más si nos dijeran que el derrame es hemático. El cruzado anterior suele lesionarse en traumatismos con hiperextensión o valgo y rotación de la rodilla. El paciente con frecuencia percibe un chasquido en el interior de la rodilla y desarrolla hemartros en una o dos horas. Radiológicamente, es característica la asociación con una fractura por avulsión del margen tibial lateral (fractura de Segond). Tras la evacuación del hemartros se aprecia desplazamiento excesivo de la tibia hacia anterior con respecto al fémur (test de Lachmann y test del cajón anterior). Inicialmente, el tratamiento es conservador con objeto de recuperar la mo-
Desgloses comentados
601
Traumatología vilidad por completo y potenciar la musculatura en un intento de compensar la lesión ligamentosa. Si el paciente desea reanudar su práctica deportiva y la inestabilidad de la rodilla se lo impide, se aconseja la reconstrucción ligamentosa con plastia tendinosa (generalmente utilizando el tercio central del tendón rotuliano o de los tendones de la pata de ganso).
P093
MIR 2004-2005
Las luxaciones son pérdidas del contacto que, normalmente, existen entre dos superficies articulares, y serán más graves cuanto mayor sea esta pérdida. Esto dependerá del mayor o menor daño que reciban los ligamentos, que se traducirá en un mayor o menor bostezo articular durante la exploración. Por esto, lo más útil para evaluar esta gravedad será comprobar hasta qué punto podemos separar ambas superficies, lo que implicará un mayor daño de los ligamentos. De las opciones planteadas, esto se consigue con la radiografía dinámica. Ten en cuenta que la RM sólo obtiene una imagen estática, pese a que pueda ser de gran calidad y no aporta información funcional de forma directa.
P239
MIR 2004-2005
Como sabes, el cuádriceps es el principal extensor de la rodilla. De sus cuatro fascículos, el único que sobrepasa dos articulaciones es el recto anterior (cadera y rodilla), ya que se origina en la espina ilíaca anterosuperior y se inserta en el polo superior de la rótula. Por este motivo, aparte de extensor, tiene carácter flexor de la cadera.
P158
MIR 2003-2004
Es una pregunta muy asequible de la anatomía del manguito rotador que está relacionada con la asignatura de Traumatología y cirugía ortopédica . El manguito rotador es la causa más usual de hombro doloroso del adulto, siendo el más afectado el músculo supraespinoso. El manguito está formado por el supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular, que forman un tendón de inserción común que engloba la articulación, de modo que recibe el nombre de manguito (respuesta 2). Todos son rotadores del hombro, excepto el supraespinoso, que es separador del hombro. El resto de opciones son incorrectas.
P216
MIR 2002-2003
Es una pregunta bastante fácil en relación con la patología de partes blandas. Dentro de este capítulo es esencial conocer tanto la exploración física como los métodos diagnósticos, pues es lo más preguntado en el MIR, más que el manejo terapéutico. El diagnóstico de lesión ligamentosa no requiere, en principio, la realización de ninguna prueba complementaria. Es cierto que la resonancia magnética nuclear está indicada para la planificación de la cirugía y valorar lesiones vasculares asociadas. Por consiguiente, la opción falsa es la 1.
La exploración física nos es muy útil para realizar el diagnóstico diferencial con patología de menisco. Debemos valorar la existencia de derrame, pues puede presentarse en las lesiones del cruzado anterior (por su
602
Desgloses comentados
rica vascularización) no siendo así en el posterior (opción 5 correcta), dolor a la palpación, inestabilidad al forzar el valgo y varo y positividad de pruebas como las de McMurray, Lachman.
Es cierto que ante una lesión del ligamento lateral interno debemos descartar afectación del menisco medial, además del cruzado anterior (la conocida como tríada desgraciada de O´Donoghue). Por último, el tratamiento de las lesiones ligamentosas dependerá del grado, localización y actividad del paciente. En principio, los ligamentos laterales requieren reposo y tratamiento ortopédico, mientras que el tratamiento del cruzado anterior requiere autoinjerto tendinoso.
T4 P209
El sistema nervioso periférico
MIR 2011-2012
En el mecanismo de la pinza de la mano es necesaria la acción combinada del nervio mediano y del nervio radial. El nervio mediano inerva a los músculos de la eminencia tenar (abductor corto del pulgar, flexor corto del pulgar, oponente del pulgar, primeros dos lumbricales) y el músculo flexor superficial de los dedos, necesarios para situar el primer dedo en situación de enfrentarse y oponerse con fuerza al segundo dedo. El nervio interóseo anterior, rama del nervio mediano, es el encargado de inervar los flexores profundos del primer y segundo dedos, necesarios para la flexión de la interfalángica distal del dedo índice en la pinza. El nervio radial inerva a los músculos abductor largo del pulgar, extensor de los dedos, extensor corto y largo del pulgar, extensores de muñeca y supinador largo. Para una pinza eficaz, es necesario que el nervio mediano y el interóseo anterior activen la musculatura tenar y la flexión de los dedos, en una posición que facilita el nervio radial mediante la extensión y la desviación radial de la muñeca. Por tanto, la respuesta 5 es la más correcta, al considerar la actuación del nervio mediano y la acción combinada del nervio radial.
P063
MIR 2008-2009
La afectación del nervio cubital ocasiona parestesias y dolor en mitad cubital de dorso y palma de la mano, así como en el 5º dedo y mitad cubital del 4º, tal como nos describen en este caso. Sin embargo, cabe destacar la ausencia de atrofia muscular y signos de afectación motora, lo que orientaría más a un síndrome compresivo incipiente que a una sección completa del nervio (respuesta correcta 1). Desde el punto de vista motor, cuando el cuadro es más avanzado, se aprecia dificultad para separar y juntar los dedos (paresia de los interóseos), dificultad para la aproximación del pulgar que se intenta suplir con la con-tracción del flexor largo del pulgar (signo de Froment), separación permanente del 5º dedo (signo de Wartemberg) e hiperextensión de las articulaciones metacarpofalángicas con flexión de las interfalángicas de 4º y 5º dedos y abducción del pulgar y depresión de los espacios interóseos (“garra cubital”). Se ha descrito el fenómeno de la “paradoja cubital”: cuanto más proximal es la lesión, menos afectada está la mano. Sin embargo, en las lesiones más distales, existe mayor afectación y deformidad.
Traumatología P084
MIR 2006-2007
Pregunta fácil sobre el síndrome del túnel del carpo, porque nos da la clínica típica. Es la neuropatía por compresión más común de todo el organismo. Su cuadro clínico clásico se da en mujeres de edad avanzada, pero también se puede producir ante sobrecarga mecánica ocupacional tendinosa o artritis reumatoide. Se caracteriza por la aparición de parestesias en primer, segundo, tercer y mitad radial del cuarto dedo inicialmente de predominio nocturno y casi siempre en la mano dominante.
P088
MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad moderada que requiere conocimientos de la anatomía de la mano.
radial de antebrazo y primer y segundo dedo, con disminución de reflejo estilorradial y déficit motor en la flexión del codo y extensión de la muñeca (respuesta 1 incorrecta). Para confirmar el diagnóstico de síndrome de túnel carpiano, la prueba más indicada es la electromiografía, que nos informará del aumento de la latencia y la velocidad de conducción sensitivas y motoras del nervio mediano (respuesta 3 correcta). Mediante la radiología se puede comprobar si hay algún conflicto de espacio de origen óseo que cause el túnel carpiano, pero no sospechamos una fractura (respuesta 5 incorrecta).
P256
MIR 2002-2003
Es una pregunta que no muestra mucha complicación a la hora de contestar. Las preguntas de anatomía, en general, no son muy rentables en el MIR. De ciertas cosas puede que tengas alguna idea, como de las inervaciones de los miembros y de otras cosas similares. En este caso, debes recordar que el nervio cubital da inervación al músculo flexor cubital del carpo y mitad cubital del flexor común profundo de los dedos (fascículos para 4º y 5º dedo) en el antebrazo. En la mano inerva a los músculos de la eminencia hipotenar, el aproximador corto de primer dedo, todos los interóseos y los lumbricales para el 4º y 5º dedo. El nervio cubital pasa por el canal de Guyón. Se puede lesionar en el ámbito proximal y distal. Ocasiona parestesias y dolor en la mitad cubital del dorso y palma de la mano, así como en el 5º dedo y mitad cubital del 4º. Desde el punto de vista motor se aprecia dificultad para separar y juntar los dedos (paresia de los interóseos), dificultad para la aproximación del pulgar, separación permanente de 5º dedo e hiperextensión de las articulaciones metacarpofalángicas con flexión de las interfalángicas del 4º y 5º dedo y abducción del pulgar y depresión de los espacios interóseos.
P062
MIR 2004-2005
La meralgia parestésica, también llamada síndrome de Roth, se debe a la compresión del nervio femorocutáneo entre el ligamento inguinal y la espina ilíaca anterosuperior. Es más corriente en personas que, de alguna manera, tienen aumento de la presión intraabdominal, como gestantes o pacientes muy obesos. En el caso de este paciente, puede haberse desencadenado por el sobreesfuerzo de la mudanza. Clínicamente, cursa con dolor y parestesias en la cara anterolateral del muslo, que suele desencadenarse cuando el paciente lleva un tiempo en bipedestación.
P253
El síndrome túnel carpiano es la compresión del nervio mediano en el ámbito de la muñeca. El compartimento se encuentra limitado por el tubérculo del escafoides y el trapecio radialmente, el pisiforme y ganchoso cubitalmente, los restantes huesos del carpo se encuentran dorsalmente y, por último, palmarmente el ligamento transverso. A este nivel el nervio se encuentra acompañado del tendón de los flexores de los dedos y del tendón del flexor propio del pulgar. Procesos inflamatorios que aumenten el contenido producirán el cuadro clínico. La pregunta hace referencia a las posibles causas de síndrome del túnel carpiano, entre las que podemos encontrar sobrecarga ocupacional tendinosa, lipomas, gangliones, gota, embarazo, procesos endocrinológicos como acromegalia e hipotiroidismo, o consolidaciones anómalas de una fractura de Colles. Entre las diferentes causas hemos de hacer cribado de la artritis reumatoide, puesto que es un proceso bastante asociado, de modo que debemos valorar el nivel de factor reumatoide en pacientes con síndrome de túnel carpiano, ya que más del 70% de éstos presentan factor reumatoide positivo. Asimismo, no hemos de olvidar que el factor se encuentra elevado en otras muchas patologías, además de encontrarse alterado en personas sin significación clínica. Por último, mencionar que el resto de valores bioquímicos pueden estar alterados, dado que todo es posible, ya que la etiología más usual de síndrome de túnel carpiano es idiopática. Las patologías antes mencionadas no presentan una frecuencia significativa.
MIR 2003-2004
Pregunta fácil, puesto que se ha repetido en varios exámenes MIR. Lo primero que debemos hacer es el diagnóstico de la patología que presenta. El caso clínico es el típico de un síndrome de túnel carpiano. Mujer de mediana edad con parestesias en el territorio del mediano (tres primeros dedos y mitad radial del cuarto) que la despierta por la noche. Descartamos, por tanto, una estenosis de la arteria radial o una esclerosis múltiple (respuestas 2 y 4 incorrectas). Más dudas pueden aparecer sobre si la paciente presenta una radiculopatía por hernia discal C5-C6, en este caso la raíz afecta sería C6 y la paciente presentaría parestesias en borde
T5 P045
Tumores y lesiones óseas pseudotumorales. Tumor es de partes blandas
MIR 2006-2007
La displasia fibrosa es un trastorno crónico en el que el hueso se expande debido a un desarrollo anormal de tejido fibroso y, a menudo, provoca uno o más de los siguientes síntomas: crecimiento irregular de los huesos, dolor, huesos quebradizos y deformidades óseas.
Desgloses comentados
603
Traumatología P089 (MIR 06-07) Principales tumores óseos
604
Desgloses comentados
Traumatología Puede afectar a cualquier hueso. Es posible que varios huesos se vean afectados a la vez, y cuando esto sucede, no es inusual que todos estén en el mismo lado del cuerpo. Uno de los huesos afectados con mayor frecuencia son las costillas. Otros son el fémur, la tibia y el cráneo. Existen algunas enfermedades en las que pueden aparecer de forma más grave y habitual, como en el síndrome de McCune-Albright (cabeza del fémur). De las cinco opciones ofrecidas, es la alteración costal la más frecuente.
vida (20 a 40 años). La última respuesta (5) es falsa. El quiste óseo esencial es típico de niños y adolescentes (5 a 20 años), tiene una localización central junto a la fisis, con predilección por el húmero proximal y el fémur proximal, y con riesgo de fractura patológica en lesiones grandes. En muchos casos, se observa su regresión espontánea durante la a dolescencia.
No te preocupes si has fallado esta pregunta. Es la primera vez que se pregunta durante los últimos diez años y no parece probable que vuelva a ser preguntada.
Es una pregunta asequible de tumores óseos.
P089
MIR 2006-2007
En los últimos años no había aparecido este tumor en el MIR, pero ten en cuenta que nos dan todos los datos típicos. Paciente joven con dolor sordo e intenso de predominio nocturno que cede con aspirina y que típicamente se localiza en fémur proximal. El osteoma osteoide puede resolverse espontáneamente en cinco o siete años, de modo que si el control del dolor es bueno puede estar justificada la observación. En caso contrario, se opta por el tratamiento quirúrgico. En la página anterior encontrarás una figura que detalla los principales tumores óseos.
P092
MIR 2003-2004
Nos preguntan sobre una mujer de 55 años que manifiesta un dolor intenso por aplastamientos en la columna dorsal sin antecedente traumático previo. Las causas más frecuentes son la osteoporosis y las fracturas patológicas. La osteoporosis no viene en las respuestas, así que nos toca buscar entre las opciones una causa de fractura patológica. Las infecciones vertebrales y la tuberculosis ósea son más habituales en pacientes jóvenes y suele afectar a una o dos vértebras adyacentes (respuestas 1 y 4). La enfermedad de Paget es más frecuente en varones y suele aparecer una esclerosis en el cuerpo vertebral que origina una disposición radiológica en marco, siendo poco comunes las fracturas patológicas (respuesta 3). El osteoblastoma (respuesta 5) es un tumor óseo benigno, que forma hueso y suele afectar a huesos planos y elementos posteriores del raquis. La afectación del cuerpo vertebral es inusual y se presenta entre los 20-30 años, de modo que podemos desestimarlo como causa. En pacientes por encima de 50 años con una fractura patológica hemos de descartar las metástasis de adenocarcinomas y el mieloma, por lo que la respuesta 2 es la correcta.
MIR 2004-2005
Los tumores óseos se han puesto de moda en el examen MIR durante las últimas convocatorias. Es conveniente que aprendas a distinguirlos. Con 16 años, padecer un mieloma múltiple o una metástasis de un cáncer de pulmón es altamente improbable. El encondroma también es un diagnóstico remoto en esta localización, puesto que suele aparecer en las falanges de las manos, así como el tumor de Ewing aparece en miembros inferiores (imagen en capas de cebolla). Del osteoblastoma, debes recordar las siguientes características: Puede ser localmente agresivo, pero no conlleva metástasis. Aparece típicamente en columna vertebral, afectando a elementos posteriores (como el pedículo, en este caso). Aparición entre los 15-25 años. •
•
•
No lo confundas con el osteoma osteoide, que también aparece en la misma zona. Recuerda que, cuando es un osteoma osteoide, suelen decir: dolor nocturno que SÍ cede con la aspirina .
P021
P024
MIR 2003-2004
La pregunta nos remite a la relación entre tumores óseos y edad típica de presentación, y nos plantea escasas dudas. Las metástasis del neuroblastoma son típicas del recién nacido, considerando la primera pregunta como correcta. Los osteocondromas son los tumores óseos benignos más frecuentes, con un desarrollo en la infancia (si bien su diagnóstico o existencia pueda pasar desapercibida hasta la edad adulta). En pacientes mayores de 50 años, el tumor óseo primario más común es el mieloma múltiple (globalmente considerar las metástasis en este grupo de edad), de modo que podemos considerar correcta esta respuesta. El tumor de células gigantes es típico de mujeres en edad media de la
T6 P143
Ortopedia infantil y del adolescente
MIR 2011-2012
En un niño de 12 años con sobrepeso, que se presenta con un dolor mecánico en muslo y rodilla (pensar en irradiación desde la cadera), con discrepancia de longitud en las extremidades) y rotación externa (antiálgica y por desplazamiento de la cabeza femoral), debemos sospechar una epifisiólisis femoral proximal (epifisiolisis capitis femoris). Se trata de un diagnóstico de sospecha y de exclusión. A esta edad es muy improbable que se trate de una sinovitis transitoria de cadera o de una enfermedad de Perthes. Tampoco nos ofrecen datos que nos hagan pensar en una artritis séptica de cadera. En la epifisiólisis femoral proximal se produce un deslizamiento en la fisis proximal de la cabeza femoral y ésta se desplaza hacia posterior (justifica la rotación externa de la extremidad y la pérdida de rotación interna) y hacia inferior (justifica la pérdida de longitud de 1 cm de la extremidad afecta). Es mucho más frecuente en niños obesos (el 70% está por encima del percentil 95). El dolor se irradia hacia el muslo y rodilla. El tratamiento de elección es la cirugía mediante reducción cerrada y fijación interna con tornillos, para evitar un deslizamiento mayor que condicione en un futuro una necrosis de la cabeza femoral, y/o una displasia con degeneración artrósica de la cadera.
P159
MIR 2010-2011
Caso clínico en el que nos describen a un niño de 8 años con la enfermedad de Perthes. Lo importante para el examen MIR es saber hacer el diagnóstico diferencial de la patología de cadera infantil y del adolescente. Solamente la edad
Desgloses comentados
605
Traumatología P159 (MIR 10-11) Cadera infantil y de adolescente DISPLASIA CONGÉNITA DE CADERA
ARTRITIS SÉPTICA
SINOVITIS TRANSITORIA
EPIFISIÓLISIS FEMORAL PROXIMAL
ENFERMEDAD DE PERTHES
RN
RN y lactante
3-8 años
4-9 años
Adolescente
Factores de riesgo
· · · · ·
Sexo femenino Laxitud familiar Presentación nalgas Macrosomía Oligohidramnios
· Distribución hematógena · S. aureus · Estreptococos del grupo B
· Sexo masculino · Sexo masculino · Alt. coagulabilidad sanguínea · Infección vía respiratoria · Factores mecánicos
· · · ·
Clínica
· · · ·
Barlow + Ortolani + Limitación de la abducción Asimetría de pliegues
· Cuadro séptico · Inmovilización del miembro afectado
· Dolor irradiado a la rodilla · Marcha dolorosa · Cojera
· Claudicación · Limitación de la rotación interna y abducción · Marcha dolorosa
· Dolor crónico · Limitación de la rotación interna y dolor sin traumatismo previo
Diagnóstico
· Ecografía (elección) · Rx a partir de los 3 meses
· Ecografía · Artrotomía
De exclusión
· Rx · Ecografía · RM (diagnóstico precoz)
Rx
Tratamiento
· < 6 m: arnés de Pavlik · 6 m-24 m: osteotomías femorales y/o acetabulares · > 24 m: reducción abierta y osteosíntesis
Sintomáticos
· Buen pronóstico: Observación y tto. sintomático · Mal pronóstico: Conservador → ortesis de centraje Qx → osteotomía
· Epifisiodesis in situ < 1/3 = sin reducción previa > 1/3 reducción previa · Osteotomía, si está muy avanzado
Edad
Artrotomía urgente + AB i.v.
del niño nos debe llevar a pensar que se trata de esta patología. Otras características significativas de la enfermedad de Perthes son el predominio en varones y la clínica de claudicación de la marcha, dolor moderado y limitación de la movilidad de la cadera, principalmente en la abducción y rotación interna.
Nos piden señalar la afirmación incorrecta y esta es la respuesta 3. El pronóstico es peor cuanto mayor sea la edad del niño. Otros factores de mal pronóstico son la obesidad y el sexo femenino. El resto de opciones son ciertas. Efectivamente se aconseja hacer una radiografía para el diagnóstico (respuesta 1) y, a pesar de que la resonancia magnética permita el diagnóstico en fases más iniciales, no está clara la relación coste-beneficio. En ocasiones se asocia a estados de hipercoagulabilidad (respuesta 4), así como al retraso de la edad ósea, hiperactividad, alteraciones en las somatomedinas y al tabaquismo pasivo. El tratamiento depende del grado de afectación (respuesta 5), basado en los casos de buen pronóstico en la observación y, en los casos de mayor afectación, en procedimientos de contención de la cabeza femoral y osteotomías. Por último, la respuesta 2 es también correcta, puesto que la sinovitis transitoria de cadera se caracteriza por ser una afectación aguda de la articulación cuyo comienzo suele ser brusco y de curso limitado.
P089
MIR 2009-2010
Cada vez son más frecuentes las preguntas sobre el pie infantil en el bloque de Traumatología. Debes prestarles especial atención. De hecho, suelen describir los casos clínicos como bastante típicos, por lo que un conocimiento básico podría asegurarte una buena probabilidad de acierto.
606
Desgloses comentados
Sexo masculino Obesidad Alt. maduración sexual Alt. endocrinas
Se habla de pie plano cuando existe una disminución de la altura del arco plantar longitudinal. Existen diferentes variedades de pie plano. En este caso se trata de un pie plano-valgo flexible. Sobre este tipo de pie plano debes conocer los siguientes detalles: Se debe a hiperlaxitud y algunos autores consideran que es una variante de la normalidad. El pronóstico es bueno. Se corrige espontáneamente con la maduración esquelética. En la exploración existe un dato típico: la hiperextensión del primer dedo corrige la deformidad (prueba de Rose), tal y como se describe en esta pregunta. •
•
•
Dado que lo más frecuente es la corrección espontánea del defecto, la respuesta correcta sería la 1. En caso de no remitir, podría considerarse el uso de plantillas, pero esto no puede saberse de antemano sin un seguimiento temporal. Por supuesto, la respuesta 5 es impensable. Ten cuidado también con la respuesta 4, porque es el pie cavo, y no el pie plano, el que se asocia con enfermedades neurológicas, detalle ya preguntado en convocatorias previas.
P181
MIR 2008-2009
Caso clínico sobre un pie cavo (arco plantar excesivo), que además tiene asociadas otras deformidades. Para comprender el motivo de la respuesta correcta a esta pregunta debes saber lo siguiente: El pie cavo puede deberse a enfermedades neuromusculares, como distrofias musculares, neuropatías periféricas, poliomielitis, parálisis cerebrales, etc… •
Traumatología •
•
En ocasiones son secuelas del pie zambo, que no parece ser el caso, ya que ni lo describen ni lo dan como antecedente. En otros casos puede ser idiopático.
Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones, la causa de un pie cavo es neurológica. Por tanto, la respuesta correcta es la 4. De hecho, en la pregunta 91 de la convocatoria 05-06, ya apareció un caso clínico muy similar a éste, cuya respuesta correcta era también la exploración neurológica. De ahí la importancia de estudiar profundamente las preguntas de años anteriores.
P192
MIR 2007-2008
La enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, también llamada pseudocoxalgia, osteocondritis deformante juvenil o coxa plana, obedece a una isquemia de la extremidad proximal del fémur en crecimiento. Como consecuencia de ello, se da una osteonecrosis parcial con posterior revascularización y reosificación. En el examen MIR, lo esencial es que seas capaz de distinguirla de otras enfermedades de la cadera en la infancia. A ello te ayudará el esquema de la página anterior, correspondiente a la pregunta 159, MIR 10-11. Sus características más significativas son: Predominio en varones, hacia los 4-8 años. Clínicamente, limita la rotación interna y la abducción. La marcha es dolorosa (respuesta 3 correcta). El diagnóstico puede realizarse mediante ecografía, radiografía o, con más precocidad, resonancia magnética. •
vación de la bóveda plantar, ya que un arco plantar excesivo no es una característica fisiológica (respuesta 2 incorrecta). (Véase figura inferior).
La primera actitud que hemos de tomar es realizar una exploración neurológica detallada (respuesta 1 correcta) debido a que en más de un 50% de los casos se asocian alteraciones neurológicas, siendo lo más característico que se trate de una enfermedad de Charcot-Marie-Tooth. Asimismo, en cualquier niño con pie cavo debería realizarse un EMG como estudio inicial, puesto que se considera que el pie cavo tiene una base neurológica hasta que se demuestre lo contrario. Después de la exploración podremos comenzar con el tratamiento, que inicialmente debe ser conservador, con ortesis, si bien si no ceden las molestias se recomienda el tratamiento quirúrgico mediante osteotomías. Las plantillas con cuña de base medial son el tratamiento del pie plano (respuesta 5 incorrecta) y los yesos progresivos corrigen la deformidad del pie zambo (adducto-equino-varo) (respuesta 4 incorrecta). La coalición tarsal se asocia justamente a lo contrario: el pie plano-valgo, por lo que la respuesta 3 es incorrecta (véase la figura inferior).
P020
MIR 2003-2004
La pregunta puede responderse con lógica de eliminación y proporciona suficientes datos para una respuesta rápida.
•
•
•
El tratamiento puede consistir en la observación, procedimientos de contención de la cabeza femoral en el interior del acetábulo, o cirugía (osteotomías). La decisión depende de la gravedad y de la edad del paciente.
P091
MIR 2005-2006
Pregunta difícil acerca del pie cavo infantil. Nos exponen un caso sobre una niña con un arco plantar excesivo y ligero varo del retropie; el diagnóstico es pie cavo infantil, que se caracteriza por una ele-
Nos habla de un niño con una lesión ósea en la muñeca, sin deformidad y con una tumefacción leve. Además, radiológicamente nos orienta hacia una lesión sin desplazamiento (sin deformidad clínica) y de localización metafisoepifisaria. Podemos descartar las fracturas de Smith y de Colles, porque son propias de adultos (en niños hablamos de epifis iólisis y no de fracturas cuando la afectación es metafisoepifisaria). La fractura en tallo verde se asocia por definición (rotura de una cortical con angulación ósea) con una deformidad evidente. La fractura en rodete puede tener la localización descrita y se presenta en niños, pero se asocia con mayor tumefacción y radiológicamente se caracteriza por una insuflación de la metáfisis distal del radio.
P091 (MIR 05-06) Pie infantil
Tratamiento: • Comenzar desde el 1er día • Si es flexible, corrección con yesos (sigue el orden inverso: AVE) • Si es rígido, tto. quirúrgico
• ↓ del arco plantar longitudinal.
• ↑ del arco plantar.
• Dos tipos: - Flexible (corrige al levantar el 1er dedo) - Contracto doloroso (tto. quirúrgico)
• Dolor e hiperqueratasia plantar • Tratamiento conservador; si no cede, quirúrgico
Desgloses comentados
607
Traumatología P020 (MIR 03-04) Clasificación de Salter y Harris de las epifisiólisis
La inactividad prolongada y el estar en cama entrañan consecuencias físicas, psicológicas y sociales adversas. Las principales son: Alteraciones del metabolismo con balance cálcico y nitrogenado negativo. Trastornos psicológicos de tipo depresión y desarrollo de delirio. Alteraciones musculoesqueléticas: fatiga, disminución de la densidad ósea, contracturas y atrofia muscular, pero el mayor riesgo en la movilidad de la cadera es la limitación de la extensión (afirmación que no hemos podido contrastar con diferentes tratados de traumatología y medicina interna). En la patología degenerativa articular de la cadera, lo primero que se pierde es la rotación interna seguida de la pérdida de la extensión. Complicaciones cardiopulmonares: tromboflebitis, atelectasias, tromboembolismo pulmonar y neumonía por aspiración. Además existe predisposición a la hipotensión postural. •
•
•
•
•
Complicaciones gastrointestinales y genitourinarias: estreñimiento, impactación fecal, incontinencia urinaria y/o fecal e infección urinaria.
Además, el guardar cama de manera prolongada es el principal factor de riesgo de las úlceras por presión.
P165
MIR 2003-2004
Pregunta fácil, en que se pregunta sobre qué malformación congénita presenta un recién nacido. La deformidad es con los bordes laterales orientados hacia distal y los bordes craneales hacia proximal, es decir, varo. Antepiés más próximos a la línea media, deformidad en aducto y más distales que los retropiés, equino. En consecuencia, la suma de equino, varo y aducto es el pie zambo (respuesta 5 correcta). El pie plano es una deformidad que presenta disminución de la altura de la bóveda plantar (respuesta 1 incorrecta). Hay varias entidades englobadas en esta malformación: pie calcáneo valgo congénito, astrágalo vertical congénito, pie plano valgo flexible y pie plano contracto. El pie cavo se caracteriza por elevación de la bóveda plantar con acentuación del arco longitudinal interno (respuesta 2 incorrecta). El pie valgo es un tipo de pie plano que engloba dos malformaciones importantes: el pie calcáneo valgo congénito y el pie plano valgo flexible (respuesta 3 incorrecta). El astrágalo vertical congénito es otro tipo de pie plano que se caracteriza por equino y valgo del retropié y el antepié en abducción y dorsiflexión. También se denomina pie en mecedora (respuesta 4 incorrecta).
P092
MIR 2001-2002
Pregunta directa, difícil y controvertida con la que no os debéis agobiar. La inmovilidad es uno de los grandes síndromes geriátricos y sus consecuencias son graves y numerosas. El reposo en cama en los pacientes geriátricos debe reservarse para aquellas situaciones clínicas en las que el riesgo inherente a mantener una actividad física sobrepasa a los riesgos de la inmovilidad.
608
Desgloses comentados
T7 P075
Cirugía reconstr uctiva del adulto
MIR 2011-2012
En un paciente de edad avanzada, con una artrosis de rodilla avanzada (gonartrosis), con limitación funcional grave, y dolor que exige medicación continuada (potencialmente gastrolesiva), el tratamiento de elección debería ser la artroplastia de rodilla. La implantación de una prótesis de rodilla en este paciente permitiría alinear la extremidad (que presenta un genu varo), mejorar la función y el dolor hasta el extremo de poder prescindir de la medicación que toma. La rehabilitación y el lavado artroscópico con sinovectomía se encuentran reservados a casos de gonartrosis incipiente. La osteotomía tibial valguizante (de abducción o apertura del genu varo), también se reserva a casos de afectación intermedia por artrosis con genu varo, con el objeto de redistribuir la carga hacia la región externa de la articulación menos afectada por el daño condral. En este caso, es presumible la existencia de un daño condral generalizado que no hace rentable plantear una osteotomía.
P088
MIR 2010-2011
La necrosis avascular de la cabeza femoral es un tema de importancia creciente en el examen MIR. Esta patología se asocia con el consumo crónico de alcohol o corticoides en varones de mediana edad y se manifiesta por un dolor sordo e intermitente inguinal, en rodillas o nalgas con limitación en la movilización de la cadera. Ante la sospecha se realizarán radiografías anteroposteriores y axiales de ambas caderas dado que es bilateral entre el 50% y el 80% de los casos. La afectación se estadifica por radiología y comprende: estadio 0-I (radiografía normal con resonancia magnética compatible con necrosis avascular), estadio II (remodelado óseo con quistes y esclerosis), estadio III (colapso o aplastamiento de la cabeza femoral) y estadio IV (cambios degenerativos).
Traumatología En esta pregunta hablan de ausencia de colapso de la cabeza del fémur siendo de elección el forage descompresivo, que consiste en realizar perforaciones desde la cortical ósea con el fin de alcanzar una revascularización (respuesta 4 correcta). Para los pacientes en los que existe colapso o ar trosis está indicada la artroplastia (prótesis) total de cadera.
P087
MIR 2009-2010
Pregunta acerca de un tema no muy importante para el MIR, la cirugía reconstructiva del adulto. No obstante, hay que aprovechar la oportunidad para formarnos una “imagen mental” de esta patología: la necrosis avascular de la cabeza femoral.
Probablemente, el proceso que más frecuentemente se confunde con la necrosis avascular es la osteoporosis transitoria de cadera (ver diagnóstico diferencial en la tabla siguiente), pero ésta es más usual en mujeres, sobre todo, durante el embarazo, suele ser unilateral con un debut agudo y dolor muy intenso con la marcha. En la radiografía se observa osteopenia, y en la gammagrafía, aumento homogéneo de la captación. Al contrario que la necrosis avascular, el pronóstico es bueno y el tratamiento debe ser conservador. En la necrosis avascular, la solución suele ser quirúrgica cuando el dolor interfiere con la vida normal del paciente mediante una artroplastia total de cadera. P089 (MIR 05-06) Diagnóstico diferencial entre osteoporosis transitoria (OPT) y necrosis ósea avascular (NAV)
De las pocas cosas que hay que saber, conviene recordar el antecedente de toma de corticoides o de alcohol (dato típico en este tipo de casos), que compromete la circulación de la cabeza femoral. Esta afección es típica de varones en edad media, como el que nos presentan en este caso clínico. Los pacientes consultan por dolor sordo e intermitente de comienzo gradual y referido a la ingle, nalgas y/o rodilla. En la exploración física suele apreciarse limitación dolorosa de la movilidad de la cadera, especialmente en rotación medial. Ante la sospecha de este diagnóstico se debe investigar la presencia de factores de riesgo asociados y realizar radiografías simples (anteroposterior y axial) de ambas caderas debido a la elevada prevalencia de bilateralidad (50%-80%).
P081
MIR 2006-2007
Es la primera vez que aparece el hallux valgus en el MIR. Es una deformidad que consiste en la desviación lateral del primer dedo en relación con el eje del primer metatarsiano, siendo la angulación metatarsofalángica superior a 15 grados. El tratamiento debe ser inicialmente conservador, pero la cirugía está indicada cuando el dolor limita la vida normal del individuo. Se realiza osteotomía proximal o distal del metatarso. En este caso, al decirnos que es muy doloroso, recurriremos a la cirugía como primera elección.
P089
MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad moderada en forma de caso clínico de necrosis avascular de la cabeza femoral. La necrosis avascular de la cabeza femoral del adulto puede aparecer por traumatismo (luxaciones y fracturas intracapsulares de cadera) o por enfermedades que interfieren sobre la irrigación de la cabeza femoral. Los factores de riesgo más comunes son consumo elevado de alcohol y tratamiento con corticoides. Esta afección es típica de varones de edad media. Los pacientes consultan por dolor sordo e intermitente de comienzo gradual y referido a ingle, nalga y/o rodilla. A la exploración física suele apreciarse limitación dolorosa de la movilidad de la cadera, especialmente en rotación medial. Ante la sospecha de este diagnóstico se debe investigar la presencia de factores de riesgo asociados y realizar radiografías simples anteroposterior y axial de ambas caderas debido a la elevada prevalencia de bilateralidad (50-80%). Si se detectan cambios radiológicos patognomónicos se hará el diagnóstico, si bien será necesario la realización de pruebas de imagen adicionales para determinar el correcto estadio de la lesión.
P026
MIR 2003-2004
Pregunta bastante compleja, dado que no nos indican el estadio de afectación de la paciente. Los únicos datos que nos aportan son que manifiesta un dolor invalidante, en una mujer de 65 años y que no responde a tratamiento médico. Como regla general, en pacientes con artritis reumatoide están contraindicadas las prótesis unicompartimentales y las osteotomías, puesto que ninguno elimina la membrana sinovial, que es el origen de la inflamación (respuestas 2, 4 y 5 incorrectas). La mayor duda surge al decidir si el tratamiento debe ser una sinovectomía o una artroplastia total bilateral, dado que ambos son tratamientos adecuados para un paciente con artritis reumatoide, y lo que hace decidir entre uno u otro es el estadio de la enfermedad. La sinovectomía se puede usar en la fase no estructural de la enfermedad; es decir, cuando no hay afectación cartilaginosa ni ósea. Se suele realizar en pacientes jóvenes con dolor de características inflamatorias que no responde a tratamiento médico. Se consigue una mejoría en la tumefacción, el dolor y la función, pero influye poco en la movilidad. La artroplastia está indicada en fases más avanzadas de la enfermedad (fase estructural), donde hayan aparecido deformidades en las superficies articulares, momento en que el dolor es de origen mecánico.
Desgloses comentados
609
Traumatología El caso que nos ocupa es complejo, ya que no sabemos el grado de afectación articular (carecemos de datos radiográficos), pero dado que el dolor es invalidante, probablemente estemos hablando de una fase estructural, de modo que la mejor opción terapéutica es la artroplastia. Otros datos a favor de la opción son la edad de la paciente y que realmente es el único tratamiento definitivo (respuesta 1 correcta).
P091
MIR 2001-2002
En algunos casos clínicos del MIR es bueno, una vez leído el caso, pararse y pensar qué es lo que nos están pidiendo. En principio, en este caso se nos pregunta nuestra primera sospecha diagnóstica. La paciente manifiesta en la región inguinal izquierda un dolor de características mecánicas; por tanto, con este dato podríamos descartar todas las opciones que produzcan dolor de características inflamatorias (opciones 1 y 3). Igualmente, el dolor de la paciente es un dolor de comienzo paulatino, en principio, no compatible con una fractura (opción 2 incorrecta). Quizá el mayor problema de este caso sea decidirse por las dos opciones que nos quedan: displasia de cadera versus necrosis avascular de cabeza femoral. Nuestra paciente es una mujer joven y, en principio, sin factores de riesgo para la necrosis avascular de la cabeza femoral, de forma que deberíamos dudar de este diagnóstico y sospechar una displasia de cadera que haya pasado desapercibida. El desarrollo de artrosis secundaria sintomática a largo plazo parece ser más frecuente en las caderas con subluxación o displasia que en las luxaciones completas.
T8 P011
Patología de la columna vertebral
MIR 2011-2012
Pregunta vinculada a la imagen n.º 6 del examen MIR. En un paciente oncológico, sometido a quimioterapia reciente, y que se presenta con fiebre y lumbalgia, debemos sospechar la existencia de una discitis infecciosa. En la imagen a la que nos refiere la pregunta (una radiografía simple en proyección lateral de la columna lumbar) deberíamos observar: 1) la morfología de las vértebras lumbares, que puede alterarse en presencia de metástasis (no es el caso de la imagen); y 2) la morfología de los discos (espacios) intervertebrales (que sí está alterado). Es claro que el espacio entre la tercera y la cuarta vértebra lumbares ha desaparecido. Este patrón de afectación discal es típico de la discitis infecciosa (rápida destrucción del espacio discal). Aunque es posible que nos planteemos realizar al paciente varias pruebas complementarias para descartar la afectación neoplásica (gammagrafía, resonancia, revisión de marcadores tumorales, e incluso PET), la biopsia (posiblemente mediante punción guiada por TAC) permitirá tomar muestra para estudio microbiológico (sobre todo) y anatomopatológico (secundariamente).
P012
MIR 2008-2009
Pregunta vinculada a la imagen n.º 6 del examen MIR. El estudio microbiológico, nos permite en muchos casos, un diagnóstico etiológico. Si llegamos a identificar un germen causal, el tratamiento mediante antibioterapia parenteral según antibiograma sería la actitud terapéutica
610
Desgloses comentados
más adecuada en este caso. La antibioterapia intravenosa durante unas 4 a 6 semanas, y el reposo funcional en cama (para evitar una posible alteración neurológica), son el tratamiento de inicio a instaurar. Posteriormente, es posible la antib ioterapia oral y la protección de la zona lumbar mediante un corsé/ortesis lumbar. No es descartable la existencia de gérmenes atípicos (discitis tuberculosa, candidiásica, brucelósica) en pacientes inmunodeprimidos (quimioterapia), en cuyo caso el tratamiento sería específico según el agente patógeno.
P090
MIR 2009-2010
La espondilolistesis se define como el desplazamiento de una vértebra con respecto a la subyacente. Puede tratarse de un desplazamiento anterior (más frecuente, anterolistesis) o posterior (retrolistesis, mucho más raro). Existen diversos tipos de espondilolistesis. La más frecuente es la espondilolistesis ístmica, que encaja muy bien con el caso que nos plantean. Esta enfermedad suele afectar a varones jóvenes, habitualmente deportistas, y su localización más frecuente es L5-S1. Se debe a espondilolisis, fractura (generalmente por fatiga) de la pars interarticularis, que es la porción vertebral que se encuentra entre las apófisis articulares superior e inferior. Clínicamente se manifiesta por dolor lumbar, alteraciones de la marcha y contractura de los músculos isquiotibiales con limitación de la flexión del tronco. Pueden existir síntomas neurológicos y deformidad de la columna si el desplazamiento es muy marcado y existe escoliosis asociada. La espondilolisis se aprecia en las radiografías oblícuas como “borramiento del cuello del perrito de LaChapelle”. El grado de desplazamiento se valora en la radiografía lateral utilizando la escala de Meyerding: grado I (< 25%), II (25-50%), III (50-75%), IV (75-100%) y V (> 100% o espondiloptosis). La presentación clínica depende del grado. Los grados I y II suelen cursar con dolor episódico local, y los grados III y el IV cursan con un dolor duradero y mantenido acompañado de deformidad del tronco, con pérdida o inversión de la lordosis lumbar (dato que nos ofrecen en el enunciado), alteración de la marcha y contractura de isquiotibiales. En los grados III y IV, el dolor radicular y el compromiso neurológico son muy infrecuentes, si no coexisten con otras patologías como una hernia discal concomitante. Puede utilizarse la TC para valorar la zona de la pars y resonancia magnética en presencia de sintomatología neurológica. P090 (MIR 09-10) "Perritos escoceses" o de LaChapelle
Traumatología P078
MIR 2008-2009
Dentro de la osteoporosis cabe distinguir dos grandes grupos que merece la pena recordar para comprender adecuadamente esta pregunta: Osteoporosis postmenopáusica o tipo I . Se produce en mujeres entre 50 y 75 años, y se caracteriza por una pérdida acelerada de hueso trabecular en comparación con el cortical. Son típicas la fractura de los cuerpos vertebrales y las fracturas de la extremidad distal del radio (entre otras, la más típica es la fractura de Colles). Osteoporosis senil o tipo II . Es más frecuente en personas de más de 70 años. Se asocia con fracturas vertebrales, de cuello femoral, húmero proximal, tibia proximal y pelvis.
P217
MIR 2002-2003
Ésta es una pregunta muy fácil que no se puede fallar, pues os pondría en desventaja respecto al resto de opositores.
•
•
Como puedes ver, la más frecuente es la fractura vertebral que mencionamos como típica en ambos tipos de osteoporosis. Respecto a las fracturas vertebrales, debes saber que sólo el 30% de ellas se manifiesta con dolor de espalda brusco. A veces, pueden producirse incluso sin factor desencadenante claro. La localización más frecuente es en el nivel dorsal medio-bajo, así como en la columna lumbar. La presencia de fracturas por encima de D4 debería hacernos sospechar una enfermedad tumoral maligna, más que una fractura osteoporótica (por ejemplo, secundarias a mieloma múltiple).
Ante un paciente con artritis reumatoide que presente dolor cervical debéis descartar siempre patología atloaxoidea, debido a que en estos pacientes, al igual que en el síndrome de Down, puede producirse una elongación crónica del ligamento transverso que no requiere tratamiento a menos que produzca sintomatología neurológica. Estos pacientes pueden sufrir complicaciones con traumatismos banales, siendo necesaria una exploración neurológica en estas circunstancias (opción 2 correcta).
P088
MIR 2001-2002
Una pregunta muy sencilla sobre la valoración radiológica de un paciente con fractura vertebral. Conocemos que ésta existe gracias a los datos de la radiografía simple. No obstante, la clínica traduce afectación neurológica progresiva, lo que induce a pensar en una posible afectación del canal medular. Dado que la radiografía simple superpone unos planos sobre otros, la mejor prueba para valorar la posible ocupación del canal medular es la TAC, ya que permite obtener cortes transversales (respuesta 3 correcta).
La fractura de la apófisis odontoide se clasifica en tres categorías: Tipo I: fractura de la punta de la apófisis odontoide, cuyo mecanismo lesional es la avulsión. Es una fractura estable y sin lesión neurológica cuyo tratamiento es ortesis durante tres meses. Tipo II: fractura de la cintura o istmo del axis. Este segmento del axis es una porción mal vascularizada con esponjosa escasa para la consolidación. El mecanismo de lesión son los movimientos de flexoextensión. Es una fractura inestable con potencial posibilidad de lesión neurológica. El tratamiento es un halo-chaleco durante tres meses, artrodesis posterior de la articulación o fijación anterior de la fractura mediante un tornillo. Tipo III: fractura de la base del axis, siendo el mecanismo de lesión los movimientos de flexoextensión. La base del axis es una porción bien vascularizada. Esta fractura es inestable y puede producir lesión neurológica. El tratamiento de este tipo de fractura es la inmovilización con halo-chaleco durante tres meses (respuesta 1 correcta).
En la página siguiente tienes una figura que incluye el algoritmo y el tratamiento de las fracturas vertebrales.
La figura correspondiente a esta pregunta ilustra los tipos de fractura de la apófisis odontoide.
P090
P191
MIR 2007-2008
MIR 2004-2005
•
•
•
P088 (MIR 01-02) Tipos de fractura de la apófisis odontoide
La variedad más frecuente de escoliosis es la idiopática. Dentro de ella, en función de la edad, se clasifica en infantil (0-3 años), juvenil (3-10 años) y del adolescente (más de diez años, hasta el cierre fisario). La más frecuente es la del adolescente (80% del total de las idiopáticas). Por probabilidad, que es lo que nos exige la pregunta, el principal diagnóstico diferencial sería la opción 2. Del resto de ellas, cabe decir: R1: no se trata de una actitud escoliótica. La actitud escoliótica carece de rotación vertebral, no habría giba costal al flexionar el tronco, ni habría asimetría de flancos. Recuerda que lo que distingue la escoliosis verdadera de la actitud escoliótica es la rotación vertebral, que es la que produce todo esto. R3: las escoliosis congénitas suelen asociarse a otras malformaciones (cardíacas, genitourinarias, neurológicas), y precisan estudio para descartarlas. Nos hablan de una persona por lo demás sana y de 12 años, con lo que es altamente improbable este diagnóstico. •
•
•
•
R4: las enfermedades neuromusculares pueden producir escoliosis, pero este paciente no tiene clínica alguna que sugiera este tipo de patología.
R5: la cifosis de Scheuermann causa alteraciones en el plano sagital (cifosis, no escoliosis).
Desgloses comentados
611
Traumatología P090 (MIR 07-08) Algoritmo de valoración y tratamiento de las fracturas vertebrales en función de su lesión neurológica asociada
612
Desgloses comentados
