Desgloses comentados
Otorrinolaringología T1 P052
Recuerdo anatómico y siológico en Otorrinolaringolo Otorrinolaringología gía
oído medio que derivan del primer arco (martillo y yunque, así como los músculos del oído medio, como el del martillo o el tensor del tímpano). Por otro lado, la mucosa del oído medio se orma a partir de la primera bolsa. Por consiguiente, tendría un doble origen y, por tanto, una doble respuesta correcta.
MIR 2005-2006 P240
MIR 2004-2005
Pregunta ácil acerca de la parálisis acial, un tema típico del MIR. Nos exponen un caso clínico de parálisis acial, posiblemente una parálisis acial idiopática, parálisis de Bell o a rigore (es la más recuente). Se suele instaurar en unas 48 horas, pero el comienzo súbito NO descarta el diagnóstico (respuesta 1 alsa). Otras causas de parálisis acial periérica son la traumática, el herpes zóster ótico (Ramsay Hunt), tumorales, otítica, sarcoidosis, etc.
Esta pregunta, como todas las de anatomía, es diícilmente predecible y mucha gente la alla. No es una asignatura ácil en absoluto para el examen MIR. P240 (MIR 04-05) Recorrido del nervio vago y sus ramas
En la parálisis acial periérica existe una aectación de los músculos inervados por la rama superior del nervio acial (asimetría de las arrugas rontales y cierre incompleto del párpado con el signo de Bell). En cambio, si la parálisis es de origen central, la unción de dichos músculos está conservada porque también reciben inervación por bras nerviosas contralaterales a la lesión (opción 2 cierta). Asimismo, la presencia de síntomas de otros pares craneales (diplopía, disagia...) hace pensar en una misma lesión a escala central que produzca aectación de todos ellos a nivel del tronco del encéalo (opción 4 alsa). Clínicamente hay una parálisis motora de la hemicara con desviación de la comisura de la boca al lado sano y babeo en el lado de la lesión. Si la lesión se localiza por encima de la salida de la cuerda del tímpano, a la parálisis acial se añadirá disgeusia de los 2/3 anteriores de la hemilengua ipsilateral e hiposialia. Si la lesión es proximal a la salida del nervio del músculo del estribo, habrá también algiacusia (audición dolorosa) por ausencia del refejo estapedial. Si es proximal al ganglio geniculado, se añade disminución de la secreción lacrimal (opción 3 alsa). En el diagnóstico, además del estudio de la secreción lacrimal, valoración del refejo estapedial y gustometría y sialometría, se utiliza el electrodiagnóstico. Éste establece el grado de lesión y el pronóstico de la parálisis. El más utilizado, dado que permite cuanticar el daño axonal, es la electroneurograía, que tiene valor entre los tres y los diez días tras la parálisis. La EMG sirve como predictor pronóstico, puesto que registra la actividad muscular espontánea y voluntaria detectando signos de reinervación (predice la regeneración del nervio paralizado). Se realiza en casos de mala evolución tras unas semanas desde la instauración del cuadro (opción 5 alsa). P236
MIR 2004-2005
Pregunta muy compleja sobre la embriología del oído medio. Aortunadamente, ue anulada, ya que está mal construida. Existen elementos del
Desgloses comentados
481
Otorrinolaringología Los nervios recurrentes, tanto el izquierdo como el derecho, recurren a nivel de alguna estructura vascular: el izquierdo a nivel del cayado aórtico y el recurrente derecho en subclavia derecha, como puedes ver en el dibu jo adjunto. Recuerda que los aneurismas de aorta torácica pueden producir disonía por compresión del recurrente izquierdo, así como la estenosis mitral (dilatación de aurícula izquierda, compresión del nervio).
T2 P166
Otología
MIR 2011-2012
Pregunta de dicultad media, de los temas más habituales del EIR, incluyendo los casos clínicos sencillos, o las preguntas de respuesta ácil pero con extensión importante en el enunciado y/o respuestas. El caso clínico nos habla de una otitis media serosa, dado que describe una ocupación mucoide de la caja timpánica (eusión, derrame) tras una otitis media aguda. Descripciones como “sonrosado/amabrino” con ausencia de iebre y dolor, debe hacernos sospechar en ello. Se descartan la OMA recidivante por ausencia de iebre y dolor; mastoiditis por ausencia de despegamiento auricular y dolor/signos de inlamación mastoideos; otitis media crónica simple por ser un niño y no tener signos otoscópicos; otitis media crónica colesteatomatosa por ausencia de signos otoscópicos (presencia de escamas/perlas, peroración atical) o en CT de Peñascos. P142
MIR 2009-2010
Dentro de las otitis externas, la más preguntada en el MIR es una de las producidas por Pseudomonas aeruginosa, que es la otitis externa maligna. Sin embargo, no es el caso de esta pregunta, en la que nos describen un cuadro mucho menos agresivo que ésta. La causa más recuente de otitis externa es la llamada “otitis del nadador”. Se relaciona con la humedad en el conducto auditivo externo y, desde el punto de vista etiológico, la bacteria implicada es también P. aeruginosa. No obstante, se trata de pacientes sanos y sin aectación del estado general. Recuerda que, en la otitis externa maligna, suelen hablarnos de ancianos con diabetes mellitus mal controlada.
P143
Una pregunta muy típica. En convocatorias previas ya se había preguntado esta enermedad de orma prácticamente idéntica. Desde el punto de vista epidemiológico debes recordar que la otoesclerosis suele aectar a mujeres jóvenes, preerentemente durante el embarazo, tal como nos describen en la paciente de la pregunta. Como la herencia es autosómica dominante, es bastante recuente la aparición de antecedentes amiliares, que también mencionan en este caso. Clínicamente cursa como una hipoacusia de transmisión. Aunque la enermedad normalmente es bilateral existe mayor aectación en un oído que en otro. En la otoesclerosis, la otoscopia es normal en la práctica totalidad de los pacientes. Sin embargo, en unos pocos casos se aprecia un color rojo-azulado en el promontorio, que es lo que se conoce como signo de Schwartze (10% de los enermos). Lo que traduce este signo es la presencia de ocos activos de otoespongiosis a ese nivel. En la otoesclerosis existen algunos otros signos con nombre propio que vamos a recordarte aprovechando la ocasión: •
•
•
•
•
•
•
482
Síntoma principal: el dolor de oído. Típicamente, empeora cuando se moviliza el lóbulo de la oreja u otra parte del pabellón auditivo externo. Ocasionalmente, el dolor empeora con la masticación. La infamación del CAE puede producir sensación de plenitud ótica. Sin embargo, la audición no se aecta o apenas lo hace, salvo que el edema sea muy importante y llegue a ocluir el conducto. En esta entidad no tiene por qué existir ebre, a dierencia de la otitis media aguda. En la otoscopia se observará un eritema diuso en el CAE. En caso de tratarse de una otitis externa por S. aureus (menos recuente que P. aeruginosa), encontraríamos una infamación circunscrita (orúnculo en el CAE).
Desgloses comentados
Paracusia de Willis: consiste en que el paciente oye mejor en ambientes ruidosos. Paracusia de Weber: el paciente oye peor mientras mastica. Muesca de Carhart: consiste en una caída de la vía ósea que se produce en la audiometría tonal, característicamente en los 2000 Hz. Refejo estapedial abolido, dado el anclaje patológico del estribo a la ventana oval.
El tratamiento de esta enermedad, cuando la hipoacusia se hace intensa, sería quirúrgico: estapedectomía. P145
MIR 2008-2009
El neurinoma del acústico es el tumor más recuente del ángulo bulbopontocerebeloso. Clínicamente, cabría sistematizar los signos y síntomas en unción de la ase de crecimiento: •
Fase intracanalicular: hipoacusia neurosensorial unilateral, con
predominio en tonos agudos y pérdida de la inteligibilidad. Habría también pérdida de la discriminación tonal-verbal, como corresponde a una hipoacusia neurosensorial retrococlear. Tal como sucede en nuestro paciente, es típica la aparición de un acúeno unilateral y síntomas vestibulares (sobre todo inestabilidad, más que un vértigo ranco, ya que el lento crecimiento del tumor permite la compensación central).
Desde el punto de vista clínico, la otitis externa diusa (oído de nadador), se caracteriza por lo siguiente: •
MIR 2009-2010
•
Fase cisternal: ocupa el ángulo pontocerebeloso pero sin comprimir
el tronco. Aecta a pares craneales vecinos: trigémino, acial y pares bajos (IX, I, XI, XII), por este orden de recuencia. •
Fase compresiva: comprime el tronco e incluso el cerebelo. Clínica-
mente, se maniesta como hipertensión intracraneal con síndrome cerebeloso. Para el diagnóstico deinitivo, el método de elección sería la RMN con gadolinio. No obstante, antes de recurrir a ella, suele recurrirse a pruebas auditivas, vestibulares y los PTEAC. Si has leído con atención, verás que la descripción del caso coincide con la ase intracanalicular.
Otorrinolaringología P191
MIR 2008-2009
P156 (MIR 07-08) Diferencias entre enfermedad de Ménière, neuritis vestibular y VPPB
Las sorderas, en caso de existir, deberían ser diagnosticadas antes de los dos a ños de vida y, si es posible, antes del primer año. De esta orma, al tratarlas precozmente, se intenta evitar trastornos en el lenguaje. Existen determinados actores de riesgo que nos obligan a realizar un screening auditivo: •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Historia amiliar de sordera hereditaria. Malormaciones craneoaciales o del pabellón auricular. Hallazgo de un síndrome que lleve asociada hipoacusia. Inección congénita o postnatal con riesgo de hipoacusia. Bajo peso. Apgar bajo. Hiperbilirrubinemia. Prematuridad. Ventilación mecánica prolongada. Uso de ármacos ototóxicos. Trastornos del lenguaje y/o enermedades neurodegenerativas.
El uso de corticoides durante el embarazo no es, en sí mismo, un actor de riesgo para padecer una hipoacusia (respuesta 5 alsa). En neonatos, el screening se realiza mediante otoemisiones acústicas. Si están alteradas, se repiten al mes y, si persiste la alteración, se realiza PTEAC. A partir de los tres años pueden emplearse exploraciones audiométricas inantiles. P155
MIR 2007-2008
La otitis externa diusa, también conocida como “otitis del nadador u otitis de las piscinas”, suele ser debida a una inección por P. aeruginosa. No la conundas con la otitis externa maligna, que también se debe a P. aeruginosa , más recuente en diabéticos y con un pronóstico rancamente peor. S. aureus también es relativamente habitual como causante de otitis ex-
ternas. Sin embargo, no produce otitis diusas, sino circunscritas; es decir, aectando a una glándula pilosebácea del CAE (orúnculo del oído, que habitualmente aecta al tercio externo).
P239
Pregunta de dicultad media-baja que puede resolverse con conocimientos básicos sobre la trayectoria del nervio acial. El nervio acial sale de la base del cráneo a través del oricio estilomastoideo, da la rama sensitiva de Ramsay-Hunt y, seguidamente, se introduce en el espesor de la glándula parótida, situada precisamente en la región preauricular (anterior y ligeramente caudal a la oreja). Por ello, una lesión incisocontusa que aectase a esta región tendría bastantes posibilidades de dañar este nervio. En ocasiones, el acial también se ve aectado por tumores malignos parotídeos, que pueden comprimirlo o inltrarlo. Ver gura en página siguiente. P150
P156
MIR 2007-2008
MIR 2006-2007
MIR 2007-2008
La enermedad de Ménière se caracteriza por crisis recortadas de vértigo, hipoacusia y acúenos de 24 a 48 de duración. Las crisis pueden ocurrir con recuencias muy dispares (semanas, meses, años) y pueden desencadenarse con el estrés. El vértigo presenta las características de periérico con giro de objetos y síntomas vegetativos. La hipoacusia es fuctuante (respuesta 4 correcta), pues se recupera pasada la crisis, es de origen coclear y con mayor aectación para los tonos graves (dato muy típico de esta entidad). Las pruebas vestibulares durante las crisis pueden ser normales, salvo en algunos casos de enermedad evolucionada, donde existe un deterioro de la unción vestibular. Para recordar las dierencias entre las patologías del oído interno estudia la tabla de la página anterior.
Has de saber que la otitis media secretoria unilateral del adulto puede ser un signo de carcinoma de cavum, por lo que se aconseja descartar este proceso en todo adulto con estos síntomas. El tratamiento habitual de una otitis secretoria unilateral consiste en vasoconstrictores y antiinfamatorios a los que se añade tratamiento antibiótico, y si existe hipertroa adenoidea importante, se realiza adenoidectomía. La inserción de drenaje transtimpánico está indicada en niños con otitis medias agudas recurrentes, de modo que la pregunta, al tratar de un adulto, nos da la respuesta incorrecta. P152
MIR 2006-2007
Pregunta sencilla acerca del diagnóstico dierencial entre los síndromes vestibulares periéricos. Debes conocer que el vértigo posicional paroxís-
Desgloses comentados
483
Otorrinolaringología P239 (MIR 07-08) Recorrido del Nervio facial
tico benigno es la causa más usual de vértigo periérico. Se origina por una canalitiasis y menos recuentemente por una cupulolitiasis. La mayoría son idiopáticos. Clínicamente se caracterizan por crisis de vértigo provocadas por movimientos ceálicos de extensión y giro (al acostarse, al mirar a una localización…) que, a dierencia del Ménière, no asocia hipoacusia. Se diagnostica mediante las maniobras de Dix-Hallpike. El tratamiento no es armacológico, sino con maniobras de reubicación vestibular (maniobras de Epley y Semont). P191
MIR 2006-2007
Pregunta con respecto a una inección de vías respiratorias altas en un lactante de seis meses. Por la edad del paciente, lo más probable es que la aringoamigdalitis que el paciente muestra sea de tipo vírico, ya que además se nos reere clínica de rinitis. El problema es que el paciente presenta clínica acompañante de otitis media aguda incipiente. Ante las posibilidades terapéuticas lo más correcto sería no instaurar tratamiento; no obstante, si hubiera que iniciarlo, la opción sería iniciar amoxicilina a dosis de 80 mg/ kg/día durante ocho o diez días. P152
MIR 2005-2006
Pregunta ácil en orma de caso clínico típico; en clase se hacen casos idénticos al de la pregunta. La OMC es una infamación crónica del oído medio, que genera un cuadro de otorrea purulenta crónica o recidivante, que cursa sin otalgia y con hipoacusia de grado variable. En la OMC simple, la peroración suele ser central, respetando el anulus, y lesión de la cadena osicular, pero no suele
484
Desgloses comentados
haber osteolisis de las paredes del conducto. Su principal causa es la existencia de una peroración timpánica previa, y la disunción tubárica contribuiría a la cronicación del cuadro. La OMC colesteatomatosa se caracteriza por la presencia de epitelio queratinizante en las cavidades del oído medio capaz de sintetizar una serie de sustancias que producen osteolisis de las paredes, con la consiguiente posibilidad de complicaciones (mayor tendencia a producirlas que la OMS simple), siendo típica la ístula del conducto semicircular lateral dando clínica vertiginosa que se pone de maniesto por el signo de la ístula. Otras complicaciones intratemporales que pueden aparecer son las mastoiditis, que exigen tratamiento antibiótico i.v. y en ocasiones cirugía; la petrositis, que se maniesta por el síndrome de Gradenigo (otorrea asociada a dolor retroocular y diplopía por aectación de los pares V y VI, respectivamente) y que requiere antibioterapia y mastectomía ampliada; las laberintitis, y la parálisis acial, que en el caso del colesteatoma requiere antibioterapia y cirugía inmediata con revisión del acial. Entre las complicaciones intracraneales destacan la meningitis (neumococo y Haemophilus infuenzae), los abscesos y la trombosis del seno lateral. Suele haber una peroración del tímpano, pero en este caso es periérica y no respeta al anulus, con escamas blanquecinas en el oído medio. La hipoacusia que acompaña a los colesteatomas suele ser intensa por el daño del sistema de conducción del sonido, dando una hipoacusia de conducción. El cuadro descrito es típico de la OCM colesteatomatosa (respuesta 2 correcta). El tratamiento es siempre quirúrgico con mastoidectomía. La OMS puede cursar hipoacusia de transmisión, autoonía, etc., pero en la exploración el tímpano está integro y no hay otorrea (respuesta 3 incorrecta). Ante una mujer joven con hipoacusia, uno de los diagnósticos a descartar es la otosclerosis, pese a que éste no justica la peroración ni la otorrea (opción 4 incorrecta).
Otorrinolaringología La timpanoesclerosis puede ser consecuencia de múltiples procesos óticos, pero en esta pregunta nos hablan de otorrea crónica asintomática con una peroración timpánica periérica y signos de aectación del conducto óseo, que es el cuadro típico de la OMC colesteatomatosa (opción 5 incorrecta). P257
MIR 2005-2006
Pregunta bastante ácil. Es imprescindible que sepas manejar el diagnóstico dierencial de los síndromes vestibulares periéricos, de tal manera que si vuelve a caer no alles. Orientando la clínica puedes llegar ácilmente a la respuesta. En el síndrome de Ménière hay hipoacusia (al inicio fuctuante y peor en graves), las crisis de vértigo duran horas, hay acúenos que son premonitorios de las crisis, las cuales son recurrentes. Todo esto aparece en nuestro paciente (respuesta 4 correcta). Es imprescindible que en el MIR ante un caso clínico como el descrito hagas un diagnóstico dierencial entre el síndrome de Ménière, neuritis vestibular y vértigo posicional paroxístico benigno. Por ello, la respuesta 3, que nos habla de neurinoma vestibular izquierdo, a priori no debes de tenerla en cuenta pero, aun así, en este cuadro no nos cuentan clínica compresiva, ni de pares craneales, ni de tronco (la RM es normal); y sobre todo porque entre los síntomas vestibulares predomina más la inestabilidad sobre el vértigo. Por la misma razón tampoco en un primer momento debemos de pensar en una otosclerosis (respuesta 5), y porque además la hipoacusia de la otosclerosis es progresiva y no recurrente, como en este cuadro.
P059
MIR 2003-2004
Nos encontramos ante una pregunta sencilla, en la que nos exponen un caso clínico y nos piden directamente el diagnóstico de sospecha. Por los resultados de la acumetría sabemos que se trata de una hipoacusia de transmisión, descartando así la hipoacusia súbita (opción 3), que produce hipoacusia de percepción, y la neuronitis vestibular (opción 5), que no cursa con hipoacusia. En cuanto a la otitis serosa (opción 1), se da principalmente en la inancia, y lo habitual es encontrar en la otoscopia el tímpano retraído y opaco, con niveles hidroaéreos y burbujas en caja. La timpanoesclerosis (opción 2) es una secuela de procesos otíticos de repetición que, aunque puede cursar con tímpano normal, lo propio es observar en la otoscopia placas de calcio u otras anomalías. Todos los datos del enunciado nos orientan hacia una otosclerosis (opción 4): las pruebas con diapasón, la otoscopia (que como indica la pregunta suele ser normal) y las características de la paciente, pues es una patología con predilección por el sexo emenino (2/1) y que empeora con el embarazo. P259
MIR 2003-2004
Pregunta ácil; el nistagmo vestibular periérico tiene unos rasgos muy típicos que lo denen. Una de las características del nistagmo periérico es que disminuye o desaparece con la jación ocular (se inhibe). Otras características: Siempre se asocia a vértigo. Bate siempre en la misma dirección. Tiene dos ases: ase rápida, que dene la dirección del nistagmo, y ase lenta. Su intensidad aumenta si se mira en la dirección de la ase rápida. Aumenta con gaas de Frenzel (anulan la jación de la mirada). Es horizonto-rotatorio (nunca vertical). Habitualmente es destructivo. El nistagmo central puede no variar o aumentar con la jación, y puede ser de dirección cambiante. •
•
Tampoco puede ser una neuritis vestibular (respuesta 1 alsa) debido a que en este cuadro no hay pérdida d e audición (hipoacusia). También tienes que saber que en las neuritis las crisis de vértigo duran unos días y no horas como nos dicen en el caso clínico. Igualmente, la crisis de vértigo es ÚNICA debido a que la causa es vírica (en el caso clínico nos dicen que ha tenido cinco crisis). Por último, no puede ser un vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), debido a que en este cuadro clínico las crisis de vértigo no duran varios días como dicen en el cuadro clínico, sino que duran varios segundos. El VPPB tiene en común con el síndrome de Ménière que ambos recidivan, pero en el VPPB no hay hipoacusia, que en cambio sí aparece en el síndrome de Ménière.
P154
MIR 2004-2005
El cuadro que nos cuentan es muy breve y dependiente de la postura, con lo que lo más probable sería un vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB). Observa que, asimismo, no existe aectación de la audición, detalle que también encaja en este diagnóstico. El tratamiento del VPPB no es armacológico, sino las maniobras de reubicación canalicular de Epley-Semont (respuesta 3 correcta). Sin embargo, también puede estar indicada la rehabilitación vestibular (respuesta 4), sobre todo en casos en los que persiste un componente de inestabilidad crónica, con lo que la pregunta es anulable. Has de saber distinguirlo del vértigo de Ménière y de la neuronitis vestibular, para lo que te orecemos la tabla de la pregunta 156, MIR 07-08. Ahí encontrarás las principales dierencias entre estas patologías.
•
•
•
•
•
P259 (MIR 03-04) Diferencias entre vértigo periférico y central Inicio Duración Evolución Morfología Posibles síntomas asociados Cortejo vegetativo Relación desviación corporal/nistagmo Relación intensidad entre síntomas
P059
PERIFÉRICO Brusco Corta Episódica Rotatorio
CENTRAL Lento Variable Progresiva Mareo/inestabilidad
Hipoacusia/acúeno
Neurológicos
Siempre
Variable
Armónica
Disarmónica
Proporcionada
Desproporcionada
MIR 2002-2003
Pregunta de dicultad media-alta respecto a la otitis media serosa, en la que se mezclan conceptos clínicos, epidemiológicos y microbiológicos de esta patología.
Desgloses comentados
485
Otorrinolaringología •
•
•
•
•
La opción 1 es correcta, puesto que es más común en niños (por la hipertroa adenoidea), especialmente si tienen malormaciones velopalatinas, así como en el síndrome de Down. La opción 2 es correcta, ya que toda otitis media secretora unilateral persistente en el adulto obliga a descartar un cáncer de cavum (el 25% de estos cánceres tienen esta orma de presentación). La opción 4 puede plantearnos algunas dudas, pero está descrito que entre 2/3 y 3/4 de los cultivos de muestras obtenidas por miringocentesis dan positivo. La opción 5 también es correcta, dado que el aspecto típico en la otoscopia es un tímpano íntegro, retraído y opaco, con niveles hidroaéreos y burbujas en la caja. La opción 3 es la alsa, ya que el dato epidemiológico que nos presenta es el característico de la otitis del nadador (otitis externa diusa bacteriana).
P060
MIR 2002-2003
El Rinne es una prueba monoaural, en la que como explica el enunciado se compara la vía aérea con la ósea. Se considera que es positivo cuando la vía aérea es mejor que la vía ósea, como ocurre en los individuos normales y en las hipoacusias perceptivas. Es negativo si la vía ósea es mejor que la aérea, y esto ocurre en las hipoacusias de transmisión. Un término más complicado es el de also Rinne negativo, que tiene lugar en las coosis unilaterales. A partir de todo lo dicho, podemos señalar como verdadera la respuesta 3. P144
MIR 2001-2002
La enermedad de Ménière es un síndrome vestibular periérico producido por una distensión del laberinto membranoso debido a un aumento de la endolina (ídrops laberíntico). Aecta a adultos entre 30 y 50 años, sin predilección por sexo y cursa con crisis recurrentes y paroxísticas . La tríada clásica es: Vértigo: de comienzo brusco, espontáneo y de corta duración, que disminuye a medida que va evolucionando la enermedad, pudiendo incluso desaparecer. Como es característico del vértigo periérico, su morología es rotatoria, de giro de objetos (respuesta 1 correcta). •
Pregunta ácil respecto a la exploración uncional de la audición, tema repetidamente preguntado en convocatorias anteriores.
P147 (MIR 01-02) Complicaciones de las otitis medias agudas y crónicas Clínica
Características
Tratamiento
Intratemporales 1. Mastoiditis
2. Petrositis
3. Laberintitis
4. Fístula del oído interno
5. Parálisis facial
Persistencia de los síntomas de la otitis, con otorrea, dolor, edema y eritema retroauricular. Fiebre y malestar. A veces, se forma un absceso subperióstico cuyas localizaciones pueden ser diferentes: • Lateral o extrema: la más frecuente • Inferior o de la punta de los mastoides: absceso de Bezold.
Es la complicación más frecuente de la OMA, sobre todo en niños, aunque es más frecuente que aparezca por OMC
Antibióticos i.v. y muchas veces cirugía con miringotomía o mastoidectomía
Mastoiditis con destrucción ósea de la punta del peñasco. Se manifiesta por el síndrome de Gradenigo: otorrea, dolor, retroocular y diplopía (por afectación de los pares V y VI)
Alto riesgo de complicaciones intracraneales
Antibióticos y mastoidectomía ampliada al ápex petroso
Es la inflamación de las estructuras endolaberínticas. Distinguimos dos fases: • Laberintitis serosa: sólo hay inflamación sin contenido purulento, vértigo, nistagmo irritativo (hacia el lado enfermo) e hipoacusia perceptiva, ambos reversibles • Laberintitis purulenta: con contenido purulento, vértigo por arreflexia vestibular, con nistagmo paralítico ( hacia el lado sano) y cofosis
Riesgo elevado de complicaciones intracraneales
Antibióticos y cirugía
Episodios de vértigo inducido mediante aumento de presión (signo de la fístula), ruidos intensos (fenómeno de Tulio) o aspiraciones
Suelen ser secundarias a un colesteatoma y se localizan principalmente en el conducto semicircular lateral
Desviación de la comisura bucal hacia el lado sano, e imposibilidad para cerrar el ojo ipsilateral (parálisis periférica)
Puede estar causada por una OMA con o sin mastoiditis (sobre todo en niños), pero la causa más frecuente otológica de parálisis facial es la OMC colesteatomatosa
• En el caso de que sea se cundaria a OMA el tratamiento será con antibioterapia y miringotomia. • La secundaria a colesteatoma, antibioterapia y cirugía inmediata con revisión del facial
Intracraneales
1. Meningitis otógena
Otorrea, hipoacusia neurosensorial, fiebre y signos meníngeos
2. Abscesos subdural, Hipertensión craneal, vómitos, obnubilación y edema de papila +/- signos de focalidad extradural y cerebral Cefalea, fiebre en picos y cuadro séptico. Típico el signo de Griesinger (edema y dolor retroauricular por trombosis de la vena emisaria mastoi3. Tromboflebitis dea). Puede complicarse con hidrocefalia otógena
486
Desgloses comentados
Es la complicación intracraneal más frecuente. Aparece sobre todo en niños como consecuen- Antibioterapia y mastoidectomía cia de una OMA, aunque puede también enpara limpieza de todos los tejidos contrarse en adultos con OMC y colesteatoma. de granulación Gérmenes más frecuentes son St. pneunoniae y H. influenzae Acumulación purulenta entre periostio y hueso (abc. extradural), en el espacio subdural (abc. sub Antibioterapia y cirugía dural) o en el parénquima cerebral o cerebeloso (abc. cerebral y cerebeloso) Cirugía con exclusión del seno lateral, apertura del mismo y extirpación del trombo
Otorrinolaringología •
•
•
•
•
La sensación de mareo e inestabilidad son características del vértigo central. Por otro lado, ya hemos dicho que en el Ménière las crisis son fuctuantes, de corta duración, no siendo característico que exista un estado permanente de inestabilidad entre las crisis (respuesta 4 alsa). Hipoacusia neurosensorial coclear y, en consecuencia, con reclutamiento positivo (recuerda que la hipoacusia neurosensorial retrococlear se caracteriza por adaptación patológica o atiga auditiva patológica). Dos son las características que dierencian la hipoacusia del Ménière de otras hipoacusias de percepción: Su curso fuctuante en estadios iniciales, si bien se hace constante en estadios avanzados de la enermedad. Aectación inicial en recuencias graves (en las hipoacusias neurosensoriales se aectan más las recuencias agudas) (respuesta 2 correcta). Acúfenos, que inicialmente pueden aparecer precediendo a las crisis, aun-
que al fnal se harán constantes. Es bilateral en el 15-20% de los casos.
P147
MIR 2001-2002
Complicaciones de las otitis medias agudas y crónicas (ver la tabla en página anterior). P148
MIR 2001-2002
La otosclerosis es una osteodistroa de la capa media encondral de la cápsula laberíntica, que sure una maduración en dos ases: •
•
Otoespongiosis (activa): se orma hueso muy esponjoso y vascularizad o. Otosclerosis (ase nal, inactiva): con ormación de hueso mineralizado.
Alrededor del 10% de la población blanca tiene otosclerosis histológica, pero sólo el 1% presenta clínica, siendo más recuente en mujeres, con historia amiliar (autosómica dominante) y empeorando característicamente con la gestación. En el 80% de los casos, el oco se localiza en la ventana oval y produce una jación de la parte anterior de la platina del estribo (respuesta 2 correcta), siendo excepcional en la ventana redonda. La clínica se inicia con más recuencia a los 20-30 años, con hipoacusia de transmisión progresiva y acúenos bilaterales, sin otalgia ni otorrea, siendo la clínica vestibular menos recuente (más inestabilidad que vértigo). Pueden aparecer las paracusias de Weber (resonancia de la propia voz y peor audición al masticar) y de Willis (oye mejor en ambientes ruidosos).
En cuanto al diagnóstico, la acumetría (diapasones) muestra un patrón típico de hipoacusia de transmisión (Rinne negativo y Weber lateralizado al oído más aectado); en la audiometría existe un gap óseo-aéreo, con la típica muesca de Carhart (escotoma en la vía ósea a 2.000 Hz); la otoscopia es normal en la mayoría, pudiéndose observar, en ocasiones, en ase de osteoespongiosis sobre el promontorio una mancha roja (mancha de Schwartze).
T3 P167
MIR 2011-2012
Preguntas muy diíciles, incluso para un especialista, que no aparezcan en el Manual CTO o que requiera consulta en libros especializados para su resolución. El caso clínico nos habla de una ractura orbitomalar unilateral. En concreto, en este paciente se encuentra racturado el suelo de la órbita con atrapamiento del recto inerior, de ahí la diplopía en la supraducción; y también se encuentra racturado el arco cigomático (parte más posterior del hueso cigomático o m alar) que al estar hundido no permite una apertura oral adecuada al chocar con la apó isis coronoides mandibular. Para su correcto diagnóstico es imprescindible una tomograía axial computerizada con cor tes coronales orbitarios para poder objetivar la ractura de suelo orbitario. Se descar ta la ractura de base de cráneo a nivel del agujero carotíd eo dado que no aecta a la órbita ni presenta diplopía por no comprometer a los nervios oculomotores. No se trata de una ractura con dislocación del cóndilo mandibular porque ello justiicaría la diicultad de apertura bucal pero no la diplopía; y por último, en dos ocasiones nos hacen reerencia a una ractura tipo LeFort I, la cual, por deinición nunca aecta al conjunto orbitario. P234
MIR 2009-2010
Pregunta de dicultad media-baja sobre las racturas craneales. La rinorrea de LCR (o la otolicuorrea) son signos sugestivos de aectación de la base del cráneo. Sin embargo, esto no quiere decir que se trate de un hecho recuente. Es característico de ellas pero poco habitual. Por lo tanto, la respuesta correcta es la 4. El resto de las racturas mencionadas no producen aectación de la base del cráneo, como puedes deducir de su nomenclatura. En el caso del Le Fort I, lo que se aecta es la porción alveolar del hueso maxilar. Recuerda que, globalmente, las meningitis secundarias a traumatismos craneoenceálicos suelen ser por S. aureus. Sin embargo, cuando se asocia otolicuorrea o rinorrea de LCR, la causa más recuente pasa a ser el neumococo, como ya se ha preguntado en el MIR. P153
MIR 2004-2005
Respecto a los tumores malignos nasosinusales, el lugar más habitual es el seno maxilar, seguido de las osas nasales y el seno etmoidal. Estos tumores los preguntan con cierta recuencia, y de ellos debes recordar: •
•
•
•
El tratamiento de elección es la estapedectomía, pudiendo ser útil en casos seleccionados el fuoruro sódico para renar la evolución y las prótesis auditivas si el paciente rechaza la cirugía.
Rinología
•
•
No hay relación con tabaco ni alcohol. Relación con el polvo de la madera (carpinteros → adenocarcinoma de etmoides). Tumor más recuente en adultos: carcinoma epidermoide. Tumor más común en niños: rabdomiosarcoma. Clínica típica: rinorrea unilateral purulenta en un varón adulto. Tratamiento: cirugía (no lo conundas con el cáncer de cavum, donde es radioterapia).
Desgloses comentados
487
Otorrinolaringología P057
MIR 2003-2004
Dicultad media. El diagnóstico de poliposis es ácil; como únicas dicultades plantea la asociación a enermedades sistémicas y tratamiento médico de la poliposis nasosinusal. El diagnóstico de poliposis nasosinusal se basa en los síntomas típicos de obstrucción nasal (rinorrea e hiposmia) y en las dos pruebas diagnósticas complementarias undamentales (endoscopia nasal y, para valorar su extensión sinusal, la TC nasosinusal). Las enermedades sistémicas que se asocian típicamente son: Asma e intolerancia a AINE dentro de la tríada ASA o enermedad de Fernand Widal. Mucoviscidosis en niños, debiéndose realizar para descartarla un test de sudor. Otras: Churg-Strauss y Kartagener.
El principal actor etiológico del carcinoma oral es el tabaco, y también aparece relacionado, entre otros, con el alcohol (respuesta 1 correcta). Es conveniente recordar también que existen lesiones precancerosas preguntadas ya con anterioridad en el examen MIR, como la leucoplasia, el liquen plano o la eritroplasia (la de mayor riesgo, pero la menos recuente). Importante también es saber que la candidiasis no es un actor de riesgo. Respecto del resto de opciones, mencionar que la respuesta 2 es sólo parcialmente correcta, puesto que si bien la exposición a la luz solar es un agente implicado en el carcinoma de labio, sobre todo inerior (es muy importante recordar la queratosis actínica, preguntada ya en el examen MIR, como la lesión precancerosa más recuente), no lo es la dieta abundante en grasa.
•
P141
MIR 2009-2010
•
•
El tratamiento médico se basa, sobre todo, en el uso de corticoides tópicos y orales, pese a que cuando la sintomatología obstructiva es importante y no responde al tratamiento médico, se plantea el quirúrgico. Los AINEs son menos ecaces, y en el caso de la tríada ASA tendrán intolerancia a dichos ármacos, como en el caso clínico que se plantea en la pregunta. La eosinolia en el exudado nasal es característica de la poliposis, sobre todo asociada a la tríada ASA. P145
MIR 2001-2002
Los tumores malignos nasosinusales son tumores poco frecuentes. Su incidencia es mayor en varones, y a dierencia de otros tumores de cabeza y cuello, no se ha visto relación con el alcohol y tabaco. Parece jugar un papel destacado la exposición a níquel y polvo de madera (actor de riesgo de adenocarcinoma de etmoides). El tipo histológico más frecuente es el carcinoma epidermoide (recuerda que también es el tipo histológico más recuente en la mayoría de los tumores de cabeza y cuello), excepto en los trabajadores de madera, donde el tipo histológico más común es el adenocarcinoma. La localización más recuente es el seno maxilar (localización más corriente también de la sinusitis en el adulto), salvo el adenocarcinoma, cuya localización más genérica es el etmoides.
La leucoplasia oral es uno de los temas más preguntados en ORL. Se trata de la lesión precancerosa más recuente de la mucosa oral, como ya había sido preguntado en el MIR (entre otras, en la convocatoria anterior a ésta, MIR 08-09).
La leucoplasia oral se ha denido desde un punto de vista undamentalmente clínico, como una lesión predominantemente blanca de la mucosa oral, que no puede catalogarse como ninguna otra lesión denida. Desde el punto de vista etiológico, algunas se relacionan con el tabaco (actor de riesgo más importante), mientras que en otros casos son idiopáticas. No obstante, existen otros actores de riesgo. Desde el punto de vista histológico, en algunos casos existe displasia cervical, pero no en todos. Cuando ésta existe, puede ser leve, moderada o severa, siendo mayor el riesgo de evolución maligna cuanto mayor es el grado. En caso de tener esta evolución, lo más recuente es que se desarrolle un carcinoma epidermoide. P147
MIR 2008-2009
Nos describen una ractura mandibular, patología escasamente preguntada en el MIR. Sin embargo, esta pregunta puede resolverse de orma sencilla, puesto que las racturas más recuentes del territorio maxiloacial son las nasales (respuesta 1 alsa). Las mandibulares son las segundas en recuencia, de las que cabe insistir en las siguientes ideas básicas: Clínicamente, producen maloclusión dentaria, trismus, parestesias mentonianas y escalón vestibular. Desde el punto de vista diagnóstico, aunque en ocasiones se utiliza la TC, la ortopantomograía todavía se considera el estudio de elección. El tratamiento no siempre es quirúrgico. Esto dependerá de muchos actores, entre ellos el eecto de la acción muscular sobre los ragmentos racturados, región anatómica, línea de ractura, etc. En algunos casos, sí que será necesario emplear algún tipo de jación, ya sea externa o interna. •
•
Así, recuerda: MADERA - ADENOCARCINOMA - ETMOIDES.
•
La clínica clásica es la rinorreapurulenta unilateral, que en un adulto debe hacernos pensar en un cáncer, mientras que en un niño nuestra primera sospecha diagnóstica será un cuerpo extraño intranasal. Otras maniestaciones son algias aciales, maniestaciones oculares como proptosis, diplopía, trismus, etc.
P143
T4 P135
Estomatología
MIR 2010-2011
Una pregunta relativamente sencilla, que se responde directamente a partir del Manual CTO de Otorrinolaringología. En mucosa oral, como lesiones premalignas, debemos conocer (de mayor a menor recuencia absoluta): Leucoplasia (lesión blanquecina que no se desprende), respuesta 1 correcta. Liquen plano. Eritroplasia. •
Pregunta relativamente sencilla acerca de los actores de riesgo del carcinoma epidermoide de la mucosa oral, un tema poco preguntado en el examen MIR.
488
Desgloses comentados
MIR 2007-2008
•
•
Otorrinolaringología Sobre la eritroplasia, has de saber que es menos recuente que la leucoplasia (por eso, el número de cánceres derivados de ella es menor). Sin embargo, de las tres que hemos mencionado, es la que más tendencia tiene a la malignización. P152
MIR 2007-2008
Solamente aquellas racturas no desplazadas, estables (avorables) o incompletas en las que no se objetivan cambios en la oclusión, serán subsidiarias de ser tratadas únicamente con una dieta blanda, reposo absoluto articular y actitud expectante. Habitualmente, se preeren los tratamientos conservadores y uncionales. El objetivo del tratamiento conservador es permitir una buena unción sin reducción anatómica completa debido a la pronta movilización. El tratamiento quirúrgico busca restituir también la posición anatómica lo más perectamente posible.
Una pregunta sobre una inección muy especíca, que hasta ahora no había aparecido en el examen MIR. No te preocupes si la has allado, pero recuérdala para el uturo, por lo característico del cuadro. La angina de Ludwig es un femón del suelo de la boca que surge de un molar mandibular inectado. Se produce elevación de la lengua, que además de disagia puede comprometer la respiración y hacer necesaria una traqueotomía de urgencia. En la exploración, se aprecia una importante tumeacción en la región submentoniana. P153
MIR 2006-2007
El cáncer oral es un tumor maligno que es más genérico en varones e, histológicamente, la mayoría son epidermoides. Las localizaciones más habituales son labio (sobre todo inerior) y lengua móvil (sobre todo en bordes laterales). El actor etiológico más recuentemente implicado es el tabaco. P154
MIR 2005-2006
Pregunta muy diícil de un tema inédito en el MIR. La etiología de las racturas mandibulares viene determinada por impactos en el tercio inerior de la cara, siendo los más recuentes los accidentes de tráco, si bien las agresiones, caídas, accidentes domésticos, armas de uego, explosiones o la práctica de deportes de alto riesgo son otras causas de menor recuencia. Las racturas mandibulares suelen localizarse en regiones que presentan cierta debilidad y en las que la estructura ósea tiene una menor resistencia (por ejemplo, el cóndilo mandibular) o existe un edentulismo o presencia de dientes retenidos, quistes o largas raíces dentales. Las racturas más usuales en los adultos son las angulares (respecto a la muela del juicio), parasinsarias y condíleas (cervical o basicervical). Clínicamente estas racturas suelen caracterizarse por presentar una impotencia uncional articular (imposibilidad de abrir o cerrar completamente la boca), deormidad del arco mandibular (oclusión inapropiada), crepitación, desplazamiento y movilidad anormal, infamación dolorosa a la palpación, asimetría acial. En este caso, la ractura tiene que ser del lado derecho porque nos dicen que existe maloclusión dental izquierda y que tiene la mandíbula desplazada hacia el lado derecho, que se produce por la acción de los músculos pterigoideos derechos que se insertan en la rama mandibular.
T5 P164
Patología de la faringe
MIR 2011-2012
Caso clínico que precisa razonamiento importante o preguntas sobre actitud ante una situación clínica, que suele requerir conocimientos más avanzados (de segunda vuelta) pero que sí aparecen en el Manual C TO (aunque requiera un estudio a ondo). El caso clínico nos habla de una sospecha de tumoración maligna en la oroaringe, en la base de la lengua izquierda. El paciente es un paciente tipo, con edad habitual de diagnóstico y con actores de riesgo (umador y bebedor importante). Se descarta una causa dental porque tiene un estudio previo del odontólogo normal, y además, el problema se sitúa en la base de la lengua, relativamente alejada de la arcada dentaria. Para sospechar una causa dental debería de hablarnos de alguna pieza dentaria, de gingivitis o de aectación del borde libre de la lengua. Se descarta un absceso de la base de la lengua porque hay una ausencia de signos inecciosos (iebre, dolor, calor) y en el TC Cervical se hubiera evidenciado una colección hipodensa. Se descarta la anquiloglosia o lengua anclada que es derivada por un renillo lingual excesivamente corto que diiculta la propulsión lingual. Se descarta una inlamación inespecíica por el tiempo de evolución (3 meses), por los actores de riesgo (umador y bebedor) y por la palpación de una tumoración pétrea, muy sugestiva de malignidad.
P133
MIR 2010-2011
El carcinoma nasoaríngeo es un tumor muy sensible a la quimioterapia y a la radioterapia, a dierencia de otros tumores del área ORL. En estadios mas precoces el tratamiento que más se usa es la radioterapia, aunque en estadios más avanzados, con aectación ganglionar, la quimiorradioterapia tiene mejores resultados. La quimioterapia se puede utilizar: Concomitante: se administra la quimioterapia a la vez que la radioterapia. Adyuvante: en algunos casos, una vez nalizado el tratamiento de quimioterapia y radioterapia concomitante, puede plantearse el administrar dos o tres ciclos de quimioterapia de consolidación. •
En el diagnóstico de las racturas mandibulares, la radiograía panorámica u ortopantomograía proporciona una primera visión general. Suele ser necesario realizar posteriormente radiograías en distintas proyecciones para completar un mejor estudio; en las racturas de cóndilo utilizaremos una ortopantomograía, la proyección posteroanterior de Clementschitsch y/o las proyecciones de Schüller y Horath. La TAC es un estudio esencial en la visualización de la mandíbula horizontal y de los cóndilos, al existir recuentemente en éstas desplazamientos y racturas que se encuentran uera de plano.
•
El ármaco más utilizado en el cáncer de cavum es el cisplatino y se puede utilizar solo o en combinación. Otros ármacos utilizados son 5-fuorouracilo y de más reciente aparición los taxanos (docetaxel y paclitaxel).
Desgloses comentados
489
Otorrinolaringología P151
MIR 2008-2009
Las dermatosis preneoplásicas no son un tema excesivamente preguntado, pero es una materia que podría aparecer en dos asignaturas cuando se trata de lesiones de la mucosa oral: en dermatología y ORL. No obstante, a pesar de ello se trata de una pregunta de dicultad media. Veamos las dierentes opciones: •
•
Respuesta 1: las lesiones orales de leucoplasia ya han sido preguntadas en el Examen MIR, en convocatorias previas a ésta, como predisponentes a carcinoma epidermoide. Respuesta 2: la queratosis actínica es la lesión cutánea preneoplásica más recuente, por lo que esta opción no orece ninguna duda. Recuerda que, cuando aectan a labio inerior, deben ser tratadas cuando antes, por su mayor tendencia a producir metástasis ganglionares, tal como se explica en el capítulo de Dermatología.
•
•
Respuesta 3: esta opción es la principal duda con la respuesta 5 ya que, hasta la echa, no se había preguntado en el MIR. La ibrosis bucal submucosa se caracteriza por una atroia epitelial, acompañada de dureza o rigidez de la zona y decoloración. Es de causa desconocida. No es necesario conocer más detalles sobre esta entidad, salvo lo que plantean en esta pregunta: su potencial preneoplásico. Respuesta 4: aunque no es recuente, las lesiones erosivas de liquen plano se han descrito como predisponentes al cáncer oral. Aunque este aspecto nunca se había preguntado hasta la echa, en el Manual CTO se insiste en este matiz.
La respuesta correcta es la 5. La candidiasis oral, en principio, no se considera una lesión preneoplásica. Algunos autores han tenido en cuenta esta posibilidad en pacientes con SIDA, pero se trata de casos esporádicos en los que, en realidad, quedarían dudas respecto a la verdadera causa de estas neoplasias (la candidiasis en sí, la inmunosupresión, otras alteraciones de la mucosa oral, etc.). P056 (MIR 03-04) Infecciones cervicales profundas (abscesos cervicales)
490
Desgloses comentados
P189
MIR 2008-2009
Las amigdalitis víricas son más recuentes que las bacterianas. Sin embargo, la clínica y el tratamiento son distintos, por lo que debemos ser capaces de distinguirlas. La bacteria más recuente como causa de aringoamigdalitis es S. pyogenes, es decir, el estreptococo betahemolítico del grupo A. Clínicamente, se maniesta con ebre alta, malestar general, disagia y odinoagia. Con recuencia existe otalgia refeja. En la exploración pueden verse las amígdalas congestivas, hipertrócas, con placas blanquecinas en el interior de las criptas (amigdalitis pultáceas). También podrían verse petequias en el paladar blando, así como adenopatías infamatorias submandibulares y yugulares, rodaderas y dolorosas a la palpación. En ocasiones, las inecciones aríngeas por S. pyogenes se complican con un exantema rasposo de predominio fexural, constituyendo la escarlatina. Sin embargo, lo que no sería de esperar es encontrar vesículas o úlceras en mucosa oroaríngea (respuesta 4 alsa). Esto sería actible en otros diagnósticos, habitualmente víricos, como la gingivoestomatitis herpética, la herpangina, la enermedad mano-pie-boca, etc. P154
MIR 2007-2008
El absceso y el femón periamigdalino son las complicaciones más recuentes de las aringoamigdalitis agudas. Son más comunes en adultos que en niños. Debes sospecharlos ante un caso clínico donde te hablen de una amigdalitis con mala evolución, que no mejora pese al tratamiento antibiótico, con abombamiento del pilar amigdalino u otros síntomas (trismus, otalgia refeja, sialorrea...). En caso de tratarse de un femón periamigdalino, bastaría tratamiento antibiótico y esteroideo... Pero en esta pregunta nos matizan que es un ABSCESO. Y el tratamiento de un absceso es ubi pus, ibi evaqua, es decir, tratamiento quirúrgico (respuesta 5 correcta).
Otorrinolaringología P152
MIR 2004-2005
El cáncer de cavum puede originar una otitis secretora unilateral. Date cuenta de que el cavum tiene relación anatómica con las trompas de Eustaquio, con lo que puede aectarlas y producir una otitis secretora, al obstruirla por inltración tumoral. Si, además, existe una adenopatía dura en el territorio de drenaje linático, habría que pensar en un cáncer de cavum y descartarlo. Por supuesto, es mucho más accesible la exploración del cavum que programar una biopsia del ganglio, de modo que INICIALMENTE (que es lo que dice la pregunta), la más correcta sería la respuesta 3. P056
MIR 2003-2004
Pregunta ácil; el cuadro clínico es típico de la complicación más usual de una amigdalitis bacteriana: el femón periamigdalino. La ebre habla a avor de un proceso infamatorio-ineccioso; la disagia lo localiza en la aringe, el trismus indica complicación; la imagen de infamación unilateral y el desplazamiento de la úvula son típicas del femón periamigdalino. Si el proceso sobrepasa los músculos constrictores, aparece dolor laterocervical, tortícolis y abombamiento de la pared lateral de la aringe, típicos del absceso paraaríngeo. En el absceso retroaríngeo se observa protrusión de la pared posterior de la aringe. En la página anterior, tienes un cuadro que relaciona los principales abscesos cervicales. P062
MIR 2002-2003
Pregunta ácil sobre los tumores de oroaringe. Si bien podamos dudar entre varias de las opciones que nos presentan, no podemos equivocarnos al señalar que el actor pronóstico más signicativo de los tumores malignos de oroaringe es la presencia de adenopatías cervicales, concepto que hay que tener muy claro (respuesta 2 correcta). En la mayoría de los casos son asintomáticos o con síntomas vagos hasta ases evolutivas muy avanzadas, lo que origina un diagnóstico tardío (respuesta 1 alsa). Evolucionan pudiendo inltrar zonas vecinas, por lo que la respuesta 3 es alsa. En su etiología es undamental el papel de tabaco y alcohol como actores de riesgo, no así la inección por el VEB que, en cambio, si está implicado en el cáncer de cavum (respuesta 4 alsa). El tratamiento de elección es la cirugía; en estadios precoces (T1 y T2) puede emplearse en su lugar la radioterapia, y en estadios avanzados, la cirugía debe asociarse con la radioterapia y, en ocasiones, añadir quimioterapia (respuesta 5 alsa).
T6 P163
Patología de la laringe
MIR 2011-2012
Pregunta sobre conceptos básicos de la asignatura, que se cubre con los conocimientos de la primera vuelta de estudio, y que no precisa elaboración ni razonamiento importante.
“Los nódulos vocales aparecen por un mal uso y un abuso vocal prolongado”, es decir, por una causa uncional (Otorrinolaringología. CTO. 8ª Edición. “Las disfonías funcionales complicadas se definen como alteraciones de la mucosa de las cuerdas vocales producidas o mantenidas por un comportamiento vocal defectuoso; entre las que se encuentran los nódulos vocales” (Trastornos de la voz. Dr. Casado Mo-
rente, 2009). P144
MIR 2009-2010
A pesar de la edad del paciente, la clínica que padece es altamente sugestiva de epiglotitis. El cuadro típico produce ebre, malestar general, disnea con estridor inspiratorio, que empeora con el decúbito supino. Los pacientes se encuentran mejor con el cuello hiperextendido, porque en esta posición la epiglotis colapsa menos el vestíbulo laríngeo. Otros datos característicos son la dicultad para deglutir saliva y el edema de partes blandas en la radiograía lateral cervical. Los microorganismos más implicados son los cocos grampositivos. Antiguamente, era H. infuen zae, pero hoy día es mucho menos recuente debido a la vacunación. Sin embargo, ya que se trata de un varón de 50 años, es de suponer que nunca habrá sido vacunado rente a esta bacteria, ya que esta vacuna sólo se utiliza en niños desde hace pocos años. Por consiguiente, habría que cubrir la posibilidad de H. infuenzae, mediante una cealosporina de tercera generación (cetriaxona o ceotaxima). Respuesta 5 correcta. P146
MIR 2008-2009
Los tumores supraglóticos producen síntomas más vagos q ue los glóticos, en los que la disonía es más evidente. En ellos, encontraríamos parestesias aríngeas o sensación de cuerpo extraño, al menos al principio. Cuando se trata de un tumor avanzado, producen odinoagia con otalgia refeja y disagia. Por este motivo, el diagnóstico es más tardío que en los que aectan a la glotis (respuesta 2 correcta). Otra dierencia importante entre el tumor glótico y el supraglótico es la aectación linática, más precoz en el supraglótico (de ahí la adenopatía cervical que nos describen en esta pregunta). Recuerda que la glotis carece de drenaje linático, aectándose los ganglios regionales sólo cuando el tumor excede los límites de ésta. Por ello, el pronóstico suele ser mejor en los tumores glóticos que en los supraglóticos. El cáncer de cavum no sería una opción razonable en este caso. La adenopatía laterocervical sí podría justicarse por éste, pero no el resto de la clínica. El cáncer de cavum suele producir otitis serosa unilateral persistente y/o insuciencia respiratoria nasal, a veces con epistaxis o rinolalia. Cuando es avanzado, aecta a pares craneales por su proximidad a la base del cráneo. P153
MIR 2007-2008
Una pregunta muy sencilla en la que, más que el diagnóstico, lo que debemos tener claro es la actitud a tomar. La aparición de una lesión vegetante rugosa en una cuerda vocal es compatible con un carcinoma epidermoide, así pues la biopsia es inexcusable ante un hallazgo así (respuesta 3 correcta). Por otra parte, se trata de un varón con un actor de riesgo importante (tabaquismo), lo que incrementa todavía más la probabilidad de lesión maligna.
Desgloses comentados
491
Otorrinolaringología P151
MIR 2006-2007
Pregunta en que rápidamente podemos localizar la opción alsa. El cáncer de laringe que se localiza en glotis no produce aectación metastásica ganglionar como en este caso, puesto que la glotis carece de lináticos. Por tanto, en este tipo de tumores el pronóstico es bueno. Dichos tumores glóticos suelen diagnosticarse por una disonía que dura de dos a tres semanas en un paciente, normalmente varón, con actores de riesgo, como son el hábito tabáquico y el de consumo de alcohol. P154
MIR 2006-2007
Caso clínico en que presentan un paciente joven con molestias aríngeas que progresan rápidamente a dolor de garganta que impide la deglución y ebre. El dato más especíco es que el paciente se niega a acostarse en camilla, permaneciendo sentado e inclinado hacia delante, dato que nos orienta al diagnóstico de epiglotitis. Este enómeno sucede porque la epiglotis, por gravedad, colapsa el vestíbulo laríngeo en la posición de decúbito supino produciendo un estridor inspiratorio. No hay que olvidar que la etiología actual en nuestro país de la epiglotitis ha cambiado debido a la vacunación masiva en los niños. Hoy en día el Haemophilus ya no es la primera causa, pasando a ser el Streptococcus pyogenes la principal etiología. P154 (MIR 06-07) Patología laríngea en el niño
492
Desgloses comentados
P153
MIR 2005-2006
Pregunta muy ácil acerca de un tema sobre el que se insiste mucho en clase, el cáncer de laringe. El cáncer de laringe es el más usual de los tumores de cabeza y cuello. Se pueden dividir según la región laríngea a la que aectan. Así, distinguimos tres tumores: supraglóticos, glóticos y subglóticos. La localización más recuente es la supraglótica en los países mediterráneos y latinos (posiblemente debido al mayor consumo de alcohol en estos países) y la glótica en los países anglosajones (respuesta 2 incorrecta). Como la mayoría de los tumores de cabeza y cuello, la estirpe más recuentemente involucrada es el carcinoma epidermoide y se han relacionado estrechamente al consumo tanto de tabaco como de alcohol (respuesta 1 correcta). La sintomatología de los SUPRAGLÓTICOS suele pasar, muchas veces, desapercibida hasta estadios avanzados y, dado que en la supraglotis al contrario que la glotis, tiene una irrigación linática abundante, la adenopatía metastásica puede ser el primer síntoma. Asimismo, la aparición de disnea puede preceder a la disonía. Otra vez nos aparece la palabra puede; en el MIR rara es la vez que la armación que dice puede o es posible es alsa (respuestas 3 y 5 correctas). El síntoma principal en los tumores GLÓTICOS es la disonía persistente; de hecho, su presencia en un paciente con actores de riesgo obliga a una laringoscopia para descartar la presencia de patología maligna. Su sintomatología precoz, junto con la ausencia de lináticos en la zona glótica, hace que sea rara la diseminación linática, conriéndole un mejor pronóstico (respuesta 4 correcta).
Otorrinolaringología El diagnóstico se suele realizar por laringoscopia. En caso de que la orma de presentación sea una adenopatía metastásica en cuello, una de las pruebas de mayor rendimiento es la PAAF de la adenopatía. El tratamiento es, undamentalmente, quirúrgico pudiéndose hacer técnicas conservadoras de la onación o radicales, dependiendo del estadiaje. También es undamental la actuación sobre el cuello, exceptuando los tumores T1 y T2 glóticos. P151
MIR 2004-2005
Esta pregunta es primordial, porque hace reerencia a conceptos preguntados varias veces en el examen MIR: 1. Los países mediterráneos tienen un predominio de los tumores supraglóticos; los anglosajones, glóticos. Recuerda que el pronóstico es mejor en los glóticos, porque dan síntomas antes (disonía, al tocar cuerdas vocales) y menos adenopatías metastásicas, ya que la glotis no tiene drenaje linático. 2. Las probabilidades son bastante mayores... Menos de un 5% correspondería al tumor glótico, no al supraglótico, por las razones que mencionamos sobre la respuesta 1. 3. La aectación ganglionar es el principal actor pronóstico, mucho más que el tamaño del tumor primario en sí. No olvides que esto también ocurre en el cáncer de mama, aspecto preguntado en numerosas ocasiones. 4. Al tratarse de un estadio T2, sin aectar aún cuerdas vocales, se puede realizar cirugía conservadora, preservando la onación y con resultados equivalentes a intervenciones más radicales. 5. Cuidado con el virus implicado: es el VPH, no el virus de EpsteinBarr. P060
mental, la precoz más recuente es la hemorragia). En la membrana cricotiroidea (opción 1 alsa) es donde se realizan las coniotomías, que sólo se han de realizar en caso de extrema urgencia en el medio extrahospitalario. P061
MIR 2002-2003
Pregunta ácil respecto a la patología glótica benigna. La presentación clínica del caso nos orienta directamente hacia los nódulos vocales (opción 5 correcta), que son la ormación benigna glótica más común en las mujeres. En la laringoscopia se aprecian como nódulos bilaterales en la unión de los tercios anterior y medio, y su presentación típica es en proesoras o cantantes con disonía persistente sin ninguna otra clínica (dierencia con los tumores glóticos malignos, respuesta 1 alsa). La presentación del edema de Reinke (respuesta 2 alsa) suele ser en varones umadores empedernidos con voz grave, diploonía y estridor. Es una lesión bilateral, que en la laringoscopia se aprecia como una cuerda edematosa entre el epitelio y el ligamento vocal. La lesión del nervio laríngeo recurrente acostumbra a presentarse tras cirugías previas del cuello, tumores malignos cervicales o intubaciones bruscas. La cuerda paralizada se queda en posición paramediana y presentan disonía con voz bitonal (respuesta 3 alsa). P061 (MIR 02-03) Tumoraciones glóticas benignas
MIR 2003-2004
Es una pregunta muy ácil acerca de la localización de los tumores malignos de laringe según los síntomas que producen. La disonía que dura de dos a tres semanas es un síntoma típico de los tumores glóticos (opción 3 correcta), aunque puede aparecer en todos los tumores malignos laríngeos. Los tumores supraglóticos (opciones 1 y 2) conllevan síntomas como parestesias aríngeas o sensación de cuerpo extraño, así como odinoagia y disagia en tumores más avanzados. Los tumores subglóticos (opción 4) son asintomáticos al principio y, cuando son más avanzados, presentan disnea y estridor. El tumor de vallécula (opción 5) es un tumor oroaríngeo. P058
MIR 2002-2003
Pregunta de dicultad baja del tema de laringología, preguntado anteriormente en el MIR 93-94. La traqueotomía es una maniobra quirúrgica indicada en casos de obstrucción respiratoria alta (abscesos, tumores...), pacientes intubados en los que se espera mantener la ventilación articial durante más de 48-72 horas, y en pacientes con retención o riesgo de aspiración de secreciones. Se ha de realizar siempre entre el 2º y 3º anillos traqueales (respuesta 4 correcta) y nunca en el 1º (respuesta 3 alsa) por el alto riesgo de estenosis traqueales residuales (complicación tardía unda-
Desgloses comentados
493
Otorrinolaringología P146
MIR 2001-2002
El cáncer de laringe es el más recuente de los tumores de cabeza y cuello. Son actores de riesgo el alcohol y el tabaco y aecta más a varones . La localización más normal en los países latinos es la supraglotis, mientras que la glotis lo es en los anglosajones. Los síntomas iniciales dependen de las localizaciones iniciales. Los tumores supraglóticos dan síntomas tardíos. No obstante, comienzan con parestesias , síntoma que no se debe minimizar. El paciente, al igual que el que padece una aringitis trivial, tiene sensación de cuerpo extraño, picores, tos irritativa, pequeñas odinoagias o pinchazos, es decir, molestias de garganta no claramente dolorosas. Los tumores glóticos dan síntomas precoces, así pues su diagnóstico suele ser precoz. Toda disonía que dura más de dos a tres semanas en un varón con actores de riesgo, debe ser estudiada. La subglotis es la localización menos recuente de las tres, apareciendo disnea como síntoma inicial. Si el tumor se extiende a la hipoaringe aparece la disagia, cuando no una odinoagia ranca.
el seno de la glándula parótida. Por otra parte, la existencia de un tumor maligno sería muy probable en este caso, ya que la parálisis acial hablaría a avor de una inltración del VII par. No olvides que el nervio acial, en su trayectoria extracraneal, pasa entre los lóbulos proundo y supercial de la parótida (respuesta 1 correcta). Respecto a la respuesta 5, un cáncer parotídeo podría tener una topograía parecida a la de un quiste de retención. Pero los quistes son lesiones benignas, por lo que sería absolutamente improbable encontrarnos con una parálisis acial.
•
P151
MIR 2005-2006
Pregunta de dicultad media acerca de un tema poco relevante para el MIR, pero preguntado en las dos últimas convocatorias.
•
•
T7 P150
Patología de las glándulas salivales
MIR 2008-2009
Una pregunta extremadamente sencilla. La localización anatómica (preauricular) debería hacernos pensar en alguna lesión ocupante de espacio en P151 (MIR 05-06) Patología de las glándulas salivales
494
Desgloses comentados
Los tumores de las glándulas salivales son raros. La mayor parte de la patología tumoral de las glándulas salivales (75%) corresponde a la glándula parótida, pero en ésta la mayoría son tumores benignos (la respuesta 1 es incorrecta). En general, cuanto más pequeña es la glándula más recuentemente el tumor será maligno. Existe gran variedad de subtipos histológicos, alguno de los cuales no se encuentra en ningún otro lugar. De todas las neoplasias, el adenoma pleomoro es el tumor más usual de las glándulas salivales, y aecta sobre todo a las mayores, en especial a la parótida. Su comportamiento suele ser benigno y no acostumbra a presentar síntomas, pero recidiva con recuencia si no se realiza parotidectomía supercial (respuesta 2 correcta). A dierencia del resto de tumores de cabeza y cuello, en las glándulas salivales el carcinoma epidermoide es poco recuente, pero ten en cuenta que es muy agresivo, con parálisis acial precoz (respuesta 4 incorrecta). La aectación de un nervio ante una patología tumoral suele indicar un comportamiento agresivo del mismo (respuesta 5 incorrecta). Lo mismo ocurre en otros tumores como los de la glándula tiroides.
Otorrinolaringología En cuanto al tumor de Warthin es más común en VARONES, la localización más habitual es la PARÓTIDA y es BILATERAL en el 15% (respuesta 3 incorrecta).
Teniendo en cuenta los ac tores de riesgo que se nos presentan y la localización de la adenopatía, debemos pensar en un cáncer ORL, en este caso, de laringe (respuesta 5 correcta).
Suelen presentarse como tumoraciones de crecimiento lento en el caso de los benignos, mientras que el crecimiento rápido, la aectación de estructuras adyacentes, incluida la piel, y la jación a planos proundos son signos que indican malignidad. El método diagnóstico undamental es la PAAF, asociado a pruebas de imagen, y el tratamiento de elección es quirúrgico, pudiendo asociarse radioterapia.
Es importante recordar que la presencia de ganglios aectados en el momento del diagnóstico es el actor pronóstico más importante en los cánceres otorrinolaringológicos.
P150
MIR 2004-2005
Los tumores de las glándulas salivales no son un tema primordial, pero esta pregunta viene bien para recordar algunos conceptos undamentales: A menor tamaño de la glándula, mayor probabilidad de que los tumores que asienten en ella sean malignos. Por ello, al ser la parótida la más grande, lo más recuente sería que uesen benignos. La parálisis acial es típica de los tumores malignos (inltración del nervio). El tumor de Warthin recibe también el nombre de CISTOADENOLINFOMA (no cistoadenocarcinoma). A pesar de que su nombre es horrible (termina en LINFOMA), no es un verdadero linoma, de hecho es benigno. Se llama CISTOADENOLINFOMA porque orma quistes (CISTO), estructuras glandulares (ADENO) y presenta un inltrado linocitario (LINFOMA). Pero NO es maligno. El adenoma pleomoro, o tumor mixto, es, como dice la respuesta 4, el más recuente de la parótida. Se llama tumor mixto porque no sólo genera estructuras glandulares derivadas de la glándula en sí, sino también cartílago. Tanto el adenoma pleomoro como el tumor de Warthin aparecen como calientes en la gammagraía, pero el que presenta una imagen de mayor captación no es el pleomoro sino en el de Warthin, al contrario de lo que indica la respuesta 5. •
P140
MIR 2009-2010
Una pregunta sobre un tema poco acostumbrado en el MIR: los quistes cervicales. No tiene una importancia undamental, pero debes recordar los datos más típicos, para prevenir posibles “sorpresas”. Los quistes cervicales más recuentes en la línea media son los procedentes del conducto tirogloso. Suelen aparecer en la primera década de la vida, como una masa única en línea media. Típicamente, ascienden con la deglución, tal como nos describen en este caso clínico.
•
•
•
•
T8 P136
Patología cervical
MIR 2010-2011
Una de las posibles complicaciones es la sobreinección, con dolor local y ocasional ormación de ístulas cutáneas. Aunque no es recuente (1% de los casos) puede malignizar, produciéndose un carcinoma papilar. Los procedimientos diagnósticos más comunes son la PAAF, la ecograía y el TAC. Antes de la extirpación debemos realizar una gammagraía tiroidea para descartar que sea el único tejido tiroideo uncionante. El tratamiento quirúrgico es la cirugía, extirpándose también el cuerpo del hueso hioides. El motivo de hacerlo es que suelen estar en contacto con este hueso. Por ello, si no se extirpa, existe cierto riesgo de recidiva. P158
MIR 2003-2004
Dicultad alta. Se resuelve por exclusión. La aectación de las cadenas ganglionares recurrenciales es típica del tumor subglótico, que no está entre las opciones a elegir, así como de algunos tumores tiroideos (carcinoma medular) y esóago superior. Los carcinomas epidermoides de cavum, amígdala palatina y vestíbulo laríngeo (supraglotis) tienen una incidencia alta de metástasis cervicales en el momento del diagnóstico; estas metástasis siguen un patrón de diseminación bastante estable, aectando a la cadena yugular prounda, e iniciándose por su porción superior.
En la pregunta se nos describe a un varón de edad media con hábitos enólico y tabáquico importantes, que presenta una adenopatía yugulodigástrica no dolorosa y de crecimiento progresivo, cuya punción es inormada como carcinoma epidermoide.
El tumor glótico presenta una incidencia baja de metástasis cervicales en el momento del diagnóstico (<10%), y aparecen también en la cadena yugular interna.
Este perl, paciente de edad media umador y bebedor importante con adenopatía cervical, se ha presentado ya varias veces en el examen MIR. Debería sugerirnos la posibilidad de encontrarnos ante una metástasis de un carcinoma de la vía aérea superior. Es más, en este caso ya nos dicen el diagnóstico de la masa cervical, carcinoma epidermoide, por lo que sólo nos queda determinar la localización más probable del origen de esa metástasis.
El tumor localizado en el seno piriorme tiene una alta incidencia de metástasis en el momento del diagnóstico, generalmente localizadas en la cadena yugular prounda, en su porción inerior. En casos de aectación del esóago cervical, diseminación a tiroides o amplia aectación de la región retrocricoidea, aumenta la posibilidad de aectación de la cadena recurrencial.
Desgloses comentados
495
