Daftar Dokumen Akreditasi Rs

DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT Bab Standar Akreditasi

Kebijakan / Panduan a. Identi Identifka fkasi si Pasie Pasien n b. Komu Komuni nika kasi si yang yang eekti dalam pemberian inormasi dan edukasi

SPO  

   

SASARAN KESE&AMAT AN PASIEN

c. Pelay Pelayana anan n Farmas armasii tentang obat-obat high alert

      

d. Pela Pelaya yana nan n (edah (edah tentang Surgical Saety )hecklist e. *and *and *ygi *ygien ene e

.

Dan lainlain



SPO seleksi SPO pengadaan SPO penyimpanan SPO pemesananperesepan SPO pencatatan !transcribe" SPO pendistribusian SPO persiapan !preparing" SPO penyaluran !dispensing" SPO pemberian SPO pendokumentasian SPO pemantauan !monitoring"





SPO cuci tangan SPO pemasangan gelang risiko pasien  ,atuh



%isi %isik ko Pas Pasie ien n +at +atuh uh 

Pelayanan nan kero kerohan hanian ian HAK PASIEN a. Pelaya ' b. Perlin Perlindun dungan gan terh terhada adap p KE&UAR(A  Kebutuhan privasi *arta benda Kekerasan fsik nak-anak/ individu yang cacat 







 







Suda " dikiri

%$SPO pemasangan gelang SPO komunikasi via telepon





!"e# k list

SPO pelayanan kerohanian SPO memberikan perlindungan terhadap kebutuhan privasi pasien SPO memberikan perlindungan terhadap harta benda milik pasien SPO memberikan perlindungan terhadap kekerasan fsik SPO memberikan perlindungan



#atar obat-obat $O%&' #atar obat elektrolit konsentrat

v

sudah

#atar keselamatan bedah

%ekam medis  pengka,ian risiko pasien ,atuh #atar obat dengan eek mengantuk Formulir permintaan pelayanan kerohanian









 

0an,ut usia Kerahasiaan inormasi tentang pasien

c. )ara memperoleh second opinion di dalam atau di luar %S d. Pemberian bantuan hidup dasar e. Penolakan  %esusitasi  (*#  2indakan atau pengobatan  

.

sesmen 1 mana,emen nyeri g. Pelayanan tahap terminal







terhadap kelompok berisiko seperti  anak-anak/ individu yang cacat 1 lan,ut usia SPO memberikan perlindungan terhadap kerahasiaan inormasi tentang pasien SPO pemberian second opinion di dalam atau di luar %S SPO pemberian bantuan hidup dasar 

 

SPO penolakan resusitasi (*# SPO penolakan tindakan atau pengobatan



SPO pengka,ian nyeri SPO mana,emen nyeri SPO pelayanan tahap terminal



SPO penyelesaian keluhan

 

h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien 1 keluarga i.

PENDIDIKA N PASIEN ' KE&UAR(A

Pemberian inormasi tentang pelayanan 1 pengambilan keputusan

a. Komunikasi yang eekti dalam memberikan inormasi 1 edukasi

v











 

SPO pemberian inormasi pelayanan



b. (ahan materi edukasi 

•

Survei kepuasan pelayanan 0aporan penyelesaian keluhan pasien 1 keluarga Formulir persetu,uan 1 penolakan pelayanan

















SPO pemberian inormasi 1 edukasi SPO verifkasi pemahaman pasien 1 keluarga terhadap materi edukasi 

c. sesmen kebutuhan

Formulir penolakan resusitasi Formulir penolakan tindakan atau pengobatan %ekam medis  pengka,ian nyeri

SPO asesmen kebutuhan edukasi



Formulir pemberian edukasi !individual kolaborati" (uku registrasi edukasi pasien %ekam medis 

3. Keyakinan 4. Kemampuan membaca/ tingkat pendidikan/ bahasa yang digunakan edukasi pasien 1 keluarga

pasien dan keluarga



d. Pembentukan panitia PK%S e. Pedoman pengorganisasian 1 pelayanan panitia PK%S

5. *ambatan emosional 1 motivasi 6. Keterbatasan fsik 1 kogniti  7. Kesedian pasien untuk menerima inormasi SK #irektur tentang pembentukan panitia PK%S (ahan materi edukasi



SPO pemberian edukasi





.

Program pelatihan sta  tentang komunikasi yang eekti

a. Peningkatan mutu %S b. Keselamatan pasien c. Standar pelayanan kedokteran

PENIN(KAT AN MUTU ' KESE&AMAT AN PASIEN

  

 

SPO peningkatan mutu %S SPO keselamatan pasien













Pre  post test #atar hadir Sertifkasi 0aporan kegiatan Penetapan indikator 1 evaluasi insiden keselamatan pasien Formulir laporan insiden keselamatan pasien (ukti penyediaan alat teknologi untuk meningkatkan mutu 1 keselamatan pasien (ukti orientasi karyaan baru 0aporan %) tentang adanya insiden keselamatan pasien 0aporan bulanan K2#

















MI&&ENIUM a. Pembentukan 2im DE)E&OPME PO$8K %S NT (OA&S b. Pedoman pengorganisasian 1 pelayanan 2im PO$8K %S c. Pelayanan Kesehatan 'aternal 1 $eonatus d. Penyelenggaraan PO$8K 46 ,am di %S e. %a9at gabung ibu 1 bayi . Inisiasi menyusui dini dan SI eksklusi  g. Pera9atan metode kangguru pada ((0% h. %umah Sakit sayang ibu bayi i. Pelaksanaan ru,ukan PO$8K   ,.





SPO ru,ukan





Pembentukan 2im *I:I#S %S

SK #irektur tentang pembentukan 2im PO$8K 

'o& &PK ru,ukan SK #irektur tentang pembentukan 2im *I:I#S





















k. Pedoman pengorganisasian 1 pelayanan 2im *I:I#S



SPO pelayanan :)2 SPO pelayanan %2 SPO pelayanan P'2)2 SPO pelayanan ineksi oportunistik SPO pelayanan O#* dengan risiko I#& SPO pelayanan penun,ang



SPO ru,ukan



l.

Pe layan an :)2/%2/P'2)2/IO/ O#* dengan aktor risiko I#& dan penun,ang di %S

m. Pelaksanaan ru,ukan *I:.I#S n. Pembentukan 2im #O2S %S

   





'o& &PK ru,ukan SK #irektur tentang pembentukan 2im

#O2S %S o. Pedoman pengorganisasian 1 pelayanan 2im #O2S %S p. 'ana,erial pelayanan  2( dengan strategi #O2S  

;. Penerapan #O2S di %S

  

r.

Pelaksanaan ru,ukan #O2S s. Program pelatihan 2im PO$8K*I:-I#S#O2S

AKSES KE PE&A*ANAN ' KONTINUIT AS PE&A*ANAN

a. Skrining triase b. Pendataran pasien ra9at ,alan 1 penerimaan pasien ra9at inap c. Identifkasi pasien d. Penundaan pelayanan atau pengobatan e. 2ranser !intra inter %S" .

%encana pemulangan pasien g. Pelaksanaan praktik kedokteran h. Pemberian inormasi pelayanan i. 2ransportasi %S  ,. Program #iklat  Skriningtriase  2ranser pasien



SPO penerimaan pasien 2( SPO pembentukan ,e,aring eksternal 1 internal %S SPO penyediaan obat anti 2( SPO pencatatan pasien 2( SPO pelacakan kasus mangkir SPO ru,ukan



 

  





SPO pemulangan pasien



SPO pelaksanaan praktik kedokteran



SPO pemberian inormasi pelayanan



SPO pemeliharaan transportasi %S



Sertifkasi 0aporan kegiatan

























SPO skrining pasien SPO pendataran pasien ra9at ,alan SPO penerimaan pasien ra9at inap

SPO pemasangan gelang identifkasi pasien SPO penundaan pelayanan atau pengobatan SPO transer pasien



'o& &PK ru,ukan



 

 









checklist kriteria transer 'o& &PK ru,ukan checklist discharge planning

(ukti pemeliharaan Prepost test #atar hadir Sertifkasi



ASESMEN PASIEN

a. sesmen pasien  sesmen gi












 





0aporan kegiatan

SPO sesmen gi




&raian ,abatan      

  

d. Pedoman pelayanan laboratorium

           

e. Program ker,a unit  Keselamatan 1

SPO penggunaan P# SPO penanganan bahan ineksi SPOpembuangan bahan ineksi SPO identifkasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis SPO pengadaan peralatan laboratorium SPO pemeliharaan SPO penggunaan SPO penyediaan reagensia esensial SPO penyimpanan reagensia SPO distribusi reagensia SPO pengetesan reagensia SPO penerimaan spesimen SPO identifkasi spesimen SPO pengambilan spesimen SPO pengiriman spesimen SPO pembuangan spesimen SPO penga9etan spesimen SPO pencatatan spesimen SPO kontrol mutu



  









 

Penetapan hasil kritis 1 ambang nilai kritis #atar inventaris alat (ukti kalibrasi alat #atar reagensia esensial Penetapan rentang nilai ru,ukan 'o& laboratorium luar datar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik  +ad9al para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik

#atar hadir Pre post test









keamanan laboratorium Pengenalan (5 yang baru dikenali Pelatihan sta tentang K5 . Kebi,akan %S tentang pelayanan radiologi g. Pedoman pengorganisasian radiologi



     

h. Pedoman pelayanan radiologi

       

i.

PE&A*ANAN PASIEN

SPO penggunaan P# SPO penanganan bahan ineksi SPOpembuangan bahan ineksi SPO identifkasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil SPO pengadaan peralatan radiologi SPO pemeliharaan SPO penggunaan SPO penyediaan reagensia / =-ray SPO penyimpanan reagensia/ =-ray SPO distribusi reagensia/ =-ray SPO pemerliharaan reagensia/ =-ray SPO penyimpanan SPO kontrol mutu

Program ker,a unit

a. Pelayanan kedokteran 1 kepera9atan b. Pelayanan kasus emergensi c. Pelayanan resusitasi d. Pelayanan darah e. Pelayanan pasien risiko tinggi dengan  Peralatan (*# Penyakit menular atau immunosuppressed Peralatan dialisis Peralatan pengikat 



  







 



SPO kasus emergensi SPO resusitasi SPO pemberian komponen darah SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan (*# SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit menular atau immuno-suppressed SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis SPO pelayanan pasien risiko tinggi

    



Sertifkasi

#atar inventaris alat (ukti kalibrasi alat #atar reagensia 'o& radiologi luar #atar nama para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik  +ad9al para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik





.

!restraint" Ketergantungan bantuan Pengobatan kemoterapi 'ana,emen nyeri









 

g. Pelayanan gi
  

h. Pelayanan tahap terminal





a. Pelayanan sedasi

 

PE&A*ANAN ANESTESI ' BEDAH



b. Pelayanan anestesi c. Pelayanan bedah

MANA+EME N PEN((UNA AN OBAT

a. Kebi,akan %S tentang pelayanan armasi b. Pedoman pengorganisasian armasi c. Pedoman pelayanan armasi  Penggunaan obat di %S )ara identifkasi dan penyimpanan obat yang diba9a oleh pasien )ara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi )ara penyimpanan obat radioakti/ untuk keperluan

 



 























dengan pengikat SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan ketergantungan bantuan SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan kemoterapi SPO mana,emen nyeri SPO penyiapan SPO penyimpanan SPO pendistribusian SPO penya,ian SPO pelayanan tahap terminal SPO pemberian sedasi ringan SPO pemberian sedasi moderat SPO pemberian sedasi dalam SPO asesmen praanestesi SPO penga9asan selama anestesi SPO penga9asan selama paska anestesi SPO pelayanan bedah

SPO penggunaan obat di %S SPO identifkasi obat SPO penyimpanan obat yang diba9a pulang SPO penyimpanan produk nutrisi SPO penyimpanan obat radioakti/ untuk keperluan investigasi dan se,enisnya SPO obat sample disimpan dan dikendalikan SPO penggunaan obat yang diketahui kadalu9arsa atau ketinggalan ,aman SPO pemusnahan obat yang diketahui kadalu9arsa atau ketinggalan ,aman SPO peresepan/ pemesanan

















Formulir monitoring selama anestesi Formulir monitoring paska anestesi

#atar stok obat %S 0aporan narkotik/ psikotropik 'O& dg pihak luar orm usulan obat baru/ datar obat baru (ukti permintaan yang tidak tersedia di %S (erita acara pemusnahan obat kadaluarsa/ penarikan obat





















investigasi dan se,enisnya )ara obat sample disimpan dan dikendalikan Penggunaan obat yang diketahui kadalu9arsa atau ketinggalan ,aman Pemusnahan obat yang diketahui kadalu9arsa atau ketinggalan ,aman Peresepan/ pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit Prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca 'engidentifkasi eek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit

 



SPO pencatatan obat di rumah sakit. SPO penanggulangan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca SPO identifkasi eek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit









d. Program ker,a unit  pelatihan aseptik

  

MANA+EME N KOMUNIKAS

a. Komunikasi yang eekti dalam pemberian inormasi



SPO pemberian inormasi



kadaluarsa 0ihat resep FPO 0aporan IKPK2# 0aporan K$)

Pre post test #atar hadir Sertifkasi 0aporan kegiatan #okumen inormasi lengkap tentang %S !0ea>et/ 9ebsite"









1 edukasi b. Pedoman pengorganisasian rekam medis 

I' INFORMASI



c. Pedoman pelayanan rekam medis





KUA&IFIKAS I' PENDIDIKA N STAF

d. Program ker,a unit  pelatihan mana,emen inormasi a. Pedoman S#'  Penerimaan sta  Persyaratan  ,abatan &raian ,abatan Pola ketenagaan b. Penilaian kiner,a proesional 

SPO pelaporan data cakupan %S SPO penyimpanan !retensi" berkas %' SPO perlindungan %' dari kehilangan 1 kerusakan SPO perlindungan %' dari akses penggunaan tidak sah





•

  

SPO penerimaan sta  SPO pengangkatan









0aporan #ata cakupan #atar singkatan yang tidak boleh digunakan Prepost tes/ datar hadir Sertifkasi S2%/SIK/ SIP 1 i,a




•

•

























SPO penilaian kiner,a





c. Pedoman pengorganisasian unit d. :erifkasi kredensial sta 

e. Program ker,a  %encana Ker,a 1 nggaran Penempatan sta  Orientasi sta  Pelatihan cardiac lie support . Pemberian vaksinasi 1 imunisasi sta  



SPO verifkasi kredensial sta 

 

  

*asil penilaian kiner,a audit medis *asil rapat komite medis

#atar nama sta %S (ukti verifkasi kredensial sta dari tempat pendidikan terakhir #atar hadir Sertifkasi 0aporan kegiatan

  



 +ad9al vaksinasi 1 imunisasi



g. ')& sta  



a. Pembentukan panitia PPI b. Pedoman pengorganisasian 1 pelayanan panitia PPI  Identifkasi risiko ineksi Identifkasi peralatan yang kadalu9arsa Peralatan dan material single-use yang direuse Pembuangan benda ta,am dan  ,arum Pasien yang sudah diketahui atau diduga ineksi menular harus di isolasi Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular/ dari pasien lain yang berisiko tinggi/ yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan sta )ara mengelola pasien dengan ineksi airborne c. *and hygiene d. Program ker,a 

 













PEN!E(AH AN ' PEN(ENDA& IAN INFEKSI









SPO identifkasi risiko ineksi SPO identifkasi peralatan yang kadalu9arsa  SPO identifkasi peralatan dan material single-use yang direuse  SPO pembuangan benda ta,am dan  ,arum  SPO penanganan pasien yang sudah diketahui atau diduga ineksi menular harus di isolasi SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit menular/ dari pasien lain yang berisiko tinggi/ yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan sta  SPO mengelola pasien dengan ineksi airborne







SPO cuci tangan















 +ad9al 1 hasil ')& sta  SK #irektur tentag pembentukan panitia PPI sesmen risiko ineksi sertifkat pelatihan PPI 0aporan hasil pemetaan kuman dan resistensi antibiotika *asil pemeriksaan air 0aporan kultur kuman/ analisa outbreak check list pemakaian alat 'o& dengan %S pemilik incinerator















TATA KE&O&A, KEPEMIMPI NAN ' PEN(ARAH AN

a. b. c. d. e. . g. h. i.  ,. k. l.

Pelatihan cuci tangan SK SO2K   SK pemilik tentang renstra 1 %K SK pendelegasian ke9enangan *ospital by la9s SK direktur 1 pe,abat struktural lainnya 'utu 1 keselamatan pasien Fasilitas %S Penilaian kiner,a proesional Struktur organisasi %S 1 unit ker,a SK etika pega9ai %S SK panitia etik %S SK i,in %S

 







 

SPO pengadaan alat 1 obat %S SPO penilaian kiner,a proesional

















#okumen kredensial #okumen per,an,ian kontrak Persyaratan ,abatan dan dokumen pendukung 0aporan bulanan kpd de9an penga9as #okumen bukti proses penetapan misi %S (ukti pelaksanaan rapat koordinasi dengan tokoh masyarakat &ndangan rapat dinkes %apat 1 notulen rapat dengan pemangku kepentingan Profl %S dan brosur %S serta dokumen bukti (ukti dokumen pengadaan asilitas %S dan datar alat 1 obat standar #atar dokter ker,asama Komite 'edis dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis Para mana,er dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis





 

MANA+EME N FASI&ITAS ' KESE&AMAT AN

udit kiner,a 0aporan indikator mutu

a. Fasilitas %S b. Keselamatan 1 keamanan ker,a

c. K5 konstruksi





  

d. (ahan 1 limbah berbahaya

  



e. lat Pelindung #iri . Penanggulangan kebakaran/ ke9aspadaan bencana 1 evaluasi

 

SPO identifkasi sta/pengun,ung/ pedagang 1 semua area yang berisiko keamanannya SPO identifkasi asilitas fsik SPO identifkasi (5 SPO penanganan (5 SPO penyimpanan (5 SPO penggunaan (5 SPO pemasangan label (5 SPO pelaporan 1 investigasi dari tumpahan/ paparan 1 insiden lainnya SPO pembuangan limbah berbahaya SPO penggunaan P# SPO penanggulangan kebakaran 1 bencana

g. 0arangan merokok di %S h. Pengadaan alat medis i. Pemeliharaan alat medis  ,. Penarikan alat medis k. Sistem utiliti



SPO pengadaan alat medis



SPO pemeliharaan  kalibrasi alat

 



 

SPO penarikan alat SPO identifkasi area berisiko ter,adi gangguan air 1 listrik SPO penggunaan sumber !air minum 11 listrik alternati" SPO identifkasi ventilasi SPO identifkasi gas medis





hasil pemeriksaan asilitas fsik #atar inventaris (5













Pemberitahuan larangan merokok !stiker/banner/dll" #atar inventaris (ukti pemeliharaan kalibrasi (erita acara penarikan #atar area berisiko ter,adi gangguan air 1 listrik #atar sumber ! air minum 1 listrik"





 

l.

SPO identifkasi sistem kunci SPO pemeliharaan air minum/ listrik/ ventilasi/ gas medis dan sistem kunci



alternati  (ukti pemeliharaan air minum/ listrik/ ventilasi/ gas medis dan sistem kunci

Program mana,emen risiko  Keselamatan 1 keamanan (ahan berbahaya 'ana,emen emergensi Pengamanan kebakaran Peralatan medis Sistem utilitas Penggunaan P#



 



  

m. Pelatihan mana,emen risiko

  

#atar hadir Pre post test Sertifkasi



