DAFTAR TILIK DOKUMEN AKREDITASI RS.docx

DAFTAR TILIK DOKUMEN AKREDITASI



Setiap pokja yang mengunggah dokumen ke sistem intranet akreditasi RSU Kartini Jepara, WAJIB mengisi daftar tilik dokumen akreditasi dengan cara memberi tanda (v) pada kolom yang telah disediakan.



Apabila anda memiliki judul dokumen yang belum tertulis pada daftar tilik yang telah disediakan, silakan menambahkan judul dokumen pada kolom yang sesuai.

Terima Kasih

Urutan Pokja : 1. SKP

9. PAB

2. HPK

10. MPO

3. PPK

11. MKI

4. PMKP

12. KPS

5.

13. PPI

MDG’s

6. APK

14. TKP

7. AP

15. MFK

8. PP

POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

NO

DAFTAR DOKUMEN

PERATURAN YANG MENDASARI 1

UU No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2

UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

3

PMK No 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien RS

4

Pedoman Nasional Keselamatan Pasien, Depkes, 2008

KEBIJAKAN 1

Kebijakan identifikasi Pasien

2

Kebijakan Komunikasi Efektif

3

Kebijakan Obat-obat dengan Pengawasan (High Alert) (MPO)

4

Kebijakan Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) (PPI)

5

Kebijakan Pelayanan Bedah (PAB)

6

Kebijakan Risiko Jatuh

PEDOMAN / PANDUAN 1

Panduan Identifikasi Pasien

2

Panduan Komunikasi Efektif

3

Panduan Obat-obat dengan Pengawasan (High Alert) (MPO)

4

Panduan Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) (PPI)

5

Panduan Pelayanan Bedah (PAB)

6

Panduan Pasien Risiko Jatuh

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL 1

SPO Identifikasi pasien

2

SPO Pemasangan Gelang Identitas

3

SPO Pelepasan Gelang Identitas

4

SPO Komunikasi Lisan / Lisan Lewat Telpon

5

SPO Pelabelan Obat-obat dengan Pengawasan (High Alert) (MPO)

6

SPO Penyimpanan Obat-obat dengan Pengawasan (High Alert) (MPO)

7

SPO Pelayanan Bedah (PAB)

8

SPO Penandaan Luka Operasi (PAB)

9

SPO Assesmen Pasien Risiko Jatuh

10

SPO Cuci Tangan (PPI)

LAIN-LAIN 1

Daftar Obat-obat dengan pengawasan (High Allert) (MPO)

2

Daftar Obat NORUM / LASA (MPO)

3

Daftar Elektrolit Konsentrat (MPO)

4

Cek list Time In Time Out

5

Dokumentasi Diklat, Sosialisasi, Indikator infeksi, Kepatuhan Cuci tangan

6

Dokumentasi Assesmen Risiko Jatuh

TANDAI JIKA TERSEDIA

POKJA HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

NO

DAFTAR DOKUMEN


UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2


3


4

PP No 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran

5

PMK No 290 tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

6 Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran, KKI, 2006 KEBIJAKAN 1

Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga

2

Kebijakan Pelayanan Sesuai Kebutuhan Privasi Pasien

3

Kebijakan Perlindungan Harta Milik Pasien*

4

Kebijakan Perlindungan Pasien dari Kekerasan Fisik

5

Kebijakan Kerahasiaan Informasi Pasien

6

Kebijakan Pelepasan Informasi

7

Kebijakan Komunikasi Efektif untuk mendorong Pasien dan Keluarganya terlibat dalam Proses Pelayanan 8 Kebijakan Memperoleh Second Opinion 9 Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedokteran 10 Kebijakan Dokter Penanggung jawab Pasien (DPIP) 11 Kebijakan Penjelasan Hak Pasien dalam Pelayanan 12 Kebijakan Penolakan Resusitasi 13 Kebijakan Pelayanan Pasien Terminal 14 Kebijakan Pelayanan Kedokteran tentang Manajemen Nyeri 15 Kebijakan Penyelesaian Konflik, Komplain, Keluhan 16 Kebijakan Identifikasi Nilai-Nilai dan Kepercayaan Pasien 17 Kebijakan Pemberian Informasi termasuk Rencana Pengobatan PEDOMAN / PANDUAN 1

Panduan Pelayanan Kerohanian

2

Panduan Pelayanan sesuai Kebutuhan Privasi Pasien

3

Panduan Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik

4

Panduan Perlindungan Harta Milik Pasien*

5

Panduan Kerahasiaan Informasi Pasien

6

Panduan Penyampaian Second Opinion

7

Panduan Komunikasi Efektif untuk mendorong Pasien dan Keluarganya terlibat dalam Proses Pelayanan 8 Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran 9 Panduan Penolakan Resusitasi / Do Not Resusitation (DNR) 10 Panduan Pelayanan Manajemen Nyeri 11 Panduan Pelayanan Pasien Terminal 12 Panduan Penyelesaian Konflik, Komplain, Keluhan 13 Panduan Identifikasi Nilai-Nilai dan Kepercayaan Pasien 14 Panduan Pemberian Informasi termasuk Rencana Pengobatan STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL 1

SPO Penjelasan Hak Pasien dan Keluarga


2

SPO Pelayanan Kerohanian

3

SPO Pelayanan Sesuai kebutuhan privasi pasien

4

SPO Penitipan/ Penyimpanan Milik pasien *

5

SPO Perlindungan Pasien dari Kekerasan Fisik

6

SPO Memperoleh Second Opinion*

7

SPO Persetujuan Tindakan Kedokteran

8

SPO Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP)

9

SPO Pemberian Bantuan Hidup Dasar

10

SPO Penolakan Resusitasi

11 SPO Assesmen Nyeri 12 SPO Pelayanan pasien Tahap Terminal 13 SPO Pemberian Informasi termasuk Rencana Pengobatan 14 SPO Penyelesaian Komplain 15 SPO Penjelasan dan Persetujuan Umum (Inform Consent) 16 SPO Penjelasan Hak Pasien dan Keluarga LAIN-LAIN 1

Formulir Permintaan Kerohanian

2

Tanda Pengenal Tamu

3 4

Bukti dan Sertifikat Pelatihan Komunikasi Pemberian Informasi dan Edukasi Formulir Edukasi

5

Formulir Persetujun/ Penolakan Tindakan Kedokteran

6

Formulir Penolakan Resusitasi

7 8 9

Laporan Penyelesaian Konflik, Kompalin, Keluhan Daftar Tindakan dan Pengobatan yang memerlukan persetujuan Dokumentasi rapat pembahasan Daftar Tindakan dan Pengobatan yang memerlukan persetujuan Leaflet, Brosur Hak dan Kewajiban Pasien

10

POKJA PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

NO

DAFTAR DOKUMEN


UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2


3


4

PMK No 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

5 6

PMK No 290 tahun 2009 tentang ………. PMK No 004 tahun 2012 tentang Petunjuk Tehnis Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) KEBIJAKAN

1

Kebijakan Tim PKRS (MKI)

2

Kebijakan Pemberian Informasi dan Edukasi

3

Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedokteran (HPK)

4

Kebijakan Pelayanan Rekam Medis (MKI)

PEDOMAN / PANDUAN 1

Pedoman pengorganisasian PKRS

2

Pedoman Kerja PKRS (MKI)

3 Pedoman Pemberian Informasi dan Edukasi 4 Pedoman Persetujuan Tindakan Kedokteran (HPK) 5 Pedoman Pelayanan Rekam Medis (MKI) STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL 1

SPO Penyelenggaraaan PKRS (MKI)

2

SPO Assesmen kebutuhan edukasi bagi pasien dan keluarga

3

SPO Pemberian Informasi dan Edukasi (HPK)

4

SPO Verifikasi Pemahaman Pasien dan Keluarga

5

SPO Persetujuan Tindakan Kedokteran (HPK)

LAIN-LAIN 1

RBA mencantumkan kegiatan PKRS

2

Materi Edukasi

3

Format Assesmen dan Edukasi Pasien dan Keluarga

4

Dokumentasi pelatihan staf tentang pemberaian informasi dan edukasi (HPK) Bukti pemberian edukasi

5


POKJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

NO

DAFTAR DOKUMEN


Pedoman Upaya Peningkatan Mutu, Depkes , 1994 ....(belum ketemu)

2

Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS, Depkes, 2008

3

PMK No 1438 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

4

PMK No 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien RS

KEBIJAKAN 1

Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

2

Kebijakan Pembentukan TIM PMKP

3

Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

4

Kebijakan Penetapan Indikator

5

Kebijakan Manajemen Risiko

6

Kebijakan Pengelolaan Data Indikator Mutu

7 Kebijakan Penetapan Definisi KPC, KNC, KTD, Sentinel PEDOMAN / PANDUAN 1

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS

2

Pedoman Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

3

Pedoman Manajemen Risiko

4

Panduan Penyusunan dan Penerapan Pedoman Praktik Klinik

5

Panduan Penyusunan dan Penerapan Clinical Pathway


SPO Sasaran Keselamatan Pasien

2

SPO Penetapan Indikator

3

SPO Pelayanan Kedokteran

4

SPO Laporan Bulanan Mutu

5

SPO Pengumpulan dan Pelaporan IKP

6

SPO Analisa IKP (RCA dan FMEA)

7

SPO Validasi Data

8

SPO Publikasi Data

LAIN-LAIN 1

Program PMKP

2

Laporan PMKP

3

Dokumentasi rapat PMKP

4

Dokumentasi Rapat Koordinasi (PPI, TKP, SKP)

5

Laporan bulanan IKP

6

Sensus Harian

7 8 9 10 11 12

Hasil evaluasi Dokumentasi Publikasi Data/ Informasi Bukti informasi PMKP kepada staf Dokumentasi pelatihan PMKP Dokumentasi penetapan indicator Dokumentasi peyusunan dan evaluasi , Praktek Klinik, CP atau Protokol Klinis


13 14 15 16 17 18 19

Dokumentasi Implementasi Panduan Praktek Klinik, CP atau Protokol Klinis Data indicator mutu Hasil evaluasi indicator mutu Analisa IKP (RCA dan FMEA) Bukti tindak lanjut RCA dan FMEA Dokumentasi validasi data Data penyampaian ke public

POKJA MILENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDG’s)

NO

DAFTAR DOKUMEN

PONEK PERATURAN YANG MENDASARI 1

KMK No 603 tahun 2008 tentang Pedoman RSSIB

2 3

KMK No 604 tahun 2008 tentang Pedoman Pelayanan Maternal Perinatal di RS KMK No 1051 tahun 2008 tentang Pedoman PONEK di RS

4

Pedoman Pelaksanaan Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi, Depkes, 2009

5 Buku Panduan Praktis Pelayanan Maternal Neonatal, 2002 6 Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di RS Rujukan, 2008 KEBIJAKAN 1

Kebijakan Pembentukan Tim Ponek RS

2

Kebijakan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal

3

Kebijakan Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS

4

Kebijakan Rawat Gabung Ibu dan Bayi

5

Kebijakan Inisiasi Menyusu Dini dan ASI Eksklusif

6

Kebijakan Perawatan Metode Kangguru pada BBLR

7 Kebijakan Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi 8 Kebijakan Larangan Promosi dan Menjual Susu Formula PEDOMAN / PANDUAN 1

Pedoman Pelayanan PONEK

2

Panduan Pelayanan Rawat Gabung

3

Panduan Inisiasi Menyusu Dini dan ASI Eksklusif

4

Panduan Perawatan Metode Kangguru

5

Panduan Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi


SPO Asuhan Persalinan Normal

2

SPO Penatalaksanaan Persalinan Kala III Aktif

3

SPO Penatalaksanaan Kuretase

4

SPO Penatalaksanaan Abortus Inkompletus

5

SPO Penatalaksanaan Abortus Imminen

6

SPO penatalaksanaan Abortus Insipiens

7

SPO Penatalaksanaan Kehamilan dengan Fetal Distress

8

SPO Penatalaksanaan Induksi Persalinan

9

SPO Penatalaksanaan Distosia Bahu

10

SPO Penatalaksanaan Partus Prematurus Imminens

11

SPO Penatalaksanaan Presentasi Bokong

12

SPO Penatalaksanaan Retensi Sisa Plasenta

13

SPO Penatalaksanaan Manual Plasenta

14

SPO Penatalaksanaan Mola Hydatidosa

15 16 17 18

SPO Penatalaksanaan Kehamilan Ektopik Terganggu SPO Penatalaksanaan Tali Pusat Menumbung SPO Penatalaksanaan Persalinan Gemelli SPO Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini


19 SPO Penatalaksanaan PE/PEB 20 SPO Penatalaksanaan Hipertensi Gestasional 21 SPO Penatalaksanaan Kehamilan dengan DM 22 SPO Penatalaksanaan Kehamilan dengan Asma 23 SPO Penatalaksanaan Kehamilan dengan Kelainan Jantung 24 SPO Penatalaksanaan Atonia Uteri 25 SPO Penatalaksanaan PAP 26 SPO Penatalaksanaan HPP 27 SPO Penatalaksanaan Inisiasi Menyusu Dini 28 SPO Penatalaksanaan Resusitasi Neonatus 29 SPO Penatalaksanaan Asfiksia Neonatus 30 SPO Penatalaksanaan Pemberian Fototerapi 31 SPO Penatalaksanaan Ikterus Neonatorum 32 SPO Penatalaksanaan Kejang pada neonatus 33 SPO Penatalaksanaan Hipotermi pada Neonatus 34 SPO Penatalaksanaan Hipoglikemi pada Neonatus 35 SPO Penatalaksanaan Sepsis Neonatus 36 SPO Penatalaksanaan BBLR/BBLSR 37 SPO Penatalaksanaan Bayi dengan Ibu TB 38 SPO Penatalaksanaan Bayi dengan Ibu HbsAg + 39 SPO Penatalaksanaan Bayi dengan Ibu HIV / AIDS 40 SPO Penatalaksanaan Infeksi Tali Pusat 41 SPO Penatalaksanaan Perawatan Bayi Lekat (Metode Kanguru) LAIN-LAIN 1 Rencana kerja Tim PONEK 2 Bukti dimasukkan dalam RBA Pelayanan PONEK 3 Bukti pelatihan Tim PONEK 4 Laporan kegiatan Tim PONEK 5 MOU Rujukan dengan RS lain 6 Dokumentasi rapat Tim PONEK HIV PERATURAN YANG MENDASARI 1 PMK No 21 tahun 2013 tentang Penaggulangan HIV/ AIDS 2 PMK No 51 tahun 2013 tentang Pencegahan HIV dari Ibu ke Anak 3 PMK No 74 tahun 2014 tentang Konseling dan Tes HIV 4 Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi ARV pada Anak, Depkes 2008 5 Tata Cara Pemulasaran Jenazah dengan HIV dan AIDS, KPA Jateng, 2012 KEBIJAKAN 1 Kebijakan Tim Pengendalian HIV / AIDS 2 Pedoman / panduan 3 Pedoman Pelayanan HIV / AIDS 4 Panduan Pelayanan VCT 5 Panduan Pelayanan PITC STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL 1 2 3 4 5

SPO Pelayanan Poliklinik Matahari SPO Pelayanan VCT SPO Pelayanan PITC SPO Pelayanan ARV SPO Pencatatan dan Pelaporan Kasus HIV / AIDS

6 SPO Profilaksis Pasca Pajanan 7 SPO Pelayanan PMTCT 8 SPO Pelayanan Infeksi Oportunistik LAIN-LAIN 1 Rencana kerja Tim HIV / AIDS 2 Bukti dimasukkan dalam RBA Pelayanan HIV / AIDS 3 Bukti pelatihan Tim HIV / AIDS 4 Laporan kegiatan Tim HIV / AIDS 5 MOU Rujukan dengan RS lain 6 Dokumentasi rapat Tim HIV / AIDS TB PERATURAN YANG MENDASARI 1 Juknis Tata laksana Klinis Ko Infeksi TB HIV 2 Juknis Managemen TB Anak 3 Juknis Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat 4 Pedoman Penanggulangan TB KEBIJAKAN 1 Kebijakan Pembentukan Tim TB PEDOMAN/PANDUAN 1 Pedoman Pelayanan TB 2 Panduan TB Dewasa 3 Panduan TB Anak 4 Panduan TB – HIV 5 Panduan TB MDR STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL 1 SPO Pelayanan Pasien Suspek TB Rawat Jalan 2 SPO pelayanan Pasien TB rawat Jalan 3 SPO Pelayanan Pasien Suspek TB Rawat Inap 4 SPO Pelayanan Pasien TB Rawat Inap 5 SPO Penegakan Diagnosa TB 6 SPO Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan TB 7 SPO Penanganan Pasien TB MDR 8 SPO Penanganan Pasien TB dengan HIV 9 SPO Pengawasan Pengobatan Pasien TB 10 SPO Pencatatan Kasus Mangkir LAIN-LAIN 1 Rencana kerja Tim TB 2 Rencana Kerja Tim TB- HIV 3 Bukti dimasukkan dalam RBA Pelayanan TB 4 Bukti pelatihan Tim TB 5 Laporan kegiatan Tim TB 6 MOU Rujukan dengan RS lain 7 Dokumentasi rapat Tim TB

POKJA AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

NO

DAFTAR DOKUMEN



2

KMK No 856 tahun 2009 tentang Standar IGD RS

3

KMK No 834 tahun 2010 tentang Pelayanan HCU RS

4

KMK No 1778 tahun 2010 tentang Pelayanan ICU RS

5

Keputusan Dirjen BUK HK. 03.05/2063 tahun 2011 tentang Juknis HCU RS KEBIJAKAN 1

Kebijakan Skrining Pasien

2

Kebijakan Pendaftaran Pasien

3

Kebijakan Identifikasi Pasien (SKP)

4

Kebijakan Triage Pasien

5

Kebijakan Medikal Staff by Law

6

Kebijakan DPJP

7 8 9 10

Kebijakan Pelaksanaan Praktik Kedokteran Kebijakan Transfer Pasien (dalam/ luar RS)(Kebijakan Pelayanan) Kebijakan Pemberian Edukasi dan Informasi (PPK, HPK) Kebijakan Penundaan Pelayanan dan Pengobatan (Kebijakan Pelayanan) 11 Kebiajkan Penolakan Pelayanan dan Pengobatan (Kebijakan Pelayanan) 12 Kebijakan Pemulangan Pasien (Kebijakan Pelayanan) 13 Kebijakan Pelayanan Transportasi Rujukan 14 Kebiajkan Pelayanan Ambulance 15 Kebijakan Pembuatan Resume PEDOMAN / PANDUAN 1

Panduan Skrining

2

Panduan Pendaftaran Pasien

3

Panduan Triage

4

Panduan Transfer Pasien

5

Panduan Komunikasi Efektif dalam edukasi dan Informasi (HPK, PPK)

6

Panduan Penundaan Pelayanan dan Pengobatan

7 Panduan Pelayanan Ruang Intensif 8 Panduan Pemulangan Pasien 9 Panduan Koordinasi Pelayanan tentang DPJP 10 Panduan Transportasi STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL 1

SPO Skrining Pasien Pasien IGD

2

SPO Skrining Pasien Pasien di Luar RS

3

SPO Skrining Pasien Poliklinik

4

SPO Pemasangan Gelang Identitas

5

SPO Menolak Rujukan Pasien

6

SPO Menerima Rujukan Pasien

7

SPO Pendaftaran Pasien IGD dan Rawat Inap


8

SPO Pendaftaran Pasien Poliklinik

9

SPO Pengelolaan Pasien jika tidak tersedia Tempat Tidur

10

SPO Menahan Pasien untuk Observasi

11 12 13 14 15 16 17

SPO Penanganan Pasien yang Ditolak Rujukan SPO Triage Pasien IGD SPO Pemberian Informasi Tentang Penundaan Pelayanan dan Pengobatan SPO Penanganan Jika Tempat Tidur Ruang Perawatan Penuh SPO Pemberian Informasi Pasien Rawat Inap SPO Transfer Pasien dari IGD ke Ruang Rawat Inap SPO Transfer pasien dari Poliklinik ke Ruang Rawat Inap

18

SPO Konsultasi antar Poliklinik

19

SPO Pemeriksaan Penunjang dari Poliklinik

20

SPO Pengaturan DPJP

21 SPO Rawat Bersama 22 SPO Dokter Pengganti 23 SPO Pelaksanaan Pemeriksaan Diagnostik Pasien Rawat Inap 24 SPO Penerimaan dan Pemindahan Pasien Ruang Intensif 25 SPO Pergantian Jaga Perawat antar Shift 26 SPO Pemindahan Pasien dari IGD Ke Ruang Rawat Inap 27 SPO Transfer Internal Pasien Pindah Ruang Perawatan 28 SPO Penerimaan Pasien Baru di Ruang Rawat Inap 29 SPO Pemulangan Pasien Rawat Inap 30 SPO Pasien Pulang Paksa 31 SPO Rujukan Pasien dari IGD 32 SPO Rujukan Pasien dari Rawat Inap 33 SPO Rujukan Pasien dari Poliklinik 34 SPO Pengisian Resume Medis Rawat Jalan 35 SPO Pengisian Resume Medis Rawat Inap 36 SPO Pemeliharaan Ambulans 37 SPO Pembersihan Ambulans LAIN-LAIN 1

Kriteria Transfer

2 3 4 5

Kriteria Pasien Masuk Ruang intensif Kriteria Pasien Masuk Ruang Isolasi MOU dengan RS lain Bukti Pemeliharaan Ambulance

POKJA ASSESMEN PASIEN (AP)

NO

DAFTAR DOKUMEN


UU No 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

2


3

KMK tentang Standar Profesi Masing-masing Nakes

4

KMK No 370 tahun 2007 tentang Standar profesi Ahli Tenaga Laboratorium Kesehatan KMK No 432 tahun 2007 tentang manajemen K3 di RS (ada yang baru)

5 6 7 8

KMK 1097 tahun 2010 tentang Standar K3 di RS Pedoman Praktek Laboratorium yng Benar, Depkes, 2008 Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001 ( belum ketemu) KEBIJAKAN 1

Kebijakan Pelayanan Rekam Medis

2

Kebijakan Assesmen Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap

3

Kebijakan Assesmen Pasien Terminal

4

Kebijakan Rencana Pemulangan Pasien (APK)

5

Kebijakan Pelayanan Laboratorium

6

Kebijakan tentang B3 dan APD (K3)

7 Kebijakan Mutu Laboratorium 8 Kebijakan Penunjukan Kepala Instalasi 9 Kebijakan Pelayanan Radiologi 10 Kebijakan Mutu radiologi PEDOMAN / PANDUAN 1

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

2

Pedoman Assesmen Pasien

3

Panduan Pelayanan Pasien Terminal

4

Panduan Pemulangan Pasien

5

Pedoman Pelayanan Laboratorium

6

Panduan B3 dan APD (Pedoman K3)

7 Pedoman Pengorganisasian Laboratorium 8 Panduan Mutu Laboratorium 9 Program Kerja Laboratorium 10 Pedoman Pelayanan Farmasi (tentang Regeansia) (MPO) 11 Pedoman Pelayanan Radiologi 12 Program Kerja radiologi 13 Pedoman Pengorganisasian Radiologi STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL 1

SPO Assesmen Pasien Rawat Jalan

2

SPO Assesmen Pasien Rawat Inap

3

SPO Assesmen Gizi

4

SPO Assesmen Nyeri

5

SPO Assesmen Risiko Jatuh (SKP)

6

SPO Assesmen Ulang


7

SPO Pelayanan Pasien Terminal

8

SPO Pemulangan Pasien

SPO LABORATORIUM 1

SPO Pemeriksaan Laboratorium

2 3 4 5 6 7 8

SPO Pelayanan Pemeriksaan IGD SPO Pelayanan Pemeriksaan Cito IGD SPO Pelayanan Laboratorium Rujukan SPO Pemakaian APD (MFK) SPO Penanganan Bahan Infeksius (MFK) (PPI) SPO Penanganan LImbah (MFK) SPO Keselamatan Kerja di Laboratorium (MFK)

9

SPO Pelaporan Hasil

10

SPO Pelaporan Hasil kritis

11

SPO Pencatatan Hasil Kritis

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

SPO Penetapan Hasil Kritis SPO Monioring Hasil kritis SPO Penggunaan Peralatan SPO Pemeliharaan Perlatan Laboratorium (MFK) SPO Pengadaan reagen SPO Penerimaan Reagen SPO Laporan Penerimaan dan Penggunaan Reagen SPO Permintaan Alat dan bahan Medis Habis Pakai SPO Penanganan Spesimen SPO Penerimaan Spesimen SPO Rujukan SPO Sampling SPO Pengambilan Hasil Pemeriksaan Laboratorium SPO Pelayanan CITO pasien Rawat Inap SPO Ketidaksesuaian Hasil Laboratorium dengan Klinis SPO Pemantapan Mutu Internal SPO Pemantapan Mutu Eksternal (MFK) SPO Pengelolaan B3 (MFK)

SPO RADIOLOGI 1 SPO Pemeriksaaan Radiologi 2 SPO Pelayanan Pemeriksaan Cito di IGD 3 SPO Proteksi Radiasi bagi Petugas (MFK) 4 SPO Proteksi Radiasi bagi Pasien 5 SPO Pelaporan Hasil 6 SPO Monitoring Hasil Kritis 7 SPO Pelaporan Hasil Kritis 8 SPO Penetapan Hasil Kritis 9 SPO Penggunaan Peralatan 10 SPO Perawatan Peralatan Radiologi (MFK) 11 SPO Pengendalian Mutu 12 SPO Permintaan BMHP 13 SPO Laporan Penerimaan dan Penggunaan BMHP 14 SPO Pelayanan CITO bagi Pasien Rawat Inap 15 SPO Pemakaian APD (MFK) 16 SPO Penanganan Limbah (MFK)

17 SPO Pelayanan Radiologi Rujukan 18 SPO Keselamatan Kerja di Radiologi (MFK) 19 SPO Pengelolaan B3 (MFK) LAIN-LAIN 1 Bukti Assesmen Pasien dalam Rekam Medis Pasien 2 Penetapan Hasil Kritis dan Ambang Nilai Kritis 3 Daftar Reagensia 4 MOU dengan Laboratorium lain (TKP) 5 Sertifikat Mutu 6 Dokumentasi Pelatihan K3 (Laboratorium dan Radiologi) (MFK, KPS) 7 Dokumentasi Orientasi Karyawan Baru (Laboratorium dan Radiologi) (KPS) 8 Sertifikat Kompetensi Laboratorium dan Radiologi (KPS) 9 Laporan Kerja / SPM 10 Bukti Pemeliharaan Peralatan (MFK) 11 Bukti Kalibrasi (MFK)

POKJA PELAYANAN PELAYANAN PASIEN (PP) (PP)

NO

DAFTAR DOKUMEN


PMK No 83 th 2014 ttg UTD

2

Pedoman BDRS

KEBIJAKAN 1

Kebijakan Pemberian Pelayanan Yang Seragam

2

Kebijakan Pelayanan Keodkteran

3

Kebijakan Pelayanan yang Terintegrasi

4

Kebijakan Pemberian Perintah Tertulis

5

Kebijakan Pelayanan Rekam Medis (MKI)

6

Kebijakan Pelayanan Pasien Risiko Tinggi

7 Kebijakan Pelayanan Pasien dengan Gawat Darurat 8 Kebijakan Pelayanan Resusitasi (HPK) 9 Kebijakan Pelayanan Darah 10 Kebijakan Pelayanan Kedokteran 11 Kebijakan Pelayanan Gizi (AP) 12 Kebijakan Pelayanan tahap Terminal (HPK) PEDOMAN / PANDUAN 1

Pedoman Pelayanan

2

Panduan Perintah Tertulis

3

Panduan Restrain

4

Panduan Pelayanan yang Seragam

5

Pedoman Pelayanan Pasien Gawat Darurat

6

Pedoman Pelayanan Pasien Risiko Tinggi

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Panduan Pelayanan Resusitasi Pedoman Pelayanan Bank Darah Panduan Manajemen Nyeri (HPK, AP) Panduan Pelayanan Pasien dengan Penyakit Menular Panduan Hemodialisa Pedoman Pelayanan Gizi (AP) Pedoman Pelayanan Laboratorium (AP) Pedoman Pelayanan Radiologi (AP) Pedoman Pelayanan Farmasi (MPO) Pedoman Pelayanan Rehabilitasi Medik Panduan Pemberian Informasi dan Edukasi (PPK, HPK) Panduan Pelayanan Pasien Koma Panduan Pelayanan Pasien dengan Alat Bantu Hidup Panduan Pelayanan Pasien Lemah, Orang Tua, Cacat atau dengan ketergantungan bantuan 21 Panduan Pelayanan Pasien dengan Risiko Kekerasan 22 Panduan Pelayanan Kemoterapi 23 Panduan Pelayanan Pasien Terminal STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL 1

SPO Pemberian Pelayanan yang Seragam

2

SPO Perintah Tertulis


3

SPO Pelayanan Pasien Gawat Darurat

4

SPO Pelayanan Pasien Risiko Tinggi

5

SPO Pembeian Informasi dan Edukasi (PPK, HPK)

6

SPO Resusitasi Jantung Paru

7

SPO Aktivasi Code Blue

8

SPO Pelayanan Pasien Koma

9

SPO Pelayanan Pasien dengan Alat Bantu Hidup

10

SPO Permintaan Komponen Darah

11 12 13 14 15 16 17

SPO Pemberian Transfusi Darah SPO Pengecekan Darah SPO Pemantauan Reaksi Transfusi SPO Pencatatan Reaksi Transfusi SPO Pengelolaan Darah Batal SPO Pelayanan Pasien dengan Penyakit Menular SPO Pelayanan Pasien Hemodialisa

18

SPO Pelayanan Pasien Restrain

19

SPO Pelayanan Pasien dengan Risiko Kekerasan

20

SPO Pelayanan Pasien Lemah, Orang Tua, Cacat atau dengan ketergantungan bantuan 21 SPO Pelayanan Pasien Kemoterapi 22 SPO Pelayanan Pasien Terminal (HPK) 23 SPO Pelayanan Kerohanian (HPK) 24 SPO Pengelolaan Nyeri 25 SPO Penyiapan Makanan (PPI) 26 SPO Pengolahan Makanan (PPI) 27 SPO Penyimpanan Makanan (PPI) 28 SPO Penyaluran Makanan (PPI) 29 SPO Pemberian Terapi Nutrisi LAIN-LAIN 1

Dokumen pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan lain

2 3 4 5 6

Formulir pemberian edukasi Daftar Pelayanan Pasien Risiko Tinggi Dokumentasi Pelatihan Pelayanan pasien Risiko Tinggi Daftar Perencanaan Menu Jadwal Pemberian Makanan

POKJA PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH (PAB)

NO

DAFTAR DOKUMEN


KMK No 1778 tahun 2010 tentang Pelayanan ICU di RS

2

PMK No 1438 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

3

PMK No 519 tahun 2011 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi dan Terapi Intensif di RS Manual Persetujuan Tindaka Kedokteran, KKI, 2006

4

KEBIJAKAN 1

Kebijakan Pelayanan Anastesi

2

Kebijakan Pelayanan Sedasi

3

Kebijakan Pelayanan Bedah

4

Kebijakan Pemberian informed Consent

PEDOMAN / PANDUAN 1

Pedoman Pelayanan Anastesi

2

Pedoman Pelayanan Bedah

3

Panduan Pembuatan Laporan Operasi

4

Panduan Pemberian Informed Concent


SPO Kunjungan Pra Anastesi

2

SPO Kunjungan Pasca Anastesi

3

SPO Persiapan Anastesi

4

SPO Pemberian Inform Consent

5

SPO Assesmen Praanestesi

6

SPO Pemberian Sedasi Ringan

7

SPO Pemberian Sedasi Moderat

8

SPO Pemberian Sedasi Dalam

9

SPO Anastesi Umum

10

SPO Anastesi Intubasi dengan LMA

11 12 13 14 15 16 17

SPO Anastesi Regional SPO Anastesi Epidural SPO Pemantauan Pasca Operasi SPO Pelayanan Instalasi Bedah Sentral SPO Penggunaan Kamar Operasi SPO Operasi Elektif SPO Operasi CITO

18

SPO Informed Concent (MKI)

19

SPO Serah Terima Pasien Operasi

20

SPO Pemakaian APD (MFK)

21 22 23 24 25

SPO Cuci Tangan Bedah (PPI) SPO Pemakaian Gaun Steril (PPI) SPO Pelepasan Gaun Steril (PPI) SPO Pengelolaan Linen Operasi (PPI) SPO Pengelolaan Instrumen (PPI)


26 SPO Pengelolaan sampah (PPI) 27 SPO Sterilisasi Kamar Operasi (PPI) 28 SPO Sterilisasi Instrumen (PPI) 29 SPO Menutup Luka Pembedahan 30 SPO Konsultasi Medis di meja Operasi 31 SPO Pengiriman Patologi Anatomi 32 SPO Pengelolaan KTD (PMKP) 33 SPO Perhitungan Kassa dan Linen 34 SPO Survailans 35 SPO Praktek perautan 36 SPO Pembuangan sales 37 SPO cara menyuntik yang aman LAIN-LAIN 1

Dokumentasi assesmen Pra Sedasi

2 3 4 5 6

Surat Kompetensi Petugas Dokumentasi pemantauan selama sedasi Dokumentasi persetujuan atau penolakanTindakan Kedokteran Kriteria pemindahan pasien dari Unit pasca Anastesi Dokumentasi jalannya operasi (laporan operasi)

POKJA MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

NO

DAFTAR DOKUMEN


UU No 44 th 2009 ttg Rumah Sakit

2

KMK No 2406 th 2011 ttg Pedoman Umum Penggunaan AB

3

KMK No 118 th 2014 ttg Kompendium Alkes

4

PMK No 129 th 2008 ttg SPM RS

5

PMK 1691 th 2011 ttg Keselamatan Pasien RS

6 PMK No 58 th2014 ttg pedoman Playanan Farmaai 7 KMK No 159 th 2014 ttg Formularium Nasional 8 Tanggung jawab Apoteker tentang patient Safety, Depkes, 2008 9 Kep Dirjen Binfar HK 02.03/ 2014 ttg Pedoman penerapan Fornas KEBIJAKAN 1

Kebijakan Pelayanan Farmasi

2

Kebijakan Penunjukan Kepala Instalasi Farmasi

3

Kebijakan Penanganan Jika Obat Tidak Tersedia

4

Kebijakan Pengawasan Obat

5

Kebijakan Pembentukan Tim Farmasi Terapi

6

Kebijakan Penyimpanan Obat

7 Kebijakan Pengelolaan Obat Emergensi 8 Kebijakan Penarikan Obat 9 Kebijakan Penanganan Obat Kadaluarsa 10 Kebijakan Medical Staf by Law 11 Kebijakan Penanagan Resep yang tidak Terbaca 12 Kebijakan tentang yang berhak menulis resep 13 Kebijakan sistem Penyaluran Obat tepat waktu dan akurat 14 Kebijakan tentang Standar Pelayanan Minimal 15 Kebijakan staf yang berwewenang memberikan obat 16 Kebijakan pelayanan obat yang dibawa dari rumah 17 Kebijakan Keselamatan Pasien PEDOMAN / PANDUAN 1

Pedoman Pengorganisasian Farmasi

2

Pedoman Pelayanan Farmasi

3

Panduan Pengadaan Obat

4

Panduan Pengelolaan Obat Emergensi

5

Panduan Penanganan Resep yang tidak terbaca

6

Panduan Penyiapan obat dan produk steril

7 Panduan Interaksi Obat 8 Panduan Penyaluran obat tepat waktu dan Akurat 9 Panduan pemberian Obat 10 Panduan Pelayanan obat yang dibawa dari rumah 11 Panduan Keselamatan Pasien 12 Panduan Pengawasan Peralatan Kadaluarsa (PPI) STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL 1

SPO Perencanaan Perbekalan farmasi

2

SPO Pemesanan Perbekalan Farmasi


3

SPO Pengadaan Obat secara Insidentil

4

SPO Pengadaan Secara E-Purchasing

5

SPO Penerimaan Perbekalan Farmasi

6

SPO Persediaan Obat Habis

7

SPO Ketidaktersediaan Obat di RS

8

SPO Penyimpanan Obat

9

SPO Penyerahan Obat

10

SPO Telaah Resep

11 12 13 14 15 16 17

SPO PIO SPO Pengelolaan Obat Emergensi SPO Penyimpanan Obat di Ruang Rawat Inap SPO Penarikan Obat Kadaluarsa atau Rusak SPO Pemusnahan Obat kadaluarsa SPO Penulisan Resep SPO Pembacaan Resep

18

SPO Penelahaan Resep

19

SPO Penanganan Resep yang tidak terbaca

20

SPO Penyiapan Obat dan Produk Steril

21 SPO Pemantauan waktu dan ketepatan pemberian obat 22 SPO Pemberian Obat 23 SPO Pelayanan obat yang dibawa dari rumah 24 SPO Pelabelan Obat dengan kewaspadaan Tinggi (HAM) 25 SPO Identifikasi Obat NORUM / LASA 26 SPO Dispensing Obat HIV / AIDS 27 SPO Dispensing Obat TB 28 SPO Pencatatan dan Pelaporan Obat HIV / AIDS 29 SPO Distribusi AMHP 30 SPO Pengawasan Peralatan kadaluarsa (PPI) LAIN-LAIN 1

Formularium Rumah Sakit

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Referensi Produk farmasi Dokumentasi Review Daftar Stok Obat MOU dengan pemasok Dokumentasi pengusulan obat baru Dokumentasi Revieu formularium Dokumentasi laporan Dokumentasi Laporan Narkoika dan Psikotropika Dokumentasi Edukasi MOU dengan RS atau Apotik lain jika tidak tersedia Obat MOU dengan pihak pemusnahan Obat Dokumentasi pengecekan ketepatan pemberian obat (SPM) Uraian Tugas staf (KPS) Dokumentasi ketenagaan (kompetensi dan kewenangan) (KPS) Pelaporan IKP (PMKP) Dokumentasi RCA dan FMEA (PMKP) Daftar Obat HAM Daftar Obat NORUM / LASA

20

Laporan KNC

POKJA MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

NO

DAFTAR DOKUMEN


UU No 29 tahun 2004 ttg Praktek Kedokteran

2

UU No 36 tahun 2009 ttg Kesehatan

3

UU No 44 tahun 2009 ttg RS

4

PMK No 269 tahun 2008 ttg Rekam Medis

5

PMK No 1438 tahun 2010 ttg Standar Pelayanan Kedokteran

6 PMK No 1787 th 2010 ttg Iklan Yankes 7 PMK No 1171 th 2011 ttg SIRS 8 PMK No 004 th 2012 ttg Juknis Promosi Kesehatan RS 9 PMK No 36 th 2015 ttg Pencegahan Kecurangan (Fraud) dlm JKN 10 Pedoman SIRS RS, Depkes, 2011 KEBIJAKAN 1

Kebijakan Pembentukan Tim PKRS

2

Kebijakan Pemberian Informasi

3

Kebijakan Pelayanan Rekam Medis

4

Kebijakan Penyelenggaraan Rapat

5

Kebijakan Transfer Pasien

6

Kebijakan Pengamanan dan Permintaan Data dan Informasi

7 8 9

Kebijakan Penggunaan Kode Diagnosis dan Tindakan Kebijakan Penggunaan Simbol dan Singkatan di RS Kebijakan Perlindungan Rekam Medis dari Kerusakan, Kehilangan dan Penyalahgunaan 10 Kebijakan Kerahasiaan Informasi Medis 11 Kebijakan Pembuatan Surat keterangan Medis 12 Kebijakan tentang Perubahan Regulasi 13 Kebijakan Pembentukan Tim Rekam Medis PEDOMAN / PANDUAN 1

Pedoman Pelayanan PKRS

2

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

3

Panduan Pemberian Informasi

4

Panduan Transfer Pasien

5

Panduan Pengamanan dan Permintaan Data dan Informasi

6

Panduan Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis

7 Panduan Penggunaan Kode Diagnosis dan Tindakan 8 Panduan Penggunaan Simbol dan Singkatan di RS 9 Panduan Pencatatan dan pelaporan 10 Panduan Upaya Peningkatan Mutu (PMKP) 11 Panduan Indikator Mutu (PMKP) STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL 1

SPO Pemberian Informasi

2

SPO Transfer Pasien

3

SPO Penyelenggaraan Rapat (TKP)

4

SPO Akses pasien untuk mendapatkan Informasi Penyakitnya


5

SPO Pengamanan Data dan Informasi

6

SPO Penyediaan data dan Informasi

7

SPO Retensi Dokumen Rekam Medis

8

SPO Pemusnahan Berkas Rekam Medis

9

SPO Penyimpanan Rekam Medis

10

SPO Peminjaman Berkas Rekam Medis

11 12 13 14 15 16 17

SPO Penerimaan /Pendaftaran SPO Pencatatan SIRS SPO Pelaporan SIRS SPO Pembuatan Visume ET Repertum SPO Koding Berkas Rekam Medis SPO Assembling Rekam Medis SPO Sensus Harian

18

SPO Perlindungan RM dari kehilangan / kerusakan

19

SPO Perlindungan RM dari Akses/ penggunaan yang tidak sah

20

SPO Promosi RS (TKP)

LAIN-LAIN 1

Dokumen RBA yang memuat PKRS

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Program Kerja PKRS Data Populasi Pasien RS Leaflet atau Brosur tentang Pelayanan RS Website RS Dokumentasi Rapat, Surat Edaran, Pengumuman Dokumentasi Rekam Medis masing-masing Profesi Dokumentasi Bukti Review Rekam Medis Profil RS Dokumentasi Pelaporan RS Dokumen kelengkapan Resume Dokuemn Review Pengisian Rekam Medis Pelaporan Indikator Mutu (PMKP) Program Kerja Tim rekam Medis Daftar Simbol dan Singkatan

POKJA KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

NO

DAFTAR DOKUMEN


UU No 5 th 2014 ttg ASN

2

UU No 36 th 2014 ttg Tenaga Kesehatan

3

PP No 44 th 2011 ttg Pensiun

4

PP No 46 th 2011 ttg Penilaian Prestasi Kerja PNS

5

KMK No 81 tahun 2004 ttg Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM Kesehatan 6 KMK tentang Standar Profesi Tenaga Kesehatan ..... 1) No 369 th 2007 Bidan 2) No 370 th 2007 Analis 3) No 371 th 2007 Tehnisi Elekromedik 4) No 373 th 2007 Sanitarian 5) N0 374 th 2007 Gizi 6) No 375 th 2007 Radiografer 7) No 376 th 2007 Fisioterapi 8) No 377 th 2007 Rekam Medik 9) No 378 th 2007 Perawat Gigi 10) No 573 th 2008 AA 7 PMK No 1087 th 2010 ttg Standar K3 RS 8 PMK No 1438 th 2010 ttg Standar Pelayanan Kedokteran 9 PMK No 755 th 2011 ttg Penyelenggaraan Komite Medik 10 PMK No 1796 th 2011 ttg Registrasi Nakes 11 PMK N0 8 th 2012 ttg Kode etik PNS Kemenkes 12 PMK No 53 th 2012 ttg Analisis Beban Kerja Kemenkes 13 PMK No 73 th 2013 ttg Jabatan Fungsional Umum 14 Standar Kompetensi Dokter, KKI, 2012 15 Standar Kompetensi Dokter Gigi, KKI, 2006 16 Standar Kompetensi Perawat, PPNI, 2011 17 Perbersama Menkes No 47 th 2014 ttg Jabfung Radiografer 18 Perbersama Menkes No 48 th 2014 ttg Jabfung Perekam Medis 19 Permenpan No 28 th 2013 ttg Jabfung Elektromedis 20 Perka BKN No 37 th 2011 tg Penataan PNS KEBIJAKAN 1

Kebijakan tentang Ketenagaan (Pola Ketenagaan) (TKP)

2

Kebijakan Pengorganisasian RS (SOTK) (TKP)

3

Kebijakan tentang Instalasi/ Unit Kerja (TKP)

4

Kebijakan Pendelegasian Wewenang (TKP)

5

Kebijakan tentang Pegawai Non PNS (TKP)

6

Kebijakan Penerimaan Staf (TKP)

7 8 9 10 11 12

Kebijakan Komite Medik Kebijakan Peraturan Internal staf Medik (Medical Staf by Law) Kebijakan Komite Keperawatan Kebijakan Tenaga Kesehatan Lain Kebijakan K3 RS (MFK) Kebijakan Pelayanan Staf yang terindikasi yang terekspose Penyakit Menular (PPI)


PEDOMAN / PANDUAN 1

Pedoman Pengorgnisasian RS dan Instalasi / unit (TKP)

2

Pedoman Ketenagaan (TKP)

3

Pedoman Penerimaan Staf (TKP)

4

Panduan Diklat Staf (TKP)

5

Pedoman Penyelenggaraan Komite Medik

6

Pedoman Komite Keperawatan

7 Pedoman Tenaga Kesehatan Lain 8 Panduan Penetapan Kewenangan klinik 9 Pedoman K3 RS (MFK) STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL 1

SPO Rekruitmen Staf Non PNS (TKP)

2

SPO Penerimaan Staf (TKP)

3

SPO Orientasi Staf Umum (TKP)

4

SPO Orientasi Staf Khusus di tempat masing-masing

5

SPO Kredensial (Medis, Keperawatan, Nakes Lain)

6

SPO Mutasi Staf

7

SPO Evaluasi Staf

8

SPO Revisi Pola Ketenagaan

9

SPO Diklat Eksternal

10

SPO Diklat internal

11 12 13 14 15 16 17

SPO Diklat Pihak Ke 3 di RS SPO Pemeriksaan Kesehatan Berkala (MFK) SPO Pemberian Vaksinasi SPO Penanganan Kecelakaan Kerja (MFK) SPO Sterilisasi Alat SPO DTT SPO Pembersihan Instrumen

LAIN-LAIN 1

Dokumentasi Penerimaan Staf

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Dokumentasi Orientasi Staf Dokumentasi Kredensial (Medis, Keperawatan, Nakes Lain) Dokumentasi Klarifikasi Kelulusan Staf Dokumentasi Uraian Tugas Dokumentasi Diklat Dokumentasi Evaluasi Staf Dokumentasi Evaluasi Penempatan Staf Dokumentasi Revisi Pola Ketenagaan RBA berisi tentang Diklat Program Kerja Diklat Surat Tugas staf Program Kerja K3 (MFK) Dokumentasi Vaksinasi / Imunisasi (MFK) Dokumentasi Pemeriksaan Kesehatan Berkala (MFK)

POKJA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

NO

DAFTAR DOKUMEN


4

KMK No 875 th 2001 ttg Penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan ... (belum ada di flash) KMK No 876 th 2001 ttg Pedoman Tehnis Analisis Dampak Kesehatan Lingkungan KMK No 1335 th 2002 ttg Standar Operasional Pengambilan dan Pengukuran Sampel Kualitas Udara Ruangan RS .. (belum ada di flash) KMK No 1204 th 2004 ttg Persyaratan Kesling RS

5

KMK No 2406 th 2011 ttg Pedoman Umum Penggunaan AB

2 3

6 7 8 9 10 11 12

PMK No 1691 th 2011 ttg Keselamatan Pasien RS Pedoman Sanitasi RS di Indonesia, Depkes, 2000 ... (belum ada di flash) Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi (CSSD), Depkes, 2009 Pedoman Pelayanan Gizi RS, Depkes, 2013 Pedoman Manajemen Linen di RS, Depkes, 2004 .. (belum ada di flash) Standar kamar jenazah, Depkes, 2004 Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di Yankes, Depkes, 2005 (belum ada di flash) 13 Pedoman Penatalaksanaan Pengelolaan Limbah Padat dan Limbah Cair di RS, Depkes, 2006 ..(belum ada di flash) 14 Pedoman Manajerial PPI di RS dan faskes Lain, Depkes, 2007 15 Pedoman PPI di RS dan faskes Lain, Depkes-Perdalin-JHPIEGO, 2007 16 Panduan Nasional Keselamatan Pasien, Depkes, 2008 17 Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS, Depkes, 2009 18 Petunjuk Praktis Surveilans Infeksi RS, Kemenkes, 2010 19 Pedoman PPI TB di Fasyankes, Kemenkes, 2012 KEBIJAKAN 1

Kebijakan Kewaspadaan Isolasi

2

Kebijakan Tim PPI

3

Kebijakan Pemakaian Ulang (re-use) Peralatan dan Material

4

Kebijakan Pengelolaan Limbah

5

Kebijakan Pelayanan Kamar Jenazah

6

Kebijakan Pelayanan Gizi

7 8 9

Kebijakan Renovasi dan Pembangunan RS Kebijakan Pelayanan Pasien dengan Penyakit Menular Kebijakan Pelayanan Staf yang terindikasi yang terekspose Penyakit Menular (KPS) 10 Kebijakan Penggunaan Anti Mikroba yang Rasional 11 Kebijakan Pemakaian Ruangan Isolasi (APK) PEDOMAN / PANDUAN 1

Pedoman PPI RS

2

Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi

3

Pedoman Pelayanan Linen dan Loundry

4

Panduan Pengawasan Peralatan Kadaluarsa (MPO)

5

Panduan Pemakaian Ulang (re-use) Peralatan dan Material

6

Panduan Pengelolaan Limbah


7 Pedoman Pelayanan Kamar Jenazah 8 Pedoman Pelayanan Gizi 9 Panduan Renovasi dan Pembangunan RS 10 Panduan Pelayanan Pasien Penyakit Menular 11 Pedoman Keselamatan Pasien (SKP) 12 Panduan Etika Batuk STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL 1

SPO Pelaporan PPI

2

SPO Manajemen Linen dan Loundry

3

SPO Manajemen CSSD

4

SPO Pengawasan Peralatan Kadaluarsa (MPO)

5

SPO Pembuangan Limbah Medis

6

SPO Pengelolaan Limbah Cair

7

SPO Pengelolaan Limbah Padat

8

SPO Pelayanan Kamar Jenazah

9

SPO Penyiapan Makanan (PP)

10

SPO Pengolahan Makanan (PP)

11 12 13 14 15 16 17

SPO Penyimpanan Makanan (PP) SPO Penyaluran Makanan (PP SPO Analisa Risiko Infeksi Dampak Renovasi dan Pembangunan SPO Pelayanan Pasien Penyakit Menular SPO Cuci Tangan (SKP) SPO Pemakaian APD SPO Surveilans Infeksi

18 SPO Etika Batuk 19 SPO Praktek Menyuntik yang aman 20 SPO Penanganan Pasca Pajanan (MDGs)(KPS) LAIN-LAIN 1

Dokumentasi Rapat Koordinasi

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Program Kerja PPI RBA berisi Pelayanan PPI SIRS tentang PPI Laporan PPI Analisa , Rekomendasi dan Tindak Lanjut Dokumentasi Hasil Assesmen Infeksi di setiap Instalasi/ Unit Dokumentasi Pemantauan Angka Infeksi Dokumentasi Analisa Data Infeksi dibandingkan Standar / RS Lain Dokumentasi informasi Data PPI Dokumentasi Diklat Cuci Tangan (KPS) Dokumentasi Pelatihan Dokumentasi Pemeriksaan Kualitas Udara MOU dengan Pihak Ke3 Pengelolaan Sampah

POKJA TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)

NO

DAFTAR DOKUMEN


UU No 36 th 2009 ttg Kesehatan

2

UU No 44 th 2009 ttg RS

3

KMK No 159 th 2014 ttg Fornas

4

KMK No 118 th 2014 ttg Kompendium Alkes

5

PMK No 755 tahun 2011 ttg Penyelenggaraan Komite Medik

6 7 8 9 10 11 12

PMK No 1691 tahun 2011 ttg Keselamatan Pasien RS PMK No 2306 tahun 2011 ttg Syarat Elektrikal RS PMK No 10 tahun 2014 tentang Dewas RS PMK No 56 tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perijinan RS Pedoman Upaya Peningkatan Mutu, Depkes, 1994 (b3lum ketemu) Pedoman Nasional Keselamatan Pasien, Depkes, 2009 Pedoman-pedoman Tehnis di Bidang Bangunan & Sarana Rsumah Sakit, Kemenkes, 2012 1) Pedoman Penyusunan Studi Kelayakan RS 2) Pedoman Penyusunan Rencana Induk 3) Pedoman Bangunan Sarana & Prasarana RS kelas B 4) Pedoman Bangunan RS a. Ruang Operasi b. Ruang perawatan Intensif c. Ruang Rawat Inap 5) Pedoman Tehnis Prasarana a. Sistim Ventilasi Gas Medik & Vakum Medik b. Instalasi Tata Udara c. Bangunan RS yang Aman dalam situasi Darurat dan Bencana d. Sarana Keselamatan Jiwa pada Bangunan RS e. Sistim Proteksi Kebakaran Aktif RS 13 Pedoman Tehnis Bangunan CSSD, Kemenkes, 2012 14 KM PU No 10 tahun 2000 tentang Pengamanan Kebakaran Gedung 15 PM PU No 29 tahun 2006 tentang Persyaratan Tehnis Bangunan Gedung 16 PM PU No 25 tahun 2007 tentang Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung 17 PM PU No 24 tahun 2008 tahun tentang Pemeliharaan dan Perawatan Gedung KEBIJAKAN 1

Kebijakan Pengorganisasian RS (SOTK)

2

Kebijakan Peraturan Internal RS (Hospital by Law)

3

Kebijakan Peraturan Medical Staf by Law

4

Kebijakan Penunjukkan Manajemen RS

5

Kebijakan Penetapan Visi Misi

6

Kebijakan Penetapan RBA

7 8 9 10

Kebijakan Penetapan Renstra / RSB Kebijakan Pendelegasian Wewenang Kebijakan tentang PMKP (PMKP) Kebijakan Persyaratan Jabatan


11 Kebijakan Pengadaan RS 12 Kebijakan Tenaga Non PNS (KPS) 13 Kebijakan RS tentang Penerimaan Staf (KPS) 14 Kebijakan tentang Instalasi dan Unit (KPS) 15 Kebijakan tentang Standar Fasilitas 16 Kebijakan tentang Standar Ketenagaan (KPS) 17 Kebijakan PMKP (PMKP) 18 Kebjakan Pembentukan Tim Etik RS 19 Kebijakan Ijin Operasional RS 20 Kebijakan Pembentukan Komite Medik 21 Kebijakan Tarif RS PEDOMAN / PANDUAN 1

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamtan Pasien (PMKP)

2

Pedoman Pengadaan

3

Pedoman Penerimaan Staf (KPS)

4

Pdoman Penyelenggaraan Instalasi dan Unit (KPS)

5

Pedoman Standar fasilitas

6

Pedoman Ketenagaan (KPS)

7 Pedoman PMKP (PMKP) 8 Pedoma Tim Etik RS 9 Panduan Diklat Staf (KPS) STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL 1

SPO Penyelenggaraan Rapat (MKI)

2

SPO Pengadaan secara Manual

3

SPO Pengadaan secara E-Purchasing

4

SPO Rekruitmen Pegawai Non PNS (KPS)

5

SPO Penerimaan Staf (KPS)

6

SPO Rekruitmen Staf Non PNS (KPS)

7

SPO Orientasi Staf (KPS)

8

SPO Laporan Bulanan Mutu (PMKP)

9

SPO Promosi Kesehatan (MKI)

LAIN-LAIN 1

Dokumen Evaluasi Kinerja RS

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Laporan Rutin RS Laporan kepada Dewas Dokumentasi Rapat Koordinasi Linsek Renstra/ RSB RBA Profil RS Brosur / Leaflet Formularium RS (MPO) Daftar Obat dan Alkes Dokumentasi Pengadaan MOU dengan Sarana kesehatan Lain MOU dengan Tenaga Kesehatan Lain Survey Kepuasan Pelanggan Dokumentasi Evaluasi dengan Pihak ke 3 (KPS) Dokumentasi Kredensial

17 18 19 20 21

Program Kerja tiap instalasi dan Unit Laporan Kinerja tiap Instalasi dan Unit Dokumentasi Rapat Instalasi dan Koordinasi Laporan Bulanan Indikator Mutu (PMKP) Analisa laporan (PMKP)

POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

NO

DAFTAR DOKUMEN


PP No 101 th 2014 ttg B3

2

KMK No 432 th 2007 ttg Pedoman Manajemen K3 RS

3

KMK No 129 th 2009 ttg SPM

4

KMK No 1087 th 2010 ttg Standar K3 RS

5

Pedoman-pedoman Tehnis di Bidang Bangunan & Sarana Rsumah Sakit, Kemenkes, 2012 1) Pedoman Penyusunan Studi Kelayakan RS 2) Pedoman Penyusunan Rencana Induk 3) Pedoman Bangunan Sarana & Prasarana RS kelas B 4) Pedoman Bangunan RS a. Ruang Operasi b. Ruang perawatan Intensif c. Ruang Rawat Inap 5) Pedoman Tehnis Prasarana a. Sistim Ventilasi Gas Medik & Vakum Medik b. Instalasi Tata Udara c. Bangunan RS yang Aman dalam situasi Darurat dan Bencana d. Sarana Keselamatan Jiwa pada Bangunan RS

6 7 8 9

Sistim Proteksi Kebakaran Aktif RS Pedoman Tehnis Bangunan CSSD, Kemenkes, 2012 KM PU No 10 tahun 2000 tentang Pengamanan Kebakaran Gedung PM PU No 29 tahun 2006 tentang Persyaratan Tehnis Bangunan Gedung 10 PM PU No 25 tahun 2007 tentang Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung 11 PM PU No 24 tahun 2008 tahun tentang Pemeliharaan dan Perawatan Gedung 12 Instruksi Menkes No 84 th 2002 ttg Kawasan Tanpa Rokok di Tempat Kerja dan Sarana Kesehatan KEBIJAKAN 1

Kebijakan Pengamanan Fasilitas

2

Kebijakan Pelayanan K3

3

Kebijakan Keamanan dan Keselamatan Bangunan

4

Kebijakan B3

5

Kebijakan Penggunaan APD

6

Kebijakan Penanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan Bencana dan Evakuasi 7 Kebijakan Larangan Merokok 8 Kebijakan Pemeliharaan Peralatan Medis 9 Kebijakan Penarikan kembali Peralatan 10 Kebijakan Pemeliharaan Sistim Pendukung, Gas Medis dan Sistim Kunci 11 Kebijakan penetapan tempat berisiko PEDOMAN / PANDUAN


1

Pedoman Pelayanan K3

2

Pedoman Keamanan dan Keselamatan Bangunan

3

Pedoman Penanganan B3

4

Panduan Penggunaan APD

5

Pedoman Penanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan Bencana dan Evakuasi Pedoman Pemeliharaan Peralatan Medis

6

7 Panduan Penyediaan dan Pemeliharaan Listrik dan Air 8 Panduan Pemeliharaan Sistim Pendukung, Gas Medis dan Sistim Kunci STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL 1

SPO Pemantauan Fasilitas

2

SPO Pengamanan pada saat Pembangunan dan Renovasi

3

SPO Identifikasi B3

4

SPO Penanganan B3

5

SPO Penyimpanan B3

6

SPO Pemasangan Label B3

7

SPO Pembuangan Limbah B3

8

SPO Penanganan Tumpahan B3

9

SPO Penggunaan Spill Kit

10 11

SPO Penggunaan APD SPO Penanganan Tumpahan

12 SPO Penanganan Kebakaran 13 SPO Kewaspadaan bencana 14 SPO Evakuasi 15 SPO Pemeliharaan Sistim Deteksi Kebakaran 16 SPO Pemeliharaan Peralatan Medis 17 SPO Inventarisasi Alat Medis 18 SPO Kalibrasi Alat Medis 19 SPO Penarikan kembali Peralatan 20 SPO Pemeliharaan Gas`Medis 21 SPO Pemantauan Air Bersih 22 SPO Uji Coba Alarm 23 SPO Mengaktifkan Kode Emergency 24 SPO Pengoperasian Genset 25 SPO Pengoperasian Hydran 26 SPO Penggunaan APAR 27 SPO Penggunaan Alarm 28 SPO Pemeliharaan APAR 29 SPO Pemeliharaan Hydran 30 SPO Pemeliharaan Genset 31 SPO Pengurasan Tower LAIN-LAIN 1 Dokumentasi Pengawasan Fasilitas 2 Dokumentasi Analisa dan Tindak lanjut Hasil pemeriksaan 3 Program kerja K3 4 Bukti Kompetensi Petugas 5 Dokumentasi Larangan Merokok 6 Dokumentasi Pengelolaan B3

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Daftar dan Lokasi B3 Dokumentasi Diklat Dokumentasi Uji Coba Dokumentasi Pemeliharaan Peralatan Medis Dokumentasi Kalibrasi RBA Dokumentasi Area Beresiko Dokumentasi Pemeliharaan APAR Dokumentasi Pemeliharaan Hydran Dokumentasi Pemeliharaan Genset

DAFTAR TILIK DOKUMEN AKREDITASI RS.docx

Recommend Documents