CONTOH KUESIONER SKM ( SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT ).xlsx

KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT ( SKM ) PA"A UNIT LAYANAN PUSKESMAS  &&&&&&&&&&&..&&&  KA  KA7UPATEN TA

Tanggal Survei :

Jam Survei :

Janis Kelamin : : Penii!an :

L

P

S"

SMP

SMA

S#

S$

Pe!er%aan

PNS

TNI

POLRI

S&ASTA

&IRAUSA'

:

LAINY LAINYA   (seu*!a (seu*!an) n) Jenis Jenis La+a La+ana naan an +ang +ang i*e i*erim rima a

:       

( misa misall : KTP KTP , A!*a A!*a,, SerSer-.! .!a* a*,, P/li P/li Umum Umum,, ll ll )

II0 PEN"APAT RESPON"EN TENTAN1 PELAYANAN (Ling!ari !/e 2uru3 sesuai %a4aan mas+ara!a*5res6/nen)

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian pern'aratan pe"a'anan dengan  (enis pe"a'anann'a. pe"a'anann'a.

6.

Bagaimana pendapat Saudara t kompe ompete tens nsi) i) kemam emampu puan an petu petu pe"a'anan.

a. Tidak sesuai

1

a. Tidak kompoten

b. Kurang sesuai

2

b. Kurang kompoten

c. Sesuai

3

c. Kompoten

d. Sangat sesuai

4

d. Sangat kompoten

2. Bagaimanan pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur di unit ini.

7.

Bagaimana pe pendapat Sa Saudara p petugas petugas da"am pe"a'ana pe"a'anan n terkai kesopanan dan keramahan.

a. Tidak mudah

1

a. Tidak sopan dan ramah

b. Kurang mudah

2

b. Kurang sopan dan ramah

c. Mudah

3

c. Sopan dan ramah

d. Sangat mudah

4

d. Sangat sopan dan ramah

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan *aktu da"am memberikan pe"a'anan.

8.

Bagaimana pendapat Saudara t kua"itas sarana dan prasarana.

a. Tidak cepat

1

a. Buruk

b. Kurang cepat

2

b. ukup

c. epat

3

c. Baik

d. Sangat cepat

4

d. Sangat Baik

4. Bagaimana pendapat Saudara S audara ke*a(aran bia'a)tari% da"am pe"a'anan.

!. Bagaimana p en endapat Saudara t penangganan pe pengaduan pe peng "a'anan.

a. Sangat maha"

1

a. Tidak ada

b. ukup maha"

2

b. #da tetapi $dak ber%ungsi

c. Murah

3

c. Ber%ungsi kurang maksima"

d. +ra$s

4

-. Bagaimana pendapat Saudara kesesuaian produk pe"a'anan antara 'ang tercantum da"am standar pe"a'anan dengan hasi" 'ang diberikan

d. ,ike"o"a dengan baik

8ATATAN :

a. Tidak sesuai

1

b. Kurang sesuai

2

c. Sesuai

3

d. Sangat sesuai

4

A' LAUT

9099 ;#$099 #<099 ; #=099

S< 00

 

ntang as da"am

1 2 3 4

eri"aku t

1 2 3 4

ntang

1 2 3 4

entang una

1 2 3

4

KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT ( SKM ) PA"A UNIT LAYANAN PUSKESMAS 00 KA7UPATEN TAN

Tanggal Survei :

Jam Survei :

Janis Kelamin : : Penii!an :

L

P

S"

SMP

SMA

S#

S$

Pe!er%aan

PNS

TNI

POLRI

S&ASTA

&IRAUSA'

:

LAINYA  (seu*!an) Jenis La+anaan +ang i*erima

: 

( misal : KTP , A!*a, Ser-.!a*, P/li Umum, ll )

II0 PEN"APAT RESPON"EN TENTAN1 PELAYANAN (Ling!ari !/e 2uru3 sesuai %a4aan mas+ara!a*5res6/nen)

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian pern'aratan pe"a'anan dengan  (enis pe"a'anann'a.

6.

Bagaimana pendapat Saudara t kompetensi) kemampuan petu pe"a'anan.

a. Tidak sesuai

1

a. Tidak kompoten

b. Kurang sesuai

2

b. Kurang kompoten

c. Sesuai

3

c. Kompoten

d. Sangat sesuai

4

d. Sangat kompoten

2. Bagaimanan pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur di unit ini.

7.

Bagaimana pendapat Saudara p petugas da"am pe"a'anan terkai kesopanan dan keramahan.

a. Tidak mudah

1

a. Tidak sopan dan ramah

b. Kurang mudah

2

b. Kurang sopan dan ramah

c. Mudah

3

c. Sopan dan ramah

d. Sangat mudah

4

d. Sangat sopan dan ramah

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan *aktu da"am memberikan pe"a'anan.

8.

Bagaimana pendapat Saudara t kua"itas sarana dan prasarana.

a. Tidak cepat

1

a. Buruk

b. Kurang cepat

2

b. ukup

c. epat

3

c. Baik

d. Sangat cepat

4

d. Sangat Baik

4. Bagaimana pendapat Saudara ke*a(aran bia'a)tari% da"am pe"a'anan.

!. Bagaimana p endapat Saudara t penangganan pengaduan peng "a'anan.

a. Sangat maha"

1

a. Tidak ada

b. ukup maha"

2

b. #da tetapi $dak ber%ungsi

c. Murah

3

c. Ber%ungsi kurang maksima"

d. +ra$s

4

-. Bagaimana pendapat Saudara kesesuaian produk pe"a'anan antara 'ang tercantum da"am standar pe"a'anan dengan hasi" 'ang diberikan a. Tidak sesuai

1

b. Kurang sesuai

2

c. Sesuai

3

d. Sangat sesuai

4

d. ,ike"o"a dengan baik

' LAUT

9099 ;#$099 #<099 ; #=099

S<

 

ntang as da"am

1 2 3 4

eri"aku t

1 2 3 4

ntang

1 2 3 4

entang una

1 2 3

4

KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT ( SKM ) PA"A UNIT LAYANAN PUSKESMAS 00 KA7UPATEN TAN

Tanggal Survei :

Jam Survei :

Janis Kelamin : : Penii!an :

L

P

S"

SMP

SMA

S#

S$

Pe!er%aan

PNS

TNI

POLRI

S&ASTA

&IRAUSA'

:

LAINYA  (seu*!an) Jenis La+anaan +ang i*erima

: 

( misal : KTP , A!*a, Ser-.!a*, P/li Umum, ll )

II0 PEN"APAT RESPON"EN TENTAN1 PELAYANAN (Ling!ari !/e 2uru3 sesuai %a4aan mas+ara!a*5res6/nen)

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian pern'aratan pe"a'anan dengan  (enis pe"a'anann'a.

6.

Bagaimana pendapat Saudara t kompetensi) kemampuan petu pe"a'anan.

a. Tidak sesuai

1

a. Tidak kompoten

b. Kurang sesuai

2

b. Kurang kompoten

c. Sesuai

3

c. Kompoten

d. Sangat sesuai

4

d. Sangat kompoten

2. Bagaimanan pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur di unit ini.

7.

Bagaimana pendapat Saudara p petugas da"am pe"a'anan terkai kesopanan dan keramahan.

a. Tidak mudah

1

a. Tidak sopan dan ramah

b. Kurang mudah

2

b. Kurang sopan dan ramah

c. Mudah

3

c. Sopan dan ramah

d. Sangat mudah

4

d. Sangat sopan dan ramah

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan *aktu da"am memberikan pe"a'anan.

8.

Bagaimana pendapat Saudara t kua"itas sarana dan prasarana.

a. Tidak cepat

1

a. Buruk

b. Kurang cepat

2

b. ukup

c. epat

3

c. Baik

d. Sangat cepat

4

d. Sangat Baik

4. Bagaimana pendapat Saudara ke*a(aran bia'a)tari% da"am pe"a'anan.

!. Bagaimana p endapat Saudara t penangganan pengaduan peng "a'anan.

a. Sangat maha"

1

a. Tidak ada

b. ukup maha"

2

b. #da tetapi $dak ber%ungsi

c. Murah

3

c. Ber%ungsi kurang maksima"

d. +ra$s

4

-. Bagaimana pendapat Saudara kesesuaian produk pe"a'anan antara 'ang tercantum da"am standar pe"a'anan dengan hasi" 'ang diberikan a. Tidak sesuai

1

b. Kurang sesuai

2

c. Sesuai

3

d. Sangat sesuai

4

d. ,ike"o"a dengan baik

' LAUT

9099 ;#$099 #<099 ; #=099

S<

 

ntang as da"am

1 2 3 4

eri"aku t

1 2 3 4

ntang

1 2 3 4

entang una

1 2 3

4