Conocimiento de la Anatomía Local en Cirugía Oral El cocimiento de la anatomía local de los maxilares y la cavidad oral, es esencial para realizar una intervención quirúrgica que respete la integridad de las estructuras anatómicas implicadas y adyacentes al campo operatorio. Los sectores pueden subdividirse de la siguiente forma:
andíbula posterior andíbula anterior !uelo de la cavidad oral Lengua axilar posterior axilar anterior "aladar e#illa Labio inferior y superior
Mandíbula posterior Es la porción de la mandíbula que se encuentra posteriormente al foramen mentoniano. Est$ formada por la parte posterior del cuerpo y de la rama mandibular. %esde el punto de vista quirúrgico se puede disinguir los siguientes planos anat anató ómico micos: s: oseo oseo,, peri perios osti tio, o, musc muscul ular ar &sol &solo o en la part parte e basal asal de la mandibila', submucoso y mucoso. (ada (ada plano plano anató anatómic mico o const constitu ituye ye un poten potencia ciall plano plano de despe despega gami mient ento o durante la intervención quirúrgica. Es útil saber que estructuras anatómicas ocupan los diferentes planos.
Plano óseo: cuerpo y rama
La estructura dominante est$ representada por el con#unto vasculonervioso alveolar o dentario inferior. Entra en la mandíbula en correspondencia con la espina de !pix en la super)cie lingual o en la cara interna de la rama mandibular, tras *aber abandonado la base craneal y *aber pasado entre los músculos pterigoideos. En general el foramen puede ser localizado a de + a +. cm del plano oclusal y a unos - cm posteriormente al margen anterior de la rama mandibular. na vez dentro de la mandíbula, el nervio dentario recorre en toda la longitud el conducto mandibular, por deba#o de los $pices dentarios *asta la zona de los premolares, donde se divide en dos ramas terminales el nervio mentoniano que cruza el foramen *omónimo, y el nervio incisivo. El nerv nervio io alve alveol olar ar infer inferio iorr es el ramo ramo m$s volu volumi mino noso so del del nerv nervio io mandibular. !e dirige en sentido inferior, anteriormente a la arteria alveolar inferior, entre la fascia interpterigoidea interpterigoidea y el músculo pterigoideo medial, que son mediales a /l y el músculo pterigoideo pterigoideo lateral y la rama mandibular, mandibular, que son laterales. 0compa1ado por la arteria alveolar inferior, el nervio penetra en el cond conduc ucto to mand mandib ibul ular ar,, dond donde e pued puede e pres presen enta tarr dos dos disp dispos osic icio ione nes s bastante diferentes. En la m$s frecuente, que se da en dos tercios de los caso casos s apro aproxi xima mada dame ment nte, e, el nerv nervio io disc discur urre re con con los los vaso vasos s alve alveol olar ares es infer inferior iores es en el cond conduct ucto o *asta *asta el agu#e agu#ero ro mento mentoni niano ano.. En este este caso, caso, el nerv nervio io alve alveol olar ar infe inferi rior or se divi divide de en dos dos ramo ramos s ter termina minale les: s: el nerv nervio io mentoniano y el plexo dentario inferior. La arteria arteria
alveol alveolar ar inferi inferior: or: esta pertenece al segundo grupo de las
ramas colaterales de la arteria maxilar rama terminal de la carótida externa, desciende oblicuamen oblicuamente te en sentido inferior inferior y anterior, anterior, y de ella se originan la arteria arteria del nervio lingual y la arteria arteria milo*ioid milo*ioidea, ea, que discurr discurre e a lo largo
del
surco del mismo
nombre.
La
arteria
alveolar
inferior
penetra
seguidamente en el conducto mandibular, que recorre en toda su extensión, y proporciona ramas óseas y ramas dentales para todas las raíces de los dientes implantados superiormente al conducto. En el extremo anterior del conducto mandibular, se divide en dos ramas terminales: la rama mentoniana sale por el agu#ero mentoniano y se distribuye por las partes blandas del mentón2 la rama incisiva continúa la dirección de la arteria alveolar inferior y proporciona
ramas a las raíces del canino y de los
incisivos.
Supercie vestibular La estructura dominante es la arteria facial y vena facial. La arteria facial se origina de la cara anterior de la arteria carótida externa, mm superiormente a la arteria lingual, La arteria se dirige en sentido superior y anterior, adosado a la pared faríngea, pasa inferiormente al vientre posterior del músculo dig$strico y al músculo estilo*ioideo, y penetra superiormente a /stos en la celda submandibular. La arteria facial rodea esta gl$ndula de medial a lateral, dirigi/ndose anteriormente y pasando superiormente a /sta2 describe así una primera curva faríngea o supraglandular, cuya concavidad inferior reposa sobre la gl$ndula, donde frecuentemente se labra un profundo surco. !eguidamente se incurva sobre el
borde
inferior
de
la
mandíbula
y
describe
una
segunda
curva
submandibular2 cuya concavidad abraza el borde inferior de la mandíbula, frente al $ngulo anteroinferior del músculo masetero. 3inalmente, la arteria facial asciende por la cara, oblicuamente superior y anterior, describiendo una tercera curva, la curva facial, cuya concavidad se orienta posterior y superiormente. !e dirige entonces *acia la comisura de los labios, luego se endereza para recorrer el surco nasolabial y termina en el $ngulo interno del o#o, anastomos$ndose con la arteria dorsal de la nariz.
La arteria facial puede ser lesionada accidentalmente en todas las intervenciones realizadas en las proximidades de los premolares y los molares inferiores en correspondencia con el surco vestibular inferior y el borde inferior de la mandíbula, y en todas las intervenciones quirúrgicas sobre los te#idos blandos de la mucosa geniana. "ara prevenir su lesión es bueno siempre realizar las siempre un despegamiento subperiostico, en el caso de intervenciones en los premolares y molares inferiores y una disección de los te#idos con instrumental de punta roma cando se est$ interviniendo en la mucosa geniana. 4tras estructuras son: Nervio bucal: rama sensitiva que inerva la mucosa vestibular y la encía de los molares y recorre el periostio por encima en el plano submucoso en correspondencia con el trígono retromolar. "uede ser clínicamente localizado a + cm vestibularmente al tercer moler en el plano oclusal a lo largo de la línea oblicua externa. Ramas ateriales menores que siguen al nervio bucal.
Supercie lingual. En correspondencia con el trígono retromolar la estructura anatómica dominante es el nervio lingual. na vez separado del nervio alveolar inferior, y antes de la penetración de este en el conducto mandibular, el nervio lingual realiza un recorrido entre el musculo pterigoideo interno y la pared medial de la rama mandibular. Las incisiones en esta zona deben tener una marcada inclinación vesibular para evitar la sección del nervio y el despegamiento debe ser rigurosamente subperiostico. La extracion de quistes y terceros molares en esta región son particularmente arriesgadas.
El cuerpo mandibular de molar a premolar se puede presentar muy inclinado y crear concavidades bastane signi)cativas, que determinan el riesgo de penetrar en el suelo de la cavidad oral durante las intervenciones. En estas localizaciones est$n presentes las inserciones del musculo milohioeo, en el musculo recorre la arteria milohioea. Nervio milohioeo: se separa del nervio mandibular antes de su entrada en el conducto *omónimo y se dirige *acia el suelo de la cavidad oral proporcionando inervación, adem$s de al musculo milo*iodeo y al vientre anterior del dig$strico, a la piel el margen inferior y, aveces al mentón con )bras sensitivas.
Mandíbula anterior. Es la porción de mandíbula que se encuentra anteriormente a los dos for$menes mentonianos. Los planos anatómicos son parecidos a los descritos para la mandíbula posterior.
Plano óseo: cuerpo manibular (ontiene en su interior el tronco neuromuscular incisivo, formado por los vasos incisivos y el nervio incisivo, una de las ramas terminales del nervio dentario inferior.
Supercie vestibular La estructura anatómica dominante est$ representada por el tronco neuromuscular mentoniano. !ale de la mandíbula a trav/s de su foramen
*omologo y generalmente se posiciona entre los $pices de los premolares inferiores, su característica principal es su emergencia ya que en la mayoría de los casos forma un bucle en dirección posterior para despu/s doblarse en dirección anterior e irradiarse al labio inferior. En intervenciones quirúrgicas es importante realizar un despegamiento cuidadoso de espesor total subperiostico. La identi)cación y la protección del nervio previene las lesiones intraoperatorias, en particular durante la utilización de instrumental rotatorio. Lo mismo se puede a)rmar respecto a la arteria mentoniana: una disección quirúrgica subperiostica evita *emorragias abundantes.
Supercie lingual 5o se encuentran estructuras anatómicas peligrosas siempre que se intervenga por deba#o del periostio. En la línea media est$n presentes los tuberculosos óseos, &apó)sis genis o mentonianas' donde se insertan los músculos genioglosos y genio*ioideo. 0dem$s se encuentran ramas arteriales perforantes menores que se anastomosan con los vasos incisivos y penetran en la mandíbula lateralmente a la línea media. !e originan desde ramas secundarias de la arteria lingual profunda y de la arteria sublingual. !u identi)cación puede resultar útil durante la diseccon con el )n de prevenr las *emorragias.
!ore inferior 5o suele estar implicado en las intervenciones quirúrgicas b$sicas, las únicas estructuras de importancia a destacar son las ramas arteriales de la arteria submental &rama de la arteria facial' que recorren m$s all$ del plano periostico:
una
intraoperatorios.
disección
subperiostica
nos
evitara
problemas
Suelo de la cavidad oral (onstituido solamente por te#ido blando y exento de planos de referencia osea, el suelo de la boca es una de las regiones m$s delicadas de la cavidad oral desde el punto de vista quirúrgico. Lo planos anatómicos son m$s difíciles de identi)car, por lo que es indispensable conocer de manera muy precisa la anatomía local para poder realizar intervenciones en esta $rea, adem$s esta $rea se encuentra muy vascularizada2 intervenciones a ciegas pueden causar *emorragias muy difíciles de controlar nivel ambulatorio. En la porción anterior del suelo dela boca y en la cara anterior de la lengua, la mucosa de revestimiento es muy delgada y se pueden apreciar por deba#o las arterias y venas raninas, ramas terminales de la arteria y vena sublingual. 6usto lateral al frenillo lingual se encuentra la carúncula sublingual con la salida del conducto de 7*arton, conducto excretor de la gl$ndula submandibular. "or el lado y por deba#o de cada carúncula se encuentran numerosos peque1os ori)cios: desembocaduras de los conductos de la gl$ndula sublingual. La posición de la salida del conducto de 7*arton debe estar localizada siempre para evitar su lesión durante intervenciones en esa zona o su ligadura durante la sutura. "or deba#o de la mucosa del surco subligual se penetra en la cavidad que separa la base de la lengua de la cara interna de la mandíbula: la fosa sublingual. En una sección frontal, las paredes de este espacio bucal son:
na superior formada por la mucosa oral na anterolateral formada por la porción de la cara interna del cuerpo mandibular situada por encima de la línea milo*ioidea na posteriomedial que corresponde al musculo *iogloso na inferior constituida por el musculo milo*ioideo que separa el suelo de la cavidad oral de la región supra*ioidea.
La fosa sublingual comunica ampliamente, por detr$s el margen posterior del musculo milo*ioideo con el espacio submandibular. Las estructuras de riesgo
est$n representadas por: gl$ndula sublingual, gl$ndula submandibular, conducto de 8*arton, nervio lingual, arteria milo*ioidea, ramas arteriales profundas de la lengua y artera sublingual. "l#nula sublingual. La gl$ndula sublingual est$ situada en el suelo de la boca, profundamente a la mucosa del surco alveololingual. Es
alargada
en
el
sentido
del
surco
alveololingual,
aplanada
transversalmente y un poco a)lada en sus extremos. La gl$ndula sublingual pesa alrededor de 9 g y mide unos 9 cm de largo, + mm de altura y de a ; mm de anc*ura. "uede
estar
involucrada
en
intervenciones
de
extirpaciones
de
neoformaciones del suelo de la boca. En la gl$ndula sublingual se distinguen dos caras, una lateral y otra medial2 dos bordes, uno superior y otro inferior, y dos extremos, uno anterior y otro posterior. La cara lateral se relaciona con la fosita sublingual de la mandíbula y con el músculo milo*ioideo. La cara medial est$ en relación con los músculos geniogloso y longitudinal inferior de la lengua, con el nervio lingual y el conducto submandibular. El borde superior est$ recubierto por la mucosa del surco alveololingual, que forma a esta altura el pliegue sublingual. El borde inferior acompa1a al músculo geni*ioideo, que ocupa
el $ngulo
formado por los músculos geniogloso y milo*ioideo. El extremo anterior est$ en relación, posteriormente a la sín)sis mandibular, con la gl$ndula del lado opuesto. El extremo posterior se relaciona con la gl$ndula submandibular y con su prolongación anterior.
"l#nula submanibular La gl$ndula submandibular est$ situada en la porción lateral de la región supra*ioidea. 4cupa la depresión angulosa comprendida entre la cara medial de la mandíbula por un lado y los músculos supra*ioideos y las caras laterales de la raíz de la lengua y de la faringe por otro. Es grande como una almendra y pesa unos g aproximadamente. La
gl$ndula
submandibular
est$
contenida
en
una
excavación
osteomusculofascial, denominada celda. La gl$ndula submandibular y su celda tienen evidentemente la misma forma y ambas presentan tres caras. La cara superolateral de la gl$ndula se relaciona con la fosita submandibular de la mandíbula, y. posteriormente a /sta, con la cara medial del músculo pterigoideo medial. La cara inferolateral est$ recubierta por la l$mina super)cial de la fascia cervical, el platisma y la piel. La cara medial
o profunda
de
la gl$ndula est$ en
relación: a'
anteriormente, es decir, en la región del suelo de la boca, con los músculos dig$strico, milo*ioideo e *iogloso, con el nervio *ipogloso y, por medio del músculo *iogloso, con la arteria lingual, y
b' posteriormente, con la pared
lateral de la faringe, cruzada a esta altura por el músculo estilogloso. El conducto excretor de la gl$ndula submandibular, denominado conducto submandibular o de 8*arton, es un conducto de paredes delgadas pero resistentes, su longitud es de < a cm y su di$metro de - a 9 mm. El conducto submandibular procede de la unión de numerosos conductos colecto= res. Emerge de la cara medial de la gl$ndula y se dirige inmediatamente en sentido anterior y medial. Este conducto acompa1a primer o a la prolongación anterior de
la gl$ndula2 despu/s avanza
medialmente al músculo
milo*ioideo y a la gl$ndula sublingual *asta el
extremo inferior del frenillo de la lengua. El conducto cambia entonces de dirección y se adosa al del lado opuesto, dirigi/ndose directamente en sentido anterior a lo largo de - a 9 mm y abri/ndose en la cavidad bucal por medio del ori)cio umbilical. El nervio lingual lo rodea de lateral a medial y de posterior a anterior. El nervio lingual El nervio se encuentra en estricta relación con el polo posterior de la gl$ndula sublingual y se cruza con el conducto de 8*arton en el primer= segundo molar, pasando por deba#o. Esta referencia es particularmente importante cuando se est$ realizando una intervención en el conducto de 8*arton por e#emplo para remoción de un c$lculo. %espu/s el nervio se dirige *acia delante y se divide en sus ramas terminales, que proporcionan sensibilidad a la lengua y al suelo de la cavidad oral. $rteria sublingual Es una rama de la arteria lingual y est$ situada sobre la cara medial de la gl$ndula sublingual por deba#o del conducto de 8*arton y el nervio lingual. "uede ser da1ada durante las intervenciones molares=premolares inferiores y causar una *emorragia, ya que en esta zona la arteria presenta su mayor di$metro. Las intervenciones en esta zona deben ser con muc*o cuidado y siempre mediante una disección de los te#idos con instrumental romo y nunca cortando con el bisturí &excepto en los planos super)ciales'.
Lengua La lengua puede ser asiento de la cirugía oral, por e#emplo, en la extirpación de peque1as neoformaciones benignas que se desarrollen en sus planos super)ciales. El tratamiento ambulatorio de lesiones profundas est$ contraindicado debido a la abundante vascularización de la misma.
Los planos anatómicos est$n representados por uno mucosa y otro muscular. Las intervenciones en el plano mucoso no presentan riesgos pero las del plan muscular si debido a sus estructuras peligrosas &la arteria lingual, la arteria dorsal de la lengua y la arteria posterior de la lengua'. La arteria lingual >ecorre profundamente la raíz de la lengua, mientras que tiende a super)cializarse *acia la punta, una lesión de la arteria lingual provoca un intensa *emorragia muy difícil de controlar. La arteria sublingual >ama terminal de la arteria lingual se dirige anteriormente profunda o medial 9 de la gl$ndula sublingual. %a dos ramas
por la cara para esta
gl$ndula y una rama para el frenillo de la lengua, la arteria del frenillo2 luego se divide en dos ramas terminales: una mentoniana, destinada al mentón, y otra mandibular2 para la porción de la mandíbula en relación con los incisivos. La arteria profuna e la lengua o lingual profuna !e dirige superior y anteriormente a lo largo del borde inferior del músculo longitudinal inferior *asta el v/rtice de la lengua, donde termina. ?rriga los músculos y la mucosa de la lengua.
Maxilar anterior. (omprende la porción del maxilar superior intercanina. En el maxilar tambi/n se pueden distinguir varios planos que corresponden a cada plano de despegamiento: mucoso, submucoso, muscular, periostico y óseo.
Plano óseo %esde el punto de vista anatómica, la única estructura anatómica importante est$ representada por el tronco neurovascular nasopalatino, contenido en el conducto nasopalatino, que sale desde la línea media de la premaxila aproximadamente +cm por detr$s de la papila interincisal. La presencia del conducto debe ser tomada encuentra en las intervenciones relacionadas con la línea media, en la parte superior la estructura anatómica que se debe identi)car correctamente es el suelo de las fosas nasales. En el caso de atro)a maxilar superior la posición del tronco nasopalatino se encuentra m$s anteriormente, todo esto debe tomase encuentra a la *ora de realizar intervenciones con el )n de evitar lesiones del nervio. Supercie vestibular. En las porciones m$s craneales del maxilar anterior, la estructura m$s importante con riesgo est$ representada por el tronco neurovascular infraorbitario, que recorre el canal y conducto infraorbitario. El nervio infraorbitario regularmente se encuentra le#os del $rea de intervención, sin embargo, en caso de una atro)a maxilar o de la necesidad de anestesiar este nervio su posición debe de ser conocida e identi)cada ya que se distribuye por la piel de la me#illa y de la pir$mide nasal.
Maxilar posterior (omprende la porción de los maxilares que s desarrolla posteriormente a la fosa canina.
Plano óseo En el plano óseo la estructura m$s importante est$ representada por el seno maxilar el m$s amplio de los senos paranasales y su amplio espacio que ocupa en el maxilar, revestido por mucosa respiratoria, el seno tiende a desarrollarse *acia aba#o en dirección alveolar tras la p/rdida de los elementos dentarios, por lo tanto es importante realizar un estudio radiológico preoperatorio en caso de intervenciones en esa $rea para minimizar el riesgo de invasión accidental del $rea del seno maxilar. 4tras estructuras que rara vez determinan problemas quirúrgicos son la arteria alveolar superior posterior, asi como el nervio alveolar posterior superior.
Superfcie vestibular. En las porciones m$s posteriores del maxilar, las estructuras de @riesgoAA est$n representadas por el conducto de !tenon, la bola adiposa de Bic*at y la fosa pterigopalatina. El conucto e Stenon Cras *aber emergido del perenquima glandular, lo recorre anteriormente *asta el margen anterior del musculo masetero, entre el tercio medio y el superior, %esde el margen anterior del musculo masetero, el conducto se
desvía improvisadamente en dirección medial y, perforando el musculo buccinador en dirección oblicua *acía delante, se abre en la super)cie mucosa de la me#illa en relación con una prominencia, la papila salival, situada en el cuello del segundo molar superior. 0 trav/s de este ori)cio se puede
efectuar
el
cateterismo
del
conducto.
El
despegamiento
subperiodistico de colga#os en esta zona evita su lesión. !e debe identi)car la posición del conducto cuando se deban realizar incisiones de descarga verticales o intervenciones sobre los te#idos blandos en su proximidad como, por e#emplo la extirpación de )bromas, biopsias, angiomas, etc. Codas las maniobras quirúrgicas realizadas en la proximidad de dic*a estructura pueden determinar el riesgo por secuelas cicatrizales del conducto, con el consiguiente sufrimiento de la gl$ndula parótida. La bola aiposa e !ichat Es una masa de te#ido adiposo contenida en un espacio comprendido entre los músculos masetero y buccinador. !e sitúa en la región de la me#illa, en la zona de los molares. El despegamiento subperiostico de un colga#o en esta zona evita una apertura de la c$psula que contiene la bola. !e puede producir una apertura accidental en caso de un despegamiento por encima del periostio o durante la incisión de este para obtener, por e#emplo, una mayor movilización del colga#o. La apertura accidental no tiene, en sí, consecuencias graves, pero puede provocar la *erniación de la bola en el campo quirúrgico que puede interferir con la intervención. El conocimiento de la anatomía local es útil, no solo para prevenir este problema sino tambi/n para la importante solución que esta estructura
anatómica
ofrece
orosinusales.
La fosa pterigopalatlna
a
la
*ora
de
cerrar
comunicaciones
Es un espacio comprendido entre la tuberosidad ósea del maxilar superior por delante y la cara anterior del proceso pterigoideo por detr$s. Ciene la forma de una pir$mide con $pice inferior, cuyas paredes son: "ared anterior, formada por el *ueso maxilar, que corresponde a la pared posterior del seno maxilar. Esta pared presenta los for$menes alveolares superiores posteriores que permiten la entrada de las ramas nerviosas y arterial es *omónimas. "ared posterior, formada por la area anterior del proceso pterigoideo. En esta pared, a trav/s del foramen redondo, pasa el nervio maxilar que entra en la fosa. "ared lateral, constituida por la )sura pterigomaxilar que pone en conumicaeion es la fosa con la infratemporal. EL contenido principal de la fosa pterigopalatina est$ representado por el nervio maxilar, la arteria maxilar y sus ramas y el plexo venoso pterigoideo EL nervio maxilar, tras *aber de#ado la base del cr$neo, atraviesa la fosa en dirección *orizontal cerca de la bóveda, por encima de la arteria maxilar. Este nervio proporciona la mayoría de las ramas que recogen la sensibilidad del maxilar superior, de los elementos dentarios y de las mucosas de revestimiento La arteria maxilar interna &rama terminal de la arteria carótida externa', tras *aber atravesado la fosa infratemporal, acaba en la fosa pterigopalatina. La arteria
maxilar
y
sus
ramas
&arteria
?nfraobitaria,
arteria
palatina
descendente, arteria vidiana o del canal ptorigoideo, arteria esfenopalatina' vascularizan el maxliar superior, la mandíbula, los dientes, el paladar, los músculos masticadores y parte de las cavidades nasales. El plexo venoso pterigoideo es la vía de drena#e *em$tico del territorio vascularizado por la arteria maxilar ?nterna.
%urante las intervenciones de cirugía oral en esta zona &extracción de terceros molares incluidos, quistes posteriores. 5eoformaciones infraoseas', este area anatómica tiene que ser respetada y protegida para evitar lesiones de las estructuras contenidas en su interior. La lesión de la arteria maxilar interna puede provocar una grave *emorragia que puede necesitar la ligadura de la carótida externa, debido a la di)cultad de aislamiento de la arteria maxilar.
Paladar "ueden distinguirse dos $reas: el paladar blando y el paladar duro:
E% palaar blano "resenta los siguientes planos anatómicos: mucoso oral, submucusoso, muscular y de la aponeurosis palatina, y plano faríngeo.
El Palaar uro Los planos anatómico del paladar duro est$n representados por los planos mucoso, submucoso, periostio y esquel/tico.
El plano mucoso no presenta ninguna particularidad ?mportante. En el plano submucoso est$n contenidas numerosas gl$ndulas salivales menores, mientras que en el te#ido conectivo interpuesto entre el piano submucoso y el plano periostico est$n contenidas las estructuras vasculares (omo ya se *a descrito para otras regiones, exceptuando los agu#eros de salida de vasos y nervios, las estructuras anatómicas de riesgo no est$n implicadas en una disección quirúrgica subperiostica, por lo que se evitan las lesiones peligrosas. Las estructuras neurovasculares mas importantes est$n representadas por el tronco nourovascular nasopalatino y palatino mayor. El tronco neurovascular palatino mayor &formado por la arteria palatina y el nervio palatino anterior' sale del conducto palatino en el tercer molar, cerca de ? cm mesialmente a los cuellos dentarios, 9=< mm por delante del margen posterior del paladar duro. En los su#etos edentulos que presentan una re= absorción acentuada del reborde alveolar, el conducto palatino se puede encontrar cerca de la cresta2 esto debe tenerse en cuenta durante la intervención para evitar abundantes *emorragias. Este discurre en el espesor del te#ido con#untivo laxo interpuesto entre el periostio y la submucosa. "ara preservar la integridad del tronco est$ indicado proceder con una disección subperióstica. (uando esto no sea posible &p. e#., en una biopsia de lesión del paladar', se debe tener en cuenta el trayecto de la arteria para poder controlar la *emostasia. El nervio palatino anterior contiene )bras sensitivas para el *emipaladar correspondiente, El tronco y sus rami)caciones se distribuyen #unto a la arteria. Las intervenciones de riesgo est$n representadas típicamente por in#ertos libres de mucosa palatina, apicectomias de raíces palatinas de molares, escisiones o biopsias de tumoraciones benignas de la mucosa palatina.
Mejilla
La super)cie oral de la me#illa puede presentar lesiones de inter/s quirúrgico oral, como neoformaciones benignas, lesiones traum$ticas, etc. %esde el exterior *acia el interior se pueden distinguir un plano cut$neo, uno subcut$neo, uno muscular y uno mucoso, "or tanto, tambi/n en este caso se puede diferenciar en que planos anatómicos est$n contenidas las estructuras anatómicas de relieve, así como ?os diferentes pianos de despegamiento. (omo en el suelo de la boca, un detallado conocimiento de la anatomía local es fundamental, dada la ausencia de un plano de despegamiento evidente como el óseo en la mandibula y el maxila. Entre las estructuras anatómicas mis importantes de esta región, *ay que tener en cuenta la bola adiposa de Bic*at, el conducto de !tenon, la arteria facial y el nervio facial. La bola adiposa de Bic*at y el conducto de !tenom ya se *an descrito y se remite a su sección especí)ca. "or lo que concierne a la arteria facial, tambi/n ya descrita, *ay que recordar que puede ser lesionada no solamente durante intervenciones intraorales, si no tambi/n en el curso del drena#e de abscesos ontog/nicos de aborda#e externo en la región preangular de la mandíbula "or tanto, durante estas intervenciones se debe tener muc*o cuidado en la fase de disección. El nervio facial' y sus rami)caciones discurren entre los planos subcut$neo y de los músculos mímicos: por tanto, casi nunca est$ implicado en las intervenciones de la super)cie oral de la me#illa. !olo en caso de extirpaciones de neoformaciones que se desarrollan profundamente o sobre el plano subcut$neo debe ser identi)cado y protegido.
Labio superior e inerior 0unque el ciru#ano oral en raras ocasiones interviene sobre la super)cie cut$nea del labio, con frecuencia puede estar implicado en el tratamiento de lesiones localizadas en su cara oral
!e pueden distinguir los siguientes planos anatómicos: cut$neo, subcut$neo, muscular, submucoso y mucoso. Los planos cut$neo y subcut$neo no presentan ninguna particularidad interesante. El plano muscular est$ constituido por el musculo orbicular de la boca, que se extiende desde el margen de los labios *asta la base de la nariz superiormente y el surco mentolabial inferiormente. Est$ dividido en dos anillos2 uno interior, localizado en la proximidad del margen libre de los labios, y otro exterior, en el cual encontramos tambi/n )bras provenientes de otros musculo mímicos. La estructura de riesgo est$ constituida por las arterias
labiales superiores e ?nferiores, ramas de la arteria facial. Las
arterias pueden ser lesionadas *abitualmente durante intervenciones de escisión de neuformaciones que se desarrollan deba#o de la mucosa. "or tanto, los vasos deben ser identi)cados, aislados y a ser posible, conservados, (uando la neuroformación no se pueda despegar de los vasos, la *emorragia, que puede ser medianamente importante, se puede controlar mediante termocoagulacion del vaso o ligadura. La ligadura de la arteria labial no comporta riesgos de isquemia del labio por la presencia de numerosos círculos anastomoticos con vasos contralaterales.
Referencias:
>ouviere D. &-'. 0natomia Dumana. ++va edición. Ediciones asson, Barcelon.
(*iapasco . &-<'. (irugía 4ral. Ediciones masson.
