Conc on c ei to de Ma Maitl it l and
Elisa Rodrigues Porto, 2017
Conteúdos Introdução ao Conceito: Componentes fundamen fund amentais tais – cent central ral core, modo de pensar baseado na “parede de tijolos” permeáve perm eável,l, exame exame - avali avaliação ação anal analítica ítica e planeamento, diagramas, graus de movimento, ritmos e técnicas de mobilização.
The International Maitland Teachers’ Association (IMTA)
• Como um processo de exame, avaliação e de tratamento do sistema neuromusculoesqu es quel elét étic icoo fe feititoo pe pelo lo fisi fisiot oter erap apeu euta ta.. (Hengeveld 2002, cit in Hengeveld e Banks 2005)
CONCEITO DE MAITLAND • Baseado na resposta da dor (sua qualidade e comportamento) proveniente de movimentos e posturas.
COMPONENTES FUNDAMENTAIS Conceito de Maitland Modo de pensar • Parede de tijolo • Evidência clínica • Palavras apropriadas Contexto • Paradigma • Prática baseada na evidência • Maximizar movimento
PACIENTE
Técnicas • Provas clínicas • Mob./manipulação • Meio para atingir um fim • Efeitos desejados
Exame • Multidimensional • Perfil clínico • Movimentos • Inabilidades • Hipóteses
Avali ação • Comparação • Dar sentido aos factos • Avaliação contínua e reavaliações
CONCEITO DE MAITLAND
Dois compartimentos modo de pensamento Teórico
Clínico
“Parede de tijolos” permeável Teórico
Clínico
Diagnóstico • Anatomia • Neurofisiologia • Biomecânica • Patologia
História Sintomas Sinais
“Parede de tijolos” permeável Teórico
Clínico
Diagnóstico
Factos
Hipóteses
História
Especulações
Sintomas
…
Sinais
CONCEITO DE MAITLAND • O conceito assenta em parte na relação movimento articular / resposta da dor, assentando a outra parte na avaliação analítica.
AVALIAÇÃO ANALÍTICA • Avaliação analítica na 1ª consulta • Avaliação pré-tratamento • Avaliação e reavaliação durante e imediatamente após cada sessão de tratamento • Avaliação prospectiva • Avaliação retrospectiva • Avaliação analítica final
• Avaliação analítica inicial
Avaliação analítica
• Hipóteses • Padrão de reconhecimento
• Um passo de cada vez
Avaliação/reavaliação
• Estabelecer os ** no exame subjetivo e objetivo
• Efeitos desejados • Meio para atingir um fim • Seleção e progressão baseado na avaliação e reavaliação detalhada
• “Dar sentido aos factos”
• Pensamento subjacente na prática clínica (Higgs SJ, Jones M 2000, cit in Hengeveld e Banks 2005)
Exame
Técnicas
• Provar o valor da técnica • Comparar o efeito do tratamento • Antes da sessão • Durante a sessão • Imediatamente após o tratamento • Periodicamente após 3/4 sessões • Retrospetivamente • Avaliação analítica final • Prognóstico/resultados
• A relação entre as técnicas e avaliação colocando a área teórica e clínica em correta inter-relação visualizando a parede permeável de tijolos.
• Avaliação e avaliação analítica – validação a cada passo, sendo que a avaliação analítica é a pedra base do conceito.
EXAME • O exame divide-se em três partes: • subjetivo, • planeamento, • objetivo.
EXAME SUBJETIVO (Questão inicial) Condição em saúde História
Área dos Sintomas
Comportamento dos sintomas
Diagnóstico História passada História presente Fase da condição em saúde Estabilidade da condição em saúde
Questões Especiais
EXAME SUBJETIVO • Determinar o problema do paciente, na perspetiva do paciente, • Definir os parâmetros subjetivos (**) os quais servem de procedimentos de reavaliação, • Determinar precauções e contraindicações ao exame objetivo e tratamento. • Gerar várias hipóteses
EXAME SUBJECTIVO • Noção de Irritabilidade • É definida quando uma atividade ligeira provoca muita dor, desconforto, parestesia ou adormecimento, e que leva muito tempo a desaparecer (5 minutos a 1 hora).
EXAME SUBJETIVO (Irritabilidade) Que atividade/ movimento movi mento agrava o seu sintoma?
Sim Quanto é Quanto que agrava?
Sim
Sim
Por quanto q uanto tempo?
EXAME SUBJETIVO • Noção de d e Severi Severidade dade • É definida como o grau em que os sintomas restringem o movimento/função e está relacionado com a intensidade dos mesmos • A atividade que provoca dor tem de ser interrompida e usualmente não se pode iniciar novamente devido à intten in ensi sid dad ade e da do dor r • A dor pode parar rapidamente depois de parar a atividade
EXAME SUBJECTIVO • Noçã oç ão de Na Naturez tu reza a do pro p robl ble ema • inclui considerações tais como: •
processos patobiológicos conhecidos
•
fatores que contribuem como a osteoporose
•
fase de cicatrização
•
a estabilidade do problema (piora, melhora, sem alterações)
•
e / ou comportamentos de evitamento por medo ao mo movi vime ment nto o
Implicações da Severidade e da Irritabilidade no exame EXAME Condições
Amplitude dos testes
Número de testes a realizar
IRRITABILIDADE
Perto do limite activo (Antes de D1)
Alguns testes
Até ao limite
Standard sem “overpressure”
SEVERIDADE
PLANEAMENTO (3 fases) • exame completo
• Reflexão
• precauções e contra-indicações • reavaliações subjectivas • mecanismo patobiológico • fontes do problema
• Levantamento de hipóteses
• factores que contribuem • precauções e contra-indicações • intervenção • antecipando possíveis achados
• Planear os procedimentos do exame
• dosagem ou extensão dos procedimentos do exame • sequência
dos
testes
e
EXAME OBJETIVO • Reproduzir os sintomas do paciente produzindo um sinal comparável • Detetar movimentos anormais e direções do movimento (disfunções) • Diferenciar componentes do movimento (disfunção) – diagnóstico do movimento • Avaliar as estruturas – diagnóstico estrutural
atingido
EXAME OBJECTIVO • Observar e testar atividades funcionais • Palpar os tecidos moles • Testar os movimentos passivos fisiológicos e acessórios isolados e combinados, • Comparar as respostas dos movimentos articulares com e sem compressão • Diferenciar os movimentos articulares dentro de um complexo articular • Estabelecer o sinal “objetivo” • Elaborar o diagrama de movimento
DIAGRAMAS DE MOVIMENTO • São gráficos que descrevem um movimento de uma articulação, mostrando a resposta de dor (D), resistência sem espasmo (R) e o espasmo muscular (S). • São normalmente, construídos a partir de um movimento passivo, mas também podem ser usados para registar a reação dolorosa num movimento ativo.
DIAGRAMAS DE MOVIMENTO
• AB – é a amplitude de movimento selecionada para o diagrama • A – qualquer posição na amplitude de movimento • B – é a área de resistência que se encontra no fim da amplitude de um movimento normal • AC – representa a quantidade de severidade, irritabilidade e a qualidade da natureza do problema
Diagrama de movimento DOR
Diagrama de movimento DOR
Diagrama de movimento RESISTÊNCIA
Diagrama de movimento ESPASMO
Diagrama de movimento ESPASMO
Diagrama para articulação Hipermóvel C
D
A
B
H
GRAUS DE MOVIMENTO III
I A
II -
II
II +
IV B
• Grau I – é um movimento de pequena amplitude no início da amplitude de movimento. • Grau II – é um movimento de grande amplitude que ocorre dentro do percurso, mas não chega ao limite do movimento. • Grau III – é um movimento de grande amplitude que vai até ao limite da amplitude de movimento (dentro da resistência). • Grau IV – é um movimento de pequena amplitude no final da amplitude de movimento e até ao limite desta (dentro da resistência).
GRAUS DE MOVIMENTO
I II A
III
III IV L
B
Graus de movimento numa articulação com amplitudes restritas. A = início da amplitude de movimento; B = limite anatómico; L = limite patológico.
A
B
IV L Z
Graus de movimento numa articulação hipermóvel. A = início da amplitude de movimento; B = limite anatómico; L = limite patológico; Z = limite normal do paciente numa articulação hipermóvel.
C Avanço
Avanço
Retrocesso
S I 1/2 N
Retrocesso Tempo do movimento
D
Tempo do movimento
1/2
A
1/4
1/2
Ritmo do Movimento
Lento
Rápido
Suave
Staccato
Mantido
3/4
B
Movimentos Passivos
Movimentos Fisiológicos
Movimentos Fisiológicos Combinados
Movimentos Combinados Fisio./Acessórios
Movimentos Acessórios
Movimentos Acessórios Combinados
PAPEL DOS MOVIMENTOS PASSIVOS •
Aliviar a dor
•
Aumentar a amplitude
•
Reduzir o espasmo muscular
TRATAMENTO • As técnicas devem ser aplicadas e registadas corretamente de forma a poderem ser repetidas com precisão. • Podem ser modificadas livremente de modo a irem de encontro às necessidades do paciente, sem alterar a regra da precisão.
TRATAMENTO • Dor ao longo da amplitude de movimento – Grandes amplitudes – Entrar no desconforto – Aumentar a velocidade da oscilação mantendo a suavidade – Ligeiro staccato
• Dor latente – A técnica deve ser mantida igualando o tempo de latência
TRATAMENTO • End of range – Exemplo: T8 hipomóvel • Mobilizar a vértebra acima e abaixo (4oscilações em T8 e em T7, novamente 4 oscilações em T8 e 4 emT9)
Graus de movimento em várias condições Condição
Graus utilizados
“Dor ao longo da AM”
II- a II+
Patologia intra-articular
II- a III ou III-
Dor no final da amplitude
IV a IV+ ou IV++
Dor resultante do tratamento
II ou III- a III ou III+ sem dor
Legenda: AM – amplitude de movimento.
Seleção das Técnicas REGIÃO CERVICAL
SINTOMAS UNILATERAIS
SINTOMAS BILATERAIS
PA unilateral = rotação
PA central
PA unilateral (2 lados) Tração
Flexão lateral ou transverso
Movimento longitudinal
Tração
Rotação
Cefaleias • Se C2-C3 (+) envolvida deve-se diferenciar de C1-C2 • Se C2-C3 é a origem C3-C4 está envolvida
• PA unilateral com 30 a 40º de inclinação medial do mesmo lado.
REGIÃO TORÁCICA
Potencial origem de sintomas viscerais
Costelas como possível fonte de sintomas relacionados com a respiração
A sua influência na estabilização postural dinâmica da cintura escapular Irritação mecânica das cadeias simpáticas na produção de sintomas diretamente relacionadas com as costovertebrais
Efeitos da cirurgia cardíaca e da torácica nas estruturas musculoesqueléticas
Seleção das Técnicas REGIÃO TORÁCICA SINTOMAS UNILATERAIS
SINTOMAS BILATERAIS
PA central
PA central
Transverso
Transverso (2 lados)
PA unilateral Tração
Tração
Seleção das Técnicas REGIÃO LOMBAR SINTOMAS UNILATERAIS
SINTOMAS BILATERAIS
Rotação = PA unilateral
PA central Rotação
Lombar Superior
Lombar Inferior
Transverso
Tração
Tração
26/05/2017
Movimento longitudinal
Lombar Superior
Transverso
Tração
46
Lombar Inferior
Tração
Movimento longitudinal
SELEÇÃO Mobilização ou Manipulação
Qual a técnica
Posição para a técnica
Execução e duração da técnica
Duração do tratamento
GRUPOS
DOR (grupo 1)
RIGIDEZ e DOR (grupo 3)
DOR e RIGIDEZ (grupo 3a)
RIGIDEZ (grupo 2)
RIGIDEZ e DOR (grupo3b)
DOR MOMENTÂNEA (grupo 4)
Legenda: grupo 1= SIN alto; grupo 2 = SIN baixo; Grupo 3 e 4 = SIN médio
DOR Acessórios se o paciente apresenta dor no princípio da amplitude (até aos 60%) nos movimentos activos anti-gravíticos.
Severa Selecciona-se o movimento fisiológico ou acessório (dependendo da amplitude disponível) que melhor reproduz os sintomas.
Fisiológicos se o paciente apresenta dor depois dos 60% da amplitude nos movimentos activos anti-gravíticos.
Irritável Selecciona-se o movimento (fisiológico ou acessório) que tem uma maior amplitude disponível sem dor.
ESPASMO • Como resposta ao movimento – movimentos suaves dentro da amplitude evitando provocar o espasmo. • Como um fator limitante da amplitude disponível • Movimento passivo: fisiológico o mais restrito e doloroso • Posição confortável: no limite da amplitude • Grau IV mantido • Duração: 1 a 2 minutos ou mais.
TRATAMENTO GRUPO 1 • Movimento passivo: acessório ou fisiológico • Posição: amplitude disponível livre de dor • Grau: I e II (AM pequena, se a dor é muito irritável ou começa muito cedo ou se aumentar rapidamente) • Ritmo: suave • Velocidade: Lenta, 1 oscilação em cada 2’’ • Nº de repetições: 2 a 3 mobilizações por sessão • Duração: de 30’’ a 2 minutos • Tratamento diário
Resistência • Seleciona-se o movimento fisiológico que permita restaurar a amplitude funcional mais importante para o doente, alternado com os movimentos acessórios possíveis de realizar no máximo dessa amplitude fisiológica.
TRATAMENTO GRUPO 2 • Movimento passivo: fisiológicos e acessórios alternados • Posição: no limite da AM • Grau: IV (Pequena AM intercalada com movimentos de grande amplitude se a dor aumentar) • Ritmo: staccato • Velocidade: 2 a 3 oscilações num segundo • Nº de repetições: 3 ou 4 vezes na sessão inicial ou mais vezes enquanto o efeito desejado estiver a ser produzido • Duração: aproximadamente 2 minutos cada • Tratamento dias alternados
TRATAMENTO GRUPO 3A • O tratamento inicial é similar ao grupo 1. • A exceção ocorre quando se passa de movimentos acessórios para fisiológicos a regra a utilizar é quando a amplitude livre de dor é 60% da amplitude disponível de rigidez.
• Quanto mais facilmente a dor é provocada, menos tempo deve durar o tratamento e mais suave deve ser a técnica.
TRATAMENTO GRUPO 3B • O tratamento é similar ao grupo 2. • Exceção, a dor sentida durante o movimento deve ser respeitada.
Quando a intensidade da dor aumenta esta pode ser aliviada com movimentos de grande amplitude
TRATAMENTO GRUPO 4 • Movimento combinado fisiológico ou acessório que reproduz a dor do paciente • Posição: no limite da AM • Grau IV ou III • Duração: diversos minutos
TRATAMENTO GRUPO 5 – Artrite facetas articulares • Ocorre dor ao longo da AM • Tratamento igual ao Grupo 1 - Dor • Deve ser tomada uma decisão quanto ao tratamento, tratar como uma articulação normal ou como um problema da coluna • Se a mobilização não tiver êxito a manipulação no nível afetado pode ser necessária
RESUMO DO TRATAMENTO DA DOR E DA RESISTÊNCIA
PROGRESSÃO DO TRATAMENTO • REPETIR a técnica • Se os sinais e sintomas continuam a melhorar; • Se o diagrama de movimento está a modificar para melhor; • Se consideramos a condição do tipo de “evolução lenta” e assim está a acontecer.
PROGRESSÃO DO TRATAMENTO • ALTERAR um componente da técnica • Em casos de dor modificar o ritmo se estiver a ser demasiado rápido ou staccato, ou se estiver a ser demasiado lento e suave em casos de resistência ou fim da amplitude; • Se procuramos sinais e sintomas; • Se inaceitável para o doente;
PROGRESSÃO DO TRATAMENTO • ADICIONAR outra técnica • se a técnica está a surtir efeito mas a certa altura não progride mais; • se se trata duma articulação globalmente “rígida”, talvez necessite do somatório de um certo número de técnicas.
PROGRESSÃO DO TRATAMENTO • MUDAR de técnica • Se não estiver a produzir efeito; • Se for inaceitável para o doente; • Se o doente piorar; • Se considerarmos a condição do tipo de “evolução rápida” e está a ser lenta
PROGRESSÃO DO TRATAMENTO • PARAR o tratamento • Quando já fizemos tudo e não conseguimos resultados eficazes; • Quando solucionamos o problema; • Quando os sinais neurológicos distais pioram ou surgem.
2ª SESSÃO DE TRATAMENTO SINTOMAS SINAIS PROCEDIMENTOS
M
S.A.
Repetir
S.A.
S.A.
Repetir
P
S.A.
P
P
NOTAS
* Quando se quer introduzir Repetir ou uma alteração num tratamento, é a primeira coisa Alterar* que fazemos numa sessão. Pode ter passado de severo Alterar ou Mudar para irritável.
Legenda: M – melhor; S.A. – sem alterações; P – pior.
3ª SESSÃO DE TRATAMENTO SINTOMAS
SINAIS
Condição
M
M
Severa
M
M
Irritável
Legenda: M – melhor.
PROCEDIMENTOS
ADICIONAR outra técnica ALTERAR um componente
Avaliação para auxiliar no diagnóstico diferencial ombro/cervical (?) ombro
cervical
Se melhora ambos – continua tratamento Se não melhora ombro com 3 sessões utilizando todas as possibilidades de tratamento parar e iniciar tratamento do ombro e analisar até que ponto a cervical está envolvida.
REGISTO DO TRATAMENTO • Deve ser feito no “body chart”, • Deve ser elaborado o diagrama do movimento, • Devem-se registar os tratamentos executados.
REGISTO DO TRATAMENTO D1 aparece 1º - D2 D1 Constante Profunda D2 Intermitente Profunda
• Área dos sintomas • Profundidade • Natureza • Comportamento
Formigueiro
• D1 >D2 • D1 ↑ aparece D2
• Cronologia dos sintomas
REGISTO DO TRATAMENTO Tratamento
Efeito após tratamento
1. Técnica 2. Local, nível
“Marca subjetiva”
3. Grau 4. Duração 5. Efeito durante a técnica
Exame objetivo “marca objetiva”
Plano para o novo tratamento: Descreva o motivo de qualquer possível alteração do tratamento e anote tudo o que se lembrar para o tratamento seguinte.
