Conceito Maitland
Na década de 60, mais precisamente em 1961 Geoffrey Maitland, Fisioterapeuta Australiano, recebeu um prêmio para estudar na Inglaterra, onde iniciou seus estudos na diferenciação entre a manipulação, preconizada na época por James Cyriax, e a mobilização . Em 1964, foi lançado a 1ª edição do livro Manipulação Vertebral, traduzido mais recentemente para o português em 2002 pela editora Medsi, e em 1968 a 1 ª edição do livro Manipulação Periférica, ainda não traduzido. Ao retornar para Austrália, iniciou a aplicação da abordagem terapêutica através do Raciocínio Clínico ( Clinical Reasoning ), ), processo de tomada de decisão, na qual o Fisioterapeuta é um investigador, criando questionamentos objetivos para mais precisamente chegar ao diagnóstico fisioterapêutico. O raciocínio clínico pode ser utilizado de forma hipotético-dedutivo; ou padrão-dedutivo, dependendo da experiência do profissional (Edwards e col. 2004). O Conceito Maitland preconiza que “Manipulação e Mobilização não são como um jogo de golfe” golfe” ou seja, seja, independente independente da habilidade habilidade do Fisioterapeuta, Fisioterapeuta, as as peças articulares só podem ser mobilizadas ou manipuladas nas direções de funcionamento das mesmas; que a avaliação deve ser feita de forma analítica, somando as informações colhidas no exame subjetivo e objetivo para que seja tomada a decisão do procedimento terapêutico (Maitland 1986). A contribuição de Geoffrey Maitland na Terapia Manual, foi classificar os graus de mobilização articular, para que tivessem maior aplicabilidade clínica. Grau I: mobilização de pequena amplitude que não chega na barreira restritiva Grau II: mobilização de grande amplitude que não chega na barreira restritiva Grau III: mobilização de grande amplitude que chega na barreira restritiva Grau IV: mobilização de pequena amplitude que chega na barreira restritiva Grau V: mobilização de pequena amplitude feita em alta velocidade após a barreira restritiva, conhecida como manipulação. Os graus I e II são utilizados em quadros álgicos, enquanto os graus III e IV são utilizados quando a restrição de movimento é o principal fator relacionado ao sintoma.
O Conceito Maitland preconiza 2 formas de aplicação das técnicas passivas articulares: sustentadas ou oscilatórias, que podem ser utilizadas através de movimentos passivos FISIOLÓGICOS e ACESSÓRIOS. A aplicação das mobilizações articulares passivas proporciona ao tecido conjuntivo uma resposta mecânica. Tecidos conjuntivos tais como pele, fáscias, ligamentos, tendões, cápsulas articulares e fáscias musculares são compostos por tecidos extracelulares e celulares distintos, com diferentes curvas de tensão e carga (Lederman 2001). A primeira tarefa do Fisioterapeuta – Investigador, segundo o Conceito Maitland, é utilizar o raciocínio clínico para identificar qual (ais) tecidos estão comprometidos, e a partir dessa decisão, a aplicação da carga: local, duração e amplitude são escolhidos. Princípios Anatômicos e Fisiológicos As mobilizações articulares são realizadas em qualquer articulação sinovial e funcional, respeitando as direções e amplitudes do movimento. Os tipos de superfícies articulares móveis são classificadas como côncavas, convexas ou planas. (Kaltenborn 1971). A movimentação entre articulações côncavoconvexas dependem da peça que se encontra como ponto fixo. Um bom exemplo, é a flexão do joelho em cadeia aberta comparada a cadeia fechada. Na cadeia aberta, o ponto fixo é o fêmur, com superfície articular convexa, também conhecida com peça “macho”, nesse caso o deslizamento e rolamento da superfície da tíbia seguem a mesma direção. Quando a tíbia, superfície côncava, se torna o ponto fixo, o deslizamento ocorre na direção oposta ao rolamento, para que se mantenha a congruência articular. Nas superfícies articulares vertebrais, com exceção da C0-C1 e C1-C2, a direção do deslizamento e rolamento são as mesmas seguindo o movimento fisiológico. Pontos importantes para o Fisioterapeuta ao mobilizar uma articulação: 1. Posicionar a articulação na posição de repouso inicialmente para obter menos resistência dos tecidos conjuntivos. 2. Posicionar-se corretamente, para que sua aplicação seja feita com menor esforço e maior eficiência. 3. Mobilizar respeitando a orientação das superfícies articulares. Nesse caso o conhecimento anatômico é extremamente
necessário, porém não soberano. A individualidade anatômica de cada um precisa ser respeitada 4. Utilizar o grau de mobilização apropriado ao estágio da disfunção 5. Evoluir as mobilizações passivas acessórias (artrocinemática) e fisiológicas, para movimentos ativos, com qualidade. Indicações para utilização das Mobilizações Articulares Passivas As indicações devem estar relacionadas com a técnica escolhida. A restauração da artrocinemática (movimentos acessórios) é preconizada na maioria dos casos antes das mobilizações osteocinemáticas (movimento fisiológico) (MacConaill e Basmanjian 1969), exceto em pacientes com prótese articular e lassidão ligamentar. 1. Aumentar o movimento articular acessório e fisiológico 2. Diminuir e controlar quadro álgico 3. Diminuir o espasmo muscular protetor (Cuidado! Em pacientes com quadro clínico de instabilidade, diminuir o espasmo muscular na fase aguda seria imprudente) Contra-indicações e Precauções das Mobilizações Articulares Passivas Exceto alguns casos, as contra-indicações são mais relativas que absolutas, principalmente para o Fisioterapeuta experiente. De acordo com Petersen e Foley (2003): 1. Artrite reumática, fase aguda; espondilose cervical com isquemia vértebrobasilar, luxação, articulações com hipermobilidade, espondilolistese, espondilite anquilosante. Evidência de qualquer processo inflamatório na presença dessas patologias é contra-indicação absoluta 2. Enfraquecimento dos ossos, fraturas, malignidade, osteoporose, osteomielite, tuberculose 3. Distúrbios circulatórios, como aneurismas, terapia anti-coagulante, aterosclerose e insuficiência vértebrobasilar da artéria vertebral. (contra– indicação absoluta para as mobilizações grau V). 4. Hérnia de disco com envolvimento neurológico grave. 5. Presença de doenças infecciosas.
6. Gravidez (contra-indicação relativa). Segundo Maitland (1986), se a dor é claramente originada da articulação, não haveria contra-indicação absoluta para sua mobilização, tomando as devidas precauções. 7. Em crianças e adolescentes, graus III a V podem lesionar as placas de crescimento. 8. Na espasticidade, existe uma controvérsia na literatura.
CASO CLÍNICO Exame Subjetivo
D1
D2
Homem, 34 anos Administrador Canhoto
D1
D2
Qualidade: Peso
“Faca furando”
Freqüência: Intermitente
Intermitente
Intensidade: 5/10 (no momento); 8/10;
0/10; 5/10
0/10 Profundidade: superficial
Profunda
Comp. 24h: piora ao final do dia
À noite, ao acordar
Ativ. Agrav.: sentar no computador >
Sentar no computador > 4h; carregar
3h; após corrida (15-30´);
peso ( > 6kg)
Ativ. Aliv: Deitar > 20`; massagem;
Apoiar o braço, deitar >1´
calor úmido
História Atual •
4 meses atrás após partida de futebol, D1 iniciou branda 2/10 constante 3 dias depois 10/10 dor e rigidez, Ortopedista Rx (diminuição espaço C4-T1) –
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D2 iniciou 4 dias depois após carregar uma TV, ouviu estalo e no dia seguinte dor intensa.
•
Fisioterapia convencional 10 sessões sem resultado, medicações s/ efeito. Acupuntura e massagem “relaxante” há 2 semanas transformou o sintoma em intermitente.
História Pregressa •
Acidente Automobilístico 10 anos atrás colar cervical
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Fratura de tíbia - fixador por 3 meses
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S/ história de dor cervical ou nos ombros
História Saúde •
Não fuma; colesterol controlado, nega hipertensão ou diabete
História Familiar •
Mãe - hipertensão controlada, dor na coluna desde de gravidez
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Pai – Falecido Câncer próstata
História Social – casado, 1 filho, atleta de fim-de-semana (corrida, bicicleta) Objetivo: Recuperar a qualidade de vida de antes Avaliação Objetiva
Mov. Ativo Cabeça Dor: Extensão (2/4), Inclinação p/ E (3/4) , Flexão ADM completo estiramento > E Restrição Movimento Passivo Artrocinemático Central (PA) – C4 e C5 Restrição Movimento Passivo Artrocinemático Unilateral – E C4-C5; E C5-C6 Restrição Movimento Passivo Fisiológico – Extensão – C4-C5; Inclinação E C4-C5, C5-C6 e C6-C7. Ponto gatilho levantador da escápula E Teste de Slump negativo Teste Neural Nervo Mediano negativo
Teste de Endurance dos Flexores Profundos Cervicais positivo Mov. Ativo da Cintura Escapular Dor – Abdução 85°; retorno da flexão de 95° a 85°; Teste da lata vazia; Mão atrás Daltura de T8, E altura de L3 com dor 5/10. Teste de Kibler ( semi-dinâmico escapular) – falha no posicionamento em 45° e 90°. Teste de estresse Acrômio-clavicular- negativo; Teste de estresse esternoclavicular negativo Restrição Movimento Passivo Artrocinemático – Antero-posterior e Inferior diminuído Teste de Locking Maitland- Positivo Teste do Quadrante Maitland – superior Positivo, inferior negativo Diagnóstico Funcional Fisioterapêutico •
Restrição de movimento articular para fechamento em C4-C5
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Alteração funcional da musculatura profunda cervical
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Alteração posicionamento escapular e da Cabeça do úmero (anteriorizada)
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Restrição de movimento articular posterior e inferior Glenoumeral (GU)
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Encurtamento cápsular pósterosuperior ombro, grande dorsal E>D
Tratamento Dia 1 •
PA unilateral C4-C5 para fechamento 2x 40 seg. grau II + 1x 30 seg. grau III
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Mobilização Articular Passiva Fisiológica escápula E para elevação e rotação lateral
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Deslizamento inferior em posição de repouso da GU 3x 20 seg. grau II
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Exercícios para re-centralização da cabeça do úmero (Mottram 1997; Hess e col., 2000/ 2005, Magarey & Jones 2003)
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Re-educação da posição da cabeça e membro superior na posição sentada utilizando espelho.
O Método Maitland é nomeado Conceito, porque sua abordagem terapêutica engloba outras terapias com a finalidade de restaurar a função. Sua utilização depende de muito treinamento, tanto na formulação de hipóteses diagnósticas quanto para execução de suas técnicas.
Bibliografias: 1. MacConaill MA, Basmanjian JV: Muscles and Movements: A Basis for Human KInesiology. Baltimore, Williams &Wilkins, 1969. 2. Petersen CM, Foley RA: Testes de Movimentos Ativos e Passivos. Editora Manole, 2003. 3. Maitland GD: Vertebral Manipulation Buttherworth Heinemann, 1986 (5th edition) 4. Maitland GD: Peripheral Manipulation Buttherworth Heinemann, 1991 (3rd edition) 5. Ledermann E: Fundamentos da Terapia Manual. Editora Manole, 2001 6. Edwards I e col. Clinical Reasoning Strategies in Physical Therapy. Phys Ther. 2004, 84-4: 312-335 7. Mottram SL. Dynamic stability of the scapula. Manual Therapy, 1997 2-3: 123131 8. Hess SA. Functional stability of glenoumeral joint. Manual Therapy 2000 5-3: 63-71 9. Magarey ME, Jones MA. Dynamic evaluation and early management of altered motor control around the shoulder complex. Manual Therapy 2003 8-4: 195206. 10. Jull G. Prove it or lose it. Proceedings of 5 th biennial conference of Manipulative Therapist Association of Australia. Melbourne, 351-358 11. Kaltenborn FD, Mobilização Manual das Articulações Periféricas, Editora Manole, 2001
