check list BAP serah terima pasien operasi.docx

RM 20 RSUD BIMA CHECKLIST BERITA ACARA SERAH TERIMA PASIEN OPERASI DAN KELENGKAPANNYA

JL. LANGSAT No.1 RABA-BIMA

Nama pasien Nomor RM Jenis Kelamin

: : :

.................... ................................ ..................... ......... .................... .............................. .................... .......... L/P

Diagnosis Rencana Tindakan Rencana Pembiusan

Kelengkapan

1.

Kelengkapan Rekam Medik Radiologi: …………………….  ………………………………… Laboratorium: …….……………  …………………………… Surat Izin Operasi  Surat Izin Anastesi  Form laporan yang harus  tersedia:

Ada

Tidak



2

3

4

Laporan Operasi  Laporan Anastesi  Surgical Safety Checklist Pemeriksaan Tanda-tanda Vital: Tensi:……………  Nadi:….……….. RR: ….……..… Suhu: ………… BB: ………….. ………….. Obat-obatan Antibiotik Profilaktik:  ………………………Jam:……… Cairan…………………………  …………………………………  Persiapan Pasien Puasa: mulai jam ……………  Pencukuran dan pembersihan  area sekitar operasi 

Tidak memakai: 

5

6

7

.................... .............................. ...................... .............. .................... .............................. ...................... .............. ................ ........................... ..................... ................ ...... POST OPERAS1

PRE OPERASI No

: : :

Perhiasan  Gigi Palsu atau prostesa lain  Lensa Kontak  Cat kuku dan make up Pasien dilakukan clysma/ huknah  Alat Kesehatan : …………………………………… ……………………………………… Persiapan Transfusi  : Golongan Darah :…..…….. Darah : PRC/WB; Jumlah ; …….cc …….cc Plasma : ……..….. cc Lain-lain

N o

Kelengkapan

1

Hasil pemeriksaan fisik terakhir Tensi:  RR:   Nadi:  Suhu: Obat-obatan ……………………..…jam ……….  ………………………. jam ………  ………………………. jam ………  Kelengkapan Rekam Medik Radiologi:………………………….. Radiologi:…………………………..  Laboratorium:……………………… Laboratorium:………………………  Surat Izin Operasi dan Anastesi  Format Laporan yang harus terisi: 

2

3

Ya

Tidak



Laporan operasi terisi lengkap dan benar  Laporan anestesi terisi lengkap dan benar 

4 5

Surgical Safety checklist terisi Dan ditandatangani lengkap

Bahan Pemeriksaan : MO / PA/ Kultur Lain-lain Instruksi Khusus Perawatan Pasca Operasi:

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Bima, ………………………………. Jam:…………

Bima, ………………………………. Jam:…………

Yang Menyerahkan Petugas Ruangan

Yang Menyerahkan Petugas IBS

(…………………………………)

(…………………………………)

Yang Menerima Petugas IBS

Yang Menerima Petugas Ruangan

(…………………………………)

(…………………………………)

RSUD BIMA CHECKLIST BERITA ACARA JL. LANGSAT No.1 RABA-BIMA

SERAH TERIMA PASIEN OPERASI DAN KELENGKAPANNYA