Case Report
G1P0A0 23 Tahun Gravida 39 Minggu Janin Tunggal Hidup Intrauteri Presentasi Kepala Inpartu Kala I Fase Laten dengan Gawat Janin Intrapartum dan Ibu KEK
Disusun oleh :
Sayyidatun Nisa, S.Ked 1616012046
Pembimbing: Dr. dr. Anto Sawarno, Sp.OG. (K) FER.
SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD JENDRAL AHMAD YANI KOTA METRO 2017
KATA PENGANTAR
Assalammualaikum wr.wb. Puji syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT karena atas rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “G1P0A0 23 Tahun Gravida 39 Minggu Janin Tunggal Hidup Intrauteri Presentasi Kepala Inpartu Kala I Fase Laten dengan Gawat Janin Intrapartum dan Ibu KEK ” KEK ” tepat pada waktunya. Adapun tujuan pembuatan laporan kasus ini adalah sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Obstetri dan Ginekologi di Rumah Sakit Umum Daerah Jendral Ahmad Yani Kota Metro. Penulis juga ingin mengucapkan terima kasih kepada Dr. dr. Anto Sawarno, Sp.OG (K) FER. yang telah meluangkan waktunya untuk peulis dalam menyelesaikan laporan kasus ini. Kami menyadari banyak sekali kekurangan dalam laporan ini, oleh karena itu saran dan kritik yang membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan laporan kasus kas us ini. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bukan hanya untuk penulis, tetapi juga bagi siapa pun yang membacanya.
Bandar Lampung, Juni 2017
Penulis
ii
DAFTAR ISI
COVER ............................................. .................................................................... ............................................. ........................................... ..................... i Kata Pengantar ........................................................ ............................................................................... ............................................ ..................... ii Daftar Isi............................................ Isi................................................................... ............................................. ........................................... ..................... iii BAB I Pendahuluan ......................................... ............................................................... ............................................ ............................. ....... 1 BAB II Laporan Kasus ............................................. ................................................................... ........................................... ..................... 2 BAB III Analisis Kasus ............................................ .................................................................. ........................................... ..................... 15 BAB IV Tinjauan Pustaka ........................................... ................................................................. ........................................ .................. 18 DAFTAR PUSTAKA .......................................... ................................................................ ............................................ ......................... ... 33
iii
BAB I PENDAHULUAN
Dalam persalinan, baik keselamatan ibu maupun janin sangat penting untuk diperhatikan. Maka, sejak awal terdapat tanda-tanda akan terjadinya persalinan, perlu dilakukan pengawasan terhadap kondisi ibu dan janinnya dengan berbagai pemeriksaan fisik secara berkala. Gawat janin adalah kondisi yang mengancam kondisi dan keselamatan hidup janin dalam kandungan selama persalinan dan menjelang kelahiran. Gawat janin terjadi bila janin tidak menerima oksigen cukup, sehingga mengalami hipoksia. Hipoksia akan berdampak buruk pada kehidupan janin sel anjutnya. Diperlukan monitoring dan deteksi secara dini tanda-tanda terjadinya gawat janin sehingga dapat dilakukan tindakan pertolongan untuk mencegah memburuknya kondisi janin baik pada saat proses persalinan maupun setelah persalinan.
1
BAB II LAPORAN KASUS
Tanggal masuk RS
: 29 Mei 2017 Pukul 03.25 WIB
Tanggal pemeriksaan
: 29 Mei 2017 Pukul 07.15 WIB
No MR
: 316888
I. ANAMNESIS
Diambil dari
: Autoanamnesa
Tanggal/Pukul
: 29 Mei 2017 Pukul 07.15 WIB
A. Identitas Pasien
Nama
: Ny.YS
Umur
: 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Kota Metro
B. Keluhan
Utama
: Pasien mengeluh perut terasa mulas sejak selesai shalat tarawih
Tambahan
: nyeri di bagian pinggang menjalar hingga ke paha.
2
C. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien sedang mengandung anak pertama dengan usia kehamilan 39 minggu. Setelah shalat tarawih, pasien merasa perut terasa mulas, namun pasien merasa hal tersebut normal sehingga dibiarkan saja sampai pukul 03.00 tanggal 29 Mei 2017, perut makin terasa mulas, frekuensinya semakin bertambah dan semakin sering, sehingga pasien dibawa ke RS oleh keluarganya. Tidak ada cairan atau pun darah keluar dari jalan lahir pasien. Pasien mengaku pernah mengalami keluarnya flek-flek kecoklatan pada masa awal kehamilan. D. Riwayat menstruasi
Menarche
: 15 tahun
Siklus haid
: Teratur
Lamanya
: 6-7 hari
Banyaknya
: 2-3x ganti pembalut
Warnanya
: Merah
Baunya
: Normal
Dismenore
: Tidak ada
E. Riwayat pernikahan
1 kali selama 23 tahun
F. Riwayat obstetri
Tidak ada. G. Riwayat penyakit terdahulu
Tidak ada H. Riwayat penyakit dalam keluarga
Tidak ada I.
Riwayat operasi
Tidak ada
3
J. Riwayat kontrasepsi
Tidak ada
II. Pemeriksaan Fisik Status Present
KU
: sakit sedang
Kesadaran : compos mentis (E4V5M6) TD
: 120/70 mmHg
N
: 93x/menit
RR
: 19x/menit
Suhu
: 35,7 C
TB
: 149cm
BB
: 59Kg
LiLA
: 22cm
Status general Kelainan Mukosa Kulit/ Subkutan Yang Menyeluruh
Pucat
:-
Kulit
: dbn
Sianosis
:-
Ikterus
:-
Oedem
:-
Turgor
: dbn
Pembesaran KGB
:-
Kesan
: tidak terdapat kelainan pada mukosa kulit pasien
Kepala
Muka
: Simetris, normochepal, facies cooley (-)
Rambut
: Warna hitam, pertumbuhan merata, allopecia (-)
Mata
: Mata kiri tampak lebih kecil, isokor, tidak anemis
Telinga
: Simetris, sekret (-)
Hidung
: Nafas cuping hidung (+), sekret (+), darah (+) ketika bersin pada hari ketiga dirawat
4
Mulut
: Sianosis (-), bibir kering (-), lidah bersih.
Kesan
: pasien tampak sesak
Leher
Trakea
: Deviasi trachea (-), faring hiperemis (-)
KGB
: Tidak pembesaran pada KGB mandibula
Kesan
: dalam batas normal
Thorak Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Thrill tidak teraba
Perkusi
: Batas jantung normal
Auskultasi
: SI/SII reguler, murmur (-), gallop (-)
Kesan
: Pemeriksaan jantung dalam batas normal
Paru
Inspeksi
: Gerak napas simetris, retraksi (+)
Palpasi
: Ekspansi dinding dada simetris
Perkusi
: Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi
: Ronki basah halus nyaring (+)
Kesan
: Pasien tampak sesak, sumbatan jalan napas (+)
Abdomen
Inspeksi
: Datar
Palpasi
: Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Kesan
: Pemeriksaan abdomen dalam batas normal
Ekstremitas
Superior
: Lengkap, tanpa cacat, tidak sianosis, tidak oedem
Infrerior
: Lengkap, tanpa cacat, tidak sianosis, tidak oedem
Kesan
: Dalam batas normal
5
Status Obstetri dan Ginekologi
PL
: TFU 32cm, DJJ: 162x/menit
VT pukul 03.30 Vulva
: bloody show –
Portio
: tebne
Pembukaan
: 1 cm
Pendataran
: <9%
Penurunan
: 4/5
Konsistensi
: kaku
Posisi
: retro
Ketuban
:+
Insp : Tidak dilakukan RT
: Tidak dilakukan
III. Pemeriksaan Penunjang
-
Pemeriksaan Laboratorium Hematologi
Leukosit
= 12.700/uL
Eritrosit
= 3.800.000/uL
Trombosit
= 236.000/uL
Hemoglobin = 11,8 g/dL Hematokrit
-
= 34,6%
Pemeriksaan USG
HR
: 162x/menit
BPD
: 9,59 cm
Berat Janin
: 3.244 gram
6
Gambar 1. Hasil Pemeriksaan USG Ny.YS
IV. Resume
Pasien perempuan umur 23 tahun dengan usia kehamilan 39 minggu datang dengan keluhan perut terasa mulas sejak selesai shalat tarawih. Pukul 03.00 pasien dibawa ke RSAY dengan rasa mulas yang semakin bertambah dan nyeri yang menjalar dari pinggang ke paha. Pasien mempunyai riwayat flek coklat pada masa awal kehamilan. Dari pemeriksaan didapatkan tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 93x/menit, pernafasan 19xmenit, suhu: 35,7˚C, konjungtiva tidak anemis dan hasil laboratorium menunjukkan Leukosit 12.700uL, Trombosit 236 x 10 3, Hemoglobin 11,8 g/dL.
V. Diagnosis kerja
G1P0A0 gravida 39 minggu janin tunggal hidup intrauteri presentasi kepala inpartu kala I fase laten dengan gawat janin intrapartum dan ibu KEK..
7
VI. Prognosis
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad sanationam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam
: dubia ad bonam
VII. Follow up
29 Mei 2017 pukul 05.00 di VK S: Keluhan : perut terasa mulas, nyeri menjalar dari pinggang ke paha
O: Status Present :
KU
: Sakit sedang
Kesadaran : compos mentis (E4V5M6) TD
: 110/80 mmHg
N
: 80x/menit
RR
: 22x/menit
Suhu
: 35,7 C
Status general : Mata : konjungtiva tidak anemis Mulut dan gigi : perdarahan gusi (-) Extremitas : dingin (-), edema(-)
8
Status Obstetri dan Ginekologi : TFU: 32cm DJJ: 162x/menit His : + jarang VT: Pembukaan 1 cm
A: G1P0A0 23 tahun gravida 39 minggu JTH intra uteri presentasi kepala inpartu
kala I fase laten
P:
Observasi Pengawasan 10 IVFD RL 20tpm makro O2 nassal kanul 5-6Lmenit Dexamethasone 2x2 ampul
9
Observasi pengisian lembar Pengawasan 10
10
Karena DJJ cenderung meningkat, dicurigai terdapat fetal distress syndrome, sehingga diputuskan untuk dilakukan Sectio Caesarea atas indikasi gawat janin. Dengan laporan operasi sebagai berikut:
Hari/Tanggal : Senin, 29 Mei 2017
Operator : dr.Surya Andri Antara, Sp.OG
Nama Pasien : Ny. Yuni Setiawati
Anestesi : dr. Hartawan, Sp.An
Alamat : Kota Metro Med.Rec/ Reg : 316888 Jenis Anastesi : Spinal Anastesi
Pukul 09.45 Operasi Dimulai
Pasien dalam posisi terlentang dan dalam keadaan spinal anastesi. Dilakukan tindakan aseptik antiseptik. Lapangan operasi di persempit dengan doek steril. Dilakukan insisi mediana pada 2 jari atas simpisis sampai 2 jari atas umbilikus. Insisi diperdalam dengan tajam dan tumpul sampai menembus peritoneum. Pukul 10.00 WIB.
Lahir neonatus o
laki-laki dengan BB 3.000 kg, PB 47cm, A/S 7/8
Pukul 10.05 WIB. Plasenta Lahir o
Plasenta lahir lengkap, BP 500gr, PTP 45 cm, ukuran Ø 19 x 20 cm.
Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya.
Setelah diyakini tidak ada perdarahan dipasang drain intraabdomen dan luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan cara sebagai berikut: o
Peritoneum dijahit jelujur dengan plain catgut no 2.0
o
Lapisan otot dijahit jelujur dengan plain catgut no.2
o
Fascia dijahit jelujur feston dengan chromic catgut no.1
11
o
Subkutis dijahit secara terputus dengan plain catgut no 2.0
o
Kutis dijahit jelujur dengan prolene no 3.0
Pukul 10.45 WIB Operasi Selesai.
Diagnosis Prabedah G1P0A0 umur 32 tahun gravida 39 minggu janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala punggung kiri inpartu kala I fase laten dengan gawat janin dan ibu KEK
Diagnosis Pascabedah P1A0, Post Sectio Caesaria Transperitoneal Profunda a.i gawat janin
Jenis Operasi
: Sectio Caesaria Transperitoneal Profunda
Setelah Operasi Sectio Caesarea, dilakukan observasi kontrol istimewa pengawasan 8 terhadap ibu, dengan hasil sebagai berikut:
12
13
Follow Up 30 Mei 2017 S: Keluhan : nyeri pada luka bekas operasi, perut terkadang terasa mulas
O: Status Present :
KU
: Sakit sedang
Kesadaran : compos mentis (E4V5M6) TD
: 110/80 mmHg
N
: 80x/menit
RR
: 20x/menit
Suhu
: 36,0˚C
Status general : Mata
: konjungtiva tidak anemis
Mulut dan gigi
: perdarahan gusi (-)
Extremitas
: dingin (-), edema(-)
Status Ginekologi : TFU
: 2 jari di bawah umbilikus
A: P1A0 23 tahun post sectio caesarea atas indikasi gawat janin
P:
IVFD RL 20tpm makro Cefotaxime injeksi 2 x 1 gram Ketorolac drip 3 x 1 ampul Vitamin C 1 x 1 ampul Vitamin B kompleks 2 x 1 ampul Rencana Cek DL Ulang
14
BAB III ANALISIS KASUS
I.
Permasalahan
1. Apakah anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang sudah sesuai? 2. Apakah diagnosis untuk kasus ini sudah tepat? 3. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat? 4. Apa faktor penyebab atau predisposisi?
II.
Analisa Kasus 1. Apakah anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang sudah sesuai?
Anamnesis telah mencakup keluhan utama dan keluhan tambahan, dilengkapi dengan identitas pasien, riwayat haid, riwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat penyakit pasien terdahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat operasi dan riwayat kontrasepsi.
Anamnesis Pasien mengeluhkan perut terasa mulas sejak setelah shalat tarawih, namun karena pasien pernah merasakan hal yang sama, hal tersebut dibiarkan hingga pukul 03.00, pasien menyadari rasa mulas terus bertambah dan frekuensinya semakin meningkat sehingga langsung dibawa ke RSAY Kota Metro. Pasien tengah mengandung anak pertama dengan usia kehamilan 39 minggu, tidak tampak pengeluaran cairan pervaginam maupun darah dari jalan lahir pasien. Pasien mengaku memiliki riwayat flek-flek merah pada awal masa kehamilan.
15
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan
fisik
yang
dilakukan
pemeriksaan
fisik
head-to-toe,
sudah
kemudian
tepat, di
titik
yaitu
dilakukan
beratkan
pada
pemeriksaan ginekologi yang dilakukan untuk penegakkan diagnosis. Pemeriksaan ginekologi yang dilakukan mencakup pemeriksaan luar. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan: Status Present
Keadaan umum
: sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
:120/70 mmHg
Nadi
: 80x/menit
Respiratory Rate
: 20 x/menit
Suhu
: 36,0 oC
Status Obstetri dan Ginekologi
TFU 32cm, DJJ 162x/menit, bloody show (-)
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan lab darah rutin, dan USG abdomen. Pemeriksaan darah rutin pada pasien ini ditujukan untuk melihat kadar sel darah. Selain itu pada pemeriksaan darah rutin ini juga dapat menentukan apakah pasien ini termasuk dalam anemia yang membutuhkan tranfusi atau tidak. Didapatkan: Leukosit
= 12.700/uL
Eritrosit
= 3.800.000/uL
Trombosit
= 236.000/uL
Hemoglobin = 11,8 g/dL Hematokrit
= 34,6%
16
2. Apakah diagnosa untuk kasus ini sudah tepat?
Diagnosis gawat janin sudah benar karena dapat dilihat dari hasil pemeriksaan fisik dan status obstetri serta ginekologi, yaitu denyut jantung janin selalu diatas 160x/menit, didapatkan pula kondisi ibu risiko tinggi, yaitu kekurangan energi kronis, serta diketahui setelah pelaksanaan terminasi kehamilan dengan operasi sectio caesarea, dimana terdapat prolapsus tali pusat (tali pusat melilit leher bayi sebanyak 2 kali). Hal tersebut turut memengaruhi kondisi bayi didalam kandungan yang secara terus-menerus terdorong keluar rahim karena kontraksi uterus. Selain itu, ibu mengaku mengalami keluarnya flek pada masa awal kehamilan, hal tersebut patut dicurigai sebagai dampak dari tidak adekuatnya implantasi plasenta pada dinding rahim yang memengaruhi asupan oksigen ke janin.
3. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat?
Penatalaksanakan awal yang dilakukan pada kasus ini sudah tepat yaitu dengan memperbaiki keadaan umum pasien, karena pasien datang dalam kondisi hamil dengan DJJ tinggi, perlu diberikan bantuan berupa oksigen, serta pemasangan infus berupa larutan RL agar mempermudah jika sewaktu-waktu dibutuhkan terapi parenteral secara cepat. Kondisi pasien juga terus dipantau dengan pengawasan 10 karena saat tiba di ruang bersalin dalam kondisi pembukaan 1 (Kala I fase laten). Untuk
memastikan
penemuan
pemeriksaan
fisik
secara
manual,
pemeriksaan USG dilakukan dan didapatkan DJJ tetap tinggi sehingga diputuskan untuk segera dilakukan terminasi kehamilan dengan sectio caesarea.
4. Apa faktor penyebab atau predisposisi terjadinya kasus ini?
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, faktor penyebab dari terjadinya kasus ini dapat terjadi karena kondisi ibu yang KEK, atau tertekannya tali pusat (prolaps) atau dapat juga dicurigai karena inadekuatnya implantasi plasenta.
17
BAB IV TINJAUAN PUSTAKA
GAWAT JANIN A. Definisi dan Terminologi
Fetal Distress (Gawat janin) adalah gangguan pada janin dapat terjadi pada masa antepartum atau intrapartum. Kegawatan janin antepartum menjadi nyata dalam bentuk retardasi pertumbuhan intrauterin. Hipoksia janin peningkatan tahanan vaskular pada pembuluh darah janin (Dastur et. al ., 2005). Gawat janin terjadi bila janin tidak menerima oksigen cukup, sehingga mengalami hipoksia. Secara luas istilah gawat janin telah banyak dipergunakan, tapi didefinisi istilah ini sangat miskin. Istilah ini biasanya menandakan kekhawatiran obstetric tentang obstetric tentang keadaan janin, yang kemudian berakhir dengan seksio secarea atau persalinan buatan lainnya (De Leeuw et. al., 2007). Keadaan janin biasanya dinilai dengan menghitung denyut jantung janin (DJJ) dan memeriksa kemungkinan adanya mekonium didalam cairan amniom. Sering dianggap DJJ yang abnormal, terutama bila ditemukan mekonium, menandakan hipoksia dan asidosis. Akan tetapi, hal tersebut sering kali tidak benarkan . Misalnya, takikardi janin dapat disebabkan bukan hanya oleh hipoksia dan asidosis, tapi juga oleh hipotemia, sekunder dari infeksi intra uterin (Huang et. al., 2012). Keadaan tersebut biasanya tidak berhubungan dengan hipoksia janin atau asidosis.sebaliknya, bila DJJ normal, adanya mekonium dalam cairan amnion tidak berkaitan dengan meningkatnya insidensi asidosis janin. Untuk kepentingan klinik perlu ditetapkan criteria apa yang dimaksud dengan gawat janin. Disebut gawat janin bila ditemukan bila denyut jantung janin diatas
18
160x/menit atau dibawah 100x/menit, denyut jantung tidak teratur, atau keluarnya mekonium yang kental pada awal persalinan (Huang et. al., 2012).
B. Etiologi
Penyebab dari gawat janin yaitu (Rey et. al., 2015): 1.
Insufisiensi uteroplasenter akut (kurangnya aliran darah uterus-plasenta dalam waktu singkat) : a. Aktivitas uterus yang berlebihan, hipertonik uterus, dapat dihubungkan dengan pemberian oksitosin. b. Hipotensi ibu, anestesi epidural,kompresi vena kava, posisi terlentang. c. Solusio plasenta. d. Plasenta previa dengan pendarahan.
2.
Insufisiensi uteroplasenter kronik (kurangnya aliran darah uterus-plasenta dalam waktu lama) : a. Penyakit hipertensi b. Diabetes mellitus c. Postmaturitas atau imaturitas
3.
Kompresi (penekanan) tali pusat a. Oligihidramnion b. Prolaps tali pusat c. Puntiran tali pusat
4.
Penurunan kemampuan janin membawa oksigen a. Anemia berat misalnya isomunisasi , perdarahan fetomaternal b. Kesejahteraan janin dalm persalinan asfiksia intrapartum dan komplikasi c. Skor APGAR 0-3 selam > 5 menit d. Sekuele neorologis neonatal e. Disfungsi multi organ neonatal f. PH arteri tali pusat 7,0
19
C. Patofisiologi
Ada beberapa proses atau tahapan terjadinya peristiwa Fetal Distress, antara lain (Ayres et. al., 2015): 1.
Perubahan pada kehamilan Postterm Terjadi beberapa perubahan cairan amnion, plasenta dan janin pada kehamilan postterm. Dengan mengetahui perubahan tersebut sebagai dasar untuk mengelola persalinan postterm.
2.
Perubahan cairan amnion Terjadi perubahan kualitas dan kuantitas cairan amnion. Jumlah cairan amnion mencapai puncak pada usia kehamilan 38 minggu sekitar 1000 ml dan menurun sekitar 800 ml pada 40 minggu. Penurunan jumlah cairan amnion berlangsung terus menjadi sekitar 480 ml , 250 ml, 160 ml pada usia kehamilan 42 dan 43 minggu. Penurunan tersebut berhubungan dengan produksi urin janin yang berkurang. Dilaporkan bahwa aliran darah janin menurun pada kehamilan postterm dan menyebabkan oligohidramnion. Selain perubahan volume terjadi pula perubahan komposisi cairan amnion menjadi kental dan keruh. Hal ini terjadi karena lepasnya vernik kaseosa dan komposisi phosphilipid. Dengan lepasnya sejumlah lamellar bodies dari paru-paru janin dan perbandingan Lechitin terhadap Spingomielin menjadi 4 : 1 atau lebih besar. Dengan adanya pengeluaran mekonium maka cairan amnion menjadi hijau atau kuning. Evaluasi volume cairan amnion sangat penting. Dilaporkan kematian perinatal meningkat dengan adanya oligohidramnion yang menyebabkan kompresi tali pusat. Keadaan ini menyebabkan fetal distress intra partum pada persalinan postterm. Untuk memperkirakan jumlah cairan amnion dapat di ukur dengan pemeriksaan ultrasonografi. Metode empat kuadran sangat popular. Dengan mengukur diameter vertikal dari kantung paling besar pada setiap kuadran. Hasil penjumlahan 4 kuadran disebut Amniotic Fluid Index (AFI). Bila AFI kurang dari 5 cm indikasi oligrohidramnion. AFI 5 – 10 cm indikasi penurunan volume cairan amnion. AFI 10 – 15
20
cm adalah normal. AFI 15 – 20 cm terjadi peningkatan volume cairan amnion. AFI lebih dari 25 cm indikasi polihidramnion. 3.
Perubahan pada plasenta Plasenta sebagai perantara untuk suplai makanan dan tempat pertukaran gas antara maternal dan fetal. Dengan bertambahnya umur kehamilan, maka terjadi pula perubahan struktur plasenta. Plasenta pada kehamilan postterm memperlihatkan pengurangan diameter dan panjang villi chorialis. Perubahan ini secara bersamaan atau di dahului dengan titik-titik penumpukan kalsium dan membentuk infark putih. Pada kehamilan atterm terjadi infark 10 % - 25 % sedangkan pada postterm terjadi 60% - 80 %. Timbunan kalsium pada kehamilan postterm meningkat sampai 10 g / 100 g jaringan plasenta kering, sedangkan kehamilan atterm hanya 2 – 3 g / 100 g jaringan plasenta kering. Secara histology plasenta pada kehamilan postterm meningkatkan infark plasenta, kalsifikasi, thrombosis intervilosus, deposit fibrin perivillosus, thrombosis arterial dan endarteritis arterial. Keadaan ini menurunkan fungsi plasenta sebagai suplai makanan dan pertukaran gas. Hal ini menyebabkan malnutrisi dan asfiksia. Dengan pemeriksaan ultrasonografi dapat diketahui tingkat kematangan plasenta. Pada kehamilan postterm terjadi perubahan sebagai berikut : a. Piring korion Lekukan garis batas piring korion mencapai daerah basal. b. Jaringan plasenta Berrbentuk sirkuler, bebas gema di tengah, berasal dari satu kotiledon ( ada darah dengan densitas gema tinggi dari proses kalsifikasi, mungkin memberikan bayangan akustik ). c. Lapisan basal Daerah basal dengan gema kuat dan memberikan gambaran bayangan akustik. Keadaan plasenta ini di kategorikan tingkat 3. d. Perubahan pada janin
21
Sekitar 45 % janin yang tidak di lahirkan setelah hari perkiraan lahir, terus berlanjut tumbuh dalam uterus. Ini terjadi bila plasenta belum mengalami insufisiensi. Dengan penambahan berat badan setiap minggu dapat terjadi berat lebih dari 4000 g. keadaan ini sering disebut janin besar. Pada umur kehamilan 38 – 40 minggu insiden janin besar sekitar 10 % dan 43 minggu sekitar 43 %. Dengan keadaan janin tersebut meningkatkan resiko persalinan traumatik. Janin postmatur mengalami penurunan jumlah lemak subkutaneus, kulit menjadi keriput dan vernik kaseosa hilang. Hal ini menyebabkan kulit janin berhubungan langsung dengan cairan amnion. Perubahan lain yaitu : rambut panjang, kuku panjang, warna kulit kehijauan atau kekuningan karena terpapar mekonium.
D. Komplikasi
Pada Kehamilan Gawat janin dapat menyebabkan berakhirnya kehamilan karena pada gawat janin, maka harus segera dikeluarkan. Gawat janin pada persalinan dapat menyebabkan (Prawirohardjo, 2011): 1.
Persalinan menjadi cepat karena pada gawat janin harus segera dikeluarkan.
2.
Persalinan dengan tindakan, seperti ekstraksi cunam, ekstraksi forseps, vakum ekstraksi, ataupun bahkan dapat diakhiri dengan tindakan sectio saesarea (SC)
E. Gambaran Klinik
Gawat Janin dapat diketahui dari tanda-tanda sebagai berikut (Huang et. al., 2012): 1.
Frekwensi bunyi jantung janin kurang dari 100 x / menit atau lebih dari 160 x / menit.
2.
Berkurangnya gerakan janin ( janin normal bergerak lebih dari 10 kali per hari ).
22
3.
Adanya air ketuban bercampur mekonium, warna kehijauan
Indikasi-indikasi dari kemungkinan gawat janin (Rey et. al., 2015): 1.
Bradikardi, denyut jantung janin (+) yang kurang dari 120 x/menit.
2.
Takikardi, akselerasi denyut jantung janin yang memanjang lebih dari 160x/menit. Dapat dihubungkan dengan demam ibu sekunder terhadap infeksi intrauteri. Prematuritas dan atropin juga di hubungkan dengan denyut jantung dasar yang meningkat.
3.
Variabililtas denyut jantung dasar yang menurun, yang berarti depresi sistem syaraf anatomi janin untuk medikasi ibu (atropin, skopopamin, diazepam, fenolbarbitas, magnesium dan analgesic naikotik)
4.
Pola deselerasi, deselerasi lanjut menunjukkan hipoksia janin yang disebabkan oleh isufisiensi uteroplasma. Deselerasi yang bervariasi tidak berhubungan dengan uterus adalah lebih sering dan muncul untuk menjalankan kompresi sementara waktu saja dari pembuluh darah umbillikus.
Peningkatan
hipoksia
janin
adalah
deselerasi
lanjut,
penurunan variabilitas, bradikaria yang menetap dan pola gelombang sinus.
F. Klasifikasi
Jenis gawat janin yaitu (Dastur et. al., 2005): 1.
Gawat janin yang terjadi secara ilmiah a. Gawat janin iatrogenic: Gawat janin iatrogenik adalah gawat janin yang timbul akibat tindakan medik atau kelalaian penolong. Resiko dari praktek yang dilakukan telah mengungkapkan patofisiologi gawat janin iatrogenik akibat dari pengalaman pemantauan jantung janin. b. Posisi tidur ibu: Posisi terlentang dapat menimbulkan tekanan pada Aorta dan Vena Kava sehingga timbul Hipotensi. Oksigenisasi dapat diperbaiki dengan perubahan posisi tidur menjadi miring ke kiri atau semilateral.
23
c. Infus oksitosin: Bila kontraksi uterus menjadi hipertonik atau sangat kerap, maka relaksasi uterus terganggu, yang berarti penyaluran arus darah
uterus
mengalami
kelainan.
Hal
ini
disebut
sebagai
Hiperstimulasi. Pengawasan kontraksi harus ditujukan agar kontraksi dapat timbul seperti kontrkasi fisiologik. d. Anestesi Epidural: Blokade sistem simpatik dapat mengakibatkan penurunan arus darah vena, curah jantung dan penyuluhan darah uterus. Obat anastesia epidural dapat menimbulkan kelainan pada denyut jantung janin yaitu berupa penurunan variabilitas, bahkan dapat terjadi deselerasi lambat. Diperkirakan ibat-obat tersebut mempunyai pengaruh terhadap otot jantung janin dan vasokontriksi arteri uterina.
2.
Gawat janin sebelum persalinan a. Gawat janin kronik: Dapat timbul setelah periode yang panjang selama periode antenatal bila status fisiologi dari ibu-janin-plasenta yang ideal dan normal terganggu. b. Gawat janin akut: Suatu kejadian bencana yang tiba – tiba mempengaruhi oksigenasijanin. c. Gawat janin selama persalinan: Menunjukkan hipoksia janin tanpa oksigenasi yang adekuat, denyut jantung janin kehilangan varibilitas dasarnya dan menunjukkan deselerasi lanjut pada kontraksi uterus. Bila hipoksia menetap, glikolisis anaerob menghasilkan asam laktat dengan pH janin yang menurun.
24
G. Diagnosis
Diagnosis gawat janin saat persalinan didasarkan pada denyut jantung janin yang abnormal. Diagnosis lebih pasti jika disertai air ketuban hijau dan kental/sedikit. Perlu diperhatikan bahwa (Prawirohardjo, 2013): 1.
DJJ normal dapat melambat sewaktu His dan segera kembali normal setelah relaksasi
2.
DJJ lambat (kurang dari 100 per menit) saat tidak ada his, menunjukan adanya gawat janin
3.
DJJ cepat (lebih dari 160 permenit) yang disertai takhikardi ibu bisa karena ibu demam, efek obat, hipertensi, atau amnionitis. Jika denyut jantung ibu normal denyut jantung janin yang cepat sebaiknya dianggap sebagai tanda gawat janin
4.
Adanya mekonium pada cairan amnion lebih sering terlihat saat janin mencapai maturitas dan dengan sendirinya bukan merupakan tanda gawat janin. Sedikit mekonium tanpa dibarengi dengan kelainan DJJ merupakan suatu peringatan untuk pengawasan lebih lanjut.
5.
Mekonim kental merupakan tanda pengeluaran mekonium pada cairan amnion yang berkurang dan merupakan indikasi perlunya persalinan yang lebih cepat dan penanganan mekonium pada saluran nafas atas neonatus untuk mencegah aspirasi mekonium.
6.
Pada presentasi sungsang, mekonium dikeluarkan pada saat persalinan sebagai akibat kompresi abdomen janin pada saat persalinan. Hal ini bukan merupakan tanda kegawatan kecuali jika hal ini terjadi pada awal persalinan.
Asfiksia intrapartum dan komplikasi: 1.
Skor Apgar 0-3 selama >/= 5 menit
2.
Sekuele neurologis neonatal
3.
Disfungsi multiorgan neonatal
4. pH arteri tali pusat 7,0 5.
Defisit basa arteri tali pusat >/= 16 mmol/L
25
H. Penatalaksanaan
1.
Penanganan umum (Dunn et. al., 2016): a. Pasien dibaringkan miring ke kiri, agar sirkulasi janin dan pembawaan oksigen dari obu ke janin lebih lancer. b. Berikan oksigen sebagai antisipa si terjadinya hipoksia janin. c. Hentikan infuse oksitosin jika sedang diberikan infuse oksitosin, karena dapat mengakibatkan peningkatan kontraksi uterus yang berlanjut dan meningkat dengan resiko hipoksis janin. d. Jika sebab dari ibu diketahui (seperti demam, obat-obatan) mulailah penanganan yang sesuai. e. Jika sebab dari ibu tidak diketahui dan denyut jantung janin tetap abnormal sepanjang paling sedikit 3 kontraksi, lakukan pemeriksaan dalam untuk mencari penyebab gawat janin: 1) Bebaskan setiap kompresi tali pusat 2) Perbaiki aliran darah uteroplasenter 3) Menilai apakah persalinan dapat berlangsung normal atau kelahiran segera merupakan indikasi.
Rencana kelahiran (pervaginam atau perabdominam) didasarkan pada fakjtor-faktor etiologi, kondisi janin, riwayat obstetrik pasien dan jalannya persalinan (Kohli et. al., 2017).
2.
Penatalaksanaan Khusus a. Posisikan
ibu
dalam
keadaan
miring
sebagai
usaha
untuk
membebaskan kompresi aortokaval dan memperbaiki aliran darah balik, curah jantung dan aliran darah uteroplasenter. Perubahan dalam posisi juga dapat membebaskan kompresi tali pusat. b. Oksigen diberikan melalui masker muka 6 liter permenit sebagai usaha untuk meningkatkan pergantian oksigen fetomaternal.
26
c. Oksigen dihentikan, karena kontraksi uterus akan mengganggu curahan darah ke ruang intervilli. d. Hipotensi dikoreksi dengan infus intravena dekstrose 5 % berbanding larutan laktat. Transfusi darah dapat di indikasikan pada syok hemoragik. e. Pemeriksaan pervaginam menyingkirkan prolaps tali pusat dan menentukan perjalanan persalinan. f. Pengisapan mekonium dari jalan napas bayi baru lahir mengurangi risiko aspirasi mekoneum. Segera setelah kepala bayi lahir, hidung dan mulut dibersihkan dari mekoneum dengan kateter pengisap. Segera setelah kelahiran, pita suara harus dilihat dengan laringoskopi langsung sebagai usaha untuk menyingkirkan mekoneum dengan pipa endotrakeal. Abdul Bari Saifuddin dkk.2002
3.
Prinsip Umum : a. Bebaskan setiap kompresi tali pusat b. Perbaiki aliran darah uteroplasenter c. Menilai apakah persalinan dapat berlangsung normal atau kelahiran segera merupakan indikasi. Rencana kelahiran (pervaginam atau perabdominam) didasarkan pada faktor-faktor etiologi, kondisi janin, riwayat obstetric pasien dan jalannya persalinan.
4.
Pengelolaan Antepartum Dalam
pengelolan
antepartum
diperhatikan
tentang
umur
kehamilan. Menentukan umur kehamilan dapat dengan menghitung dari tanggal menstruasi terakhir, atau dari hasil pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan 12-20 minggu. Pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan postterm tidak akurat untuk menentukan umur kehamilan. Tetapi untuk menentukan volume cairan amnion (AFI), ukuran janin, malformasi janin dan tingkat kematangan plasenta. Untuk menilai kesejahteraan janin dimulai dari umur kehamilan 40 minggu dengan pemeriksaan Non Stess Test (NST). Pemeriksaan ini
27
untuk menditeksi terjadinya insufisiensi plasenta tetapi tidak adekuat untuk mendiagnosis oligohidramnion, atau memprediksi trauma janin. Secara teori pemeriksaan profil biofisik janin lebih baik. Selain NST juga menilai volume cairan amnion, gerakan nafas janin, tonus janin dan gerakan janin. Pemeriksaan lain yaituOxytocin Challenge Test (OCT) menilai kesejahteraan janin dengan serangkaian kejadian asidosis, hipoksia janin dan deselerasi lambat. Penilaian ini dikerjakan pada umur kehamilan 40 dan 41 minggu. Setelah umur kehamilan 41 minggu pemeriksaan dikerjakan 2 kali seminggu. Pemeriksaan tersebut juga untuk menentukan. Penulis lain melaporkan bahwa kematian janin secara bermakna meningkat mulai umur kehamilan 41 minggu. Oleh karena itu pemeriksaan kesejahteraan janin dimulai dari umur kehamilan 41 minggu. Pemeriksaan amniosintesis dapat dikerjakan untuk menentukan adanya mekonium di dalam cairan amnion. Bila kental maka indikasi janin
segera
dilahirkan
dan
memerlukan
amnioinfusion
untuk
mengencerkan mekonium. Dilaporkan 92% wanita hamil 42 minggu mempunyai serviks tidak matang dengan Bishop score kurang dari 7. Ditemukan 40% dari 3047 wanita dengan kehamilan 41 minggu mempunyai serviks tidak dilatasi. Sebanyak 800 wanita hamil postterm diinduksi dan dievaluasi di Rumah Sakit Parkland. Pada wanita dengan serviks tidak dilatasi, dua kali meningkatkan seksio cesarea karena distosia.
5.
Pengelolaan Intrapartum Persalinan pada kehamilan postterm mempunyai risiko terjadi bahaya pada janin. Sebelum menentukan jenis pengelolaan harus dipastikan adakah disporposi kepala panggul, profil biofisik janin baik. Induksi kehamilan 42 minggu menjadi satu putusan bila serviks belum matang denganmonitoring janin secara serial. Pilihan persalinan tergantung dari tanda adanya fetal compromise. Bila tidak ada kelainan
28
kehamilan 41 minggu atau lebih dilakukan dua pengelolaan. Pengelolaan tersebut adalah induksi persalinan dan monitoring janin. Dilakukan pemeriksaan pola denyut jantung janin. Selama persalinan dapat terjadi fetal distress yang disebabkan kompresi tali pusat oleh karena oligohidramnion. Fetal distress dimonitor dengan memeriksa pola denyut jantung janin. Bila ditemukan variabel deselerasi, satu atau lebih deselerasi yang panjang maka seksio cesarea segera dilakukan karena janin dalam bahaya.
Bila cairan amnion kental dan terdapat mekonium maka kemungkinan terjadi aspirasi sangat besar. Aspirasi mekonium dapat menyebabkan disfungsi paru berat dan kematian janin. Keadaan ini dapat dikurangi tetapi tidak dapat menghilangkan dengan penghisapan yang efektif pada faring setelah kepala lahir dan sebelum dada lahir. Jika didapatkan mekonium, trakea harus diaspirasi segera mungkin setelah lahir. Selanjutnya janin memerlukan ventilasi (Huang et. al., 2012).
29
