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Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Facultad de Ciencias Méd icas y de la Salud
CURSO: PATOLOGIA II (2009) CARRERA: MEDICO Y CIRUJANO CATEDRATICO: SERGIO MARROQUIN L. TEMA: PATOLOGIA DEL HIGADO
CAPITULO 18 HIGADO El hígado es la víscera mayor del cuerpo humano y sus funciones son innumerables para mantener la homeostasis metabólica del organismo. Procesa aminoácidos, hidratos de carbono, lípidos y vitaminas. Elimina bacterias y toxinas toxinas de la circulación esplácnica a la circulación circulación sistémica. Participa en el metabolismo metabolismo de proteínas, hidratos de carbono y lípidos. Como glándula de exocrina secreta secreta bilis para la digestión. El hígado está organizado funcionalmente en ocho segmentos del I al VIII de izquierda a derecha. Cada segmento presenta su unidad vascular y biliar, biliar, lo que facilita las resecciones quirúrgicas segmentariasEl hígado posee el 25% del gasto cardíaco, 60% llega por la vena porta y 40% por la arteria hepática. Histologicamente está constituido constituido por unidades funcionales o acinos. El concepto clásico reconoce la vena hepática terminal con centrilobulillar pero en realidad es marginal. El espacio porta posee la tríada portal, arteria hepática, vena porta y conducto biliar. Todo lo que está alrededor del espacio porta es periportal periportal y constituye la zona 1 por tener mayor aporte sanguíneo. La zona alrededor de la la vena marginal es la zona 3 que recibe menor aporte de oxígeno y nutrientes sanguíneos. Hay una zona intermedia o zona 2. La primera fila de hepatocitos alrededor del espacio porta se denomina placa limitante. Las hepatocitos se disponen en cordones o trabéculas y entre las trabéculas los sinusoides. sinusoides. Entre los sinusoides y el hepatocito se encuentra el espacio de Disse. En la pared endotelial de los sinusoides se élencuentran las células de Kuppfer. En el espacio de Disse se encuentran las células de Ito o células estrelladas perisinusoidales. Entre los hepacitos contiguos se forman los canalículos biliares los cuales drenan a los canales biliares o canales de Hering que presentan epitelio biliar. Estos forman los conductos biliares en los los espacios porta. CARACTERISTICS GENERALES DE LAS ENFERMEDADES HEPATICAS. (883) Las principales enfermedades primarias del hígado son, hepatitis virales, hepatopatía alcohólica, cirrosis y carcinoma hepatocelular. También es afectado por enfermedades sistémicas como septicemia, insuficiencia cardiaca y neoplasias malignas. Es un sitio frecuente de metástasis y de infecciones secundarias. Las enfermedades más frecuentes del hígado son, son, infección por el virus de la hepatitis C, daño inducido por el alcohol, hígado graso no alcohólico e infección por el virus de la hepatitis B.
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PATRONES DE DAÑO HEPATICO. (884) El hígado tiene un repertorio muy limitado de respuestas al daño. Se observan cinco respuestas generales. 1. Degeneración y acumulación intracelular. El edema moderado es reversible pero el edema grave, degeneración balonoide puede llegar a cambios irreversibles. La colestasis causa edema con degeneración espumosa. Hay acumulación de metales como hierro y cobre. La acumulación de lípidos se denomina esteatosis y puede ser microvesicular o macrovesicular. 2. Necrosis y apoptosis. Los agentes tóxicos causan necrosis coagulativa de los hepatocitos. La necrosis es más frecuente en la zona tres del acino hepático, necrosis periportal. Si la necrosis se extiende de espacio porta a espacio porta se denomina necrosis en puentes. Si la necrosis afecta casí todo el acino se denomina necrosis submasiva. Si afecto todo el hígado, necrosis masiva. La apoptosis se caracteriza por picnosis y retracción de los hepatocitos. 3. Inflamación. Se denomina hepatitis. La destrucción por linfocitos citotóxicos es un mecanismo de lesión en las hepatitis virales. 4. Regeneración. Los hepacitos proliferan en respuesta a la muerte celular y ocurre en todos los casos de lesión célular. Los signos son mitosis, binucleación, y desorganización de la estructura del parénquima. También puede ocurrir regeneración de los canalículos y conductos biliares. 5. Fibrosis. La fibrosis en general es un cambios irreversible. Puede ser periportal, perivenular o perisinusoidal en el espacio de Disse. La fibrosis hace que el parénquima se subdivida en nódulos con alteración de la estructura acinar. Cirrosis significa fibrosis y nódulos de regeneración. FALLO HEPATICO. (885) La consecuencia más grave de la enfermedad hepática es la insuficiencia o fallo hepático. Puede ser causada por necrosis masiva pero más frecuentemente por enfermedad hepática crónica por destrucción insidiosa del 80 a 90% de los hepatocitos. La insuficiencia hepática es mortal en el 95% de los casos. Las alteraciones morfológicas que causan daño hepático comprenden tres categorías. •
NECROSIS HEPATICA MASIVA
Es más frecuente por fármacos o toxinas. Acetaminofen, halotone, rifampicina, isoniacida, inhibidores de la monoaminooxidasa, químicos industriales, tetracloruro de carbono, hongos venenosos (Amanita phalloides). El daño puede ser directo con combinado con sensibilidad inmunológica. Se produce hepatitis con necrosis masiva en Virus de la hepatitis A 4% Virus de la hepatitis B 8% No conocida 37% El virus de la hepatitis C no se asocia a necrosis hepática masiva.
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HEPATOPATIA CRONICA-
Es el camino más frecuente que lleva a la insuficiencia hepática, las causan incluyen hepatitis crónica progresiva y trastornos metábolicos. Ambos finalizan en cirrosis. •
DISFUNCION HEPATICA SIN NECROSIS EVIDENTE.
Toxicidad por tetraciclinas, hígado graso del embarazo, tratamiento contra el VIH. CIRROSIS. (886) La cirrosis hepática se sitúa entre las diez primeras causas de muerte en el mundo. Las principales causas son el abuso del alcohol y las hepatitis virales. La cirrosis es el estadio terminal de la hepatopatía crónica y posee tres características. •
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Puentes fibrosos septales: fibrosis en banda de espacio porta a espacio
porta o de espacio porta a vena terminal. Nódulos de regeneración. Nódulos de proliferación de hepatocitos, rodeados por fibrosis. (menos de 3 mm micromódulos, más grandes macronódulos). Alteración difusa completa del hígado. El daño focal no constituye cirrosis ni tampoco la transformación difusa nodular sin fibrosis.
La cirrosis es un proceso dinámico de entre cicatrización y regeneración. Esto produce regeneración de la arquitectura vascular. Esto produce interconexiones anormales y se produce hipertensión vascular en el sistema porta. La fibrosis es un elemento característico del daño progresivo. Es dudosa la reversibilidad de la fibrosis. La única clasificación satisfactoria es la supuesta etiología. Aunque la etiología es variable en las diferentes áreas geográficas En el mundo occidental pueden mencionarse. Hepatopatia alcohólica Hepatitis viral Enfermedades biliares Cirrosis criptogéngica
60 a 70% 10% 5 a 10% 10 a 15%
El cuadro histológico de cirrosis no permite efectuar el diagnóstico histológico. La cirrosis se desarrolla en forma slenciosa y muchas veces de diagnostica en una exploración quirúrgica o en la necropsia. puede manifestarse insidiosamente. La causa de muerte por cirrosis 1. Fallo hepático progresivo, 2. Complicaciones de la hipertensión portal y 3- Carcinoma hepatocelular. HIPERTENSION PORTAL. (888) Prehepática: Trombosis de la vena porta. Intrahepática: Cirrosis. Posthepática: Insuficiencia cardíaca. Trombosis de la vena hepática (síndrome de Budd-Chiari).
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Las cuatro consecuencias clínicas principales de la hipertensión porta son: 1. Ascitis. 2. Cortocircuitos venosos portosistémicos. 3. Esplenomegalia congestiva. 4. Encefalopatía hepática. Ascitis es la colección de líquido en exceso en la cavidad peritoneal. En general es líquido trasudado seroso. En la ascitis de larga evolución puede producirse hidrotórax, más frecuente en el lado derecho. Los circuitos venosos portosistémicos forman, 1. Venas rectales y perirrectales (hemorroides), 2. Plexos en la unión cardioesofágica (varices esofágicas) y 3. Venas periumbilicales y de la pared abdominal. De todas ellas las más peligrosas son las várices esofágicas que aparecen en el 65% de los pacientes con cirrosis hepática avanzada y ocasionan hematemesis másiva con mortalildad del 50%. La esplenomegalia congestiva puede producir un bazo de hasta un kilogramo y manifestaciones de hiperesplenismo. ICTERICIA Y COLESTASIS. (889) La bilis es la vía primaria de eliminación de la bilirrubina y exceso de colesterol. La bilis es formada por los hepatocitos. Colestasis: retención sistémica de bilirrubina. Ictericia: Coloración amarillenta de la piel y mucosas. La bilirrubina es el producto final de la degradación del hemo, derivado de la destrucción de eritrocitos. La hemooxigenasa oxida el hemo y forma biliverdina y la biliverdina reductasa la convierte en bilirrubina. Se une a la álbumina sérica Puede haber hiperbilirrubinemia no conjugada y conjugada. HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA. Producción excesiva de bilirrubina, por hemólisis. Reducción de la captación hepática de la bilirrubina, síndrome de Gilbert, rifampicina. Alteración en la conjugación hepática de la bilirrubina. Ictericia neonatal. Hiperbilirrubinemias hereditarias. (Síndrome de Crigler-Najjar, Sindrome de Gilbert). HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA. Cuando más del 50% de la bilirrubina sérica es conjugada. Clasicamente se asocia con colestasis. (Síndrome de Dubin Johnson, síndrome de Rotor). COLESTASIS. Se debe a disfunción hepatocelular u obstrucción biliar. La consecuencia es la ictericia.
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Morfología. Los pigmentos biliares se acumulan en el hígado con dilatación de las vías biliares y degeneración de los hepatocitos. La obstrucción de la vías biliares produce su distensión y proliferación en los espacios porta, con edema y neutrófilos alrededor de los conductos. Los focos necróticos parenquimatosos pueden confluir para formar lagos biliares. La obstrucción prolongada produce fibrosis y cirrosis. La infección en la obstrucción produce colangitis. ENFERMEDADES INFECCIOSAS. (894) •
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VIRUS DE LA HEPATITIS A. (VHA) Es un virus ARN picornavirus. Produce hepatitis generalmente benigna y autolimitada. La hepatitis fulminante es poco frecuente (1%). Es responsable del 20 a 25% de las hepatitis agudas en países subdesarrollados. La etapa aguda presenta IgM anti VHA en el suero. Al disminuir la IgM aparece la IgG que permanece durante años y confiere inmunidad a largo plazo. Su transmisión es fecal oral por contaminación del agua y los alimentos. Se dispone de vacuna eficaz. VIRUS DE LA HEPATITIS B. (VHB) (896) El VHB afecta en forma de portador, hepatitis crónica, hepatitis aguda y hepatitis fulminante. Tambien lleva a la aparición de carcinoma hepatocelular. Su transmisión es parenteral, perinatal y por contacto de secreciones. (transfusión, hemoderivados, agujas, cirugía). Con líquidos corporales (saliva, semen, líquido vaginal). Perinatal por vía transplacentaria. Su tratamiento incluye interferon. Se dispone de vacuna eficaz. El VHB es un virus ADN y se le denomina la partícula Dane. El HBsAg aparece antes de los síntomas, alcanza su máximo durante la enfermedad y disminuye a lo largo de los meses. El HBeAg se detecta durante la replicación viral antes del inicio de la enfermedad aguda. Disminuye a lo largo de varias semanas y su persistencia indica progresión a enfermedad crónica. La IgM anti-HBc es el primer anticuerpo que aparece seguido del anti-HBe y luego IgG anti-HBc. La presencia de anticuerpos anti-HBs indica el final de la enfermedad aguda y persiste durante años confiriendo inmunidad. El portador crónico presenta HBsAg durante seis meses. VIRUS DE L A HEPATITIS C. (VHC). (897) La infección persistente y la hepatitis crónica son los datos principales de la infección por el VHC. 60 a 85% de los pacientes infectados presentan enfermedad crónica, un subgrupo de ellos progresa a cirrosis con riesgo de carcinoma hepatocelular. Los grupos de riesgo son consumidores de drogas I.V., hemofílicos, pacientes en hemodiálisis y homosexuales. No se dispone de vacuna. El VHC es un virus ARN con seis genotipos principales La variabilidad genómica es un obstáculo para el desarrollo de la vacuna. En Estados Unidos predomina el genotipo 1 en el 75% de los casos. El ARN del VHC puede detectarse durante la infección. Los anticuerpos IgG anti-VHC después de una infección activa no confieren inmunidad eficaz, ni contra la reactivación del VHC endógeno, ni contra la infección por una nueva cepa de VHC. Inicialmente se detectan anticuerpos anti-VHC seguido de pruebas ARN del VHC. (análisis de la carga viral).
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VIRUS DE LA HEPATITIS D (VHD). (900) Este virus defectuoso de ARN se puede replicar y producir infección solo cuando está encapsulado por HBsAg. La infección por VHD es simultanea con el VHB y se produce infección aguda que puede ser desde leve a fulminante o un empeoramiento de la hepatitis crónica que finaliza en cirrosis. La hepatitis por VHD es endémica principalmente en Africa, Oriente próximo e Italia. En Estados Unidos se observa principalmente en drogadictos y hombres homosexuales. El VHD está formado por una partícula Dane con cubierta del VHB. El ARN del VHD aparece en sangre e hígado inmediatamente después de la infección. IgM anti-VHD indica exposición reciente. Debe correlacionarse con los marcadores del VHB. VIRUS DE LA HEPATITIS E (VHE). (901) La hepatitis por VHE es una infección fecal oral, transmitida por el agua. Es endémica en Asia. Hay una elevado porcentaje (20%) de hepatitis fulminante en mujeres embarazadas. Es una enfermedad autolimitada sin tendencia a la cronicidad. OTROS VIRUS DE LA HEPATITIS. La hepatitis G es producida por un virus ARN no patógeno (es similar al VHC). Hay datos serológicos de exposición en el 1-2% de los donantes de sangre en Estados Unidos. Los datos sugieren de que no causa daño hepatocelular ni tampoco eleva las transaminasas séricas. SINDROMES CLINICOPATOLOGICOS. (901) Pueden presentarse varios síndromes clínicos. •
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Infección asintomática aguda con recuperación completa. Solo evidencia serológica. Hepatitis aguda sintomática con recuperación completa, anictérica o ictérica. Hepatitis crónica con o sin progresión a cirrosis. Hepatitis fulminante con necrosis hepática masiva o submasiva.
La infección aguda es similar para todos los virus de la hepatitis con período de incubación variable. Generalmente presenta tres fases. 1. Fase preictérica asintomática. 2. Fase ictérica sintomática. 3. Fase de convalescencia. Menos del 1% presentan hepatitis fulminante con elevada tasa de mortalidad. Tambien puede ser subclínica sin sintomatología evidente. HEPATITIS CRONICA. Se define hepatitis crónica como la presencia de enfermedad por mas de 6 meses. Puede ser con datos clínicos o serológicos. Las principales causas de hepatitis crónica son: Hepatitis crónica B. Hepatitis crónica C. Hepatitis alcoholica Hepatitis por fármacos. • • • •
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Hepatitis por drogas. Hepatitis autoinmune Hepatitis por deficiencia de alfa 1 antritripsina. Enfermedad de Wilson.
La histología y no la etiología determina si se producirá hepatitis crónica progresiva. La posibilidad de hepatitis crónica por virus hepatotrópicos es. VHA: Ninguna, 0%. VHB. Recién nacidos infectados, 90%. Adultos, 10%. VHC: Más de la mitad, 60%, la mitad de ellos progresan a cirrosis. VHD: raras veces. Agrava la infección aguda por VHB. VHE: Ninguna, 0%. • • • • •
ESTADO DE PORTADOR. Un portador es una persona sin síntomas evidentes, que posee y puede transmitis el germen. Hay dos tipos, 1. Los que tienen efectos adversos escasos o nulos (portadores sanos). La biopsia hepática sin anormalidades. Transaminasas normales. 2. Los que tienen enfermedad crónica pero con síntomas escasos o nulos. La biopsia hepática revela hepatitis crónica. Las transaminasas levemente elevadas o normales. • •
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VHA y VHE no producen estado de portador. VHB 90 a 95% de los lactantes infectados en el momento del parto se convierten en portadores. De los pacientes adultos del 1 a 10% son portadores, especialmente si tienen deterioro de la inmunidad. VHC, menos del 1% se convierten en portadores sanos. VHD, menos del 1%.
HEPATITIS FULMINANTE. Se reconoce cuando se produce insuficiencia hepática con encefalopatía hepática 2 a 3 semanas después del inicio de los síntomas. La hepatitis viral fulminante constituye el 12% de los casos de fallo hepático fulminante. Más del 50% de casos de fallo hepáatico fulminante se debe a toxicidad por fármacos o sustancias químicas incluyendo e alcohol. 18% tiene causa desconocida. MORFOLOGIA. HEPATITIS VIRAL AGUDA. El hígado esta aumentado de tamaño y es de color verde por colestasis. Hay necrosis de los hepatocitos, dispersos, en grupos o el lobulillo completo. Los hepatocitos presentan degeneración balonoide, y forman cuerpos apoptóticos. Hay desorganización de la estructura lobulillar. La formación de puentes de necrosis indica gravedad de la lesión. Hay colestasis predominantemente intracelular. El infiltrado es de linfocitos y macrófagos. No se observan polimorfonucleares. Hay hiperplasia de las células de Kupffer. HEPATITIS CRONICA. Varía desde cirrosis leve a grave. En la enfermedad leve el infiltrado inflamatorio de linfocitos y macrófagos esta limitado a los espacios porta. La enfermedad progresiva
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se caracteriza por extensión de la inflamación a la placa limitante y hepatocitos periportales (hepatitis de interfase, “piecemeal necrosis). La formación de puentes de necrosis evolucionara a puentes de fibrosis y cirrosis. ESTADO DE PORTADOR. La biopsia hepática es esencialmente normal. Pueden distinguirse hepatocitos con HBsAg que presentan citoplasma pálido (en vidrio esmerilado) y pueden teñirse con el marcador histológico con inmunohistoquímica. HEPATITIS FULMINANTE. Hay necrosis de lobulillos enteros con destrucción completa del parénquima y estroma de fibras reticulares. La inflamación puede ser mínima y la regeneración desordenada. Si el paciente sobrevive presenta un cirrosis macronodular irregular. ENFERMEDAD HEPATICA INDUCIDA POR FARMACOS Y TOXINAS (907) La reacción tóxica a un fármaco se debe incluir en el diagnóstico diferencial de cualquier hepatopatía. Puede ser por toxicidad directa, por conversión hepática en una toxina activa o lesión por mecanismo inmunológico. Puede ser necrosis hepatocelular, hepatitis, colestasis, fibrosis o disfunción hepática insidiosa. HEPATOPATIA ALCOHOLICA.(908) Hay tres formas diferentes: 1. Esteatosis hepática (hígado graso). Al principio microvesicular que puede manifestarse con ingestión moderada. Es principalmente perivenular en la zona 3. No hay fibrosis y es reversible. 2. Hepatitis alcohólica. Necrosis hepatocelular con degeneración balonoide y apoptosis. Formación de Cuerpos de Mallory (agregados eosinófilos intracelulares de filamentos intermedios). Infiltrado periportal de neutrófilos y linfocitos y en casos severos en puentes con fibrosis. 3. Cirrosis alcohólica. Es la evolución final e irreversible de la hepatopatía alcohólica. HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO Y ESTEATOHEPATITIS. Es una alteración que se caracteriza por elevación de las aminotranferasas y esteatosis sin consumo de alcohol. Hay esteatosis e infiltrado discreto de neutrofilos y linfocitos. Se atribuye a la obesidad y puede acompañarse de dislipemia, hiperinsulinemia, resistencia a la insulina y diabetes tipo 2. Histologicamente no es posible diferenciarla de la lesión por alcohol. NODULOS Y TUMORES (926%) HIPERPLASIA NODULAR. Es una lesión nodular no encapsulada con cicatriz central. Aparece en adultos jóvenes. ADENOMA DE CELULAS HEPATICAS. Neoplasia benigna que clásicamente aparece en mujeres jóvenes. Se asocia a ingesta de anticonceptivos orales. Pueden presentar hemorragia con ruptura y hemoperitoneo.
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TUMORES BENIGNOS. Son muy frecuentes los tumores metastasicos. Entre los tumores benignos pueden mencionarse el hepatoblastoma en niños y el hepatocarcinoma en adultos. CARCINOMA HEPATOCELULAR. También conocido como hepatocarcinoma o hepatoma. Es un tumor de adultos con preferencia por el sexo masculino 3:1 a 4:1. Se asocia a VHB y VHC. La vacunación anti VHB a disminuido la frecuencia del hepatocarcinoma. Genralmente se origina en hepatopatía crónica, hepatitis crónica y cirrosis.
Resumen efectuado por Dr. Sergio Marroquín, Marzo 2009.
Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins y Cotran Patología Estructural y Funcional. 7ª. Ed. Elsevier Inc., 2005. Uso exclusivo con fines docentes.
