REFERAT CA GASTER
Disusun Oleh : Nunung Irmawati (107103003825) (107103003825) Neng Ayu Rati P (107103000608) (107103000608)
Pembimbing : Dr. Arnold, Sp.PD
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUP Fatmawati Jakarta
BAB I PENDAHULUAN CA GASTER
Ca gaster pernah menjadi kanker paling umum kedua di dunia. Di sebagian besar Negara maju, tingkat Ca Gaster telah menurun secara drastic selama setengah abad terakhir. Di Amerika Serikat, Ca Gaster saat ini merupakan kanker yang paling umum dan menempati peringkat ke 14. Penurunan Ca Gaster di kaitkan dengan meluasnya penggunaan pendingin, yang telah memiliki memiliki beberapa efek menguntungkan, menguntungkan, yaitu yaitu peningkatan peningkatan konsumsi konsumsi buah-buhan segar dan sayuran, asupan garan menurun, penurunan kontaminasi makanan oleh senyawa karsinogenik yang timbul timbul dari dari pembusukan pembusukan produk produk daging unrefr unrefrigera igerated. ted. Garam dan dan makanan makanan asin dapat dapat merusak mukosa gaster, dan dapat menyebabkan peradangan dan peningkatan sintesis DNA dan proliferasi sel. Faktor lain yang mungkin berkontberhubungan dengan penurunan tingkat Ca Helicobakter er pylori kronis Gaster Gaster yaitu yaitu rendah rendahnya nya infeks infeksii Helicobakt kronis,, berkat berkat sanita sanitasi si yang yang baik baik dan penggunaan antibiotic dan semakin meningkatnya skrining di beberapa Negara. Namun Namun demiki demikian, an, Ca Gaster Gaster masih masih merupa merupakan kan penyeb penyebab ab paling paling umum umum kedua kedua yang yang menyebabkan menyebabkan kematian kematian terkait terkait kankgker di dunia, dan tetap sulit sulit untuk kesembuhan kesembuhan di Negaranegara barat. Terutama Terutama karena kebanyakan kebanyakan pasien datang dengan penyakit penyakit yang sudah semakin lanjut. Bahkan pasien dengan kondisi yang baik dan telah melakukan reseksi bedah kuratif seringkali meninggal karena penyakit Ca Gaster berulang. Namun, 2 studi telah menunjukkan pen penin ingk gkat atan an kela kelang ngsu sung ngan an hidup hidup denga dengan n tera terapi pi adju adjuva vant nt yait yaitu u suat suatu u studi studi AS denga dengan n mengg mengguna unaka kan n kemor kemorad adia iasi si pasca pasca opera operasi si dan sebua sebuah h studi studi di Eropa Eropa yang yang meng menggun gunak akan an kemoterapi pra operasi dan pasca operasi yang menunjukkan penurunan jumlah kematian. Anatomi Lambung
Abdomen ialah rongga terbesar di dalam tubuh. Bentuknya lonjong dan meluas dari atas dari dari diafr diafragm agmaa sampai sampai pelvis pelvis bawah. bawah. Rongga Rongga abdome abdomen n diluki dilukiska skan n menjad menjadii dua bagian bagian – abdomen yang sebenarnya, yaitu rongga sebelah atas dan yang lebih besar, dan pelvis yaitu rongga sebelah bawah dan lebih kecil.
Batas permukaan abdomen adalah garis yang ditarik pada permukaan tubuh dari processus xiphoideus sterni ke kanan dan ke kiri mengikuti arcus costarum, kemudian ke caudal sepanjang tepi lateral m.latissimus dorsi sampai crista iliaca, selanjutnya ke anterior sampai symphisis (ossium) pubis). Rongga atau ruang di dalam abdomen disebut cavitas abdominis. Dinding abdomen atau batas cavitas abdominis adalah: •
Cranial
: diafragma (sekat rongga badan)
•
Dorsal
: vertebrae lumbales dan ligamenta serta otot-otot yang terdapat di sekitar atau melekat padanya
•
Lateral
: fascia lumbodorsalis dan sisi lateral dari musculi : obliquus externus, obliquus internus dan transversus abdominis
•
Ventral
: vagina musculi recti dan m.rectus abdominis, bagian ventral musculi : obliquus externus, obliquus internus, transversus abdominis dan aponeurosisnya, ligamentum inguinale
•
Caudal
: facies intestenalis ossis ilei dan bidang semu yang melalui linea terminalis ossis coxae
Abdomen oleh sepasang bidang semu vertikal (planum sagitale dextrum et sinistrum) dan sepasang bidang semu horisontal (planum transpyloricum di cranial dan planum trans tuberculare/intertuberculare di caudal) dibagi menjadi 9 regiones, yakni: •
Region epigastrium
•
Region hypochondrium
•
Region umbilicalis
•
Region lateralis
•
Region hypogastrium
•
Region inguinalis
Proyeksi viscera pada permukaan abdomen penting untuk menduga kedudukan normal sebagian besar viscera abdominis. Penentuan fisik diagnosis lebih lanjut adalah secara palpasi, perkusi dan auskultasi. Bila ada indikasi dan diperlukan, dapat dipikirkan pemeriksaan radiologis. Yang perlu diingat di sini adalah, bahwa alat-alat intraperitoneal memiliki mobilitas relatif tinggi dibanding alat yang retro-peritoneal. Dengan demikian, organ seperti intestinum tenue (kecuali duodenum) atau colon transversum misalnya, mungkin saja berpindah kedudukan meski pada kondisi normal. Lambung
Gaster (lambung) merupakan bagian saluran pencernaan yang melebar dan mempunyai tiga fungsi : •
Menyimpan makanan-pada orang dewasa gaster mempunyai kapasitas sekitar 1500 ml;
•
Mencampur makanan dengan getah lambung untuk membentuk chymus yang setengah cair;
•
Mengatur kecepatan pengiriman chymus ke usus halus sehingga pencernaan dan absorpsi yang efisien dapat berlangsung. Gaster terletak di bagian atas abdomen, terbentang dari permukaan bawah arcus costalis
sinistra sampai regio epigastrica an umbilicalis. Sebagian besar gaster terletak di bawah costae bagian bawah. Secara kasar gaster berbentuk huruf J dan mempunyai dua lubang, ostium cardiacum dan ostium pyloricum; dua curvatura, curvatura major dan curvatura minor; dan dua dinding, paries anterior dan paries posterior. Gaster relatif terfiksasi pada kedua ujungnya, tetapi di antara ujung-ujung tersebut gaster sangat mudah bergerak. Gaster cenderung terletak tinggi dan tranversum pada orang pendek dan gemuk (gaster steer-horn) dan memanjang vertikal pada orang yang tinggi dan kurus (gaster berbentuk huruf J). Bentuk gaster sangat berbeda-beda pada orang yang sama dan tergantung pada isi, posisi tubuh, dan fase pernapasan.
Lokasi Ca Gaster di klasifikasikan berdasarkan hubungannya dengan panjang lambung. Sekitar 40 % dari kanker berkembang di bagian bawah, 40% di bagian di bagian tengah dan 15% di bagian atas, 10% melibatkan lebih dari 1 bagian dari organ. Sebagian besar penurunan kejadian Ca Gaster dan kematian di Amerika Serikat pernah terkena Ca pada bagian bawah lambung. Kejadian adenokarsinoma di kardia sebenarnya telah menunjukkan peningkatan secara bertahap.
Gambar 1
Gambar 2
Lapisan
Lambung
terdiri
atas
empat
lapisan : 1.
Lapisan luar
yang
peritoneal merupakan
lapisan serosa. 2.
Lapisan berotot yang terdiri atas tiga lapis -
Serabut longitudinal, yang tidak dalam dan bersambung dengan otot usofagus
-
Serabut sirkuler yang paling tebal dan terletak di pilorus serta membentuk otot sfinkter; dan berada di bawah lapisan pertama,
-
Serabut oblik yang terutama dijumpai pada fundus lambung dan berjalan dari orifisium kardiak, kemudian membelok ke bawah melalui kurvatura minor (lengkung kecil).
3. Lapisan submukosa yang terdiri atas jaringan areolar berisi pembuluh darah dan saluran
limfe.
4. Lapisan mukosa yang terletak di sebelah dalam, tebal, dan terdiri atas banyak kerutan atau rugue, yang hilang bila organ itu mengembang karena berisi makanan. Membran mukosa dilapisi epitelium silindris dan berisi banyak saluran limfe. Semua selsel itu mengeluarkan sekret mukus. Permukaan mukosa ini dilintasi saluran-saluran kecil dari kelenjar-kelenjar lambung. Semua ini berjalan dari kelenjar lambung tubuler yang bercabangcabang dan lubang-lubang salurannya dilapisi oleh epithelium silinder. Epithelium ini bersambung dengan permukaan mukosa dari lambung. Epithelium dari bagian kelejar yang mengeluarkan sekret berubah-ubah dan berbeda-beda di beberapa daerah lambung.
Gambar 3 Pendarahan dan Persarafan Gaster
Arteri berasal dari cabang truncus coeliacus. Arteri gastrica sinistra berasal dari truncus coeliacus. Arteri gastrica dextra bersal dari arteria hepatica communis. Arteri gastricae breves bersal dari arteriaa lienalis. Arteri gastroomentalis sinistra berasal dari arteria splenica. Arteri gastroomentalis dextra berasal dari arteria gastroduodenalis.
Vena mengalirkan dari ke dalam sirkulasi portal. Vena gastrica sinistra dan dextra bermuara langsung ke vena portae hepatis. Vena gastrica breves dan vena gastroomentalis sinistra bermuara ke dalam vena lienalis. Vena gastroomentalis dextra bermuara ke dalam vena mesenterica superior. Persarafan termasuk serabut-serabut simpatis yang berasal dari plexus coeliacus dan serabut-serabut parasimpatis dari nervus vagus dextra dan sinistra.
Epidemiologi
Pada tahun 1993 kanker lambung merupakan kanker yang paling umum kedua yang dapat menyebabkkan kematian setelah kanker paru di AS danEropa. Sekitar 600.000 kasus baru terdiagnosa setiap tahunnya, dan hampir dua pertiga dari pasien meninggal, hal ini disebabkan karena angka harapan hidup 5 tahun yang mengecewakan yaitu tetap dibawah 20 %. Pada decade terakhir kanker gaster bagian distal dan proksimal mengalami penurunan yangcukup drastis, berdasarkan data dari Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) terlihat adanya penurunan insiden dari 11.7 per 100.000 penduduk pada tahun 1975 menjadi 8.8 per 100.000 penduduk pada tahun2002 di Amerika Serikat (Clark, R et al. 2006). Untuk jenis adenokarsinoma pada 30 tahun mengalami peningkatan lima sampai enam kali lipat. Jepang dan Korea memiliki tingkat kanker lambung tertinggi di dunia. Daerah insiden tinggi untuk noncardia adenokarsinoma lambung meliputi Asia Timur, Eropa Timur, dan America selatan. Tingkat insiden rendah ditemukan di Asia Selatan, Afrika Utara dan Timur, Amerika Utara, Australia, dan Selandia Baru (Clark, R et al. 2006).Faktor lingkungan berperan dalam pembentukan dari kanker gaster, dan paparan lingkungan pada awal kehidupan merupakan hal yang esensial dalam pembentukan kanker gaster. Kanker lambung banyak terjadi pada laki- lakidari pada perempuan, di Jepang 69,2 per 100 000 terjadi pada laki-laki dan28,6 per 100 000 pada perempuan. Selain jenis kelamin ras juga dapat mempengaruhi yaitu untuk ras yang berkulit putih memiliki resiko lebih tinggidibandingkan dengan orang yang berkulit hitam (Clark, R et al. 2006) Adenokarsinoma merupakan jenis Ca Gaster tersering, sekitar 90%-95% dari semua keganasan pada lambung. Selain itu kanker yang terjadi pada lambung, berbeda-beda lokasinya. Di Amenrika Serikat selama beberapa decade terakhir kangker pada setengah distal lambung telah menurun kejadiannya. Sebaliknya, kanker di kardia junction dan gastroesophageal telah
meningkat pesat. Incident Ca Gaster telah meningkat secara dramatis, terutama pada pasien yang lebih muda. (<40thn)
Tabel 1. Insiden kanker gaster per 100.000 Populasi ( Rasyid, 2005)
Insiden Kanker lambung di Indonesia berdasarkan penelitian denganmelakukan pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas (SCBA ) dandiperkuat dengan pemeriksaan histopatologi, sejak Januari 2000 ± Desember 2004 di Rumah Sakit Pendidikan Akademis Jaury Jusuf Putra dan RumahSakit Pendidikan Wahidin Sudirohusodo Makassar dicatat 30 orang terkenakanker lambung. Kejadian karsinoma lambung pada laki- laki lebih banyak dibandingkan perempuan. Angka kejadian teringgi pada umur 50-59 tahun.Keluhan yang terbanyak adalah nyeri epigastrium, pemeriksaan histopatologiumumnya jenis adenokarsinoma,
gambaran
endoskopi sesuai
klasifikasiBorrmann III dengan lokasi terbanyak pada daerah antrum ( Rasyid, 2005)
Distribusi usia kanker gaster pada Memorial Sloan Cancer Center 1985-2004.
Tabel. 2 Etiologi
Kanker lambung mungkin sering multifaktorial, baik keturunan atau karena dipengaruhi oleh lingkungan. Faktor-faktor lingkungan yang terlibat dalam perkembangan Ca Gaster meliputi : diet, infeksi Helicobakter Pylori, riwayat operasi lambung, polip adenomatosa, gastritis atrofik kronis dan paparan radiasi. 1. Diet Menurut penelitian diet kaya sayuran acar, ikan asin, garam dan daging asap berkolerasi dengan peningkatan kejadian Ca Gaster. Diet yang meliputi buah-buahan dan sayuran lkaya vitamin C mungkin memiliki efek perlindungan. 2. Rokok Merokok dikaitkan dengan peningkatan insiden kanker perut tergantung dari seberapa banyak (dosis) rokok yang di konsumsi, baik untuk jumlah rokok atau durasi meroko. Sebuah meta-analisis dari 40 studi memperkirakan bahwa resiko itu meningkay sekitar 1,5-1,6 kali lipat dan lebih tinggi pada pria. 3. Infeksi Helicobakter Pylori
Infeksi bakteri H. Pylori kronis adalah faktor risiko terkuat untuk Ca Gaster. H. Pylori menginfeksi kira-kira 50% dari populasi di dunia. Hanya strain H. Pylori tertentu berhubungan erat dengan keganasan, karena bakteri tersebut mampu mengakibatkan peradangan dalam jumlah yang luas. Selain itu daerah yang terjadi radang tersebut dapat bertransformasi menjadi maligna, karena respon tubuh kita terhadap peradangan sehingga mengeluarkan IL sehingga tambah memperparan peradangan dan peningkatan sekresi asam lambung. Contohnya IL-17A dan IL-17F yaitu sitokin inflamasi yang memainkan peranan penting dalam peradangan. Wu dan kawan-kawan menemukan bahwa IL17F488Ga dan genotip GG dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker lambung. H Pylori infeksi berkaitan dengan gastritis atrofik kronis dan pasien dengan riwayat gastritis lama memiliki risiko 6 kali lipat menjadi Ca Gaster. Menariknya insiden ini sangat kuat untuk tumor yang terletak di antrum dan fundus dari lambung. Namun tampaknya tidak berlaku utnuk tumor yang berasal dari kardia.
Pada tahun 1982, Marshall dan Warren mengisolasi H.pylori untuk pertama kali dari biopsi epitel gaster. Peranan H.pylori dalam menginisiasi cedera mukosa dan terjadinya gastritis atropik kronis telah diketahui dengan baik. Pada pasien yang menjalani reseksi karena kanker gaster tipe intestinal, teridentifikasi H.pylori pada jaringan nonkanker pada hampir 90% pasien, bila dibandingkan dengan 32% kanker gaster tipe difuse.3,6 Beberapa penelitian juga melaporkan hubungan yang signifikan antara infeksi H.pylori dan kanker gaster, terutama kanker gaster distal. Pembentukan kanker gaster berhubungan dengan meningkatnya level antibody immunoglobulin G dan paling tinggi ketika interval antara infeksi H.pylori dan diagnosis kanker gaster lebih dari 10 tahun. Peneliti lainnya juga menemukan tingginya infeksi H.pylori pada pasien dengan kanker gaster tipe intestinal namun tidak pada kanker gaster tipe difuse. Meskipun H.pylori di perhitungkan oleh World Health Organization (WHO) sebagai carcinogen kelas 1
Gambar 4 Penjelasan Gambar: Infeksi H.pylori biasanya didapat saat usia muda. Infeksi akut akan menyebabkan hipochlorhydria sementara dan jarang terdiagnosa. Gastritis kronik akan terbentuk pada seseorang dengan koloni persisten, tetapi 80-90% asimptomatik. Perjalanan klinis lebih jauh bergantung pada faktor host dan bakteri. Pasien dengan output asam lambung yang tinggi akan mempunyai gastritis predominan antral, yang merupakan predisposisi ulkus duodenum. Pasien dengan output asam lambung yang rendah akan memiliki gastritis dari body gaster, yang merupakan predisposisi dari ulkus gaster dan memulai inisiasi kanker gaster. Infeksi H.Pylori juga menyebabkan pembentukan mucosa associated lymphoid tissue (MALT) pada mukosa gaster. Lymphoma malignant yang muncul dari jaringan MALT merupakan komplikasi lainnya dari H.pylori yang jarang terjadi.
4. Riwayat Operasi Lambung Adanya riwayat operasi lambung sebelumnya terlibat sebagai risiko. Alasannya adalah operasi yang mengubah pH normal lambung menyebabkan perubahan metaplastik dan displastik dalam sel lumen. Penelitian retrospektif menunjukkan bahwa persentase kecil pasien yang melakukan pengangkatan polip memiliki bukti karsinoma invasive dalam polip. Penemuan ini telah menyebabkan beberapa penelitian menyimpulkan bahwa polip mungkin mewakili kondisi premaligna.
5. Faktor Genetik Sekitar 10% dari kasus Ca Gaster memiliki riwayat keluarga dengan Ca Gaster. Faktor genetic yang terlibat dalam Ca Gaster masih belum di pahami, meskipun mutasi spesifik telah di identifikasi dari pasien Ca Gaster. Sebagai contoh mutasi Germiline Truncating dari E-kaderingen (CDH1) yang terdeteksi pada 50% Ca Gaster jenis difus, dan mutasi ini memiliki pola pewarisan dominan autosomal dengan penetrasi yang sangat tinggi.
6. Ulkus Gaster Ca Gaster dapat berkembang di bagian lambung yang pernah di lakukan gastrektomi parsial. Untuk tukak lambung dan ulkus lambung secara tersendiri dapat berkembang menjadi keganasan
7. Obesitas Obesitas meningkatkan risiko Ca Gaster kardia
8. Terpapar Radiasi Korban ledakan bom atom memiliki tingkat penigkatan Ca Gaster. Populasi lain yang terkena radiasi juga mungkin memiliki peningkatan Ca Gaster Patogenesis
Karsinoma gaster merupakan bentuk neoplasma lambung yang palingsering terjadi dan menyebabkan sekitar 2,6 % dari semua kematian akibatkanker. Laki-laki lebih sering terserang dan sebagian besar kasus timbulsetelah usia 40 tahun (Sjamsuhidajat , 1997).Penyebab kanker lambung tidak diketahui tetapi dikenal faktor-faktor predisposisi tertentu. Faktor genetik memegang peranan penting,dibuktikan karsinoma lambung lebih sering terjadi pada orang dengangolongan darah A. Selain itu faktor ulkus gaster adalah salah satu faktor pencetus terjadinya karsinoma gaster (Sjamsuhidajat , 1997).Pada stadium awal, karsinoma gaster sering tanpa gejala karenalambung masih dapat berfungsi normal. Gejala biasanya timbul setelahmassa tumor cukup membesar sehingga bisa menimbulkan gangguananoreksia, dan gangguan penyerapan nutrisi di usus sehingga berpengaruh pada penurunan berat badan yang akhirnya menyebabkan kelemahan dangangguan nutrisi. Bila kerja usus dalam menyerap nutrisi makananterganggu maka akan berpengaruh pada zat besi yang akan mengalami penurunan yang akhirnya menimbulkan anemia dan hal inilah yangmenyebabkan gangguan pada perfusi jaringan, penurunan pemenuhan kebutuhan oksigen di otak sehingga efek pusing sering terjadi (Sjamsuhidajat , 1997). Pada stadium lanjut bila sudah metastase ke hepar bisa mengakibatkan hepatomegali. Tumor yang sudah membesar akan menghimpit atau menekan saraf sekitar gaster sehingga impuls saraf akan terganggu, hal inilah yang menyebabkan nyeri tekan epigastrik (Sjamsuhidajat , 1997) Adanya nyeri perut, hepatomegali, asites, teraba massa pada rektum,dan kelenjar limfe supraklavikuler kiri (Limfonodi Virchow) yangmembesar menunjukkan penyakit yang lanjut dan sudah menyebar. Bilaterdapat ikterus obstruktiva harus dicurigai adanya penyebaran di portahepatik (Sjamsuhidajat , 1997).Kasus stadium awal yang masih dapat dibedah untk tujuan kuratif memberikan angka ketahanan hidup 5 tahun sampai 50 %. Bila telah ada metastasis ke kelenjar limfe angka tersebut menurun menjadi 10 %.Kemoterapi diberikan untuk kasus yang
tidak dapat direseksi ataudioperasi tidak radikal. Kombinai sitostatik memberikan perbaikan 3040% untuk 2-4 bulan (Sjamsuhidajat , 1997).Pembedahan dilakukan dengan maksud kuratif dan paliatif. Unt uk tujuan kuratif dilakukan operasi radikal yaitu gastrektomi (subtotal atautotal) dengan mengangkat kelejar limfe regional dan organ lain yangterkena. Sedangkan untuk tujuan paliatif hanya dilakukan pengangkatan tumor yang perforasi atau berdarah (Sjamsuhidajat , 1997).
Patologi
Kebanyakan Ca Gaster adalah Adenokarsinoma (90-99%), yang lain adalah limfoma, leiomiosarkkom, dan lain-lain. Kebanyakan lokasi tumor berada pada daerah antropilorik, kurvatura minor lebih banyak dari pada kurvatura mayor. Karsinoma Gaster berasal dari perubahan epitel pada membran mukosa gaster, yang berkembang pada bagian bawah gaster, sedangkan pada atrofi gaster didapatkan pada bagian atas gaster dan secara multisenter. Karsinoma gaster terlihat beberapa bentuk:
•
Seperempat berasal dari propia yang berbentuk fungating dan tumbuh ke lumen sebagai massa
•
Seperempat berbentuk tumor yang berulserasi
•
Massa yang tumbuh melalui dinding menginvasi lapisan otot
•
Penyebarannya melalui dinding yang dicemari penyebaran pada permukaan (8%)
•
Berbentuk linitisplastika (10-15%)
•
Sepertiganya karsinoma tidak berbentuk
Gambar 5
.
Keterangan gambar: karsinoma lambung ulcerative. Ulkus berukuran besar dengan tepi irregular meninggi. Terjadi pembentukan lumbang ekstensif di
Gambar 6
Keterangan Gambar: A. tipe intestinal yang memperlihatkan sel ganas membentuk kelenjar, yang menginvasi dinding otot lambung. B tipe difus yang memperlihatkan sel ganas tersebut sendiri-sendiri, tampak merah dan menganduk musin di lamina propia dari mukosa
Lokasi Ca Gaster
Lokasi dari tumor primer penting untuk perencanaan operasi. Beberapa 16ecade yang lalu, mayoritas kanker gaster berada pada distal gaster, tetapi akhir-akhir ini terdapat migrasi pada tumor kearah proksimal, dan diperkirakan distribusi kanker gaster 40% distal, 30% tengah, and 30% proximal.7 Pada penelitian Ying liu dari data the Gastric Cancer Registry of Japan yang meneliti hubungan kanker gaster dan lokasi kanker di Jepang yang melibatkan 171721 kasus kanker gaster dari tahun 1975-1989 didapatkan bahwa insiden tumor pada sepertiga atas gaster pada usia muda meningkat dengan perlahan, dan terdapat peningkatan insiden yang signifikan pada pria usia ≥ 50 tahun dan wanita ≥ 70 tahun. Insiden dari tumor sepertiga distal menurun secara signifikan pada pria dan wanita tetapi tumor yang berada pada sepertiga tengah
hanya menunjukkan perubahan yang kecil. Jenis kelamin pria juga menunjukkan fluktuasi insiden dibandingkan wanita
Gambar 7 Klasifikasi
Pada tahun 1965, Laurén mendeskripsikan dua bentuk tipe histologi dari kanker gaster, yaitu intestinal dan diffuse. Tipe intestinal muncul dari lesi prekanker seperti atropi gaster atau intestinal metaplasia pada gaster; lebih sering muncul pada pria, pada populasi usia lanjut dan memperlihatkan tipe histologis yang dominan dimana kanker gaster merupakan epidemic, yang menyarankan adanya faktor lingkungan yang berperan dalam hal etiologi. Tipe diffuse tidak muncul dari lesi prekanker yang telah ada sebelumnya, yang memperlihatkan tipe histologi utama pada area endemic, muncul lebih sering pada wanita dan berusia muda, dan mempunyai hubungan yang tinggi dengan kondisi familial (golongan darah tipe A), yang menyarankan adanya faktor genetik yang berperan dalam hal etiologi. Perubahan insiden dari kanker lambung diantara populasi seiring waktu atau antara populasi secara geografis merefleksikan adanya perbedaan atau perubahan dalam hal insidensi kanker gaster tipe intestinal.
Secara morfologik Ca Gaster di bagi menjadi dua tipe: 1. Adenokarsinoma tipe Intestinal Varian intestinal diperkirakan berasal dari sel mucus lambung yang mengalami metaplasia intestinal pada gastritis kronis. Pola kanker ini cenderung berdiferensiasi baik dan merupakan tipe yang sering ditemukan pada populasi beresiko tinggi. Karsinoma tipe intestinal adalah pola yang frekuensinya terus berkurang di Amerika Serikat. Karsinoma tipe ini timbul setelah usia 50 tahun dengan predominasi laki-laki 2:1
Kanker gaster tipe intestinal memperlihatkan progresi klasik karsinogenesis yang mirip dengan kanker kolon. Paparan dari lingkungan (contohnya diet tinggi garam, diet rendah vitamin C/E, infeksi H. Pylori) mengakibatkan terjadinya gastritis superfisial kronik, yang kemudian akan berprogresi dari atrophic gastritis ke intestinal metaplasia, dysplasia, dan akhirnya kanker. Tumor tipe intestinal lebih sering terjadi pada usia lanjut dan pada jenis kelamin laki-laki, alterasi genetik termasuk mutasi gen berikut: microsatellite instability, DCC (deleted in colorectal cancer), dan APC (adenomatous polyposis coli). Lesi prekanker, seperti atrophic gastritis dan intestinal metaplasia, merupakan target utama dalam mencegah kanker gaster tipe intestinal.
2. Adenokarsinoma tipe Difus Varian difus diperkirakan timbul denuvo dari sel mucus lambung asli, tidak berkaitan dengan gastritis kronis, dan cenderung kurang berdiferensiasi. Yang lebih penting karsinoma lambung difus tidak banyak berubah frekuensinya dalan 60 thn terakhir dan sekarang membentuk sekitar separuh dari karsinoma lambung di Amerika Serikat. Karsinoma tipe difus timbul pada usia lebih dini tanpa predominasi laki-laki.
Kanker gaster tipe diffuse merupakan penyakit yang sering terjadi pada usia muda dan seringkali pada jenis kelamin wanita. Bentuk familial telah dikenali, begitu pula hubungannya dengan golongan darah tipe A. tumor tipe diffuse merupakan poorly differentiated dengan signet-ring cells. Penyebaran seringkali melalui transmural dan lymphatic.4 Metastase seringkali muncul lebih dini dikarenakan daya kohesinya kecil dan prognosisnya lebih buruk.3,4 Overexpression dari c-met , sebuah protooncogene, sangat
besar pada tumor tipe diffuse, terutama pada tumor stadium lanjut. Penurunan fungsi dan ekspresi dari E-cadherin (CDH1), sebuah transmembran protein yang terlibat adhesi sel, sangat unik pada kanker gaster tipe diffuse. Berkebalikan dengan tipe intestinal, gastritis sangat jarang terjadi pada kanker gaster tipe diffuse.
Faktor Risiko
Faktor risiko untuk Ca Gaster antara lain •
Infeksi Helicobacter Pylori
•
Diet tinggi garam,diet tinggi nitrat (nitosamin) sebagai pengawet, makanan yang di asap
•
Perokok
•
Atrofi Lambung
Disamping itu ada juga faktor-faktor risiko yang mempermudah terjadinya Ca Gaster: •
Lanjut Usia (50-70thn)
•
Jenis Kelamin
•
Diet rendah buah-buhan dan sayuran
•
Metaplasia Usus
•
Anemia Pernicious
•
Polip adenomatosa lambung
•
Riwayat Ca Gaster dalam keluarga
•
Operasi lambung sebelumnya
•
Alkohol
Faktor Risiko Menurut Tipe Kanker 1. Adenokarsinoma Tipe-Intestinal •
•
Makanan Nitrit yang berasal dari nitrat (ditemukan dalam makanan dan air munum, dan digunakan sebagai pengawet daging), makanan yang di asap, acar, asupan garam berlebihan, menurunnya buah-buahan dan sayuran segar.
•
Gastritis Kronis dengan metaplasia Intestinal
•
Infeksi Helicobakter Pylori dan Anemia Pernisiosa
•
Kelainan Anatomi
•
Setelah gastrektomi distal subtotal
2. Adenokarsinoma Tipe-Difus
Faktor risiko belum di ketahui, kecuali mutasi herediter E-kaderin (jarang ditemukan), sering tidak terdapat infeksi helicobacter pylori dan gastritis kronis
Gejala Klinis
Di amerika serikat, sekitar 25% pasien Ca Gaster datang dengan penyakit lokal, 31% hadir dengan penyakit regional dan 32% hadir dengan penyakit metastasis jauh. Penyakit awal tidak memiliki gejala yang berhubungan, namun beberapa pasien dengan keluhan ringan sering di diagnosis dengan Ca Gaster dini. Sebagian besar gejala Ca Gaster mencerminkan penyakit lanjut, pasien mungkin mengeluh gangguan pencernaan, mual muntah, disfagia,kepenuhan postpandrial, kehilangan nafsu makan, melena, hematemesis dan penurunan berat badan Namun demikina secara umum keluhan utama Ca Gaster adalah :
•
•
Penurunan BB (82%) Nyeri epigastrium (63%)
•
Muntah (41%)
•
Keluhan pencernaan (40%)
•
Anoreksia (28%)
•
Keluahan umum (25%)
•
Disfagia (18%)
•
Kelemahan (17%)
•
Sendawa (10%)
•
Hematemesis (7%)
•
Regurgitasi (7%)
•
Dan lekas kenyang (5%)
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dapat membantu diagnosis berupa berat badan menurun dan anemia. Pasien dengan penyakit Ca Gaster lanjut dapat hadir dengan perut yang membesar atau teraba massa pada abdomen. Jika telah terjadi metastasis ke hati dapat terjadi hepatomegali dan teraba hati yang irregular. Dan kadang-kadang kelenjar linfe klavikula teraba.
Diagnosis Dan Staging
Endoskopi
Endoskopi adalah metode diagnosis yang paling sensitive dan spesifik pada pasien yang dicugai menderita Ca gaster. Endoskopi memungkinkan untuk melihat langsung lokasi tumor. Selain itu ada juga USG Endoskopi dapat memaksimalkan staging tumor dan dapat mengetahui kedalaman invasi tumor dan melihat sejauh mana limfadenopatiperigastrik. USG endoskopi saat ini yang paling sering digunakan untuk menilai kedalaman invasi tumor (82%). Karpeh dan kawana-kawan mengkombinasikan USG endoskopik dengan laparoskopi agar mendapatkan informasi tentang keterlibatan kelenjar. Karena USG endoskopik kurang akurat (50-87%) dalam menentukan status kelenjar getah bening. CT-scan
CT-scan adalah modalitas yang paling sering di gunakan untuk mendeteksi Ca Gaster karena dapat mendeteksi metastasis ke hati regional dan limfadenopati jauh dan dapat memprediksi invasi langsung dari struktur yang berdekatan. CT-scan memiliki sensitivitas 88% untuk mendeteksi tumor, infiltrasi tumor 58% dan pembesaran getah bening (25-86%) Biopsi
Biopsy memiliki akurasi diagnostic 955. Prosedur ini relative aman dan sederhana, prosedur ini juga merupakan metode utama untuk mendapatkan diagnostic jaringan yang dicurigai. Biopsy lesipun harus mencakup setidaknya 6 spesimen yang di ambil dari seluruh lesi ganas Rontgen
Rontgen dada dilakukan untuik mengevaluasi metastasis. Pemeriksaan Darah pada Tinja
Pada tumor ganas gaster sering di dapatkan perdarahan dalam tinja (occult blood ) untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan tes Benzidin Sitologi
Pemeriksaan papanicolaou dari cairan lambung dapat memastikan tumor ganas lambung dengan hasil 80-90%. Tentu pemeriksaan ini harus dilengkapi dengan pemeriksaan biopsi Komite Bersama 2006 Amerika pada Kanker (AJCC) Manual Staging Kanker menyajikan sistem TNM klasifikasi berikut untuk karsinoma lambung:
Terapi
Untuk terapi kanker lambung penanganan kuratif yang telah terbukti adalah pembedahan, pilihan pembedahan tergantung dari sejauh mana invasi tumor pada dinding gaster dan penyebaran limfatik. Namun meskipundemikian penyakit ini dapat muncul kembali secara regional dan distant padasetidaknya 80% pasien. Untuk terapi adjuvant dilakukan chemotherapy yangketika digunakan akan memperbaiki tingkat survival, chemotherapy te la h berhasil untuk menangani kanker gastrointestinal, namun keuntungan survivaldari penggunaan chemotherapy pada adenocarcinoma gaster tidak terlalusignifikan. Meskipun demikian terdapat beberapa strategi sehingga chemotherapy dapat memberikan keuntungan. Penelitian dimasa yang
akandatang
berkembang
menjadi
beberapa
bagian.
Bagian
pertama
meneliti peranan
chemotherapeutics terbaru (terutama oxaliplatin, irinotecan, dan oral5-FU prodrugs ´ seperti capecitabine dan S-1), dan yang meneliti peranan targeted therapies (cetuximab dan bevacizumab). Indikator prognostik yang paling penting pada kanker gaster secara histologis, yaitu keterlibatankelenjar limfe dan dalamnya invasi tumor (Clark, R et al. 2006)
Daftar Pustaka Sudoyo, A.W., dkk. Eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1365-2036.16.s4.14.x/full
