Berita Acara Penarikan Obat

PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG

RSUD PROF.Dr.H.M.ANWAR MAKKATUTU Jl. Teratai No.20 Telp (0413) 21004 Fax (0413) 21786

BERITA ACARA PENARIKAN OBAT

Pada hari ini .................. tanggal ............... bulan ...................... ......................................, kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan No. SIPA

: ......................... ........................... ... : ...................... ........................... ...... : ......................... ........................... ...

Dengan disaksikan oleh

:

1. Nama Jabatan No. SIPA 2. Nama Jabatan No. SIPA

: ......................... ........................... ... : ....................... ........................ ........ : ......................... ........................... ... : ......................... ........................... ... : ......................... ........................... ... : ...................... ........................... ......

tahun

Telah melakukan penarikan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Tempat dilakukan penarikan

: ......................... ........................... ...

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung  jawab. Bantaeng,

2015

Saksi  – saksi :

Yang membuat berita acara

1. (..................... ........................... ..)

(................... ......................... ..)

No. SIPA : ..................... .............. 2. (..................................................) No. SIPA : ...................................

No. SIPA ......................... .......

DAFTAR OBAT YANG DI TARIK

No. Urut

Nama Sediaan

Jumlah

Alasan Penarikan

Bantaeng,

2015

Saksi  – saksi :

Yang membuat berita acara

1. (..................................................)

(..............................................)

No. SIPA : ................................... 2. (..................................................) No. SIPA : ...................................

No. SIPA ................................