BERITA ACARA PENGEMBALIAN OBAT (2).doc

(KOP SURAT PUSKESMAS)

DINAS KESEHATAN KESEHATAN KAB/KOTA: ................................................. ................ ................................. PUSKESMAS : ..................................................................................... ALAMAT

: ................................................... ...................................

BERITA ACARA PENGEMBALIAN OBAT

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Pada hari ini..........................,tangga.........................,!"an......,tah"n.........., #a$i %ang  !&rtanda tangan di!a'ah ini :

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B&rdaar#an B&rdaar#an a*ran *&t"ga *&t"ga *&ng&a *&ng&a !at dan *&r!&#aan *&r!&#aan #&&hatan P"#&$a t&ntan t&ntang g adan%a adan%a *&ng&$! *&ng&$!ai aian an !at ...... .......... ....... ...... ... %ang %ang a#an ditari ditari# # &h &h Ditr Ditri!" i!"tr tr,, d&nga d&ngan n ini ini #a$i #a$i t&a t&ah h $&a $&a#" #"#an #an P&$&r P&$&ri# i#a aan/ an/P&n P&n& &it itia ian n !at !at dan dan *&r!& *&r!&#a #aan an #&&hatan dig"dang P"#&$a d&ngan hai *&$&ri#aan &*&rti t&ra$*ir.

D&$i#i D&$i#ian an B&rit B&ritaa Aara Aara ini di!"at di!"at $&n"r" $&n"r"tt #&adaa #&adaan n %ang %ang &!&nar &!&narn%a n%a &!an% &!an%a#  a#  (..............) rang#a* "nt"# di*&rg"na#an &!agai$ana $&tin%a.

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K&*aa P"#&$a

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(KOP SURAT PUSKESMAS)

DINAS KESEHATAN KAB/KOTA: ................................................. PUSKESMAS : ..................................................................................... ALAMAT

: ................................................... ...................................

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGEMBALIAN OBAT

 NO. : .................................................... Pada hari ini..........................,tangga.........................,!"an......,tah"n.........., #a$i %ang  !&rtanda tangan di!a'ah ini : .

Na$a  NIP -a!atan

: : : K&*aa P"#&$a..............................

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Na$a NIP -a!atan

: Ratna S"$irat, S.Si., M.2ar$., A*t. : 345010 3340+ + 00 : K&*aa UPTD 6"dang 2ar$ai

B&rdaar#an hai P&$&ri#aan/P&n&itian t&ntang adan%a *&ng&$!aian ata"  *&nari#an O!at ....................... %ang a#an ditari# &h ditri!"tr, d&ngan ini t&ah $&a#"#an &rah t&ri$a !at7!atan t&r&!"t &!agai$ana da8tar t&ra$*ir "nt"#  ditinda#an9"ti &"ai d&ngan *&rat"ran *&r"ndang7"ndangan %ang !&ra#". D&$i#ian B&rita Aara ini di!"at $&n"r"t #&adaan %ang &!&narn%a &!an%a#  (..............) rang#a* "nt"# di*&rg"na#an &!agai$ana $&tin%a.

.........................+01

ang M&n&ri$a, K&*aa UPTD 6"dang 2ar$ai

ang M&n%&rah#an, K&*aa P"#&$a............

(..................................)  NIP. ...............................

(...............................) NIP. ............................... M&ng&tah"i, K&*aa Dina K&&hatan Kta Tang&rang

H9. Rti'i&, SKM., M.Si  NIP.3140+4 3500 + 00;

(KOP SURAT PUSKESMAS)