DINAS KESEHATAN KOTA TAN UPTD PUSKESMAS CILEDU Jalan: Raden Patah No. 12 Ke!a"at
&ERITA ACARA PENGEM&ALIAN O&AT
NO. : ........................................
Pada hari ini...Kamis .........,tanggal...........13........,bulan.Oktober ..,tahun..2016.,kami yang bertanda tangan dibawah ini :
DINAS KESEHATAN KOTA TAN UPTD PUSKESMAS CILEDU Jalan: Raden Patah No. 12 Ke!a"at
&ERITA ACARA SERAH TERIMA PENGEM&ALIAN O&AT
NO. : .................................................... Pada hari ini......Kamis.,.tanggal........13.......,bulan...Oktober...tahun....2016......,kami yang bertanda tangan dibawah ini :
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG UPTD PUSKESMAS CILEDUG Jalan: Raden Patah No. 12 Ke!a"atan !#led
%$)-N!-KN!5+N7-N -N7K-8
) -N !-K N!- 5+ N 7- N 9 4 4;8
1 6000
2 nam ibu
LAMPIRAN &ERITA ACARA PENGEM&ALIAN O&AT < -*4 -N O) -* N -# -= ' N< O) -* K - +- -N O) -*O )-*-N
3 *ablet
& (*#
% )-K
K * -N 7- N 5N o. )a t h, Pa br ik ,# asa Kadaluarsa8 6 )ath* 206 -; ,+ 0& 201$,Pabrik:-##->+
*angerang, ?13....Oktober???..2016
!ang #enerima, Ke"ala Puskesmas 'atiuwung
dr. ndriati /idaa NP. 1$62011 1$$11 2 001
!ang #enyerahkan, Ke"ala Puskesmas.(iledug
drg. radani !u"itaningrum, #.Kes NP. 1$6%010& 1$$&03 2 002
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG UPTD PUSKESMAS CILEDUG Jalan: Raden Patah No. 12 Ke!a"atan !#led
%$NIP. 19610713 198911 2 001
)-N!-KN!5+N7-N -N7K-8
LAMPIRAN &ERITA ACARA PEMERIKSAAN ' PENELITIAN O&AT KADALUARSA'RUSAK'HILANG ) -N !-K N!- 5+ N 7- N 9 4 4; 8 < -*4 -N O ) -* N -# -= ' N < O) -* K - +- -N O ) -*O )-*- N K * -N 7- N 5 No .) at h ,P ab ri k, #a sa K ad al ua rs a8
1 1%0
2 ima Puluh
3 )otol
& O)9
% 4<-K
6 )ath 2%03032,+ 03 201,Pabrik:9O> P9-#-
100
)otol
O)9
4<-K
)ath 2%03031,+ 03 201,Pabrik:9O> P9-#-
*angerang, ?.....
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG UPTD PUSKESMAS CILEDUG Jalan: Raden Patah No. 12 Ke!a"atan !#led
%$)-N!-KN!5+N7-N -N7K-8
LAMPIRAN &ERITA ACARA PEMERIKSAAN ' PENELITIAN O&AT KADALUARSA'RUSAK'HILANG ) -N !-K N!- 5+ N 7- N 9 4 4; 8 < -*4 -N O ) -* N -# -= ' N < O) -* K - +- -N O ) -*O )-*- N K * -N 7- N 5 No .) at h ,P ab ri k, #a sa K ad al ua rs a8
1 2%
2 +ua Puluh >ima
3 *ube
& -ylo@ir (ream
% +
6 )ath 120&02&,+ 06 2016,Pabrik:N+O;-#-
100
*ablet
-mino"hillin tab
+
)ath 3&130132,+ 0 2016,Pabrik:#-N >A- ;-#-<
*angerang, ?.....
!ang #enerima :
!ang #enyerahkan Ke"ala Puskesmas
P l t. Ke"ala nstalasi ;armasi Kota *angerang Kasubag.*4 -de Nurul 9aBiah , -.#d.;ar NP. 1$630106 1$$203 2 00
#engetahui, Ke"ala +inas Kesehatan Kota *angerang
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG UPTD PUSKESMAS CILEDUG Jalan: Raden Patah No. 12 Ke!a"atan !#led
%$dr Hj.Liza Puspadewi, M.Kes NIP. 19610713 198911 2 001
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG UPTD PUSKESMAS CILEDUG Jalan: Raden Patah No. 12 Ke!a"atan !#led
%$Keterangan : )erikut adalah berkas untuk "enyerahan obat kadaluarsa yang dikirim ke 4P*+ 7udang ;armasi terdiri dari: 1. )- Pemeriksaan=Penelitian obat Kadaluarsa, 2. )- serah terima obat kadaluarsa, dan 3. >am"iran obat kadaluarsa (. No"o) &e)#ta A!a)a Ha)$* d# #*#
%. 4ntuk )- menggunakan kertas KOP 4P*+ #asing2 Puskesmas 6. 4ntuk >am"irannya menggunakan kertas olio biasa 5No 1,2 dan 3 sudah disediakan diatas tinggal isi8
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG UPTD PUSKESMAS CILEDUG Jalan: Raden Patah No. 12 Ke!a"atan !#led
%$
)erita aara tsb a"abila sudah selesai di **+ Ka.+inkes akan dikirim=dikembalikan dikotak surat dinas.
+emikian utk tertib administrasi.
*rims
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG UPTD PUSKESMAS CILEDUG Jalan: Raden Patah No. 12 Ke!a"atan !#led
%$
