BỆNH ÁN SẢ SẢN KHOA I. HÀNH CHÁNH Họ tên sản phụ : TÔ THÁI NHI Tuổi: 1998 (18 tuổi) PARA 0000 ợ Nghề nghiệ p: Nội tr ợ Địa chỉ: Quận 8, thành ph ố HCM Ngày, giờ nh nhậ p viện: 09h30 07/11/2016 Ngày, giờ làm làm BA: 13h00 08/11/2016
II. LÝ DO NHẬ NHẬP VIỆ VIỆN: đau bụng, ra nướ c âm đạo / thai 30 tu ần 3 ngày
III. BỆNH SỬ SỬ 1. K inh cu cuố i:i: Không rõ Dự sanh: sanh: 14/01/2017 (dự sanh theo KC hay SA1 ?) 2. Quá tr tr ì nh ma mang thai (theo dõi và khám thai ở ở cơ cơ sở y y tế nào ?)
Tam cá nguyệt 1: - Sản phụ chán ăn, nôn ói ít, hơi mệt mỏi.
- Siêm âm (29/05/2016) thai 7 tu ần (?) ngày (DS theo SA1 ?). ?) . - Test tầm soát tiền sản quí I: Không làm. (BN nhà Q8, có th ể sẽ bị hỏi lý do vì sao ko làm) Combine test : nguy cơ thấ p
Tam cá nguyệt 2:
- Thai : tăng trưở ng ng tốt, sức khỏe ổn định (sao em biết ? bỏ ý SK ổn định đi nhé ), không ghi nhận bất thườ ng, ng, thai máy từ tháng thứ mấy ? - Mẹ: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường, tăng 6.5 kg, còn triệu chứng nghén ko ? Có tri ệu chứng cơ năng nào khác như nhức đầu, chóng mặt, hoa mắt, đau bụng, ra huyết/ra nướ c ÂĐ gì ko ? (âm tính vẫn phải ghi ra) - Test tầm soát tiền sản quí II:
CTM, nướ c tiểu 13 thông số: chưa ghi nhậ n bất thườ ng ng . Thử dung nạp đườ ng ng 75 gr chưa ghi nhận bất thườ ng. ng. (XN này ko thườ ng ng qui, có thể em sẽ bị hỏi tại sao sản phụ này lại dc làm) Siêu âm hình thái h ọc thai (28/10/2016) mặt thai nhi, ngôi chưa cố định, 26 tuần. c hưa ghi nhậ n bất thườ ng) (có ghi nhận bất thườ ng, ng, di tật gì ko, ko có ghi chưa ng)
- Tiêm phòng VAT 2 mũi. (chỉ cần biết có tiêm 2 mũi là dc rùi)
Tam cá nguyệt 3: sản phụ khám lần cuối ngày 28/10/2016. Tổng tăng cân trong thai kỳ tính đến thời điểm hiện tại ? 3. Lý do nhậ p vi ện: Khoảng 6h ngày nhậ p viện(cách nhậ p viện 3 giờ ), sản phụ mớ i ngủ dậy thì thấy gò vùng bụng dưới, kèm đau bụng , mỗi cơn kéo dài khoảng 5-10s cách nhau 30 phút (cơn đau có cách nhau đều ko ?) sau đó tăng dần : mỗi cơn kéo dài 30s, cách nhau 710 phút, cường độ đau có tăng dần ? sản phụ không tư thế giảm đau, không ra huyết âm đạo, không sốt, không r ối loạn đi tiểu, thai máy ? Khoảng 9h cùng ngày, S ản phụ còn cơn gò vớ i tính chất như trên (mô tả lại, như trên là như thời điể m nào ?) , kèm theo th ấy ra nước âm đạo, ra lắt nhắt lượng ít, nướ c trong, mùi hơi tanh, không lẫ n máu => Nhậ p viện Hùng Vương. *Tình tr ạng lúc NV : 09h30 07/11
- BN tỉnh, tiế p xúc tốt, da niêm hồng - Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhị p thở : 20 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37oC - Cân nặng: 49kg Chiều cao: 158cm - BCTC: 28 cm VB ? ULCT ? - Tim thai: 150 l ần/phút - CTC: đóng, Ối r ỉ ít nướ c. - Gò(+) 2cơn/10p -Nitrozine test (+) -Siêu âm: Ngôi đầu, nướ c ối: Trung bình. --> chẩn đoán ban đầu: Con so, thai 30 tu ần 3 ngày(SÂ1), dọa sanh non, ối r ỉ non.
t ừ lúc nhậ p vi ện đế n lúc khám *Di ễ n ti ến (BA tụi em diễn tiến kéo dài 1 ngày nên t ốt nhất là nên ghi rõ t ừng mốc thờ i gian khi diễn tiến có sự thay đổi) Sản phụ được điều tr ị Unasyn 1.5g tiêm. TCCN: Còn đau bụ ng ? Tính chất đau ? Sốt ? Ra nước ÂĐ: nước có thay đổi màu sắc, mùi, lượ ng, lẫn máu ? Cơn gò (+) 2 cơn/1 0p (Gò 2 cơn/10’ diễ n tiến suốt 23 tiếng từ lúc NV đến khi tụi em khám ?) Tim thai 130-150l ần/p (Tần số bt ko chắc thai bt đâu em, phải ghi là CTG nhóm nào; nếu ko biết thì ghi tim thai bao nhiu thui đừ ng ghi ko b ất thườ ng) Không còn r ỉ dịch ối. (thời điể m ngừng ra nước ÂĐ ?) Cử động thai (+)
IV. TIỀN CĂN 1. Gia đình: chưa ghi nhận bất thườ ng 2. B ản thân:
+ Nội khoa: chưa ghi nhận bất thườ ng + Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thườ ng + Sản khoa: Lập gia đình: 2016 (18 tuổi). PARA 0000 : Lần mang thai đầu tiên. +Phụ khoa: Kinh nguyệt: Kinh lần đầu: 16 tuổi Chu kình kinh nguyệt: đều, 30 ngày (sẽ bị hỏi kinh đều sao ko nh ớ dc KC nè :D ) Số ngày hành kinh 3-4 ngày Lượ ng máu kinh: trung bình (kho ảng 3 băng không ướt đẫ m/ngày) Máu kinh có lúc đỏ sậm, lúc đỏ tươi Không thống kinh Không đau lưng và căng tức vú trướ c hành kinh Bệnh lý phụ nội khoa: chưa ghi nhậ n bất thườ ng Phẫu thuật phụ khoa, khối u sinh dục: chưa ghi nhận bất thườ ng K ế hoạch hóa gia đình: không dùng các bi ện pháp tránh thai
V. LÂM SÀNG (8g30 19/09/2016) 1. Khám t ổn g quát
- Tổng tr ạng trung bình, BN t ỉnh, tiế p xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch: 84 lần/phút HA: 120/80 mmHg Nhiệt độ: 37oC Nhị p thở : 20 lần/phút Sp02: 98% - Chiều cao: 158 cm Cân n ặng: 49kg - Phù (-) - Phản xạ gân xương (+) - Hạch ngoại vi không sờ chạm - Tuyến giáp không to - Tim: T1, T2 đều rõ, tần số 90 lần/phút, không âm th ổi, không tiếng tim bất thườ ng - Phổi: rì rào phế nang êm d ịu 2 phế trườ ng, không ran. - Các cơ quan khác: chưa ghi nhậ n bất thườ ng 2. Chuyên khoa
*Vú: cân đối, không chảy dịch. *Bụng: - Không vết mổ cũ
- Tử cung: hình tr ứng, tr ục dọc - Ấn bụng ngoài cơn gò có gây đau ? - Bề cao tử cung: 28 cm Vòng bụng: 87 cm Ước lượ ng cân thai: 2875gram - Thủ thuật Léopold: không thăm khám(thai<36 tuần) -Cơn gò: nhẹ, khó bắt -Tim thai: 146 l ần/phút, nghe rõ ở vị trí nào trên b ụng ? -Âm hộ – TSM – Âm đạo : Không thăm khám. (Dĩ nhiên BN doạ sanh non, ối r ỉ non tụi em sẽ ko dc khám ÂĐ nhìu đâu nhưng sẽ bị bắt bẻ sao ko liên h ệ giảng viên để dc dẫn đi khám hoặc ko chịu chờ lúc BS khoa khám xin phép khám chung v.v… Hiện tại tụi em r ất cần một thông tin là tình tr ạng CTC của BN này để xác định sự thay đổi tính ch ất CTC trong suốt 23h qua hay ko ? Thui chúc t ụi em…may mắn vậy!!)
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Sản phụ 18 tuổi, PARA 0000, NV lúc 9h30 ngày 07/11/2016 v ớ i lý do: đau bụng kèm ra nước âm đạo /thai 30 tu ần 3 ngày *TCCN: - Gò vùng bụng dướ i kèm đau , từng cơn, mỗi cơn cách nhau không đề u 7-10p/cơn và kéo dài khoảng 30s, không tư thế giảm gò. -Ra nước ÂĐ lượ ng ít, lắt nhắt, không kèm máu. *TCTT: Mạch: 84 lần/phút HA: 120/80 mmHg Nhiệt độ: 37oC Nhị p thở : 20 - BCTC: 28cm VB: 87 cm ULCT 2875gram - Tim thai: 146 lần/phút - Gò (+), 2cơn/10p - CTC đóng, ối còn, r ỉ nướ c.
K ẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG 1. T ổng phân tích nướ c ti ể u
Không ghi nhận bất thườ ng 2. Công thứ c máu Không ghi nhận bất thườ ng Nhóm máu O Rh (+) 3. Siêu âm thai
(28/10/2016) Ngôi thai chưa cố định, hiện tại ngôi đầu. Số đo: Đường kính lưỡng đỉ nh: 65mm Chiều dài xương đùi: 44 mm Nhau: Vị trí: mặt sau tử cung. Độ trưở ng thành O
Chiều dài kênh CTC d=28mm Mép dướ i bánh nhau che ph ủ hoàn toàn l ỗ trong CTC Ối: AFI : Trung bình. K ết luận: một thai sống trong TC, ngôi chưa cố định, 26 tuần. (Sao lệch so với SA1 đến tận 4 tuần nhỉ, dù SA này ko chính xác = SA1 nhưng em cũng xem chừ ng lại những thông tin mà sản phụ cung cấ p nhé) (18/09/2016) Số đo: Đường kính lưỡng đỉ nh: 78mm Chiều dài xương đùi: 59mm Chu vi vòng đầ u: 298mm Chu vi vòng bụng 281mm Nhau: Vị trí: mặt trướ c tử cung Độ trưở ng thành II Mép dướ i bánh nhau che ph ủ hoàn toàn l ỗ trong CTC Ối: Xoang lớ n nhất : 35mm ** PCT : 0.134 (<0.05 mg/ml)
VII.
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Con so, thai 33 tu ần 3 ngày (theo SÂ 1), ngôi chưa cố định, dọa sinh non (mức độ nhẹ), ối r ỉ non giờ thứ 23 chưa dấu hiệu nhiễm trùng
VIII. BIỆN LUẬN 1. Sản phụ mang thai l ần đầu tiên nên đây là con so. 2. Tuổi thai: Dựa vào siêu âm (SA nào ?) xác định tuổi thai là 33 tu ần 3 ngày (sao ở trên 30 tuần 3 ngày giờ xuống đây lên 33 tuầ n 3 ngày rùi ?) Dự sanh theo siêu âm I: (29/5/2016) (do quên kinh cu ối) 3. Dựa vào siêu âm xác định hiện tại ngôi đầu. 4. Sản phụ có cơn co tử cung vớ i tần số 2cơn/10p lúc nhậ p viện, kèm theo r ỉ dịch ối lắt nhắt lượ ng ít, siêu âm không th ấy bất thườ ng, thai ph ụ không có tiền căn bệnh lý gì, tuy nhiên thai ph ụ có yếu tố nguy cơ về cơ địa ( tuổi <20 , tăng cân ít, thiế u cân) nên nghĩ nhiề u là doạ sinh non do có yếu tố thuận lợ i (????) Phải biện luận là, sản phụ có những cơn gò mang tính chất cơn gò chuyể n dạ ( những cơn gò gây đau, cách nhau đều đặn, tăng dầ n về tần số và cường độ theo thờ i gian) cộng với thay đổi tính chất CTC theo th ờ i gian (mà tụi em ko khám nên giờ cũng ko biế t sao :D) nên ngh ĩ là BN đang vào chuyển dạ. Chuyển dạ này xuất hiện trên 1 thai 30 tu ần 3 ngày (<38w) nên nghĩ là chuyể n dạ sanh non, rùi hi ện tại BN ko còn diễn tiến của chuyển dạ chẳng hạn nên mình nghĩ là doạ sanh non thôi chứ ko phải chuyể ndạ sanh non.
5. Sản phụ có cơ n gò tử cung không đề u, màng ối còn, không xuất huyết, CTC còn đóng nên đánh giá mức độ dọa sanh non nhẹ. 6. Ối r ỉ non giờ thứ 23 không dấu hiệu nhiễm trùng: định nghĩa ố i vỡ /r ỉ “nhìn thấ y nướ c chảy ra từ lỗ trong CTC khi thăm khám mỏ vịt” => trong TH này chắc là BS khoa đã xác định lúc NV rùi (thường thì ko khám đâu, chỉ xài cách gián ti ế p là Nitrazine thui); rùi hi ện tại sinh hiệu BN ổn, ko sốt, tim thai ko nhanh, tính ch ất ra nước ÂĐ ko thay đổ i, ko đau bụng/ ấn bụng đau ngoài cơn gò; CRP/WBC bt nên nghĩ chưa có dấ u hiệu nhiễm trùng
IX. XỬ TRÍ (Phần này đáng lý nhìu lắ m mà chắc Y4 tụi em ko bị hỏi đâu) - Nằm nghỉ - Theo dõi - Thuốc giảm co
