ASUHAN KEPERAWATAN STRUMA STRUMA NODUSA NON TOKSIK POST OPERASI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN : STRUMA NODUSA NON TOKSIK A. PENGKAJIAN a) Identitas Nama : Tn. A Umur : 41 tahun Jenis kelamin : Laki - laki Agama : Islam Alamat : Jl. Yos Sudarso No. 10 Tanggal masuk RS : 30 September 2013 Tanggal Pengkajian : 1 Oktober 2013 b) Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama Nyeri pada daerah post operasi 2. Riwayat kesehatan sekarang Tn. A (41 tahun) mengeluh nyeri pada daerah post operasi, kesulitan menelan, pernafasan cepat dan terdapat secret dikerongkongan. 3. Riwayat kesehatan dahulu Sebelumnya pasien belum pernah di rawat di rumah sakit dan belum pernah menderita penyakit kronis. 4. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan yang dialami pasien, tidak mempunyai penyakit menular maupun penyakit keturunan. c) Pola Fungsional 1. Pola nutrisi dan metabolisme Pasien mengalami penurinan berat badan karena sakit untuk menelan sehingga tidak nafsu makan, pasien lebih banyak minum. Adanya asupan dengan diit makanan lunak. 2. Pola eliminasi Tidak ada gangguan pola eliminasi, tetapi saat intake pasien kurang BAK jadi berkurang atau jarang. 3. Pola istirahat tidur Pasien mengalami gangguan tidur apabila nyeri timbul pada malam hari atau saat tidur. 4. Pola aktivitas Aktivitas pasien terganggu karena nyeri dan dan di bentu oleh keluarga. Pasien dianjurkan banyak istirahat setelah operasi sampai keadaannya pulih. d) Pemeriksaan Fisik 1. Status kesehatan umum keadaan umum : lemas kesadaran : compos mentis TTV : TD 135/70mmHg, N 26x/mnt, S 37 C, RR 22x/mnt °
2. Head to toe Kepala : bentuk mesochepal, bersih, tidak ada benjolan Mata : simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik Hidung : bentuk simetris, tidak ada polip, ada secret Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis Telinga : bentuk simetris, bersih Leher : ada luka post operasi strumektomi di leher bagian depan Thorax : bentuk simetris, tidak ada lesi Abdomen : tak ada keluhan unggung : tidak terdapat adanya skoliasis, kifosis, dekubitus dan tampak bersih kstremitas : pada lengan kiri terpasang infus RL 24 tpm, pada vena radialis. Tidak ada luka dan spasme otot Kulit : turgor kering, hangat, tidak ada luka, bersih
A. ANALISA DATA No Tgl/Jam Data Fokus 1 30/09/2013 DS : Klien mengatakn nyeri pada daerah post op Sulit tidur Klien merasa gelisah P : nyeri timbul saat bergerak Q : nyeri hilang timbul R : daerah bekas operasi S : skala 6 T : 3-5 menit DO : Klien tampak meringis kesakitan Adanya perubahan frekuensi pernafasan (RR = 26x/menit) Perubahan tekanan darah (TD = 135/70 mmHg) 2 30/09/2013 DS : Klien mengatan susah untuk menelan Tidak nafsu makan Sulit bicara Klien hanya makan 5 sendok per porsi DO : Membran mukosa pucat Penurunan BB, 57 kg saat dikaji 53 kg Kelemahan otot untuk menelan
Etiologi Problem Agens cedera fisik Nyeri akut (luka bekas operasi strumektomi)
Ketidakmampuan menelan makan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3
DS : Klien mengatakan sulit berbicara Ada dahak dalam tenggorokan Sesak nafas Sulit menelan Gelisah DO : Klien terlihat sulit berbicara Adanya perubahan irama nafas Tampak gelisah Sianosis
Mukus dalam Ketidakefektifan jumlah berlebih bersihan jalan nafas
PRIORITAS DIAGNOSA 1. Nyeri akut berhubungan dengan Agens cedera fisik (luka bekas operasi strumektomi) 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan 3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus dalam jumlah berlebih B. INTERVENSI Tgl/Jam No Dx 30/09/2013 1
30/09/2013
2
Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah tindakan keperawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil: Nyeri berkurang (skala 6-3) Frekuensi pernafasan kembali normal (RR 16-14x/menit) Insomnia dapat teratasi
Intervensi Kaji skala, letak, tipe, frekuensi dan durasi nyeri Ajarkan teknik distraksi relaksasi Atur posisi nyaman Tingkatkan istirahat Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Setelah dilakukan tindakan Beikan diit lunak keperawatan selama 3x24 Monitor adanya jam diharapkan masalah penurunan berat badan tindakan keperawatan dapat Berikan makanan teratasi dengan kriteria hasil: sedikit tapi sering Dapat menelan dengan Monitor turgor kulit normal Kolaborasi dengan Berat badan normal ahli gizi Intake makanan dan cairan normal
Rasional Nyeri hebat mendadak dapat menandakan prforasi daerah operasi Untuk mengurangi kontraksi daerah post operasi Nyeri akan bertambah bila posisi tidak nyaman Istirahat yang cukup dapat mengurangi nyeri Nyeri berkurang lebih cepat Makanan yang lunak dapat di telan dengan mudah Untuk mengetahui adanya kekurangan atau kelebihan massa tubuh Untuk memenuhi asupan nutrisi Untuk mengetahuia adanyakekurangan cairan
3
C. IMPLEMENTASI Tgl/Jam No Dx 01/10/2013 1
01/10/2013
2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah tindakan keperawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil: sesak nafas berkurang sekret berkurang/tidak ada sekret suara nafas berkuranf frekuensi nada dan pernafasan dalam rentan normal
berikan O2 sesuai kebutuhan posisikan pasien semi fowler auskultasi suara nafas lakukan fisio terapi dada bila perlu, ajarkan batuk efektif kolaborasi dengan dokter untuk pemberian ekspektoran
Implementasi mengkaji skala, letak, tipe, frekuensi dan durasi nyeri mengajarkan teknik distraksi relaksasi memposisikan pasien dengan nyaman (semi fowler) menganjurkan meningkatkan istirahat memerikan analgetik untuk mengurangi nyeri memeikan diit lunak Memonitor adanya penurunan berat badan Menganjurkan untuk memberikan makanan sedikit tapi sering memonitor turgor kulit mengkolaborasikan dengan ahli gizi memberikan O2 sesuai kebutuhan (2 liter) posisikan pasien semi fowler mengauskultasi suara nafas mengajarkan batuk efektif kolaborasi dengan dokter untuk pemberian ekspektoran
untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien pemberian O2 dapat mengurangi sesak nafas posisi semi fowler memaksimalkan ventilasi memantau adanya suara nafas tambahan mengeluarkkan sekret secara manual untuk mengencerkan sekret
Evaluasi Formatif Warna dan bau urine normal Minum sesuai kebutuhan tubuh, membantu mengaluarkan batu Tidak ada batu, tidak ada keluhan eliminasi urin Pasien tidak mengalami ansietas dan lebih merasa nyaman pH urine meningkat, batu asam menurun
Skala nyeri dapat berkurang Nyeri abdomen maupun nyeri post op dapat berkurang Pasien dapat melakukan teknik nafas dalam, relaksasi dan distraksi saat nyeri timbul Ekspresi wajah pasien lebih rileks Nyeri berkurang/hilang setelah diberi analgetik sesak nafas berkurang pasien merasa lebih nyaman dan sesak nafas berkurang tidak ada suara nafas tabahan mengeluarkkan sekret secara manual untuk mengencerkan sekret
Ttd
D. EVALUASI Tgl/jam No Dx 1
2
3
SOAP S : klien mengatakan masih nyeri, skala nyeri 5 O: klien tampak gelisah, RR = 25x/menit, TD = 130/70 mmHg A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi untuk kaji skala, letak, tipe, frekuensi dan durasi nyeri, ajarkan teknik distraksi relaksasi, Berikan posisi nyaman, tingkatkan istirahat, berikan analgetik untuk mengurangi nyeri S: klien mengatakan sudah dapat menelan makanan sedikit- sedikit, menghabisakan ½ porsi makanan O: membran mukosa tidak lagi pucat, turgor kulit masih kering A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi untuk beikan diit lunak, monitor adanya penurunan berat badan, berikan makanan sedikit tapi sering S: klien mengatakan sesak nafas berkurang dan sekret berkurang O: tidak ada suara nafas tabahan dan irama nafas normal A: masalah sebagian teratasi P: lanjutkan intervensi posisikan pasien semi fowler, auskultasi suara nafas, anjurkan untuk melakukan batuk efektif saat merasa banyak sekret di tenggorokan
Ttd
