Asuhan Keperawatan Pada Pada Ny. I Dengan Gangguan Sistem Pencernaan Akibat Post Operasi Apendiktomi Di Ruang Fatmawati BLUD RS Sekarwangi Kabupaten Sukabumi 1. Pengkajian
Tanggal Dikaji : 19 Oktober 2012 Jam Nama
: Ny. I
Umur
: 52 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Suku / Bangsa
: Sunda / Indonesia
Status Perkawinan
: Menikah
Alamat
: Kp.Ciburiang. RT 01 RW 01.
: 20.00 WIB
Desa Sekarwangi. Kec.Cibadak. Kab. Sukabumi No. RM / CM CM
: 271200
Dx Medis
: Post Operasi Apendiktom Apendiktomii Hari Ke-1
Tgl masuk
: 17 Oktober 2012
2). Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn. J
Umur
: 60 Tahun
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Wiraswasta
: Kp.Ciburiang. RT 01 RW 01. Desa Sekarwangi. Kec.Cibadak. Kab.sukabumi Kab.sukabumi Hubungan Dengan Pasien 3)
: Suami Klien
Riwayat Kesehatan Klien
a). Alasan masuk perawatan
Klien mengatakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit, klen mengeluh sakit perut dan nyeri ulu hati, kline kira hanya penyakit maag biasa namunn rasa sakitnya itu semakin parah dan keluarga kelien langsung membawa klien ke klinik, saat diperiksa diklinik klien diidagnosa apendiksitis akut kemudian klien dirujuk ke RSUD Sekarwangi untuk dioperasi. b). Keluhan Utama : Klien mengeluh nyeri di area luka operasi. c). Riwayat Kesehatan Sekarang. Klien mengatakan nyeri di area luka operasi yaitu di area perut sebelah kanan,nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk namun nyeri tersebut tidak menjalar ke area yang lain, nyeri yang dirasakan sangat mengganggu aktivitasnya dengan skala nyeri 3 (skala 05), nyeri dirasakan sebelum dan sesudah dilakukan operasi nyeri dirasakan bertambah jika klien melakukan pergerakan dan bangun dari tempat tidur dan berkurang bila klien istirahat dengan tenang atau tidur, nyeri yang dirasakan klien hilang timbul dalam waktu yang tidak menentu. d). Riwayat Kesehatan Masa Lalu Klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit karena sakityang sama, awalnya klien merasakan nyeri tersebut seperti nyeri haid, kemudian klien pun berobat ke dokter umum dan diberitahukan bahwa klien terkena apendiksitis akut, klien pun hanya diberikan obat anti nyeri, setelah ± 5 bulan nyeri itu terasa kembali e). Riwayat Kesehatan Keluarga Menurut pengakuan klien dan keluarga, di dalam anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang serupa dengan klien dan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes melitus dan penyakit menular seperti TBC dan hepatitis. 4) Data Biologis dan Fisiologis a). Pola aktivitas harian No
1
Pola kebiasan
Pola Nutrisi
Sebelum sakit
Makan 3x/hr, dengan habis 1 Porsi, jenis makanannya terdiri dari lauk pauk, sayur, buah buahan, tidak ada pantangan dalam makan dan tidak ada alergi terhadap makanan. Minum ±8 gelas/hari(±2000 cc/hari), 1 gelas = ±250 cc. jenis air putih. BAB 1x/hr dengan konsistensi lembek, warna kunimg.
Selama sakit (Di Rumah Sakit) Makan 3x/hr, /2 porsi, jenis makanan bubur. Pantangan makanan selama di RS yaitu makanan pedas, bersantan Klien minum air putih ± 5 gelas/hari. (± 1250 cc). jenis air putih. Gelas dengan jenis ukuran belimbing.
Klien mengatakan
Keluhan dan tingkat kemandirian klien Klien mengeluh mual muntah dan nafsu makan berkurang. Klien makan dibantu oleh keluarga.
2
BAK 4-5 kali/ hari, warna kuning jernih bau khas urine.Tidak ada nyeri.
selama di rawat belum pernah BAB. Klien BAK dengan menggunakan kateter urine, jumlah urine dalam urin bag 1000 cc, warna kuning pekat.
Klien tidur malam ± 8 jam. Dari pukul 20.30 s/d 04.30 WIB. terkadang tidur siang namun waktunya tidak menentu.
Klien tidur ± hanya8 jam. Dari pukul 21.00 s/d 05.00 WIB. dan terbangun jika nyerinya terasa. Klien dapat tidur siang hanya ± 2jamdari pukul 14.00 s/d 15.00 WIB.
Pola Eliminasi
Pola Istirahat Dan Tidur
3
Mandi 2x/hr dengan menggunakan sabunmandi, menggosok gigi 2x/hr menggunakan pasta gigi, dan keramas rambut 2x/mg menggunakan shampo.
Personal Hygiene 4
Dalam sehari-hari klien melakukan aktivitas secara mandiri tanpa bantuan dari orang lain.
Pola aktivitas
Klien terpasang kateter urine.
Tidak ada keluhan
Klien belum mandi, gosok gigi,dan keramas selama dirawat di rumah sakit
Klien masih terbatas untuk begerak, sebagaian aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat.
Klien mangatakan belum mandi, gosok gigi, dan keramas selama dirawat di RS karena nyeri jika klien beraktivitas.
Klien mengatakan masih terasa nyeri saat bergerak.
5
b). Pemeriksaan Fisik
(1). Penampilan Umum Klien tampak lemah berbaring di tempat tidur, klien terkadang tampak sering meringis dan menahan melakukan pergerakan. (2). Hasil Pemeriksaan Head To Toe dengan pendekatan secara infeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi yang ditulis per sistem tubuh (a). Sistem Pernapasan
Bentuk hidung simetris, keadaan bersih, tidak terdapat sekret, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, pergerakan dada simetris. Pada saat diauskultasi suara napas terdengar vesikuler, tidak terdengar suara ronchi dan whezzing. Pada saat perkusi permukaan paru resonance tidak ada suara redup, irama pernapasan reguler, R: 24x/menit. (b). Sistem Kardiovaskuler Konjungtiva pucat, tidak terdapat peningkatan JVP, nadi mudah diraba dan teratur, frekuensi nadi 90 x/mnt, TD 150/70 mmHg, CRT kembali < 2 detik, tidak terdapat clubbing finger, pada auskultasi bunyi jantung terdengar S1 dan S2 tanpa bunyi tambahan, perkusi daerah jantung berbunyi dulness, tidak terdapat oedema pada ektremitas (c). Sistem Pencernaan Bibir tampak kering, keadaan mulut tampak sedikit kotor dan berbau, mukosa mulut merah muda, tidak ada stomatitis, tidak terpasang NGT, bentuk abdomen datar, bising usus 8x/menit, pada saat perkusi terdengar bunyi hipertimpani pada abdomen di sekitar epigastrium. (d). Sistem Integumen Rambut tampak lengket dan kusut, kulit tubuh lengket dan berkeringat, terdapat luka operasi di bawah umblilikus di daerah abdomen kanan bawah, bentuk luka horizontal dengan panjang luka ± 7 cm dengan jenis jahitan subcuticular, keadaan luka masih basah, tidak terdapat kemerahan di sekitar luka, sekitar luka teraba panas, terdapat sedikit pengeluaran darah di sekitar luka, Suhu tubuh klien 37 0C, turgor kulit kembali < 2 detik, tidak terdapat kemerahan, bengkak dan nyeri tekan disekitar kulit yang terpasang infuse, kateter urin tampak kotor, keadaan meatus uretra tampak kotor. (e). Sistem Muskulo Skeletal Ekstremitas atas : Bentuk simetris antara kiri dan kanan, ROM klien baik terbukti klien dapat mengerakkan kedua tangan ke segala arah, tangan kiri terpasang infus pergerakan agak terbatas, kekuatan otot 4 terbukti gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit penahanan, jumlah jari lengkap. Ekstremitas bawah : Pada saat dikaji bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada varises, jari lengkap, ROM klien baik.
Kekuatan Otot : (f). Sistem Persarafan Tingkat kesadaran: Compos Mentis GCS 15 : E 4 M6 V5 N I (Olfaktorius)
Dalam keadaan mata tertutup dan salah satu hidung ditutup secara bergantian klien mampu membedakan antara bau jeruk dan minyak kayu putih . N II (Optikus) Klien dapat membaca dalam jarak baca normal ± 30 cm tanpa menggunakan alat. N III, IV, VI (Okulomotoris, Trocrealis, Abdusen) Keadaan gerakan mata baik ditandai dengan klien dapat menggerakan bola mata ke segala arah, kontraksi pupil ke arah cahaya baik ditandai dengan pupil kontriksi ketika dirangsang cahaya. N V (Trigeminus) Fungsi sensorik baik ditandai dengan dapat merasakan usapan kapas pada pipinya dengan mata tertutup, klien bisa mengunyah. N VII (Facialis) Sensori baik ditandai dengan klien dapat membedakan rasa asin, manis, asam dan pahit. Motorik baik ditandai dengan klien mampu tersenyum, menggembungkan pipi, menutup rapat mata dan menyeringai gerakannya lembut dan simetris. N VIII (Vestibula Acusticus) Klien dapat mendengar gesekan kertas, klien dapat mendengar suara dan menjawab pertanyaan dengan jelas. N IX, X (Glosofaringeus dan Vagus) reflek menelan baik ditandai klien dapat menelan air tanpa ada rasa sakit, klien juga dapat berbicara dengan jelas. N XI (Assesorius) tonus otot baik, klien dapat menahan tekanan, klien dapat menggerakan bahu ke segala arah, klien dapat menengok ke kanan dan ke kiri, ke bawah dan ke atas, tidak terdapat kaku kuduk. N XII (Hipoglosus) Lidah simetris dan klien dapat menggerakan lidahnya ke kanan dan ke kiri, lidah baik saat tahanan diberikan di sisi luar pipi. (g). Sistem Perkemihan Tidak terdapat distensi kandung kemih, saat palpasi tidak terdapat pembesaran ginjal, tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih. (h). Sistem Endokrin Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening. 5)
Data Psikologis
a). Status Emosional
Emosi klien stabil namun klien mengatakan merasa cemas dan khawatir akan kondisinya. b). Konsep Diri (1). Gambaran Diri : Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya, tidak ada yang
klien spesialkan atau klien benci karena menurut klien seluruh bagian tubuhnya adalah berguna dan saling melengkapi. (2). Harga Diri : Klien dapat menerima keadaan sakitnya, klien merasa lebih diperhatikan
oleh keluarga. (3). Ideal Diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari sakitnya dan segera pulang ke
rumah dan melakukan aktivitas sehari-hari. (4). Peran Diri : Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang kesehariannya mengurusi
pekerjaan rumah dan merawat anaknya. (5). Identitas Diri : Klien merasa puas menjadi seorang perempuan, penampilan dan cara
berpakaian sesuai dengan jenis kelaminnya. c). Stressor (1)
Stressor Jangka Pendek Klien dan keluarga mengatakan cemas akan kondisinya setelah menjalankan operasi
untuk penyembuhan penyakitnya. (2)
Stressor Jangka Panjang Klien mengatakan tidak merasa takut setelah menjalankan operasi. dan ingindapat
beraktivitas seperti biasanya. d). Mekanisme Koping
Klien mengatakan selalu membicarakan masalahnya pada keluarga. Klien tampak selalu bertanya pada petugas kesehatan mengenai kondisinya dan keadaan klien setelahoperasi, klien dan keluarga sering minta penjelasan tentang penyakitnya. e). Harapan dan pemahaman klien tentang kondisinya sekarang
Klien mengatakan ingin segera sembuh dengan kondisinya sekarang, klien mengatakan ingin segera pulih seperti bisa. 6)
Data Sosial
a) Pola Komunikasi dan Interaksi Interpersonal
Klien
berkomunikasi
dengan
menggunakan
bahasa
Sunda,
terkadang
menggunakan bahasa Indonesia, klien dapat berbicara dengan jelas dan dapat berkomunikasi dan berinteraksi dengan keluarga, perawat, dokter dan sesama klien lain. b) Gaya Hidup
Gaya hidup klien sederhana terlihat dari segi penampilannya. Klien mengatakan tidak mempunyai kebiasan merokok atau mengkonsumsi alkohol. Klien menyukai berbagai jenis sayuran dan sering mengkonsumsinya. c) Support Sistem
Klien mendapat dukungan terbesar untuk sembuh dari semua anggota keluargakhususnya dukungan dari suami. 7) a)
Data Spritual
Pola Religius Klien beragama Islam dan sangat percaya akan adanya Allah SWT. Meskipun sedang sakit klien tetap menjalankan ibadah shalat. Klien selalu berdoa kepada Allah SWT untuk kesembuhannya.
b)
Kepercayaan dan Keyakinan Klien yakin dengan perawatan yang baik klien akan sembuh, klien menganggap sakit yang dialaminya merupakan cobaan dari Allah SWT. Tidak ada kepercayaan terhadap budaya yang bertentangan dengan kesehatan. 8)
a)
Data Penunjang
Farmakotherapi/ pengobatan Pengobatan tanggal 19 Oktober 2012
b)
No
Nama Obat
Dosis Obat
Cara Pemberian
Waktu Pemberian
1
Mertonidazol
3x500 mg
IV
21.00, 05.00, 13.00
2
Cefotaxim
2x1gram
IV
21.00, 09.00
3
Ketorolak
2 x 30 mg
IV
21.00, 09.00
4
Ranitidine
3 x 50 mg
IV
21.00, 05.00, 13.00
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Labolatorium Tanggal 18 Oktober 2012 PEMERIKSAAN
HASIL
NILAI NORMAL
Hemoglobin
11,9 g/dl
P: 12-16 g/dl - L: 14-18 g/dl
Leukosit
11900 mm3
DWS : 4000-9000/ul
Hematokrit
38 %
P : 35-45% - L : 40-50 %
Trombosit
236000mm3
150.000- 350.000/uI
Ureum
23 mg/dl
10-15
Creatinin
0,64 mg/dl
0,5-1,9
9)
Gula darah sewaktu
70 mg/dl
< 180
SGOT
16 mg/dl
< 21
SGPT
16 mg/dl
< 22
Analisa Data No
Data
Problem
Etiologi
1
DS: Klien mengeluh nyeri pada luka operasi Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk DO : Skala nyeri 3 (0-5) Terdapat luka operasi sepanjang ± 7 cm (subcuticular) vertikal di bawah umbilikus. Klien tampak meringis Klien tampak menahan pergerakan TD 150/70 mmHg P: 90 x/ menit R: 24 x/ menit
2
DS: DO:
Tindakan pembedahan(apendiktomy) Terputusnya kontinuitas jaringan Merangsang mediator kimia (histamin, bradikinin, prostaglandin) Merangsang saraf nyeri Merangsang stimulus reseptor nyeri Ditransmisikan ke talamus lalu ke korteks serebri Nyeri dipersepsikan Gangguan rasa nyaman nyeri Pemasangan alat invasif : infus, kateter
Gangguan rasa nyaman: nyeri
Resiko infeksi
Tindakan pembedahan
Memudahkan invasi mikroorganisme
Terputusnya kontinuitas jaringan
dapat luka operasi vertikal sepanjang ±7 cm (subcuticular) di bawah umbilikus dengan karakteristik luka masih basah, tidak terdapat kemerahan di sekitar luka, sekitar luka teraba panas, terdapat sedikit pengeluaran darah di sekitar luka jahitan Tidak terdapat kemerahan, bengkak dan nyeri te kan disekitar kulit yang terpasang infuse. Kateter urin tampak kotor, keadaan meatus uretra tampak kotor. Suhu tubuh 37o Terpasang infus pada ekstremitas kiri. 3
DS : Klien mengeluh mual muntah dan nafsu makan menurun DO : Klien tampak lemas Konjungtiva tampak pucat
Terbukanya jaringan memudahkan invasi mikro organisme dari lingkungan Resti infeksi Tindakan pembedahan(apendiktomy) Efek anastesi post operasi apendiktomi
Resiko Perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan
Porsi makan 1/2 tidak habis TB : 150 kg BB sebelum sakit 46 kg BB setelah skit 45 kg HB : 11,9 g/dl BB ideal : 45,5-54,5
4
Peningkatan sekresi asam lambung Mual Anorexia Resiko Perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan
DS:
Nyeri
Kelemahan fisik
Klien mengatakan belum mandi, gosok gigi,dan keramas selama dirawat di rumah sakit Klien mengatakan masih terbatas untuk begerak, sebagaian aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat
Defisit perawatan diri
Keterbatasan gerak Penurunan kemampuan melakukan ADL Perawatan diri tidak dilakukan Defisit perawatan diri
DO : Klien tampak lemahbarbering di tempat tidur ADL klien dibantu oleh keluargadan perawat. 4 4Kekuatan otot 4 4 Rambut lengket dan kusut Kulit tubuh berkeringat dan lengket
2. Diagnosa Perawatan Berdasarkan Prioritas masalah :
a.
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat luka post operasi.
b. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi dan pemasangan alat invasif. c. Resiko perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake inadekuat. d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik. 3. Perencanaan Keperawatan Tanggal Perencanaan : 19 Oktober 2012 Nama Perawat : Ana Pujiyawati No 1
Diagnosa Keperawatan Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat luka post operasi, ditandai dengan : DS: Klien mengeluh nyeri pada luka operasi Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk DO : Skala nyeri 3 (0-5) Terdapat luka operasi sepanjang ± 7 cm (subcuticular) vertikal di
Tujuan dan Kriteria Hasil Tupan : Setelah dilakukan 3 x 24 jam perawatan , gangguan rasa nyaman: nyeri klien teratasi Tupen: Setelah 1 x 24 jam perawatan persepsi klien tentang nyeri berkurang dengan kriteria hasil: Keluhan nyeri klien berkurang skala 3 ke 2 (0-5) Klien mengunakan teknik untuk mengatasi nyeri yang telah diajarkan Klien mampu melakukan ambulasi dini secara bertahap Klien tampak lebih tenang
Rencana Tindakan 1. Kaji respon klien terhadap nyeri, catat lokasi, kualitas, durasi nyeri dengan skala (0-5) setiap 6 jam.
2. Kaji ulang faktor pencetus yang dapat memperberat nyeri.
3.
Ukur TD, Nadi dan
Rasional Mengidentifikasi sejauh mana nyeri yang dirasakan klien dan membantu dalam menentukan pilihan dan keefektifan intervensi.
Mengidentifikasi untuk penentuan pilihan intervensi keperawatan selanjutnya. Peningkatan TD, nadi dan respirasi mengidentifikasi nyeri yang berlebih.
Paraf ana
bawah umbilikus. Klien tampak meringis Klien tampak menahan pergerakan TD 150/70 mmHg P: 90 x/ menit R: 24 x/ menit
respirasi setiap6 jam.
4. Kaji ulang kemampuan klien untuk manajemen nyeri yaitu tekhnik relaksai (napas dalam) yang telah diajarkan sebelum operasi. Ajarkan kembali bila perlu. 5. Anjurkan istirahat dengan posisi terlentang
6. Berikan lingkungan yang tenang dan tempat tidur yang nyaman, terutama jika klien tidur malam
2.
3.
Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi danpemasangan alat invasif : DS: DO: Terdapat luka operasi vertikal sepanjang ±7 cm (subcuticular) di bawah umbilikus dengan karakteristik luka masih basah, tidak terdapat kemerahan di sekitar luka, sekitar luka teraba panas, terdapat sedikit pengeluaran darah di sekitar luka jahitan Suhu tubuh37 o Terpasang infus pada ekstremitas kiri. Tidak terdapat kemerahan, oedema pada kulit di sekitar pemasangan infus Resiko perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake inadekuat, ditandai dengan DS :
Tupan: setelah dilakukan Selama 5 x 24 jam perawatan infeksi tidak terjadi Tupen: setelah dilakukan Selama 1 x 24 jam perawatan tidak ditemukan tanda-tanda infeksi dengan kriteria hasil: Luka kering Tidak terdapat pengeluaran pada luka Tidak ada kemerahan pada kulit disekitar luka 0 Suhu tubuh dalam batas 37,5 C Tidak terdapat kemerahan, oedema pada kulit yang terpasang infus
Tupan: setelah dilakukan Selama 3 x 24 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi Tupen: setelah dilakukan Selama 1 x 24 jam perawatan kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi dengan criteria :
7. Berikan terapi obat analgeik ketorolak 2x30mg melalui IV setiap 12 jam. 1. Awasi tanda vital: suhu, perhatikan adanya demam, menggigil dan berkeringatsetiap 6 jam 2. Observasi keadaan luka setiap hari, perhatikan karekateristik penampilan. 3. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik dan ganti balutan minimal 1x/perhari. 4. Kaji karakteristik kulit di sekitar pemasangan infus. Ganti segera jika ditemukan tanda-tanda infeksi. 5. Berikan obat antibiotik Cefotaxime 2x1gr melalui IV setiap 12 jam. Kaji intake nutrisi klien
Anjurkan klien untuk minum air hangat
Napas dalam dapat menurunkan stress dan membantu relaksasi otot yang tegang dan mengurang rasa nyeri.
Menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi terlentang. Meningkatkan kenyamanan, menurunkan persepsi nyeri, membantu dalam pemenuhan kebutuhan istirahat tidur . Membantu menurunkan rasa nyeri.
Mengidentifikasi adanya infeksi, memudahkan pilihan atau keefektifan intervensi.
Ana
Memberikan deteksi dini terjadinya proses infeksi dan atau pengawasan penyembuhan. Perawatan luka yang baik dapat membantu mencegah terjadinya infeksi. Mendeteksi dini terjadinya infeksi pada kulit yang terpasang infus, meminimalkan terjadinya infeksi. Diberikan untukmencegah infeksi. . intake nutrisi yang adekuat akan membantu proses penyembuhan . minum air hangat sebelum makan akan mengurangi rasa mual.
ana
Klien mengeluh mual muntah dan nafsu makan menurun DO : Klien tampak lemas Konjungtiva tampak pucat 1 Oprsi makan /2 tidak habis BB sebelum sakit 46 kg BB setelah skit 45 kg HB : 11,9 g/dl 4.
sebelum makan Sajikan klien makanan yang hangat dalam porsi makanan yang sedang.
Klien tidak merasa mual muntah dan nafsu makan klien bertambah BB klien bertambah
Anjurkan klien makan sedikit tapi sering
Berikan obat antasida ranitidine 3x50mg setiap 8 jam
Defisit perawatan diri Tupan: setelah dilakukan Selama 3 x berhubungan dengan 24 jam perawatan , perawatan diri klien kelemahan fisik, teratasi nyeri ditandai dengan : Tupen: Setelah dilakukan selama 1 x 24 DS: jam perawatan, kebutuhan perawatan Klien mengatakan diri klien terpenuhi dengan kriteria belum mandi, gosok hasil: gigi,dan keramas Kulit bersih selama dirawat di Rambut bersih, tidak lengket Rambut rapi rumah sakit Keluarga membantu klien dalam Klien pemenuhan perawatan diri
mengatakan masih terbatas untuk begerak, sebagaian aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat DO : Klien tampak lemah barbering di tempat tidur ADL klien dibantu oleh keluargadan perawat. 4 4 - Kekuatan otot 4 4 - Rambut lengket dan kusut Kulit tubuh berkeringat dan lengket
Kaji tingkat kemandirian klien untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri dengan bantuan total, sebagian atau mandiri, perhatikan adanya perubahan dalam kelemahan. Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan klien. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien dan anjurkan keluarga untuk membantu klien dalam pemenuhan perawatan diri.
. Sajian makanan yang hangat dalam porsi yang sedang akan membuat klien tertarik untuk makan . asupan makanan yang adekuat akan membantu proses penyembuhan klien . golongan obat antasida membantu mengurangi sekresi asam lambung yang berlebihan Menilai kemampuan klien untuk melakukan perawatan diri dan mengurangi ketergantungan.
ana
Membantu pemenuhan kebutuhan personal hygiene dengan tetap memandirikan klien. Memudahkan dalam memberikan kebutuhan perawatan diri klien.
4. Implementasi Keperawatan No 1.
Diagnosa Keperawatan Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat luka post operasi.
Tanggal/ Waktu 19 Oktober 2012 20.00 WIB
20.10 WIB
Implementasi Keperawatan Mengukur tanda tanda vital. R/: TD: 110/70 mmHg, P: 80x/mnt. R: 20x/mnt. S: 37,3 0C Mengkaji respon nyeri dan skala nyeri R/: Klien tampak meringis kesakitan dan mengeluh nyeri pada daerah sekitar luka operasi dengan skala nyeri 3 (0-5). . mengkaji ulang kemampuan klien untuk manajemen nyeri yaitu tekhnik relaksai (napas dalam) yang telah
Paraf ana
ana
Evaluasi Tanggal 20 Oktober 2012 Pukul 20.00 WIB S: Klien mengatakan nyeri pada luka operasi belumberkurang. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti di sayat-sayat. O: Klien tampak sesekali meringis
Paraf ana
20.15 WIB
20.30 WIB
20.45 WIB
21.00 WIB
20 Oktober 2012 05.00 WIB
05.05 WIB
05.10 WIB
diajarkan sebelum operasi. Ajarkan kembali bila perlu. R/: klien mengatakan bisa dan akan melakukannya menganjurkan istirahat denganposisi terlentang. R/: klien merasa nyaman dengan posisi terlentang. Memberikan lingkungan yang tenang dannyaman. R/klientampak tenang dan nayman berbaring ditempt tidur Meberikan terapi obat analgei. ketorolak 1 gram melalui IV R/klien tmpak meringis saat dimasukan obat Mengkaji ulang faktor pencetus yang dapat memperberat nyeri. R/: klien mengatakan masih merasakan nyeri pada daerah luka operasi. Mengkaji respon nyeri dan skala nyeri R/: Klien tampak meringis kesakitan dan mengeluh nyeri pada daerah sekitar luka operasi dengan skala nyeri 3 (0-5). menganjurkan untuk manajemen nyeri yaitu tekhnik relaksai (napas dalam) yang telah diajarkan sebelumnya. R/: klien mengatakan bisa dan akan melakukannya. Berikan lingkungan yang tenang dannyaman. R/: klien terlihat tenang. Mengukur tanda-tanda vital. R/: TD: 110/80 mmHg, P: 80x/mnt. R: 22x/mnt. Mengkaji kembali respon nyeri dan skala nyeri R/: Klien tampak meringis kesakitan dan mengeluh nyeri pada daerah sekitar luka operasi dengan skala nyeri 3 (0-5).
menganjurkan untuk manajemen nyeri yaitu tekhnik relaksai (napas dalam) yang telah diajarkan sebelumnya. R/: klien mengatakan bisa dan akan melakukannya. Berikan lingkungan yang tenang dannyaman. R/: klien terlihat tenang.
ana
ana
ana
ana
ana
ana
ana
Klien masih tampak menahan gerakan. Skala nyeri : 3 dalam rentang (0-5) TD : 140/80mmHg N : 80 x/mnt R : 20 x/mnt Klien tampak menggunakan teknik napas dalam jika nyerinya dirasakan.
A: Masalah gangguan rasa nyaman nyeri teratasi sebagian. P: Intervensi dilanjutkan pada no: 1,2,3,4,5,6,7.
05.15 WIB
05.40 WIB
08.15 WIB
memberikan terapi obat analgeik ketorolac 2x1 ampul melalui IV. R/: klien meringis kesakitan. Mengukur tanda-tanda vital. R/: TD: 110/80 mmHg, P: 80x/mnt. R: 22x/mnt Mengkaji kembali respon nyeri dan skala nyeri R/: Klien tampak meringis kesakitan dan mengeluh nyeri pada daerah sekitar luka operasi dengan skala nyeri 3 (0-5). menganjurkan untuk manajemen nyeri yaitu tekhnik relaksai (napas dalam) yang telah diajarkan sebelumnya. R/: klien mengatakan bisa dan akan melakukannya. . Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman. /: Klien terlihat tenang
ana
ana
wahid
08.20 WIB
wahid
08.30 WIB
Wahid
09.00 WIB
Wahid
11.00 WIB
Wahid
14.20 WIB
Yogi
2.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka operasi.
14.25 WIB
Yogi
14.30 WIB
Ogi
19 Oktober 2012 20.00 WIB
20.10 WIB
20.20 WIB
21.00 WIB
20 Oktober 2012 05.00 WIB
05.10 WIB
1. mengawasi tanda vital: suhu, perhatikan adanya demam, menggigil dan berkeringat. R/: suhu 370C 3. Mengobservasi keadaan luka, perhatikan karekateristik danpenampilan. R/: Keadaan luka masih basah, tidak terdapat kemerahan di sekitar luka, tidak ada keluaran pus, panjang luka ±7cm (subcuticular). Mengkaji keadaan di sekitar kulit yang terpasang infus. R/: tiak ditemukan adanya tandatanda infeksi seperti kemerahan, timbul rasa nyeri, dan bengkak. Memberikan obat antibiotik Cefotaxime 1gr dan metrodinazole 500 mg melalui IV R/:klien terlihat meringis saat diberi obat. Memberikan obat antibiotik metrodinazole 500 mg melalui IV R/: klien terlihatrileks saat diberi obat 1. Mengawasi tanda vital: suhu, perhatikan adanya demam, menggigil dan berkeringat. 0 R/: suhu 36,7 C Mengobservasi keadaan luka, perhatikan karekateristik danpenampilan. R/: Keadaan luka masih basah, tidak terdapat kemerahan di sekitar luka, tidak ada keluaran pus, panjang luka ±7cm (subcuticular). Mengkaji keadaan di sekitar kulit yang terpasang infus. R/: tiak ditemukan adanya tandatanda infeksi seperti kemerahan, timbul rasa nyeri, dan bengkak. Memberikan obat antibiotik
ana
ana
ana
ana
ana
ana
Tanggal 20 Oktober 2012 Pukul 20.00 WIB S:O: erdapat luka operasi sepanjang ±7cm (subcuticular) eadaan lukamasih basah idak terdapat kemerahan pada sekitar luka operasi, tidak ada pus. eraba panas di daerah sekitar luka uhu tubuh 37 0C erpasang infus pada tangan sebelah kiridengan cairan RL 20 tetes/menit. idak terdapat tanda-tanda adanya infeksi (kemerahan, oedema) disekitar kulit yang terpasang infus A: aslah resiko tinggi infeksi belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan pada no : 1,3,4,5
ana
08.30 WIB
08.55 WIB
Cefotaxime 1gr melalui IV R/: klien terlihatmeringis saat diberi obat 1. Mengawasi tanda vital: suhu, perhatikan adanya demam, menggigil dan berkeringat. R/: suhu 36,7 0C Memberikan obat antibiotik metrodinazole 500 mg melalui IV R/: klien terlihatmeringis saat diberi obat. Mengobservasi keadaan luka, perhatikan karekateristik danpenampilan. R/: Keadaan luka masih basah, tidak terdapat kemerahan di sekitar luka, tidak ada keluaran pus, panjang luka ±7cm (subcuticular). Mengkaji keadaan di sekitar kulit yang terpasang infus. R/: tiak ditemukan adanya tandatanda infeksi seperti kemerahan, timbul rasa nyeri, dan bengkak. Mengawasi tanda vital: suhu, perhatikan adanya demam, menggigil dan berkeringat
Wahid
Wahid
09.00 WIB Wahid
11. 05WIB Wahid
13. 00 WIB Wahid
14. 30 WIB Yogi
14. 40 WIB Yogi
15.00 WIB Yogi
3
Resiko perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake inadekuat
19 Oktober 2012 20.40 WIB
20.45 WIB
20.50 WIB
21.00 WIB
20 Oktober 2012 05.00 WIB
07.00 WIB
07.05 WIB
Mengkaji intake nutrisi klien R/klien merasakan mual saat makan dan nafsu makan berkurang Anjurkan klien untuk minum air hangat sebelum makan R/klien tampak minum air hangat sebelum makan Anjurkan klien makan sedikit tapi sering. R/ klien tampak mengerti dan akan melakukannya berikan obat antasida ranitidine 50 mg R/klien tampak meringis saat dimasukan obat 4. berikan obat antasida ranitidine 50 mg R/klien tampak meringis saat dimasukan obat Anjurkan klien untuk minum air hangat sebelum makan R/klien tampak minum air hangat sebelum makan Menyajikan klien makanan yang hangat dalam porsi makanan yang sedang R/klien tampak makan sedikitsedikit. Anjurkan klien untuk minum air hangat sebelum makan R/klien tampak minum air hangat sebelum makan Mengkaji intake nutrisi klien R/klien merasakan mual saat makan dan nafsu makan berkurang Anjurkan klien makan sedikit tapi sering. R/ klien tampak mengerti dan akan melakukannya Menyajikan klien makanan yang hangat dalam porsi makanan yang sedang R/klien tampak makan sedikit-sedikit
ana
ana
ana
Tanggal 20 Oktober 2012 Pukul 20.00 WIB S: klien mengatakan masih merasa mual dan masih belum nafsu makan. O: klien nampak masih mual dan makan sedikit-sedikit A: Masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan belum teratasi P: Intervensi no 1,2,3,4,5 dilanjutkan
ana
ana
Ana
Ana
Ana
12.00 WIB
12.15 WIB
12.25 WIB
12.30 WIB
4. Kolaborasi pemberian obat antasida ranitidine 50 mg R/klien tampak meringis saat dimasukan obat 5. Anjurkan klien untuk minum air hangat sebelum makan R/klien tampak minum air hangat sebelum makan Mengkaji intake nutrisi klien R/klien merasakan mual saat makan dan nafsu makan berkurang Anjurkan klien makan sedikit tapi sering. R/ klien tampak mengerti dan akan melakukannya Menyajikan klien makanan yang hangat dalam porsi makanan yang sedang R/klien tampak makan sedikit-sedikit
wahid
wahid
Wahid
Wahid
13.00 WIB Wahid
19.00 WIB Yogi
19.05 WIB Yogi
19.10 WIB Yogi
19.15 WIB Yogi
4.
Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik
19 Oktober 2012 20.30 WIB
20.35 WIB
20 Oktober 2012 06.30 WIB
08.45 WIB
14.45 WIB
Mengkaji tingkat kemandirian klien untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri. R/: perawatan diri dibantu total. Memberi tahu kepada keluarga untuk ikut terlibat dalam pemenuhan perawatan diri klien. R/: keluarga mengatakan akan ikut membantu dalam pemenuhan perawatan diri klien.
Membantu klien mandi di tempat tidur dan mengganti baju dengan yang baru. R/: klien terlihat bersih dan nyaman. Mengkaji tingkat kemandirian klien untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri. R/: perawatan diri masih dibantu total Mengkaji tingkat kemandirian klien untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri. R/: perawatan diri masih dibantu total
ana
ana
Tanggal 20 Oktober 2012 Pukul 20.00 WIB S: lien mengatakan belum bisa melakukan perawatan diri. O: lien masih tampak lemah lien masihmembutuhkan bantuan dalam perawatan diri. ulit tubuh bersih ambut rapi ambut masih lengket. A: asalah defisit perawatan diri teratasi sebagian P: intervensi lanjutkan pada no: 1,2 dan 3
Ana
Wahid
Yogi
ana
