ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN GANGGUAN REPRODUKSI POST LAPARATOMI KISTEKTOMI DI RUANG RAHMAH RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
Disajikan Sebagai Tugas Pada Pendidikan Profesi Stase Keperawatan Maternitas Program Pendidikan Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong
DISUSUN OLEH :
DIYAH WIDIARTI A3.1100322
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MUHAMMADIYAH GOMBONG 2011
ASUHAN KEPERAWATAN
A.
PENGKAJIAN
Hari / tanggal
: Selasa, 22 Februari 2011
Jam
: 14.00 Wib
Ruang
: Rahmah
Pengkaji
: Diyah Widiarti
1. IDENTITAS PASIEN Nama
: Ny. S
Umur
: 42 tahun
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: SLTP
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Prembun 4/2 Prembun
Tgl. masuk
: 21 Februari 2011
No. Register
: 192396
Diagnosa medis
: Post op Kistektomi
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama
: Tn S
Umur
: 45 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pendidikan
: SLTP
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Prembun 4/2 Prembun
Hub. Dengan klien : Suami
A.
RIWAYAT
a.
Keluhan Utama
Perut terasa sakit pada bagian bekas luka operasi.
b.
Riwayat Kehamilan
Pasien pernah melahirkan 3 kali dan pernah mengalami abortus 1 kali dan melahirkan secara spontan dan dibantu oleh dukun. c.
Riwayat Obstetric
Haid pertama : umur 13 tahun dengan siklus haid 28 hari Lama haid d.
: 3-5 hari Riwayat KB
Pasien mengatakan bahwa dia pernah KB pil,spiral, IUD e.
Rencana KB
Pasien sementara tidak menggunakan KB f.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS PKU Gombong pada tanggal 21 Februari 2011 dengan keluhan perut membesar sejak 1 bulan yang lalu, perut sebah. Pasien di periksa USG : Kiste ovarii permagna dengan ukuran 24x20x20 Rencana dilakukan Laparatomy Kistektomi. Pasien di operasi tanggal 21/2/11 jam 15.00, saat dikaji pasien mengeluh nyeri pada daerah operasi g.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di RS dan tidak mempunyai penyakit menular h.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit menular dan penyakit keturunan.
POLA FUNGSIONAL MENURUT VIRGINA HANDERSON
1. Pola kebutuhan O2
Sebelum sakit
: pasien bernafas spontan tak ada sesak
Saat dikaji
: pasien terpasang O2 kanul 3 LPM, RR: 30 x/m
2. Pola Nutrisi dan cairan Sebelum sakit
: pasien makan 3x sehari,nasi,lauk, sayur dan kadang-kadang buah
Saat dikaji
: pasien masih tahan makan dan minum
3. Pola Eliminasi Sebelum sakit hari
: pasien BAK 3-4x sehari, BAB rutin setiap pagi
Saat dikaji : pasien terpasang DC , urin kuning jernih,produksi kurang lebih 1000 cc/ 24 jam dan tgl pemasangan DC 21/2/11 4. Pola istirahat tidur Sebelum sakit
: pasien biasa tidur tidur ± 7 jam sehari dari jam 21 s/d 04 wib, tidur siang kadang-kadang saja
Saat dikaji
: pasien masih terasa ngantuk karena baru operasi
5. Pola personal hygiene Sebelum sakit
: pasien biasa mandi 2x sehari pagi & sore, gosok gigi 3x sehari pagi, sore dan malam dilakukan sendiri tanpa bantuan
Saat dikaji
: pasien sudah mandi seka dan masih dibantu keluarga
6. Pola aktifitas Sebelum sakit
: seluruh aktivitas sehari-hari pasien dilakukan sendiri tanpa bantuan
Saat dikaji : pasien melakukan semua aktifitas di bantu keluarga dan petugas 7. Pola rekreasi Sebelum sakit libur
: pasien biasa jalan2 bersama anaknya bila hari
Saat dikaji
: pasien baru boleh miring kanan dan miring kiri
8. Pola keamanan dan keselamatan Sebelum sakit
: pasien berobat apabila ada keluhan sakit demam, flu atau sakit perut
Saat dikaji
: pasien mengeluh nyeri luka operasi
9. Pola komunikasi Sebelum sakit
: pasien biasa menggunakan bahasa jawa untuk komunikasi sehari-hari
Saat dikaji
: pasien berkomunikasi secara baik dengan petugas
10. Pola belajar Sebelum sakit
: pasien biasa menonton TV untuk mengetahui halhal baru
Saat dikaji : pasien memperhatikan setiap informasi dari petugas tentang perawatan dan pengobatannya dan bertanya tentang penyakit yang diderita 11. Pola bekerja Sebelum sakit
: pasien tidak bekerja, hanya sebagai ibu rumah tangga
Saat dikaji saudaranya
: selama sakit aktivitas rutin pasien digantikan oleh
12. Pola spiritual Sebelum sakit
: pasien biasa mengerjakan sholat 5 waktu sendiri kadang2 berjama’ah di mushola
Saat dikaji
: pasien banyak berdo’a untuk kesembuhannya
13. Pola berpakaian Sebelum sakit
: pasien ganti baju setiap habis mandi
Saat dikaji
: memakai baju hem dan bawahan kain
14. Pola temperature suhu tubuh Sebelum sakit
: Pasien biasanya memakai jaket bila dingin
Saat dikaji
: pasien mengalami kenaikan suhu tubuh lebih dari normal
PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran
: Compos mentis : E4V5M6
TTV :
TD
= 110/70 mmHg
Nadi
= 86 x/mnt
S
= 38,5oC
RR
= 28 x/mnt
1. Kepala
=
bentuk mesochepal, tidak ada luka, rambut hitam lurus panjang, rambut bersih.
2. Mata
=
bentuk simetris, konjungtiva tak anemis, sklera tidak ikterik
3. Hidung
=
lubang simetris, tidak ada pembesaran polip, tidak ada secret,tidak ada gangguan penciuman.
4. Gigi dan mulut
=
gigi utuh, lidah bersih, nafas tidak bau, bibir tidak kering, mukosa lembab, tidak ada caries dentis
5. Telinga
=
bentuk simetris, tidak ada seruman, tidak ada gangguan pendengaran
6. Leher
=
tidak ada pembesaran vena jugularis
7. Ekstremitas atas
=
tidak ada edema, tangan kanan terpsang infus RL 20 tetes/menit, bentuk simetris, masih berfungsi dengan baik.
8. Dada
=
bentuk simetris, tidak ada retaksi dada, payudara tidak ada benjolan, suara paru vasikuler, bunyi jantung S1,S2 normal.
9. Abdomen
=
ada luka bekas op kistektomi
±
10 cm, ada nyeri
pada luka bekas operasi. 10. Genetalia
= terpasang DC, bersih
11. Ekstremitas bawah
=
bentuk simetris, tidak ada edema, masih berfungsi dengan baik.
12. Pengkajian Psikososial = Pasien masih merasa takut sakit dengan bekas operasinya dan masih dibantu suaminya
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Hasil Laboratirum = 21 Februari 2011 (Pre Operasi) HB
= 11,2 g/dl
Al
= 9,86 10^3/ul
Eritrosit=4,58 10^6/ul AT
= 295 10^3/dl
Golongan Darah= B GDS
= 139 mgr%
CT
= 3’
BT
= 2’
HbsAg = (-) Gol
=O
Ureum = 30 mg/dl Creatinin= 0,9 mg/dl
Hasil Laboratirum = 22 februari 2011 (Post Operasi) HB
= 10,2 g/dl
Al
= 6,90 10^3/dl
GDS
= 128 mgr%
Terapi : Tanggal 21/2/11 -
Cefotaxim
2x1 mg
-
Alinamin F
1x1 amp
-
Metronidazol tablet 3x500 mg
-
BC tablet
2x1
-
SF tablet
2x1
-
Asam mefenamat tablet 3x1
Infus = RL 20 tetes / menit
24/2/11 Oral : -
Cefadroxil
2x500 mg
-
Metronidazol
3x500 mg
-
BC
2x1 tablet
-
SF
2x1 tablet
-
Asam mefenamat
-
Parasetamol
3x1 tablet
500 mg k/p
ANALISA DATA
Nama
: Ny. S
Umur
: 42 tahun
No. CM
: 192396
Alamat
: Prembun 4/2 Prembun
Tgl/jam 22/2/11 07.00
Data
Etiologi
DS : - Pasien
Agen mengatakan
diperutnya nyeri
terasa
bertambah
luka (
bila
untuk istirahat,nyeri seperti ditusuk tusuk, skala nyeri 8, nyeri hilang timbul kurang
DO :
adanya
sakit, operasi )
digerakkan dan hilang bila
lebih 20 menit .
cidera
Problem fisik Nyeri akut luka
Paraf
- Ada
luka
diperut
±
post
operasi
10 cm luka masih
diperban (hari 1) - Wajah meringis menahan sakit - Pasien terlihat gelisah - Wajah tegang - TTV : TD : 110/80 mmHg 22/2/11 08.00
- N : 86 x/mnt, S : 38,5oC DS : Pasien mengatakan badan Kekurangan cairan saya
panas
dan
Hipertermi
kadang
menggigil. DO : - TD:100/70mmHg, N:88x/m, R: 28 x/m, S: 38,5˚C - Kulit disentuh tangan terasa hangat, muka kemerahan - Turgor kulit jelek. 22/2/11 09.00
DS: Pasien mengatakan apa Kurangnya informasi Kurang penyakit yang diderita
Pengetahuan
DO: Sering bertanya tentang penyakit
yang
diderita,
tindakan yang dilakukan. Terlihat
cemas
tentang
penyakitnya
PRIORITAS DIAGNOSA 1. Hipertermi berhubungan dengan kekurangan cairan 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik ( adanya luka pos operasi)
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
RENCANA KEPERAWATAN
No.
Nama
: Ny. S
Umur
: 42 tahun
No. CM
: 192396
Alamat
: Prembun 4/2 Prembun
Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
Paraf
DX 1.
Setelah
dilakukan tindakan ●Monitor Suhu minimal tiap 2 jam
Keperawatan selama 2x24 ●Monitor warna dan suhu kulit jam
hipertermia
diatasi dengan kriteri :
dapat ●Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
-Suhu tubuh dalam rentang ●Selimuti normal
pasien
untuk
mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
-Tidak ada perubahan warna ●Monitor intake dan output kulit
●Tingkatkan intake cairan dan nutrisi ●Berikan antipiretik jika perlu
2.
Setelah dilakukan tindakan ●Jelaskan tentang penye-bab nyeri selama 2x24 jam diharapkan ●Berikan posisi senya-man mungkin nyeri
berkurang
dengan (supinasi kepala agak ditinggikan)
kriteria :
●Kaji
- Skala nyeri 4
intensitas dan skala nyeri dan upaya
- Pasien terlihat rileks
untuk mengurang nyeri
- Pasien
bisa
lokasi,frekwensi,
istirahat ●Ajarkan
dengan tenang
teknik
relaksa-si
durasi,
(nafas
dalam) ●Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi
3.
Setelah
dilakukan
penkes ●jelaskan
proses
selama 30 menit diharapkan penyakit( definisi,etiologi, tanda dan kurang
pengetahuan
bisa gejala)
teratasi dengan kriteria :
●Berikan informasi yang akurat dan
-Mengerti tentang penyakit factual dan
mampu
jawab
pertannyaan
menjelaskan secara spesifik, hindari informasi yang
kembali apa yang diberikan
tentang,
sudah tidak diperlukan ●Berikan informasi tentang pengobatan dan diet ●Anjurkan pasien untuk memberikan umpan balik tentang penjelasan yang diberikan
CATATAN KEPERAWATAN
Nama
: Ny. S
Umur
: 42 tahun
No. CM
: 192396
Alamat
: Prembun 4/2 Prembun
No. DX Tgl/jam Implementasi 22/2/11 - Mengkaji Ku pasien 07.00 09.30
Respon - Ku baik, composmentis
- Verbed - Mengkaji keluhan pasien
Paraf
- Sprei bersih - Pasien mengatakan luka bekas operasi terasa nyeri dan suhu
1
2 2
09.45
- Memberikan kompres
badan meningkat S:38,5 ˚C dan - Pasien merasa nyaman dan mau
menganjurkan minum yang
minum 1 gelas air putih dan
banyak,
obat oral masuk
memberikan
10.00
parasetamol 1 tablet - Mengajarkan
11.10
relaksasi (nafas dalam) dan terlihat lebih rileks - Melatih ambulasi dini hari I - Pasien terlihat senang
teknik - Pasien mengikuti dengan baik dan
(miring kanan dan kiri) 2
11.30
semangat
dalam
melakukan
gerakan - Mengukur tanda-tanda vital - TD : 110/60 mmHg - S : 37.6oC
1
13.00
- N : 86 x/menit R: 24 x/m - Memberi obat injeksi oral - Obat masuk dan pasien tenang.
13.30
metronidasol 1 tablet. - Menganjurkan untuk minum - Pasien mau minum air outih
1400
yang banyak setengah gelas - Menganjurkan pasien untuk - Pasien terlihat senang dan lebih banyak berdo’a dan istirahat
14.00
- Operan jaga
1,2
14.15
- Mengobservasi KU pasien
1,2
15.00
- Mengkaji keadaan luka
1,2
16.00
- Melatih
ambulasi
- KU baik - luka masih dibalut
dini -
(Miring kanan dan kiri) 16.30
rileks
pasien
mampu
melakukan
dengan baik tapi merasa mual
- Menyajikan diit sore
- makan habis setengah porsi porsi
17.00
- Mengukur
TTV
memberikan
dan - TD : 100/80 mmHg, N : 84 injeksi x/mnt, S : 36,8, injeksi masuk
cefotaxim 1 gr
1,2 1,2 2
23/2/11 07.00 - Mengobservasi Ku pasien - Ku baik, CM 07.15 - Mengajarkan ambulasi hari - Pasien mampu miring kanan 08.00
2 (miring kanan & kiri) dan kiri tanpa bantuan - Mengajarkan teknik - Pasien tampak tenang dan mau
08.30
relaksasi dan distraksi - Memonitor keadaan
melakukannya luka - Luka tidak terlihat rembes dan
operasi 08.30
hr ke-2 - Mengukur TTV pasien dan - TD:110/80 mmHg, S: 39˚C N: memberikan selimut
2
08.45
belum dimedikasi karena masih
- Mengkaji keluhan pasien
80 x/m, R:24 x/m, psn merasa hangat - Nyeri pada daerah perut sudah
09.00
berkurang (scala 3) - Memonitor balance cairan - Minum sedikit Cuma setengah psn
1,2
09.30
gelas dan urin 100 cc, mual dan
muntah 1 kali - Menganjurkan untu minum - Pasien mau minum 1 gelas air yang
banyak
dan putih dan pasien merasa tenang
memberikan kompres pada dan tidak gelisah 10.00
daerah ketiak ,leher, dahi - Menjelaskan tentang kondisi - Pasien mengerti pasien saat ini
1,2
11.30
- Mengukur tanda-tanda vital - TD : 100/70 mmHg S : 37oC N : 80 x/menit
1,2
12.00
- Menyajikan diit siang
13.00
- menganjurkan untuk makan - Pasien mengangguk dan terlihat sedikit tapi sering
- Makan habis satu porsi
senang.
1,2
14.00
- Mengobservasi KU pasien
1,2
14.30
- Mengkaji keluhan pasien
- KU baik, CM, dan pasien sudah bias duduk - Nyeri sudah berkurang skala 3.
24/2/11 1,2
07.00
- Mengobservasi KU pasien
1,2
07.30
- Mengajarkan ambulasi dini - pasien mampu jalan dengan hari ke-3 (jalan )
1,2
07.45
- KU baik
sedikit bantuan
- Menganti balutan luka ( hari - Luka bersih dan tidak ada pus ke-3)
08.00
- Melepas infuse dan DC
-Pasien bisa bergerak bebas
08.15
- Membantu pasien mobilisasi - Pasien mampu jalan jalan-jalan
08.30
- Mengkaji keluhan pasien
-psn mengatakan rasanya sudah enak,
nyeri
sudah
jarang
dirasakan 1,2
10.00
- Mengukur TTV
- TD : 100/80 mmHg, S : 36,5, N : 86 x/mnt.
1,2
11.30
3.
12.00
- Menyajikan diit siang
- Habis satu porsi
-Menjelaskan tentang proses -pasien penyakit, dan mengajarkan
mengerti
yang
disampaikan
tentang diet dan pengobatan
3
13.00
-
Menjelaskan
luka di rumah
perawatan - pasien mengerti bila balutan harus diganti setiap hari pada petugas kesehatan
3
14.30
Pasien
pulang
dengan -
Pasien
tampak
segar
membawa obat dan surat mengucapkan terima kasih kontrol
-
dan
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama
: Ny. S
Umur
: 42 tahun
No. CM
: 192396
Alamat
: Prembun 4/2 Prembun
No. DX Tgl/jam Evaluasi 1 24/2/11 S = Pasien mengatakan sudah tidak panas lagi 07.00
Paraf
O = - Muka sudah tidak kemerahan, TD: 110/60 mmHg, N: 80x/m, R:24 x/m,S: 36,7◦C, terlihat segar A = Hipertermi teratasi sebagian P = Lanjut rencana Keperawatan -Anjurkan untuk minum yang banyak
2.
24/2/11 S = Pasien mengatakan luka diperut kadang masih sakit 10.00
O= -
Pasien
kadang
masih
memegangi luka operasi -
Skala nyeri 3
A = nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik teratasi sebagian. P = Lanjutkan intervensi -
Ajarkan
teknik
relaksasi
(nafas dalam) -
Ciptakan lingkungan yang nyaman (batasi pengunjung)
3
13.00
Kolaborasi
pemberian
analgetik S = Pasien mengatakan sudah tahu tentang penyakit yang diderita O= -
Mampu
mengulangi
apa
yang sudah dijelaskan Pasien paham tentang penkes yang diberikan A = Masalah teratasi
DAFTAR PUSTAKA
Abdul BS, 2001, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal , Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta Carpenito,L.J,2001, Buku Saku Diagnosa Keperawatan,EGC,Jakarta. Doenges,dkk, 2001 , Rencana Perawatan Maternal/Bayi,Pedoman untuk Perencanaan dan Dokumentasi Pasien (terjemah) Edisi 2, EGC, Jakarta Farier Heler,2001, Perawatan maternitas Edisi 2,EGC,Jakarta. Hacher/moore, 2001, Esensial Obstetric dan Ginekologi, Hypokrates, Jakarta Sayfudin A. B, 2001, Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta
