ASUHAN KEPERAWATAN EMERGENCY PADA Tn. P DENGAN DIAGNOSA MEDIS ILEUS PARALITIK DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD “KANJURUHAN” KEPANJEN KOTA MALANG
DISUSUN OLEH : DEWI RAHMAWATI 201420461011056
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016
ASUHAN KEPERAWATAN EMERGENCY I.
IDENTITAS 1. Identitas Pasien Nama
: Tn. P
Tgl masuk IGD : 22 Maret
: 70 th
Jam masuk
2016 Umur
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Kalipare
No.Reg
: 384XX
Dx Medis II.
: 11.15 WIB
: Ileus Paralitik
Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut mulai 3 hari yang lalu. 2. Mekanisme kejadian Pasien datang dengan keluhan nyeri perut, perut terasa keram dan kaku, mual muntah mulai 2 hari yang lalu dan belum BAB sejak 3 hari yang lalu. Keluarga klien mengatakan klien jatuh dari sepeda pancal sekitar 2 hari yang lalu. 3. SAMPLE a. Sign and Symptom Pernafasan pasien spontan, wheezing RR : 26/menit b. Allergies Tidak ada alergi obat maupun makanan c. Medication Selama ini pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan
d. Post medical history Klien tidak mempunyai riwayat penyakit yang menurun maupun menular e. Last meal Klien mengatakan klien hanya minum, pasien tidak mau makan f. Even before accident Klien mengatakan awalnya sakit perut biasa karena beberapa hari tidak nafsu makan, kemudian 3 hari yang lalu mulai muntah-muntah. III. Data Objektif a. Airway Peten, tidak ada sumbatan b. Breathing Bernafas secara spontan, wheezing, RR : 26x/menit c. Circulation Akral hangat, TD : 100/70 mmHg, nadi 79 x/menit, anemis. d. Disability GCS 4-5-6 e. Exposure / Environment Nyeri (+) P : peradangan saluran cerna Q : nyeri terasa seperti ditusuk R : pada seluruh bagian abdomen S : skala nyeri 6-7 T : nyeri yang dirasakan sering f. Full vital Sign TD = 100/70 mmHg S
= 36,5oC
N = 79x/menit
RR = 26x/menit Five intervention Pemasangan O2 nasal kanul 4 lpm Pemasangan infus blood set (+) Pemasangan kateter (-) Pemeriksaan EKG (-) Pemasangan NGT (+) Pemeriksaan Laboratorium : Darah Lengkap, GD sewaktu, SGOT, SGPT, Ureum dan Creatinin. Pemeriksaan Radiologi : Foto abdomen g. Give comfort Memberikan cairan NS 20 tpm dan pemasangan NGT h. Head to toe examination -
Kepala bentuk simetris
-
Telinga Bettle sign (-), jejas (-), lesi (-)
-
Mata Konjungtiva anemis (-), abrasi di pelipis mata kanan (-), raccon eyes (-)
-
Leher JVD (-), posisi trakhea di tengah
-
Thorax Pergerakan dinding dada simetris, retraksi intercostae (-), suara paru di seluruh lapang paru vesikuler.
-
Abdomen Nyeri tekan (+) seluruh kuadran, distensi abdomen
-
Genetalia Hematuria (-)
IV. Terapi
-
IVFD NS 20 tpm
-
Pemasangan NGT
-
Injeksi Ranitidin 50 mg IV Injeksi ketorolac 30 mg
-
Injeksi Ondansentron IV
ANALISA DATA No . 1.
Data Fokus
Etiologi
DS : Pasien mengatakan mual muntah Pasien mengatakan nyeri : P : peradangan saluran cerna Q : nyeri terasa seperti ditusuk R : pada seluruh bagian abdomen S : skala nyeri 6-7 T : nyeri yang dirasakan sering
mual, muntah, demam dan atau diforesis.
DO : - K/U lemah - mual - TD: 100/70 mmhg - muntah - distensi abdomen
Problem Ketidakefektifan perfusi Gastrointestinal
DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakefektifan perfusi gastrointestinal b/d mual, muntah, demam dan atau diforesis.
INTERVENSI No. 1.
NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x60 menit volume cairan adekuat, dibuktikan dengan kriteria hasil : No NOC . 1. Tidak ada residu darah pada lambung yang dibuktikan
Score 5
NIC Fluid management : 1. Amati tanda-tanda vital 2. Monitor status hidrasi (kelembaban, membrane mukosa, nadi adekuat, tidak ada rasa haus yang berlebihan). 3. Catat karakteristik muntah dan/ atau drainase. 4. Catat respons fisiologis individual pasien terhadap perdarahan, misalnya perubahan mental, kelemahan, gelisah, ansietas, pucat, berkeringat, takipnea,
2 3 4
dengan cairan NGT normal Tidak terdapat melena TTV dalam batas normal Peristaltik usus dalam batas normal
5 5 5
peningkatan suhu. 5. Awasi masukan dan haluaran dan hubungkan dengan perubahan berat badan. Ukur kehilangan darah/ cairan melalui muntah dan defekasi. 6. Kolaborasi dalam pemberian cairan IV 7. Pertahankan tirah baring; mencegah muntah dan tegangan pada saat defekasi. Jadwalkan aktivitas untuk memberikan periode istirahat tanpa gangguan. Hilangkan rangsangan berbahaya. 8. Kolaborasi pengamatan hasil elektrolit serum. 9. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium; misalnya Hb/ Ht 10. Persiapkan transfusi
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Tgl/ Jam 22/0 3/16
Implementasi 1. Mengamati tanda-tanda vital 2. Memonitor status
Tgl/ Evaluasi Jam 22/03/ S : Pasien mengatakan muntah 16 darah tidak
11.3 0
3. 4.
5.
6. 7.
8. 9.
hidrasi (kelembaban, membrane mukosa, nadi adekuat, tidak ada rasa haus yang berlebihan). Mencatat karakteristik muntah dan/ atau drainase. Mencatat respons fisiologis individual pasien terhadap perdarahan, misalnya perubahan mental, kelemahan, gelisah, ansietas, pucat, berkeringat, takipnea, peningkatan suhu. Mengawasi masukan dan haluaran dan hubungkan dengan perubahan berat badan. Ukur kehilangan darah/ cairan melalui muntah dan defekasi. Kolaborasi dalam pemberian cairan IV Mempertahankan tirah baring; mencegah muntah dan tegangan pada saat defekasi. Jadwalkan aktivitas untuk memberikan periode istirahat tanpa gangguan. Hilangkan rangsangan berbahaya. Kolaborasi pengamatan hasil elektrolit serum. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium; misalnya Hb/ Ht.
13.00
ada, mual sudah berkurang O : mual muntah darah (-), terpasang NGT NO 1
2
3
4
NOC Tdk ada darah pd lambung (cairan NGT normal) TTV normal TD : 110/70 mmHg N : 81x/menit S : 36,50C Tdk terdapat melena Paristaltik usus normal Bising usus : 12x/menit
SKOR 3
5
3
5
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi pemriksaan radiologi (foto abdomen)
