ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN ILEUS PARALITIK Makalah Ini Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Kegawatdaruratan
Disusun Oleh : Fitrohimah
(1412003)
I Made Ngurah Aris Winata (1412004) Komang Lilik Aryanti Utari (1412009) Rahmat Hidayat
(1412020)
Tri Ningtias
(1412025)
POLITEKNIK KARYA HUSADA JAKARTA DIPLOMA III KEPERAWATAN 2014
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Pengkajian data dasar a) Aktivitas/istirahat (1) Kelemahan dan kelelahan (2) Insomnia (3) Pembatasan aktivitas sehubungan dengan efek proses penyakit b) Integritas ego (1) Menunjukkan perubahan persepsi diri (2) Menolak (3) Perhatian menyempit c) Sirkulasi Gejala
: kelemahan, berkeringat
Tanda
:
(1) Hipotensi (termasuk postural) (2) Takikardia, distritmia (hipovolemia / hipoksemia) (3) Nadi perifer lemah (4) pengisian kapiler lambat / perlahan (vasokonstriksi) d) Makanan/ cairan Gejala : (1) Mual dan muntah (2) Nyeri ulu hati umum terjadi (3) Anoreksia (4) Tidak toleran terhadap diet Tanda : (1) Penurunan lemak subkutan/ masa otot (2) Kelemahan, tonus otot dan turgor kulit buruk (3) Membran mukosa pucat e) Eliminasi
(1) Perubahan pada frekuensi defekasi (2) Bising usus tidak terdengar f) Nyeri/ ketidaknyamanan (1) Nyeri tekan pada epigastrik (2) Perilaku melindungi diri/ distraksi (3) Fokus pada diri sendiri (4) Respon autonomic, misalnya perubahan tekanan darah, nadi, pernapasan. g) Pernapasan (1) Frekuensi napas meningkat (penekanan diafragma dari distensi abdomen) h) Interaksi sosial (1) Masalah hubungan/ peran sehubungan dengan kondisi. (2) Mendapat dukungan dari keluarga, dan dapat disfungsional.
B. Diagnosa keperawatan
1. Ketidak efektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru, nyeri, ansietas. 2. Defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan berlebihan melalui rute oral seperti : muntah, kehilangan cairan dari rute abnormal seperti penghisap Nasogastrik/ intestinal, gangguan absorbsi usus halus, demam dan diaphoresis. 3. Gangguan rasa nyaman/ nyeri epigastrium berhubungan dengan distensi abdomen, adanya selang NG/ usus. 4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, disfungsi usus, gangguan absorbsi nutrisi, intake dibatasi, status puasa, aspirasi NG/ usus. 5. Gangguan pola eliminasi BAB : konstipasi berhubungan dengan malabsorpsi usus, nyeri, intake lebih kecil dan bulk diet adekuat.
C. Intervensi keperawatan
1. Diagnosa : Ketidak efektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru, nyeri, ansietas. a) Tujuan
: pola pernapasan kembali efektif
b) Kriteria hasil
: mempertahankan ventilasi adekuat :
(1) Tidak mengalami sianosis (2) Tidak hipoksia (3) Frekuensi napas : 16-20 x/menit (4) Irama napas reguler c) Intervensi dan rasional (1) Awasi kecepatan/ kedalaman pernapasan, auskultasi bunyi napas, selidiki adanya pucat/ sianosis, peningkatan gelisah/ bingung. Rasional : napas dangkal, distress pernapasan, menahan napas dapat mengakibatkan hipoventilasi atau atelektasis. (2) Tinggikan kepala tempat tidur 30° Rasional : mendorong pengembangan diafragma/ ekspansi paru optimal dan meminimalkan tekanan isi abdomen pada rongga thorak. (3) Ubah posisi secara periodik Rasional : meningkatkan pengisian udara ke seluruh segmen paru. (4) Beri bantalan pada pagar tempat tidur dan ajarkan pasien menggunakannya untuk istirahat tangan Rasional : penggunaan pagar tempat
tidur memungkinkan
istirahat tangan untuk ekspansi paru lebih besar.
Kolaborasi : (5) Berikan oksigen tambahan. Rasional : memaksimalkan sediaan oksigen untuk pertukaran dan penurunan kerja napas.
2. Diagnosa : Defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan berlebihan melalui rute oral seperti : muntah, kehilangan cairan dari rute abnormal seperti penghisap Nasogastrik/ intestinal, gangguan absorbsi usus halus, demam dan diaphoresis. a) Tujuan
: kebutuhan cairan dan elektrolit tubuh terpenuhi.
b) Kriteria hasil : Mempertahankan hidrasi adekuat dengan : (1) Membran mukosa lembab (2) Turgor kulit elastis (3) Pengisian kapiler baik (< 3 detik) (4) Tanda vital stabil (N : 60-80 x/menit, S: 36-37,4° c, TD: 100/60140/90 mmHg, RR: 16-20 x/ menit) (5) Input dan output cairan seimbang (6) Elektrolit dalam batas normal ( Na: 135-147 mmol/L, K: 3,5-5,5 mmol/L, Cl⁻: 94-111 mmol/L) c) Intervensi dan rasional (1) Pantau tanda vital dengan sering, perhatikan peningkatan nadi, perubahan TD, takipnea. Rasional : tanda awal hemoragi usus dan/ atau pembentukan hematoma, yang dapat menyebabkan syok hipovolemik. (2) Palpasi nadi perifer, evaluasi pengisian kapiler, turgor kulit dan status membran mukosa. Rasional : memberikan informasi tentang volume sirkulasi umum dan tingkat hidrasi. (3) Pantau pemasukan dan haluaran (misalnya emesis, selang), perhatikan haluaran urine, kalkulasi keseimbangan cairan 24 jam. Rasional : indikator langsung dari hidrasi atau perfusi organ dan fungsi. Memberikan pedoman untuk penggantian cairan. (4) Observasi/ catat kuantitas, jumlah, dan karakter drainase NG/ usus. Rasional : haluaran cairan berlebihan dapat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit dan alkalosis metabolik dengan kehilangan lanjut kalium oleh ginjal yang berupaya untuk mengkompensasi.
(5) Pantau suhu tubuh. Rasional : demam rendah umum terjadi selama 24-48 jam dapat menambah kehilangan cairan.
Kolaborasi : (6) Pertahankan
kepatenan
penghisap
NG/
usus,
pertahankan
intermiten dan rendah. Rasional : meningkatkan dekompresi usus untuk menurunkan distensi/ tekanan dan menurunkan mual/muntah yang dapat menyertai manipulasi usus. (7) Pantau pemeriksaan laboratorium (misalnya Hb, Ht, elektrolit). Rasional : memberikan informasi tentang hidrasi dan penggantian dan fungsi organ. (8) Berikan cairan, elektrolit sesuai indikasi. Rasional ; mempertahankan volume sirkulasi dan keseimbangan elektrolit.
3. Diagnosa : Gangguan rasa nyaman/ nyeri epigastrium berhubungan dengan distensi abdomen, adanya selang NG/ usus. a) Tujuan
:
b) Kriteria hasil : (1) Melaporkan nyeri hilang/ terkontrol (2) Tampak rileks (3) Mampu beristirahat/ tidur c) Intervensi dan rasional (1) Kaji intensitas nyeri (skala 0-10), selidiki dan laporkan perubahan karakteristik nyeri. Rasional : perubahan pada karakteristik nyeri dapat menunjukkan penyebaran penyakit/ terjadinya komplikasi (perforasi) (2) Kaji ulang faktor-faktor yang meningkatkan atau menghilangkan nyeri.
Rasional : dapat menunjukkan dengan tepat pencetus atau faktor pemberat (seperti kejadian stres, tidak toleran terhadap makanan) atau mengidentifikasi terjadinya komplikasi. (3) Anjurkan klien untuk melaporkan nyeri segera saat mulai. Rasional : mencoba untuk mentoleransi nyeri, dari pada meminta analgetik. (4) Observasi/ catat distensi abdomen, peningkatan suhu, penurunan tekanan darah. Rasional : dapat menunjukkan terjadinya obstruksi usus karena inflamasi, edema dan jaringan parut. (5) Berikan tindakan kenyamanan (misalnya gosokan punggung, latihan napas dalam), anjurkan penggunaan teknik relaksasi, imajinasi. Rasional : meningkatkan relaksasi, memfokuskan kembali perhatian dan meningkatkan kemampuan koping. (6) Lakukan modifikasi diet sesuai resep (misalnya memberikan cairan dan meningkatkan makanan sesuai toleransi) Rasional : istirahat usus penuh dapat menurunkan nyeri, kram. (7) Berikan obat: (a) Analgetik Rasional : nyeri bervariasi dari ringan-berat dan perlu penanganan
untuk
memudahkan
istirahat
adekuat
dan
penyembuhan. (b) Antikolinergik Rasional : menghilangkan spasme saluran GI dan berlanjutnya nyeri kolik.
4. Diagnosa
:
Perubahan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan dengan mual, muntah, disfungsi usus, gangguan absorbsi nutrien, intake dibatasi, status puasa, aspirasi NG/ usus. a) Tujuan
: mempertahankan status nutrisi yang adekuat
b) Kriteria hasil
:
(1) Menunjukkan berat badan stabil/ peningkatan berat badan (2) Nilai laboratorium normal (3) Tidak ada tanda malnutrisi c) Intervensi dan rasional (1) Awasi haluaran selang NG, catat adanya muntah. Rasional : jumlah besar dari aspirasi gaster dan muntah diduga terjadi obstruksi usus, memerlukan evaluasi lanjut. (2) Dorong tirah baring dan atau pembatasan aktivitas selama fase sakit akut. Rasional : menurunkan kebutuhan metabolik untuk mencegah penurunan kalori dan simpanan energi. (3) Auskultasi bising usus, catat bunyi tidak ada. Rasional : menunjukkan tidak adanya absorbsi nutrisi. (4) Ukur lingkar abdomen. Rasional : memberikan bukti kuantitas perubahan distensi abdomen dan atau akumulasi/ obstruksi usus.
Kolaborasi : (5) Pertahankan ke patenan selang NG. Rasional : mempertahankan dekompresi usus, meningkatkan istirahat/ pemulihan usus. (6) Berikan cairan IV (misalnya albumin, lipid, elektrolit) Rasional : memberikan keseimbangan cairan dan elektrolit. Ileus paralitik menyebabkan obstruksi usus yang dapat menimbulkan
anemia
atau
malabsorbsi,
menurunkan
pengiriman nutrien pada tingkat selular (7) Berikan obat antiemetik misalnya proklorperazin. Rasional : mencegah terjadinya muntah. (8) Konsul dengan ahli diet, tim pendukung nutrisi. Berikan NTP enteral/ parenteral. Rasional : bermanfaat dalam mengevaluasi dan memenuhi kebutuhan diet individu. Beberapa pasien datang dengan
penurunan berat badan nyata dan secara umum lemah, sehingga beresiko lebih tinggi terhadap komplikasi.
5. Diagnosa : Gangguan pola eliminasi BAB : konstipasi berhubungan dengan malabsorpsi usus, nyeri, intake lebih kecil dan bulk diet adekuat. a) Tujuan
: mendapatkan kembali pola fungsi usus yang
normal b) Kriteria hasil
:
(1) Tidak ada obstipasi/ konstipasi (2) Bising usus positif c) Intervensi dan rasional (1) Auskultasi bising usus Rasional : kembalinya fungsi GI mungkin terlambat oleh efek Ileus paralitik, obat-obatan, adanya bunyi abnormal (seperti gemericik
nada
tinggi
atau
bunyi
gemuruh
panjang)
menunjukkan terjadinya komplikasi. (2) Selidiki keluhan nyeri abdomen Rasional : mungkin berhubungan dengan distensi gas atau kejadian komplikasi Ileus paralitik.
Kolaborasi : (3) Berikan pelunak feses (supositoria gliserin) Rasional : mungkin perlu untuk merangsang peristaltik dengan perlahan/ evakuasi feses.
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marilyn E and Marry Frances Moorhouse. (2001). Pedoman Untuk Perencanaan Dan Dokumentasi Perawatan Klien edisi 2. Jakarta: EGC.
Oswari, E. (2001). Bedah dan Perawatannya. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
Smeltzer, Suzanne C. dan Brenda G. Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddart Volume 2 Edisi 8 . Jakarta: EGC.
William F, Ganong. (1998). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.
Jhanner, Silalahi. “ Konsep Dasar Ileus Obstruksi.” https://www.academia.edu/Download/Konsep/dasar/ileus/paralitik . (15 Januari 2001)
