1. DEFINISI
Ileus (Ileus Paralitik, Ileus Adinamik) adalah suatu keadaan dimana pergerakan kontraksi normal dinding usus untuk sementara waktu berhenti. Ileus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan di mana usus gagal / tidak mampu melakukan kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isinya. Gerakan peristaltik merupakan suatu aktivitas otot polos usus yang terkoordinasi dengan baik diatur oleh neuron inhibitory dan neuron exitatory dari sistim enteric motor neuron. Kontraksi otot polos usus ini dipengaruhi dan dimodulasi oleh berbagai faktor seperti sistim saraf simpatik – parasimpatik, neurotransmiter (adrenergik, kolinergik, serotonergik,dopaminergik,
hormon
intestinal,
keseimbangan
elektrolit
dan
sebagainya. Ileus paralitik ini bukan suatu penyakit primer usus melainkan akibat dari berbagai penyakit primer, tindakan (operasi) yang berhubungan dengan rongga perut, toksin dan obat-obatan yang dapat mempengaruhi kontraksi otot polos usus. Ileus Paralitik adalah obstruksi yang terjadi karena suplai saraf otonom mengalami paralisis dan peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus. Contohnya amiloidosis, distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes mellitus, atau gangguan neurologis seperti penyakit Parkinson. Ileus
Paralitik
adalah
istilah
gawat
abdomen
atau
gawat
perut
menggambarkan keadaan klinis akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama. Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa tindakan bedah, misalnya pada obstruksi, perforasi, atau perdarahan masif di rongga perut maupun saluran cerna, infeksi, obstruksi atau strangulasi saluran cerna dapat menyebabkan perforasi yang mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga terjadilah peritonitis. Ileus secara umum didefinisikan sebagai penurunan aktivitas motorik dari saluran GI sebagai penyebab non-mekanik, suatu keadaan akut abdomen berupa kembung (distensi abdomen) karena usus tidak berkontraksi akibat adanya gangguan motilitas. Peristaltic usus dihambat akibat pengaruh toksin atau trauma yang mempengaruhi pengendalian otonom motilitas usus.
2. KLASIFIKASI
Klasifikasi ileus ada bermacam-macam. Berdasarkan sumbatannya ileus dibagi menjadi total dan parsial; menurut klinisnya akut,
subakut dan kronis;
menurut sebabnya ileus obstruksi dan ileus fungsional (paralitik) dan ileus karena gangguan vaskularisasi. Ileus obstruksi parsial terjadi apabila lumen usus menyempit tapi masih dapat sebagian isi usus masih dapat lewat ke arah distal. Ileus obstruksi total terjadi akibat lumen usus tersumbat total sehingga tidak ada isi usus yang dapat lewat ke arah distal. Ileus obstruksi total menyebabkan peningkatan risiko gangguan vaskular atau strangulasi dan bila ini terjadi maka membutuhkan penanganan operatif segera.
3. EPIDEMIOLOGI
Sekitar 20% pasien ke rumah sakit datang dengan keluhan akut abdomen oleh karena obstruksi pada saluran cerna, 80% obstruksi terjadi pada usus halus (Emedicine, 2009). Setiap tahunnya 1 dari 1000 penduduk dari segala usia didiagnosis ileus. Di Amerika diperkirakan sekitar 300.000-400.000 menderita ileus setiap tahunnya. Di Indonesia tercatat ada 7.059 kasus ileus paralitik dan obstruktif tanpa hernia yang dirawat inap dan 7.024 pasien rawat jalan (Deparetemen Kesehatan RI, 2004). Menurut data statistik negara, di Amerika diperkirakan insiden rate untuk ileus obstruktif 1/746 atau 0,13% atau 365.563 orang. Berdasarkan laporan situasi statistik kematian di Nepal tahun 2007, jumlah penderita ileus paralitik dan ileus obstruktif pada tahun 2005/2006 adalah 1.053 kasus dengan CFR sebesar 5,32%. Setiap tahunnya 1 dari 1.000 penduduk dari segala usia didiagnosa ileus. Berdasarkan data salah satu rumah sakit umum di Australia pada tahun 2001-2002, sekitar 6,5 per 10.000 penduduk di Australia diopname di rumah sakit karena ileus paralitik dan ileus obstruktif. Hasil penelitian Markogiannakis, dkk (2001-2002), insiden rate penderita penyakit ileus obstruktif yang dirawat inap sebesar 60% di Rumah Sakit Hippokratian, Athena di Yunani dengan rata-rata pasien berumur antara sekitar 16 - 98 tahun dengan rasio perbandingan laki-laki
lebih sedikit daripada perempuan (2:3). Di Indonesia tercatat ada 7.059 kasus ileus paralitik dan 7.024 kasus obstruktif tanpa hernia yang dirawat inap pada tahun 2004.
4. ETIOLOGI
a. Neurologik
-
Pasca operasi Pembedahan Abdomen
-
Kerusakan medula spinalis
-
Keracunan timbal kolik ureter
-
Iritasi persarafan splanknikus
-
Pankreatitis
-
Trauma abdomen: Tumor yang ada dalam dinding usus meluas kelumen usus atau tumor di luar usus menyebaban tekanan pada dinding usus.
b. Metabolik
-
Gangguan keseimbangan elektrolit (terutama hipokalemia, natrium)
-
Kelainan metabolic yang mempengaruhi fungsi otot
-
Uremia
-
Komplikasi DM
-
Penyakit sistemik seperti SLE, sklerosis multipel, Pneumonia, Sepsis, Serangan Jantung
c. Obat-obatan
-
Narkotik
-
Antikolinergik
-
Katekolamin
-
Fenotiasin
-
Antihistamin
-
Antihipertensi
d. Infeksi
-
Pneumonia
-
Empiema
-
Urosepsis
-
Peritonitis
-
Appendicitis
-
Diverticulitis
-
Infeksi sistemik berat lainnya
e. Iskemia usus
5. FAKTOR RESIKO
Faktor resiko yang dapat meningkatkan resiko terjadinya ileus paralitik adalah
Batu empedu
Trauma
DM (Diabetes Mellitus)
Obat-obat spasmolitik
Pancreatitis akut
Pnemonia
Tindakan bedah di abdomen
6. PATOFISIOLOGI
Patofisiologi dari ileus paralitik merupakan manifestasi dari terangsangnya sistem
saraf
simpatis
dimana
dapat
menghambat
aktivitas
dalam
traktus
gastrointestinal, menimbulkan banyak efek yang berlawanan dengan yang ditimbulkan oleh sistem parasimpatis. Sistem simpatis menghasilkan pengaruhnya melalui dua cara: (1) pada tahap yang kecil melalui pengaruh langsung norepineprin pada otot polos (kecuali muskularis mukosa, dimana ia merangsangnya), dan (2) pada tahap yang besar melalui pengaruh inhibitorik dari noreepineprin pada neuronneuron sistem saraf enterik. Jadi, perangsangan yang kuat pada sistem simpatis dapat menghambat pergerakan makanan melalui traktus gastrointestinal.
(7)
Hambatan pada sistem saraf parasimpatis di dalam sistem saraf enterik akan menyebabkan terhambatnya pergerakan makanan pada traktus gastrointestinal, namun tidak semua pleksus mienterikus yang dipersarafi serat saraf parasimpatis bersifat
eksitatorik,
beberapa
neuron
bersifat
inhibitorik,
ujung
seratnya
mensekresikan suatu transmitter inhibitor, kemungkinan peptide intestinal vasoaktif dan beberapa peptide lainnya. Menurut beberapa hipotesis, ileus pasca operasi dimediasi melalui aktivasi hambat busur refleks tulang belakang. Secara anatomis, 3 refleks berbeda yang terlibat: ultrashort refleks terbatas pada dinding usus, refleks pendek yang melibatkan ganglia prevertebral, dan refleks panjang melibatkan sumsum tulang belakang. Refleks panjang yang paling signifikan. Respon stres bedah mengarah ke generasi sistemik endokrin dan mediator inflamasi yang juga mempromosikan perkembangan ileus.
7. MANIFESTASI KLINIS Obstruksi usus halus awal biasanya berupa nyeri abdomen bagian tengah seperti kram yang cenderung bertambah berat sejalan dengan beratnya
obstruksi dan bersifat hilang timbul. Pasien dapat mengeluarkan darah dan mucus, tetapi bukan materi fekal dan tidak terdapat flatus. Pada obstruksi komplet, gelombang peristaltic pada awalnya menjadi sangat keras dan akhirnya berbalik arah dan isi usus terdorong kedepan mulut. Apabila obstruksi terjadi pada ileum maka
muntah
fekal
dapat
terjadi.
Semakin
kebawah
obstruksi
di
area
gastrointestinal yang terjadi, semakin jelas adanya distensi abdomen. Jika berlanjut terus dan tidak diatasi maka akan terjadi syok hipovolemia akibat dehdrasi dan kehilangan volume plasma. Obstruksi usus besar nyeri perut yang bersifat kolik dalam kualitas yang
sama dengan obstruksi pada usus halus tetapi intensitasnya jauh lebih rendah. Muntah muncul terakhir terutama bila katup ileosekal kompeten. Pada pasien dengan obstruksi di sigmoid dan rectum, konstipasi dapat menjadi gejala satusatunya selama beberapa hari. Akhirnya abdomen menjadi sangat distensi, loop dari usus besar menjadi dapat dilihat dari luar melalui dinding abdomen, dan pasien menderita kram akibat nyeri abdomen bawah. Pasien ileus paralitik akan mengeluh perutnya kembung
(abdominal
distention), anoreksia, mual dan obstipasi. Muntah mungkin ada mungkin pula tidak ada. Keluhan perut kembung pada ileus paralitik ini perlu dibedakan dengan
keluhan perut kembung pada ileus obstruksi. Pasien ileus paralitik mempunyai kelu han perut kembung, tidak disertai nyeri kolik abdomen yang paroksismal.Pada pemeriksaan fisik keadaan umum pasien bervarias i
dari ringan sampai berat
bergantung pada penyakit yang mendasarinya, didapatkan adanya distensi abdomen, perkusi timpani dengan bising usus yang lemah dan jarang bahkan dapat tidak terdengar sama sekali.
Padapalpasi, pasien hanya menyat akan perasaan
tidak enak pada perutnya. Tidak dite mukan adanya reaksi peritoneal (nyer i tekan dan nyeri lepas negatif). Apabila penyakit primernya peritonitis, manifestasi klinis yang ditemukan adalah gambaran peritonitis.
Distensi yang hebat tanpa rasa nyeri ( kolik )
Mual dan mutah
Tak dapat defekasi dan flatus, sedikitnya 24 – 48 jam
Pada palpasi ringan perut, ada nyeri ringan, tanpa defans muskuler
Bising usus menghilang
Gambaran radiologis : semua usus menggembung berisi udara
8. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Amilase
Lipase
Kadar gula darah
Kalium serum
Analisis gas darah.
Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis, tetapi sangatmembantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya ditemukan adanyahemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal.
Peningkatan serum amylase sering didapatkan.
Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi, tetapi hanyaterjadi pada 38% - 50% obstruksi strangulasi dibandingkan 27% - 44% pada obstruksi nonstrangulata.
Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukanadanya gangguan elektrolit.
Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda – tanda shock, dehidrasi dan ketosis.
Foto abdomen 3 posisi Tampak dilatasi usus menyeluruh dari gaster sampai rektum. Penebalan dinding usus halus yangdilatasi memberikan gambaran herring bone appearance (gambaran seperti tulang ikan), karenadua dinding usus halus yang menebal dan menempel membentuk gambaran vertebra danmuskulus yang sirkuler menyerupai
kosta
dan
gambaran
penebalan
usus
besar
yang
juga
distensitampak di tepi abdomen. Tampak gambaran air fluid level pendekpendek berbentuk sepertitangga yang disebut step ladder appearance di usus halus dan air fluid level panjang-panjang dikolon
9. PENATALAKSANAAN
Pengelolaan ileus paralitik bersifat konservatif dan suportif. Tindakannya berupa dekompresi, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit, mengobati kausa dan penyakit primer dan pemberiaan nutrisi yang adekuat. Prognosis biasanya baik, keberhasilan dekompresi kolondari ileus telah dicapai oleh kolonoskopi berulang. Beberapa
obat-obatan
jenis
penyekatsimpatik
(simpatolitik)
atau
parasimpatomimetik pernah dicoba, ternyata hasilnya tidak konsisten. Untuk dekompresi dilakukan pemasangan pipa nasogastrik (bila perlu dipasang juga rectal tube). Pemberian cairan, koreksi gangguan elektrolit dan nutrisi parenteral hendaknyadiberikan sesuai dengan kebutuhan dan prinsip-prinsip pemberian nutrisi parenteral. Beberapaobat yang dapat dicoba yaitu metoklopramid bermanfaat untuk gastroparesis, sisaprid bermanfaatuntuk ileus paralitik pascaoperasi, dan klonidin dilaporkan
bermanfaat
untuk
mengatasi
ileusparalitik
karena
obat-obatan.
Neostigmin juga efektif dalam kasus ileus kolon yang tidak berespon setelah pengobatan konservatif. a. Konservatif
Penderita dirawat di rumah sakit.§ Penderita dipuasakan§ Kontrol status airway, breathing and circulation
Dekompresi dengan nasogastric tube
Intravenous fluids and electrolyte
Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan.
b. Farmakologis
Antibiotik broadspectrum untuk bakteri anaerob dan aerob.
Analgesik apabila nyeri.
Prokinetik: Metaklopromide, cisapride
Parasimpatis stimulasi: bethanecol, neostigmin
Simpatis blokade: alpha 2 adrenergik antagonis
c. Operatif
Ileus paralitik tidak dilakukan intervensi bedah kecuali disertai dengan peritonitis.
Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastric untuk mencegah sepsissekunder atau rupture usus.
Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikandengan hasil explorasi melalui laparotomi.
Pintas usus : ileostomi, kolostomi.
Reseksi usus dengan anastomosis
Diversi stoma dengan atau tanpa reseksi.
