Askep G3 Pembekuan Darah

 ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN GANGGUAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH DARAH

TINJAUAN TEORI

 A.

Pengertian Gangguan pada faktor pembekuan darah (trombosit) adaah Pendarahan !ang ter"adi karena adan!a keainan pada proses pembekuan darah sang ibu# sehingga darah tetap mengair$

B.

Etioogi Pada per period iodee pos postt par partum tum a%a a%a# # ke keain ainan an sis sistem tem koag koagua uasi si dan pat patee eett bia biasan! san!aa tid tidak  ak  men!ebab men! ebabkan kan per perdar darahan ahan !an !ang g ban! ban!ak# ak# ha ini ber bergan gantun tung g pad padaa kont kontrak raksi si ute uterus rus unt untuk  uk  men&egah perdarahan$ 'eposit fibrin pada tempat perekatan pasenta dan pen"endaan darah memiiki peran penting beberapa "am hingga beberapa hari seteah persainan$ eainan pada daerah ini dapat men!ebabkan men!ebabkan perdar perdarahan ahan post partu partun n sekunde sekunderr atau perdarahan eksaserbasi eksaserbasi dari sebab ain# terutama trauma$ Abnormaitas dapat mun&u sebeum persainan atau didapat saat persainan$ Trombositopenia dapat berhubungan dengan pen!akit sebeumn!a# seperti ITP atau sindroma E**P sekunder# sousio pasenta# 'I+ atau sepsis$ Abnormaitas pateet dapat sa"a ter"adi# tetapi ha ini "arang$ ,ebagian besar merupakan pen!akit sebeumn!a# %aaupun sering tak terdiagnosis$ Abno Ab norm rma ait itas as

sist si stem em

pem pe mbe beku kuan an

!an ang g

mun& mu n&u u

sebe se beu um m

pers pe rsa ain inan an

!an ang g

beru be rupa pa

hipofibrinogenemia famiia# dapat sa"a ter"adi# tetapi abnormaitas !ang didapat biasan!a !ang men"adi masaah$ a ini dapat berupa 'I+ !ang berhubungan dengan sousio pasenta# sindroma E**P# IU-'# emboi air ketuban dan sepsis$ adar fibrinogen meningkat pada saat hami# sehingga kadar fibrinogen pada kisaran norma seperti pada %anita !ang tidak  hami ham i har harus us men mendapa dapatt per perhat hatian ian$$ ,e ,eain ain itu itu## koag koaguo uopat patii di diusi usiona ona dapa dapatt ter ter"ad "adii set setea eah h  perdarahan post partum masif !ang mendapat resusiatsi &airan kristaoid dan transfusi transfusi PR+$ 'I+# !aitu gangguan mekanisme pembekuan darah !ang umumn!a disebabkan oeh hipo atau afib af ibri rini nige genem nemia ia

atau at au

pembek pem bekua uan n

intr in tra. a.as as&u &ua arr

mera me rata ta

('is (' isse semi minat nated ed

Intr In tra. a.as asku kua ar  r 

+oaguation) 'I+ "uga dapat berkembang dari s!ok !ang ditun"ukkan oeh hipoperfusi "aringan# !ang men!ebab men! ebabkan kan ker kerusa usakan kan dan pe peepa epasan san tro trombo mbopas pastin tin "ar "aring ingan$ an$ Pad Padaa kas kasus us ini ter terdapa dapatt

 peningkatan kadar '/dimer dan penurunan fibrinogen !ang ta"am# serta peman"angan %aktu trombin (thrombin time)$ C.

Patofisioogi eainan koaguasi generaisata ini dianggap sebagai akibat dari epasn!a substansi 0  substansi serupa trombopastin !ang berasa dari produk konsepsi ke daam sirkuasi darah ibu atau akibat akti.asi fa&tor 1II oeh endotoksin$ ,eteah itu muaiah serangkaian reaksi  berantai !ang mengaktifkan mekanisme pembekuan darah# pembentukan dan pengendapan fibrin dan# sebagai konsekuensin!a# akti.asi sistem fibrinoitik !ang norman!a sebagai  proteksi$ Gangguan patofisioogi !ang kompeks ini men"adi suatu ingkaran setan !ang mun&u sebagai diathesis perdarahan kinis dengan berubah 0 ubahn!a hasi rangkaian tes  pembekuan darah sehingga membingungkan$

'$ Tanda dan ge"aa 2$ Perdarahan berangsung terus 3$ 4erembes dari tempat tusukan (+hapman# 3556) D.

ompikasi ompikasi/kompikasi obstetri& !ang diketahui berhubungan dengan 'I+ (oaguasi Intra.askuer 'iseminata) 7 2$ ,epesi oeh kuman gram negati.e# terutama !ang men!ertai dengan abortus septi& 3$ ,!ok berat 8$ Pemberian &airan hipertonik ke daam uterus (,&h%ard# 3555)

E.

'iagnosis Umum 'idapatkan pada semua parturient dengan PP Primer 7 •

'ata ,ub!ektif 7 euar darah bergumpa dari aat kemauan

•

Inspeksi 7 Adan!a pengeuaran darah 9 :55 &&# parturient tampak pu&at# pada keadaan serius tampak tanda/tanda s!ok 

•

Pada kehiangan darah ebih dari 3;<# di"umpai TT= Tensi 7 turun  Nadi

7 emah dan &epat

RR

7 meningkat

,uhu

7 turun

husus 'I+ /

Perdarahan dari tempat ain# missa .agina# hidung# gusi# kuit# d

/

'arah !ang keuar sama sekai tidak ada gumpaan# %aau sudah terkena udara ausa PPP karenan gangguan darah baru di&urigai bia pen!ebab !ang ain dapat disingkirkan apaagi disertai ada ri%a!at pernah mengaami ha !ang sama pada  persainan sebeumn!a$ Akan ada tedensi mudah ter"adi perdarahn setiap diakukan  pen"ahitan dan perdarahan akan merembes atau timbu hematoma pada bekas "ahitan# suntikan# perdarahan digusi# rongga hidung dan ain/ain$ Pada pemeriksaan penun"ang ditemukan hasipemeriksaan faa hemostatis !ang abnorma$ >aktu perdarahan dan %aktu pembekuan meman"ang# trombositopenia# ter"adi hipofibriogenemia dan terdeteksi adan!a -'P ( fibrin degradation produ&t) serta perpan"angan tes protombin dan PTT ( PARTIA* TRO4?OP*A,TIN TI4E) (,ar%ono# 355@)

F.

Pen&egahan asifikasi kehamian resiko rendah dan resiko tinggi akan memudahkan pen!eenggaraan  pea!anan kesehatan untuk menata strategi pea!anan ibu hami saat pera%atan antenata dan meahirkan dengan mengatur petugas kesehatan mana !ang sesuai dan "en"ang rumah sakit ru"ukan$ Akan tetapi# pada saat proses persainan# semua kehamian mempun!ai resiko untuk  ter"adin!a patoogi persainan# sah satun!a adaah perdarahan pas&apersainan$ Antisipasi terhadap ha tersebut dapat diakukan sebagai berikut7 2$

Persiapan sebeum hami untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi setiap  pen!akit kronis# anemia dan ain/ain sehingga pada saat hami dan persainan pasien tersebut ada daam keadaan optima$

3$

4engena faktor predisposisi PPP seperti mutiparitas# anak beras# hami kembar# hidroamnion# bekas seksio# ada ri%a!at PPP sebeumn!a dan kehamian resiko tinggi ainn!a !ang resikon!a akan mun&u saat persainan

8$

Persainan harus seesai daam %aktu 3: "am dan pen&egahan partus amaa

:$

ehamian resiko tinggi agar meahirkan di fasiitas rumah sakit ru"ukan

;$

ehamian resiko rtendah agar meahirkan di tenaga kesehatan teratih dan menghindari  persainan dukun

6$

4engesuai angkah/angkah pertoongan pertama menghadapi PPP dan mengadakan ru"ukan sebagaimana mestin!a$

(,ar%ono# 355@) G.

Pengobatan Pasien peru dira%at bia se&ara kinis ada gangguan pembekuaan darah atau dari serangkaian  pemeriksaan aboratorium diperihatkan adana!a kemunduran fungsi pemebekuan darah se&ara progresif$ Nilai normal Kehamilan ,ama Hitung trombosit 150.000-400.000/mm3 Waktu rotombin !ang "eat 4emendek #5-1$5% Waktu rotombolastin arsial 4emendek 30-45% 4emendek Waktu thrombin 10-15 &etik  'engukuran (ibrinogen 855/655 mg< )atau titer* $00-400 mg%  Negati.e 'ro&uk-ro&uk e"ahan (ibrin 'engukuran (aktor + #5-1$5% ,ama 4ungkin meningkat 'engukuran (aktor +II 50-$00%

DIC *ebih rendah

4eman"ang 4eman"ang 4eman"ang 4enurun 'apat diukur  4enurun 4enurun

Tu"uan utama pengobatan adaah menghingkan sumber materia serupa trombopastin# tetapi e.ausai produk konsepsi akan mendatangkan resiko perdarahan .agina atau bedah$ 'engan aasan iniah# proses pembekuaan norma harus dipuihkan ebih dahuu sebeum meakukan  persainan operatif$ 2$

Pemberian faktor/faktor pembekuan

3$

4enghambat proses patofisioogi dengan antikoaguasi heparin samapi faktor/faktor   pembekuan puih kembai

+ara pengobatan !ang akan dipiih tergantung kepada an&aman "i%a pasien segera akibat  perdarahan !ang aktif pada saat diagnosis ditegakkan atau akibat persainan !ang akan segera ter"adi$

2$ ?ia di&urigai ada perdarahan aktif dari uterus dari persainan operatif# harus diberikan  pengobtan sebagai ter"adi 7 a$

4onitor tanda/tanda .ita se&ara konti!u termasuk pengukuran tekanan .ena sentra dan mempertahankan produksi urin

 b$ ?erikan oksigen meaui masker  &$

4engatasi s!ok dengan segera adaah penting# bia memungkinkan dengan darah engkap segar$

d$ Pemberian faktor/faktor pembekuan 7 pengobatan denga pasma beku segar ebih disukai daripada dengan preparat depot fibrinogen (pooed fibrinogen) komersia karena dapat memperke&i resiko penuaran hepatitis# pengantian .oume tambahan# serta tersediann!a aneka ma&am faktor/faktor pembekuaan$ ,etiap iter pasma beku segar dapat diharapkan mengandung 3/8 g fibrinogen$ arena kira/kira diperukan 3/6 g fibrinogen# bia ha tidak dapat disediakan dengan  perparat tersebut (baik karena tidak tersedia atau karena masaah/masaah hiper.oema) dapat dipakai fibrinogen depot komersia$ 4asaah utama !ang berkaitan dengan pengantian fibrinogen dengan menggunakan saah satu preparat tersebut di atas adah %aktu psruhn!a !ang singkat kakau ada  ban!ak trombhin dan timbunan fibrin intra.askuer ebih an"ut$ 'engan aasan iniah#

preparat/preparat

tersebut

han!a

boeh

digunakan

untuk

segera

mengendaikan perdarahan sebeum persaina ndan pertama bia persainan harus diaksankan dengan operasi seksio sesaria$ 'engan demikian prosedur pengobatan seperti di atas serta meakukan pengosongan uterus# biasan!a akan ter"adi perbaikan spontan pembekuan darahn!a# sehingga tidak  diperhatikan terapi ebih an"ut$ 3$ ?ia tidak ada perdarahan uterus dan persainann!a dapat ditunda (!aitu# sindrom "anin mati !ang tertingga daam uterus tetapi "eas tidak ada souiso pasenta)# tindakan sebagai  berikut diakukan 7 a$

eparinisasi 7 255 IUkg setiap : "am# atau 655 IUkg3: "amdenga infuse kontiu Pemberian heparin dihentikan seteash ter"adi perbaikan faktor/faktor pembekuan kedaam

batas

diaksanakan$

norma#

dan

han!a

daam

keadaan

iniah

persaina boeh

Terapi fibrinogen "arang diakukan "ika sekiran!a diindikasikan pada pasien obstetri& seau karena 'I+ dan akan berhenti sendiri seteah pengobtan primer$ ita harus seau

ingat

bah%a

keberadaan

fibrinoisis

merupakan

suatu

respons

 protektifterhadap koaguasi intra.askuer$ (,&h%ard# 3555) H.

Penataaksanaan Jika tes koaguasi darah menun"ukkan hasi abnorma dari onset ter"adin!a perdarahan post  partum# peru dipertimbangkan pen!ebab !ang mendasari ter"adin!a perdarahan post partum# seperti soutio pasenta# sindroma E**P# fatt! i.er pada kehamian# IU-'# emboi air  ketuban dan septikemia$ Ambi angkah spesifik untuk menangani pen!ebab !ang mendasari dan keainan hemostatik$ Penanganan 'I+ identik dengan pasien !ang mengaami koaguopati diusiona$ Restorasi dan  penanganan .oume sirkuasi dan penggantian produk darah bersifat sangat esensia$ Peru saran dari ahi hematoogi pada kasus transfusi masif dan koaguopati$ onsentrat trombosit !ang diturunkan dari darah donor digunakan pada pasien dengan trombositopenia ke&uai bia terdapat penghan&uran trombosit dengan &epat$ ,atu unit trombosit biasan!a menaikkan hitung trombosit sebesar ;$555 0 25$555mm8$ 'osis biasa sebesar kemasan 25 unit diberikan bia ge"aa/ge"aa perdarahan teah "eas atau bia hitung trombosit di ba%ah 35$555mm8$ transfusi trombosit diindakasikan bia hitung trombosit 25$555 0 ;5$555mm8# "ika diren&anakan suatu tindakan operasi# perdarahan aktif atau diperkirakan diperukan suatu transfusi !ang masif$ Transfusi uang mungkin dibutuhkan karena masa paruh trombosit han!a 8 0 : hari$ Pasma segar !ang dibekukan adaah sumber faktor/faktor pembekuan =# =II# I1# 1 dan fibrinogen !ang paing baik$ Pemberian pasma segar tidak diperukan adan!a kesesuaian donor# tetapi antibodi daam pasma dapat bereaksi dengan se/se penerima$ ?ia ditemukan koaguopati# dan beum terdapat pemeriksaan aboratorium# pasma segar !ang dibekukan harus dipakai se&ara empiris$ riopresipitat# suatu sumber faktor/faktor pembekuan =III# 1II dan fibrinogen# dipakai daam  penanganan hemofiia A# hipofibrinogenemia dan pen!akit .on >iebrand$ uantitas faktor/ faktor ini tidak dapat diprediksi untuk ter"adin!a suatu pembekuan# serta ber.ariasi menurut keadaan kinis$ 'I+

/

Uterotonika dosis adekuat

/

Tambahan fibrinogen angsung

/

Anaisa fa&tor bekuan darah

,INN K  A.

Pengka"ian data Tempat pengka"ian Tangga Jam

?$ 'ata ,ub!ektif  2$ ?iodata 3$ euhan utama 8$ Ri%a!at esehatan !ang au :$ Ri%a!at pen!akit keuarga •

•

 Nutrisi Eiminasi ?A ?A?

•

Istirahattidur 

•

Aktifitas

•

Persona !giene

;$ Psikososia dan ,piritua

 A.

•

Psikoogis

•

,osia

•

?uda!a

•

,piritua

'ATA O?BETI2) Pemeriksaan Umum U esadaran TT=  Nadi ,uhu RR

3) Pemeriksaan husus 2$

Inspeksi 4uka

7 pu&at# terihat &emas dan emah

4ata

7 kon"ungti.a pu&at

4uut

7 pu&at# ada perdarahan gusi

*eher

7 simetris# tidak ada pembesaran keen"ar th!roid

etiak

7 tidak ada uka# tidak ada ben"oan

'ada

7 simetris# tidak ada ben"oan# pergerakan nafas simetris$

Pa!udara

7 simetris# h!per.askuarisasi# h!perpigmentasi areoa mammae

Perut

7 Tidak ada uka bekas operasi

Genetaia

7 Tidak  ada tanda/tanda infeksi

Ekstremitas

7 atas 7 simetris# tonus bagus# turgor bagus#  ba%ah 7 simetris# tonus bagus# turgor bagus

3$

8$

:$

Papasi Pa!udara

7 ,imetris

Perut

7 perut embek# n!eri tekan abdomen ba%ah$

Ekstremitas

7 oedema (/)

Auskutasi 'ada

7 %heeCing (/)# ron&hi (/)

Perut

7 bising usus (D)

Perkusi Refek patea 7 DD

8) Pemeriksaan Penun"ang aboratorium

7 ? <

Trombosit

7 255$555 mm8

•

•

B.

'iagnosa epera%atan +emas terhadap keadaann!a 1. 2. Potensia 7 Anemia berkean"utan# ,!ok hemoragi&# ,epsis# ematian$

E$ Panning 2$

Jeaskan hasi pemeriksaan pada kien dan keuarga R ien dan keuarga mengetahui kondisi kien

3$

Pasang infuse R* R untuk mengganti &airan !ang hiang dan men&egah s!ok hipo.oemik 

8$

Temukan pen!ebab perdarahan R untuk sesegera mungkin menghentikan perdarahan

:$

entikan perdarahan sesuai &ausa R men&egah kehiangan darah ebih ban!ak 

;$

Ambi sampe darah kien untuk diakukan pemeriksaan darah R untuk mengetahui ? dan goongan darah kien

6$

?erikan antibiotika R untuk men&egah dan mengobati infeksi

$

An"urkan kien untuk mengkonsumsi makanan !ang bergiCi R mengembaikan kondisi kien# memper&epat kesembuhan uka

F$

An"urkan kien untuk ban!ak minum$ R untuk mengganti &airan !ang hiang dan men&egah dehidrasi

22$ Obser.asi perdarahan dan TT= R untuk mengetahui adan!a perdarahan an"utan dan sebagai parameter keadaan kien 23$ Ru"uk "ika tindakan tidak berhasi R men&egah keadaan !ang ebih parah pada kien 28$ *akukan dokumentasi !ang engkap dan akurat R untuk bukti otentik suatu tindakan F.

Impementasi 2$

4en"easkan pada kien dan keuarga bah%a saat ini kien mengaami perdarahan  petugas akan segera meakukan tindakan untuk menghentikan perdarahan dan

memperbaiki kondisi kien# antara ain memasang infuse# memeriksa goongan darah kien dan memberikan obat/obatan$ 3$

4emasang infuse R* :5 tetes per menit di engan kiri# dan memasang O3

8$

4en&ari pen!ebab perdarahan dengan meakukan =T ataupun papasi$

:$

4enghentikan perdarahan sesuai &ausa

;$

4emberikan Ampi&iin 2 gram se&ara I4 atau Amoksiin 2 gram ora$

6$

4engobser.asi perdarahan dengan memeriksa "umah darah !aitu  ;55 &&

$

4engobser.asi TT= !aitu Tensi F565 mmg# Nadi F@ Hmenit# suhu 86#3+# RR 3: Hmenit

@$

4engan"urkan kien untuk mengkonsumsi makanan !ang bergiCi dengan menu seimbang# &ontohn!a nasi# auk# sa!ur# buah dan kaau bisa kien "uga dian"urkan untuk  minum susu minima 2 geas per hari$ Akan ebih baik agi kaau kien mengkonsumsi makanan tinggi protein# antara ain daging# ikan dan ain sebagain!a$

25$ 4engan"urkan pada kien untuk ban!ak minum air putih atau teh# susu dan "us buah 22$ 4eakukan pen&atatan dan peaporan -$ E=A*UA,I , 7 ien mengatakan 7 o o o

darah !ang keuar sudah tidak seban!ak tadi  perutn!a terasa muas ien sudah bisa ken&ing %aau masih sedikit

O 7 "umah darah  855 &&# perut teraba keras# tidak ada tana/tanda infeksi maupun s!ok# .esika urinaria kosong# kien tidak terpasang kateter# kien sudah bisa ken&ing spontan %aau masih sedikit/sedikit# masih terpasang infuse dengan tetesan 35 tetesmenit$ TT= 7 T' 235@5 mmg  Nadi @5 Hmenit RR 35 Hmenit ,uhu 8+ A 7 N!$ ,K Usia 3; tahun P25552 8 "am 111 dengan 'isseminated Intra.askuar  +oaguation keadaan umum membaik$ P 7 / Obser.asi 7 U# TT=# =esika Urinaria# "umah darah# %arna# bau# konsistensi$

/ *akukan pera%atan sean"utn!a / ?erikan IE tentang pen!akitn!a$ / An"urkan kien untuk kontro 8 hari seteah puang$

'A-TAR PU,TAA Angsar# 4$ '$# 2FFF# Perlukaan Alat-alat Genital dalam Ilmu Kandungan# Jakarta7 Ba!asan ?ina Pustaka ,ar%ono Pra%irohard"o$ omite 4edik R,UP dr$ ,ard"ito# 3555# Perdarahan Post Partum dalam Standar Pelayanan Medis RSUP dr. Sardjito# Bog!akarta7 Penerbit 4edika -akutas edokteran Uni.ersitas Gad"ah 4ada 4anuaba# Ida ?agus Gede$ 2FFF$ Operasi Keidanan! Kandungan dan Keluarga "eren#ana Untuk $okter Umum$ Jakarta 7 EG+$ 4anuaba# Ida ?agus Gede$ 3552$ Kapita Sele#ta Penatalaksanaan Rutin Ostetri! Ginekologi dan K"$ Jakarta 7 EG+$ 4o&htar# R$# *utan# '$ (ed)#2FF@# Sinopsis Ostetri% Ostetri &isiologi Ostetri Patologi# Jakarta7 Penerbit ?uku edokteran EG+ Piiterri# Adee$ 3552$ Pera'atan Kesehatan Iu dan Anak $ Jakarta 7 EG+$ Ra!burn# >$ -$# +are!# J$ +$# 3552# Ostetri ( Ginekologi# Jakarta7 Penerbit >id!a 4edika ,aifuddin# A$ ?$# AdriaansC# G$# >ikn"osastro# G$# $# >aspodo# G$ (ed)# 3553# Perdarahan Setelah "ayi )ahir dalam "uku A#uan *asional Pelayanan Kesehatan Maternal dan   *eonatal # Jakarta7 JNPR 0 POGI beker"asama dengan Ba!asan ?ina Pustaka ,ar%ono Pra%irohard"o ,efe 4otherhood$ 3552$ Modul +emoragi Post Partum$ Jakarta 7 EG+$ ,mith# J$ R$# ?rennan# ?$ G$# 355:# Postpartum +emorrhage# http7%%%$emedi&ine$&om