ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN GANGGUAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH DARAH
TINJAUAN TEORI
A.
Pengertian Gangguan pada faktor pembekuan darah (trombosit) adaah Pendarahan !ang ter"adi karena adan!a keainan pada proses pembekuan darah sang ibu# sehingga darah tetap mengair$
B.
Etioogi Pada per period iodee pos postt par partum tum a%a a%a# # ke keain ainan an sis sistem tem koag koagua uasi si dan pat patee eett bia biasan! san!aa tid tidak ak men!ebab men! ebabkan kan per perdar darahan ahan !an !ang g ban! ban!ak# ak# ha ini ber bergan gantun tung g pad padaa kont kontrak raksi si ute uterus rus unt untuk uk men&egah perdarahan$ 'eposit fibrin pada tempat perekatan pasenta dan pen"endaan darah memiiki peran penting beberapa "am hingga beberapa hari seteah persainan$ eainan pada daerah ini dapat men!ebabkan men!ebabkan perdar perdarahan ahan post partu partun n sekunde sekunderr atau perdarahan eksaserbasi eksaserbasi dari sebab ain# terutama trauma$ Abnormaitas dapat mun&u sebeum persainan atau didapat saat persainan$ Trombositopenia dapat berhubungan dengan pen!akit sebeumn!a# seperti ITP atau sindroma E**P sekunder# sousio pasenta# 'I+ atau sepsis$ Abnormaitas pateet dapat sa"a ter"adi# tetapi ha ini "arang$ ,ebagian besar merupakan pen!akit sebeumn!a# %aaupun sering tak terdiagnosis$ Abno Ab norm rma ait itas as
sist si stem em
pem pe mbe beku kuan an
!an ang g
mun& mu n&u u
sebe se beu um m
pers pe rsa ain inan an
!an ang g
beru be rupa pa
hipofibrinogenemia famiia# dapat sa"a ter"adi# tetapi abnormaitas !ang didapat biasan!a !ang men"adi masaah$ a ini dapat berupa 'I+ !ang berhubungan dengan sousio pasenta# sindroma E**P# IU-'# emboi air ketuban dan sepsis$ adar fibrinogen meningkat pada saat hami# sehingga kadar fibrinogen pada kisaran norma seperti pada %anita !ang tidak hami ham i har harus us men mendapa dapatt per perhat hatian ian$$ ,e ,eain ain itu itu## koag koaguo uopat patii di diusi usiona ona dapa dapatt ter ter"ad "adii set setea eah h perdarahan post partum masif !ang mendapat resusiatsi &airan kristaoid dan transfusi transfusi PR+$ 'I+# !aitu gangguan mekanisme pembekuan darah !ang umumn!a disebabkan oeh hipo atau afib af ibri rini nige genem nemia ia
atau at au
pembek pem bekua uan n
intr in tra. a.as as&u &ua arr
mera me rata ta
('is (' isse semi minat nated ed
Intr In tra. a.as asku kua ar r
+oaguation) 'I+ "uga dapat berkembang dari s!ok !ang ditun"ukkan oeh hipoperfusi "aringan# !ang men!ebab men! ebabkan kan ker kerusa usakan kan dan pe peepa epasan san tro trombo mbopas pastin tin "ar "aring ingan$ an$ Pad Padaa kas kasus us ini ter terdapa dapatt
peningkatan kadar '/dimer dan penurunan fibrinogen !ang ta"am# serta peman"angan %aktu trombin (thrombin time)$ C.
Patofisioogi eainan koaguasi generaisata ini dianggap sebagai akibat dari epasn!a substansi 0 substansi serupa trombopastin !ang berasa dari produk konsepsi ke daam sirkuasi darah ibu atau akibat akti.asi fa&tor 1II oeh endotoksin$ ,eteah itu muaiah serangkaian reaksi berantai !ang mengaktifkan mekanisme pembekuan darah# pembentukan dan pengendapan fibrin dan# sebagai konsekuensin!a# akti.asi sistem fibrinoitik !ang norman!a sebagai proteksi$ Gangguan patofisioogi !ang kompeks ini men"adi suatu ingkaran setan !ang mun&u sebagai diathesis perdarahan kinis dengan berubah 0 ubahn!a hasi rangkaian tes pembekuan darah sehingga membingungkan$
'$ Tanda dan ge"aa 2$ Perdarahan berangsung terus 3$ 4erembes dari tempat tusukan (+hapman# 3556) D.
ompikasi ompikasi/kompikasi obstetri& !ang diketahui berhubungan dengan 'I+ (oaguasi Intra.askuer 'iseminata) 7 2$ ,epesi oeh kuman gram negati.e# terutama !ang men!ertai dengan abortus septi& 3$ ,!ok berat 8$ Pemberian &airan hipertonik ke daam uterus (,&h%ard# 3555)
E.
'iagnosis Umum 'idapatkan pada semua parturient dengan PP Primer 7 •
'ata ,ub!ektif 7 euar darah bergumpa dari aat kemauan
•
Inspeksi 7 Adan!a pengeuaran darah 9 :55 & parturient tampak pu&at# pada keadaan serius tampak tanda/tanda s!ok
•
Pada kehiangan darah ebih dari 3;<# di"umpai TT= Tensi 7 turun Nadi
7 emah dan &epat
RR
7 meningkat
,uhu
7 turun
husus 'I+ /
Perdarahan dari tempat ain# missa .agina# hidung# gusi# kuit# d
/
'arah !ang keuar sama sekai tidak ada gumpaan# %aau sudah terkena udara ausa PPP karenan gangguan darah baru di&urigai bia pen!ebab !ang ain dapat disingkirkan apaagi disertai ada ri%a!at pernah mengaami ha !ang sama pada persainan sebeumn!a$ Akan ada tedensi mudah ter"adi perdarahn setiap diakukan pen"ahitan dan perdarahan akan merembes atau timbu hematoma pada bekas "ahitan# suntikan# perdarahan digusi# rongga hidung dan ain/ain$ Pada pemeriksaan penun"ang ditemukan hasipemeriksaan faa hemostatis !ang abnorma$ >aktu perdarahan dan %aktu pembekuan meman"ang# trombositopenia# ter"adi hipofibriogenemia dan terdeteksi adan!a -'P ( fibrin degradation produ&t) serta perpan"angan tes protombin dan PTT ( PARTIA* TRO4?OP*A,TIN TI4E) (,ar%ono# 355@)
F.
Pen&egahan asifikasi kehamian resiko rendah dan resiko tinggi akan memudahkan pen!eenggaraan pea!anan kesehatan untuk menata strategi pea!anan ibu hami saat pera%atan antenata dan meahirkan dengan mengatur petugas kesehatan mana !ang sesuai dan "en"ang rumah sakit ru"ukan$ Akan tetapi# pada saat proses persainan# semua kehamian mempun!ai resiko untuk ter"adin!a patoogi persainan# sah satun!a adaah perdarahan pas&apersainan$ Antisipasi terhadap ha tersebut dapat diakukan sebagai berikut7 2$
Persiapan sebeum hami untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi setiap pen!akit kronis# anemia dan ain/ain sehingga pada saat hami dan persainan pasien tersebut ada daam keadaan optima$
3$
4engena faktor predisposisi PPP seperti mutiparitas# anak beras# hami kembar# hidroamnion# bekas seksio# ada ri%a!at PPP sebeumn!a dan kehamian resiko tinggi ainn!a !ang resikon!a akan mun&u saat persainan
8$
Persainan harus seesai daam %aktu 3: "am dan pen&egahan partus amaa
:$
ehamian resiko tinggi agar meahirkan di fasiitas rumah sakit ru"ukan
;$
ehamian resiko rtendah agar meahirkan di tenaga kesehatan teratih dan menghindari persainan dukun
6$
4engesuai angkah/angkah pertoongan pertama menghadapi PPP dan mengadakan ru"ukan sebagaimana mestin!a$
(,ar%ono# 355@) G.
Pengobatan Pasien peru dira%at bia se&ara kinis ada gangguan pembekuaan darah atau dari serangkaian pemeriksaan aboratorium diperihatkan adana!a kemunduran fungsi pemebekuan darah se&ara progresif$ Nilai normal Kehamilan ,ama Hitung trombosit 150.000-400.000/mm3 Waktu rotombin !ang "eat 4emendek #5-1$5% Waktu rotombolastin arsial 4emendek 30-45% 4emendek Waktu thrombin 10-15 &etik 'engukuran (ibrinogen 855/655 mg< )atau titer* $00-400 mg% Negati.e 'ro&uk-ro&uk e"ahan (ibrin 'engukuran (aktor + #5-1$5% ,ama 4ungkin meningkat 'engukuran (aktor +II 50-$00%
DIC *ebih rendah
4eman"ang 4eman"ang 4eman"ang 4enurun 'apat diukur 4enurun 4enurun
Tu"uan utama pengobatan adaah menghingkan sumber materia serupa trombopastin# tetapi e.ausai produk konsepsi akan mendatangkan resiko perdarahan .agina atau bedah$ 'engan aasan iniah# proses pembekuaan norma harus dipuihkan ebih dahuu sebeum meakukan persainan operatif$ 2$
Pemberian faktor/faktor pembekuan
3$
4enghambat proses patofisioogi dengan antikoaguasi heparin samapi faktor/faktor pembekuan puih kembai
+ara pengobatan !ang akan dipiih tergantung kepada an&aman "i%a pasien segera akibat perdarahan !ang aktif pada saat diagnosis ditegakkan atau akibat persainan !ang akan segera ter"adi$
2$ ?ia di&urigai ada perdarahan aktif dari uterus dari persainan operatif# harus diberikan pengobtan sebagai ter"adi 7 a$
4onitor tanda/tanda .ita se&ara konti!u termasuk pengukuran tekanan .ena sentra dan mempertahankan produksi urin
b$ ?erikan oksigen meaui masker &$
4engatasi s!ok dengan segera adaah penting# bia memungkinkan dengan darah engkap segar$
d$ Pemberian faktor/faktor pembekuan 7 pengobatan denga pasma beku segar ebih disukai daripada dengan preparat depot fibrinogen (pooed fibrinogen) komersia karena dapat memperke&i resiko penuaran hepatitis# pengantian .oume tambahan# serta tersediann!a aneka ma&am faktor/faktor pembekuaan$ ,etiap iter pasma beku segar dapat diharapkan mengandung 3/8 g fibrinogen$ arena kira/kira diperukan 3/6 g fibrinogen# bia ha tidak dapat disediakan dengan perparat tersebut (baik karena tidak tersedia atau karena masaah/masaah hiper.oema) dapat dipakai fibrinogen depot komersia$ 4asaah utama !ang berkaitan dengan pengantian fibrinogen dengan menggunakan saah satu preparat tersebut di atas adah %aktu psruhn!a !ang singkat kakau ada ban!ak trombhin dan timbunan fibrin intra.askuer ebih an"ut$ 'engan aasan iniah#
preparat/preparat
tersebut
han!a
boeh
digunakan
untuk
segera
mengendaikan perdarahan sebeum persaina ndan pertama bia persainan harus diaksankan dengan operasi seksio sesaria$ 'engan demikian prosedur pengobatan seperti di atas serta meakukan pengosongan uterus# biasan!a akan ter"adi perbaikan spontan pembekuan darahn!a# sehingga tidak diperhatikan terapi ebih an"ut$ 3$ ?ia tidak ada perdarahan uterus dan persainann!a dapat ditunda (!aitu# sindrom "anin mati !ang tertingga daam uterus tetapi "eas tidak ada souiso pasenta)# tindakan sebagai berikut diakukan 7 a$
eparinisasi 7 255 IUkg setiap : "am# atau 655 IUkg3: "amdenga infuse kontiu Pemberian heparin dihentikan seteash ter"adi perbaikan faktor/faktor pembekuan kedaam
batas
diaksanakan$
norma#
dan
han!a
daam
keadaan
iniah
persaina boeh
Terapi fibrinogen "arang diakukan "ika sekiran!a diindikasikan pada pasien obstetri& seau karena 'I+ dan akan berhenti sendiri seteah pengobtan primer$ ita harus seau
ingat
bah%a
keberadaan
fibrinoisis
merupakan
suatu
respons
protektifterhadap koaguasi intra.askuer$ (,&h%ard# 3555) H.
Penataaksanaan Jika tes koaguasi darah menun"ukkan hasi abnorma dari onset ter"adin!a perdarahan post partum# peru dipertimbangkan pen!ebab !ang mendasari ter"adin!a perdarahan post partum# seperti soutio pasenta# sindroma E**P# fatt! i.er pada kehamian# IU-'# emboi air ketuban dan septikemia$ Ambi angkah spesifik untuk menangani pen!ebab !ang mendasari dan keainan hemostatik$ Penanganan 'I+ identik dengan pasien !ang mengaami koaguopati diusiona$ Restorasi dan penanganan .oume sirkuasi dan penggantian produk darah bersifat sangat esensia$ Peru saran dari ahi hematoogi pada kasus transfusi masif dan koaguopati$ onsentrat trombosit !ang diturunkan dari darah donor digunakan pada pasien dengan trombositopenia ke&uai bia terdapat penghan&uran trombosit dengan &epat$ ,atu unit trombosit biasan!a menaikkan hitung trombosit sebesar ;$555 0 25$555mm8$ 'osis biasa sebesar kemasan 25 unit diberikan bia ge"aa/ge"aa perdarahan teah "eas atau bia hitung trombosit di ba%ah 35$555mm8$ transfusi trombosit diindakasikan bia hitung trombosit 25$555 0 ;5$555mm8# "ika diren&anakan suatu tindakan operasi# perdarahan aktif atau diperkirakan diperukan suatu transfusi !ang masif$ Transfusi uang mungkin dibutuhkan karena masa paruh trombosit han!a 8 0 : hari$ Pasma segar !ang dibekukan adaah sumber faktor/faktor pembekuan =# =II# I1# 1 dan fibrinogen !ang paing baik$ Pemberian pasma segar tidak diperukan adan!a kesesuaian donor# tetapi antibodi daam pasma dapat bereaksi dengan se/se penerima$ ?ia ditemukan koaguopati# dan beum terdapat pemeriksaan aboratorium# pasma segar !ang dibekukan harus dipakai se&ara empiris$ riopresipitat# suatu sumber faktor/faktor pembekuan =III# 1II dan fibrinogen# dipakai daam penanganan hemofiia A# hipofibrinogenemia dan pen!akit .on >iebrand$ uantitas faktor/ faktor ini tidak dapat diprediksi untuk ter"adin!a suatu pembekuan# serta ber.ariasi menurut keadaan kinis$ 'I+
/
Uterotonika dosis adekuat
/
Tambahan fibrinogen angsung
/
Anaisa fa&tor bekuan darah
,INN K A.
Pengka"ian data Tempat pengka"ian Tangga Jam
?$ 'ata ,ub!ektif 2$ ?iodata 3$ euhan utama 8$ Ri%a!at esehatan !ang au :$ Ri%a!at pen!akit keuarga •
•
Nutrisi Eiminasi ?A ?A?
•
Istirahattidur
•
Aktifitas
•
Persona !giene
;$ Psikososia dan ,piritua
A.
•
Psikoogis
•
,osia
•
?uda!a
•
,piritua
'ATA O?BETI2) Pemeriksaan Umum U esadaran TT= Nadi ,uhu RR
3) Pemeriksaan husus 2$
Inspeksi 4uka
7 pu&at# terihat &emas dan emah
4ata
7 kon"ungti.a pu&at
4uut
7 pu&at# ada perdarahan gusi
*eher
7 simetris# tidak ada pembesaran keen"ar th!roid
etiak
7 tidak ada uka# tidak ada ben"oan
'ada
7 simetris# tidak ada ben"oan# pergerakan nafas simetris$
Pa!udara
7 simetris# h!per.askuarisasi# h!perpigmentasi areoa mammae
Perut
7 Tidak ada uka bekas operasi
Genetaia
7 Tidak ada tanda/tanda infeksi
Ekstremitas
7 atas 7 simetris# tonus bagus# turgor bagus# ba%ah 7 simetris# tonus bagus# turgor bagus
3$
8$
:$
Papasi Pa!udara
7 ,imetris
Perut
7 perut embek# n!eri tekan abdomen ba%ah$
Ekstremitas
7 oedema (/)
Auskutasi 'ada
7 %heeCing (/)# ron&hi (/)
Perut
7 bising usus (D)
Perkusi Refek patea 7 DD
8) Pemeriksaan Penun"ang aboratorium
7 ? <
Trombosit
7 255$555 mm8
•
•
B.
'iagnosa epera%atan +emas terhadap keadaann!a 1. 2. Potensia 7 Anemia berkean"utan# ,!ok hemoragi ,epsis# ematian$
E$ Panning 2$
Jeaskan hasi pemeriksaan pada kien dan keuarga R ien dan keuarga mengetahui kondisi kien
3$
Pasang infuse R* R untuk mengganti &airan !ang hiang dan men&egah s!ok hipo.oemik
8$
Temukan pen!ebab perdarahan R untuk sesegera mungkin menghentikan perdarahan
:$
entikan perdarahan sesuai &ausa R men&egah kehiangan darah ebih ban!ak
;$
Ambi sampe darah kien untuk diakukan pemeriksaan darah R untuk mengetahui ? dan goongan darah kien
6$
?erikan antibiotika R untuk men&egah dan mengobati infeksi
$
An"urkan kien untuk mengkonsumsi makanan !ang bergiCi R mengembaikan kondisi kien# memper&epat kesembuhan uka
F$
An"urkan kien untuk ban!ak minum$ R untuk mengganti &airan !ang hiang dan men&egah dehidrasi
22$ Obser.asi perdarahan dan TT= R untuk mengetahui adan!a perdarahan an"utan dan sebagai parameter keadaan kien 23$ Ru"uk "ika tindakan tidak berhasi R men&egah keadaan !ang ebih parah pada kien 28$ *akukan dokumentasi !ang engkap dan akurat R untuk bukti otentik suatu tindakan F.
Impementasi 2$
4en"easkan pada kien dan keuarga bah%a saat ini kien mengaami perdarahan petugas akan segera meakukan tindakan untuk menghentikan perdarahan dan
memperbaiki kondisi kien# antara ain memasang infuse# memeriksa goongan darah kien dan memberikan obat/obatan$ 3$
4emasang infuse R* :5 tetes per menit di engan kiri# dan memasang O3
8$
4en&ari pen!ebab perdarahan dengan meakukan =T ataupun papasi$
:$
4enghentikan perdarahan sesuai &ausa
;$
4emberikan Ampi&iin 2 gram se&ara I4 atau Amoksiin 2 gram ora$
6$
4engobser.asi perdarahan dengan memeriksa "umah darah !aitu ;55 &&
$
4engobser.asi TT= !aitu Tensi F565 mmg# Nadi F@ Hmenit# suhu 86#3+# RR 3: Hmenit
@$
4engan"urkan kien untuk mengkonsumsi makanan !ang bergiCi dengan menu seimbang# &ontohn!a nasi# auk# sa!ur# buah dan kaau bisa kien "uga dian"urkan untuk minum susu minima 2 geas per hari$ Akan ebih baik agi kaau kien mengkonsumsi makanan tinggi protein# antara ain daging# ikan dan ain sebagain!a$
25$ 4engan"urkan pada kien untuk ban!ak minum air putih atau teh# susu dan "us buah 22$ 4eakukan pen&atatan dan peaporan -$ E=A*UA,I , 7 ien mengatakan 7 o o o
darah !ang keuar sudah tidak seban!ak tadi perutn!a terasa muas ien sudah bisa ken&ing %aau masih sedikit
O 7 "umah darah 855 & perut teraba keras# tidak ada tana/tanda infeksi maupun s!ok# .esika urinaria kosong# kien tidak terpasang kateter# kien sudah bisa ken&ing spontan %aau masih sedikit/sedikit# masih terpasang infuse dengan tetesan 35 tetesmenit$ TT= 7 T' 235@5 mmg Nadi @5 Hmenit RR 35 Hmenit ,uhu 8+ A 7 N!$ ,K Usia 3; tahun P25552 8 "am 111 dengan 'isseminated Intra.askuar +oaguation keadaan umum membaik$ P 7 / Obser.asi 7 U# TT=# =esika Urinaria# "umah darah# %arna# bau# konsistensi$
/ *akukan pera%atan sean"utn!a / ?erikan IE tentang pen!akitn!a$ / An"urkan kien untuk kontro 8 hari seteah puang$
'A-TAR PU,TAA Angsar# 4$ '$# 2FFF# Perlukaan Alat-alat Genital dalam Ilmu Kandungan# Jakarta7 Ba!asan ?ina Pustaka ,ar%ono Pra%irohard"o$ omite 4edik R,UP dr$ ,ard"ito# 3555# Perdarahan Post Partum dalam Standar Pelayanan Medis RSUP dr. Sardjito# Bog!akarta7 Penerbit 4edika -akutas edokteran Uni.ersitas Gad"ah 4ada 4anuaba# Ida ?agus Gede$ 2FFF$ Operasi Keidanan! Kandungan dan Keluarga "eren#ana Untuk $okter Umum$ Jakarta 7 EG+$ 4anuaba# Ida ?agus Gede$ 3552$ Kapita Sele#ta Penatalaksanaan Rutin Ostetri! Ginekologi dan K"$ Jakarta 7 EG+$ 4o&htar# R$# *utan# '$ (ed)#2FF@# Sinopsis Ostetri% Ostetri &isiologi Ostetri Patologi# Jakarta7 Penerbit ?uku edokteran EG+ Piiterri# Adee$ 3552$ Pera'atan Kesehatan Iu dan Anak $ Jakarta 7 EG+$ Ra!burn# >$ -$# +are!# J$ +$# 3552# Ostetri ( Ginekologi# Jakarta7 Penerbit >id!a 4edika ,aifuddin# A$ ?$# AdriaansC# G$# >ikn"osastro# G$# $# >aspodo# G$ (ed)# 3553# Perdarahan Setelah "ayi )ahir dalam "uku A#uan *asional Pelayanan Kesehatan Maternal dan *eonatal # Jakarta7 JNPR 0 POGI beker"asama dengan Ba!asan ?ina Pustaka ,ar%ono Pra%irohard"o ,efe 4otherhood$ 3552$ Modul +emoragi Post Partum$ Jakarta 7 EG+$ ,mith# J$ R$# ?rennan# ?$ G$# 355:# Postpartum +emorrhage# http7%%%$emedi&ine$&om