BAB I PENDAHULUAN
1.1.LATAR BELAKANG
Darah merupakan suatu suspensi partikel dalam suatu larutan koloid cair yang mengandung elektrolit. Fungsi darah antara lain : mengangkut O 2 dan nutrien yang diabsorpsi ke dalam sel, mengangkut CO 2 dan produk buangan lainnya dari sel ke paru – paru, ginjal, sistem pencernaan serta kulit, mengangkut hormon dari kelenjar endokrin menuju ke organ target, mengatur keseimbangan asam basa, melindungi tubuh dari mikroorganisme yang mengancam hidup, hemostasis, dan mengatur suhu tubuh(Price & Wilson, 2013; Morton, dkk, 2012). Sel darah diproduksi di sum – sum sum tulang, dalam hal ini stem sel dan dipengaruhi oleh berbagai jenis protein atau faktor yang mengatur pertumbuhan dan reproduksi berbagai stem sel dan mengatur diferensiasi difer ensiasi stem ste m sel dipengaruhi oleh rangkaian protein yang disebut penginduksi disebut penginduksi diferensiasi (Guyton, diferensiasi (Guyton, 2012). Seperti dikatakan di atas, salah satu fungsi darah adalah hemostasis. Hemostasis adalah suatu pencegahan terhadap hilangnya darah. Mekanisme hemostasis ini diawali dengan terjadinya cedera pada jaringan yang kemudian berlanjut pada terjadinya konstriksi pembuluh darah, sumbatan oleh trombosit, pembentukan bekuan darah dan pembentukan jaringan fibrosa (Guyton, (Guyton, 2012). Makalah ini akan membahas tentang sel darah apa saja yang terdapat dalam darah, bagaimana proses pembentukannya, komponen darah yang mana yang berperan dalam proses hemostasis dan bagaimana mekanisme hemostasis dan juga kelainan pembekuan darah apa saja yang sering terjadi, semuanya akan dijelaskan secara lebih rinci dalam makalah ini.
1.2.TUJUAN
1.2.1. TUJUAN UMUM
Tujuan umum dari pembuatan makalah ini adalah agar mahasiswa mengetahui dan memahami tentang fisiologi pembentukan darah.
1.2.2. TUJUAN KHUSUS
Tujuan khusus dari pembuatan makalah ini adalah agar mahasiswa dapat : a. Mengetahui tentang komponen darah, dalam hal ini sel – sel – sel sel darah b. Mengetahui faktor – faktor – faktor faktor yang berperan dalam proses pembentukan darah c. Memahami proses pembentukan darah d. Mengetahui faktor – faktor – faktor faktor yang berperan dalam proses pembekuan darah e. Memahami fase – fase – fase fase pembekuan darah sampai dengan terhentinya perdarahan f.
Mengetahui tentang trombus dan emboli
g. Mengetahui tentang kelainan – kelainan atau gangguan – gangguan pembekuan darah yang sering terjadi.
BAB II PEMBAHASAN
2.1.KOMPONEN SEL DARAH
Morton, dkk (2013) menyebutkan bahwa 55% darah adalah plasma dan 45%nya adalah unsur seluler.
A. PLASMA
Plasma darah merupakan bagian cair dari darah yang berwarna kuning yang dalam reaksinya bersifat alkali (Morton, dkk, 2012; Syaifuddin, 2013). Plasma mengandung komponen – komponen organik dan anorganik. Komponen – komponen tersebut antara lain : 1) Air (± 90 – 93% berat plasma) 2) Mineral/elektrolit ± 0,9%, terdiri dari : Natrium (Na) , Kalium (K), Kalsium (Ca), Klorida (Cl), Magnesium (Mg), Bikarbonat (HCO 3), Fosfat (HPO4) dan Sulfat (SO4)
.
3) Protein plasma Protein plasma terkandung di dalam darah ± 8 %. Komponen yang terdapat dalam protein plasma adalah : albumin 4,5 g/dl, globulin 2,5 g/dl, fibrinogen 0,3 g/dl dan lipoprotein. 4) Nutrien Komponen ini merupakan komponen yang disirkulasikan ke dalam jaringan tubuh. Terdiri dari : Glukosa dan karbohidrat lain, Asam amino total ,
Lipid
total, Vitamin individual , Kolesterol dan unsur renik individu 5) Gas Komponen gas yang terdapat dalam plasma, antara lain : karbodioksida (CO2), Oksigen (O2), dan Nitrogen (N2). 6) Hormon Terkandung dalam plasma ± 0,000001 – 0,5 mg/dl. Hormon ini akan dihantarkan ke organ target agar dapat menjalankan fungsinya.
7) Produk buangan Merupakan komponen terakhir dari plasma yang dibawa ke organ – organ yang sesuai untuk diekskresikan. Terdiri dari : Urea (BUN), Kreatinin, Asam urat dan Bilirubin (Price & Wilson, 2013; Morton, dkk, 2012; Syaifuddin, 2013).
B. SEL DARAH MERAH / ERITROSIT
Sel darah merah (SDM) atau eritrosit merupakan cakram berbentuk bikonkaf tidak berinti, berdiameter 7,8 – 8 µm, tebal 2 – 2,5 µm. Ketebalan SDM pada bagian tengah berkurang menjadi hanya 1 mm atau kurang. Jumlah atau volume SDM normal adalah 90 – 95 µm3 atau kira – kira 5 juta / mm3. SDM memiliki masa hidup 120 hari (Guyton, 2012; Price & Wilson, 2013; Smeltzer & Bare, 2001). SDM bersifat lunak dan lentur sehingga dapat berubah dalam berbagai bentuk (reversibel) dan mudah melewati kapiler. Membran SDM sangat tipis sehingga memungkinkan terjadinya pertukaran gas O 2 dan CO2. Stroma bagian luar membran SDM mengandung antigen golongan darah A dan B sert a faktor Rh yang menentukan golongan darah seseorang (Guyton, 2012; Price & Wilson, 2013; Smeltzer & Bare, 2001). Dalam SDM terkandung suatu substansi yang disebut Haemoglobin (Hb), yakni suatu substansi yang mengandung zat besi dan berfungsi sebagai media transport O2 dan CO2 antara paru dan jaringan. Hb berikatan dengan O2 dan disebut sebagai oksihaemoglobin bertugas mengangkut O 2 dari paru ke jaringan/sel dan sebaliknya Hb juga dapat berikatan dengan CO 2 yang kemudian dibawa menuju paru – paru untuk dibuang ke atmosfer (Price & Wilson, 2013; Smeltzer & Bare, 2001).
C. SEL DARAH PUTIH / LEUKOSIT
Sel darah putih (SDP) atau leukosit adalah sel darah yang memberikan pertahanan tubuh terhadap mikroorganisme dan benda asing serta mengeluarkan debris seperti sel penjamu yang mati atau cedera. Sel ini dapat dibedakan dari eritrosit karena memiliki inti sel. Jumlah leukosit dalam darah adalah sekitar 5000 – 10.000 mm 3. SDP dibedakan menjadi 2, yaitu :
1. Granulosit/memiliki granul/polimorfonuklear, terdiri dari : a) Neutrofilia Sel ini berperan saat terjadi inflamasi akut. Saat terjadi inflamasi, sel – sel ini akan bermigrasi dari kapiler ke area yang terinflamasi. Sel – sel ini kemudian
melakukan
fungsinya
sebagai
fagosit
dengan
memakan
mikroorganisme dan debris, setelah itu sel ini akan hancur dan melepaskan enzim yang melarutkan debris dan mempersiapkan sisi terinflamasi untuk proses penyembuhan. Jumlahnya adalah 57 -67 % hitung jenis leukosit. b) Eosinofilia Sel ini berperan dan akan meningkat jumlahnya saat terjadi reaksi alergi. Sel ini penting dalam mendetoksifikasi protein asing dengan mencerna struktur struktur kompleks antigen – antibodi. Sel ini juga memiliki reseptor permukaan bagi imunoglobulin dan histamin. Jumlahnya adalah 1 – 4 % hitung jenis leukosit. c) Basofilia Sel ini mengandung histamin, bradikinin dan serotonin yang berperan dalam timbulnya gejala reaksi alergi akut sistemik. Basofil juga mengandung antikoagulan, dan zat vasoaktif lainnya. Jumlahnya adalah 0 – 0,75 % hitung jenis leukosit. 2. Agranulosit/tidak memiliki granul/mononuklear, terdiri dari : a) Monosit Sel ini bertanggung jawab untuk memfagositosis leukosit dan eritrosit yang mati di dalam darah dan memproses material antigenik ketika jumlah neutrofil berkurang. Perbedaan monosit dengan neutrofil adalah monosit hadir lebih lambat tetapi memiliki aktivitas kerja yang lebih lama. Jumlahnya adalah 3 – 7 hitung jenis leukosit. b) Limfosit Sel
ini
merupakan
sel
imunokompeten
yang
terlibat
dalam
menghasilkan antibodi untuk menyerang benda asing yang masuk dan mempertahankan respon imun. . Jumlahnya adalah 25 – 33 % hitung jenis leukosit. Limfosit dibagi lagi menjadi 2, yaitu limfosit B yang berfungsi untuk menghasilkan antibodi (sejenis protein yang akan menghancurkan benda asing). Limfosit B dikatakan bersifat humoral. Limfosit T merupakan bentuk
lain limfosit yang berfungsi menyerang benda asing secara langsung yakni dengan menghasilkan limfokin yang akan memperkuat aktivitas sel fagositosis. Limfosit T dikatakan bersifat selular. (Price & Wilson, 2013; Smeltzer & Bare, 2001; Morton, dkk, 2012)
D. PLATELET / TROMBOSIT
Trombosit bukan merupakan sel tetapi merupakan fragmen – fragmen sel berdiameter 1 – 4 µm, berbentuk cakram dan tidak berinti. Trombosit merupakan unsul selular sum – sum tulang terkecil dan berperan dalam hemostasis dan koagulasi. Membran trombosit menyerap dan mengaktivasi faktor V, VIII dan IX, protein kontraktil aktomiosin/trombostenin dan berbagai protein dan enzim lain dalam proses koagulasi saat terjadi trauma atau cedera. Sedangkan granula trombosit menghasilkan substansi yang akan menyebabkan trombosit menempel satu sama lain membentuk sumbatan untuk menghentikan perdarahan saat terjadi trauma atau cedera. Trombosit memiliki jumlah dalam darah sekitar 150.000 – 450.000. Jumlah ini tergantung pada jumlah yang dihasilkan oleh megakariosit, bagaimana digunakan dan kecepatan kerusakan.
Sebagian besar trombosit beredar dalam sirkulasi sedang
sepertiga bagiannya disimpan di limpa sebagai cadangan (Price & Wilson, 2013; Smeltzer & Bare, 2001; Morton, dkk, 2012).
2.2.FAKTOR PEMBENTUKAN DARAH
Semua jenis sel darah diproduksi oleh stem sel hematopoetik pluripoten yang berada di sum – sum tulang. Saat sel – sel darah ini bereproduksi, ada sebagian kecil dari sel – sel ini yang bertahan di sum – sum tulang guna mempertahankan suplai sel – sel ini walaupun pada akhirnya jumlahnya akan berkurang sesuai pertambahan usia. Pertumbuhan dan reproduksi berbagai stem sel diatur oleh berbagai protein yang disebut penginduksi pertumbuhan, salah satunya adalah interleukin-3. Diferensiasi stem sel dipengaruhi oleh rangkaian protein yang disebut penginduksi diferensiasi. Penginduksi pertumbuhan dan penginduksi diferensiasi dikendalikan oleh faktor – faktor di luar sum – sum tulang. Misalnya pada pembentukan SDM, penurunan kadar O2 akan merangsang hormon eritropoetin dan mengakibatkan induksi pertumbuhan,
diferensiasi dan produksi SDM meningkat. Pada SDP, proses infeksi akan merangsang G – CSF (sejenis glikoprotein yang disebut sitokin) dan mengakibatkan induksi pertumbuhan, diferensiasi dan produksi SDP untuk melawan infeksi (Guyton, 2012). . A. PEMBENTUKAN SEL DARAH MERAH (SDM)/ERITROSIT
Pembentukan sel darah merah (SDM) terjadi di sum – sum tulang sebagai akibat dari diferensiasi stem sel. Prosesnya disebut eritropoesis. Pembentukan sel darah marah ini dipengaruhi atau dirangsang oleh hormon eritropoetin yang dihasilkan oleh ginjal. Hormon ini akan diproduksi oleh ginjal sebagai respon akan adanya hipoksia jaringan ginjal yang disebabkan oleh perubahan tekanan O 2 atmosfer, penurunan kandungan O2 dalam arteri dan penurunan konsentrasi Haemoglobin (Hb). Eritropoetin ini akan merangsang sel – sel induk untuk memulai proliferasi/memproduksi sel darah merah. Sedangkan proses pematangan sel darah merah dipengaruhi oleh jumlah zat makanan yang sesuai, seperti zat besi (Fe), asam folat, vitamin B12 dan tembaga. Pemberi warna merah pada SDM adalah Haemoglobin (Hb). Haemoglobin ini terdiri atas senyawa merah yang disebut Heme dan protein sederhana yang disebut Globin. Untuk membentuk Haemoglobin diperlukan zat besi (Fe). Pembentukan SDM diawali dengan pembentukan Proeritroblas. Pada saat ini Haemoglobin sudah mulai bersintesis. Proeritroblas akan membelah diri membentuk eritroblas basofilik berinti. Normoblas basofil akan berkembang menjadi eritroblas polikromatofil dan akhirnya akan menjadi eritroblas ortokromatik . Eritroblas ini akan menimbun Haemoglobin dan secara bertahap mengalami kehilangan inti. Pada tahap ini SDM dikenal sebagai retikulosit (SDM yang belum matang) yang kemudian dilepas ke sirkulasi dan mengalami pematangan menjadi SDM matur setelah 1 – 2 hari. SDM berumur 120 hari, setelah itu SDM akan berubah menjadi kaku dan fragil kemudian mengalami penghancuran. SDM yang rusak ini akan difagosit dan akan banyak ditemui di limpa. Haemoglobin akan difagosit didalam hati, limpa dan sum – sum tulang, serta direduksi menjadi Heme dan Globin. Heme akan direduksi menjadi karbonmonoksida (CO) dan biliverdin. CO diangkut dalam bentuk
karboksihaemoglobin dan dibuang melalui paru. Sedangkan biliverdin akan direduksi menjadi bilirubin dan akan diekskresi ke dalam kantung empedu. Rantai Globin yang telah terpisah dari Heme akan masuk kembali ke dalam kumpulan asam amino. Besi (Fe) juga akan dilepaskan dari Heme yang sebagian besarnya akan dihantar kembali ke sum – sum tulang oleh protein plasma transferin dan sisanya akan disimpan di hati sebagai feritin dan hemosiderin untuk digunakan kembali di kemudian hari (Guyton, 2012; Price & Wilson, 2013; Smeltzer & Bare, 2001).
B. PEMBENTUKAN SEL DARAH PUTIH (SDP)/LEUKOSIT
Pembentukan sel darah putih (SDP) dipengaruhi oleh adanya infeksi dalam tubuh. Fibroblas, limfosit-makrofag, dan sel endotel pada sum – sum tulang akan mensintesis GM-CSF (faktor perangsang koloni) dan interleukin yang merangsang terjadinya diferensiasi stem sel. Diferensiasi
stem
sel
tidak
hanya
menghasilkan
SDM,
tetapi
juga
menghasilkan 2 silsilah utama sel darah putih, yakni silsilah mielositik dan silsilah limfositik. GM-CSF merangsang terbentuknya silsilah mielositik diawali dengan pembentukan mieloblas yang kemudian menjadi promieloblas, megakarioblas dan monoblas. Promieloblas akan terbagi lagi menjadi 3 yaitu : 1) Mielosit eosinofil (terbentuk karena aktivitas faktor interleukin 5) yang akan berkembang menjadi metamielosit eosinofil dan akhirnya menjadi eosinofil polimorfonuklear . 2) Mielosit neutrofil ( terbentuk karena aktivitas faktor interleukin 5 yang akan berkembang menjadi metamielosit neutrofil , kemudian menjadi metamielosit neutrofil “pita” dan akhirnya menjadi neutrofil polimorfonuklear . 3) Mielosit basofil ( terbentuk karena aktivitas faktor interleukin 3) yang kemudian akan menjadi basofil polimorfonuklear. Silsilah mielositik ini juga akan menghasilkan Monoblas karena rangsangan dari faktor M-CSF. Monoblas akan berkembang menjadi promonosit dan akhirnya menjadi monosit
Silsilah limfositik dimulai dengan terbentuknya limfoblas dan kemudian membentuk prolimfosit . Prolimfosit ini akan berkembang dan kemudian akan terbagi menjadi 2, yakni limfosit B (terbentuk karena aktivitas faktor interleukin 6 ) yang akan berkembang menjadi sel plasma dan limfosit T (terbentuk karena aktivitas faktor interleukin 7) yang akan menjalani proses pengenalan antigen di Thymus sebelum kemudian dilepaskan ke dalam sirkulasi (Guyton, 2012; Price & Wilson, 2013).
C. PEMBENTUKAN TROMBOSIT/PLATELET
Pembentukan trombosit dipengaruhi oleh adanya faktor perangsang – koloni megakariosit (Mk-CSF), interleukin 11 dan faktor pertumbuhan dan perkembangan megakariosit (TPO). Faktor – faktor ini menyebabkan stem sel berdiferensiasi membentuk silsilah mielositik yang kemudian menghasilkan megakarioblas. Setelah matur, megakarioblas berkembang menjadi megakariosit raksasa yang kemudian akan memisahkan diri menjadi fragmen – fragmen sel yang disebut trombosit (Guyton, 2012; Price & Wilson, 2013).
Proses pembentukan darah ini secara ringkas dan jelas diperlihatkan dalam bagan berikut ini.
2.3.FAKTOR PEMBEKUAN DARAH
Faktor – faktor pembekuan yang ada dalam darah adalah rangkaian angka dan penomoran Romawi, tergantung mana diantaranya yang terlebih dahulu teridentifikasi. Dalam bentuk aktif, faktor – faktor ini akan tersusun dalam huruf “a”. Faktor – faktor pembekuan yang ada dalam darah, adalah sebagai berikut : FAKTOR
I
NAMA FAKTOR
FUNGSI/PERAN
Fibrinogen
Prekursor fibrin (protein terpolimerasi) atau dengan kata lain merupakan enzim pemecah protein (protease serin) yang berguna untuk aktiviasi prokoagulan berikutnya.
II
Protrombin
Prekursor mungkin
enzim
proteolitik
akselerator
lain
trombin pada
dan
konversi
protrombin III
Tromboplastin
Aktivator lipoprotein jaringan pada protrombin
IV
Kalsium
Diperlukan untuk aktivasi protrombin dan pembentukan fibrin
V
Proakselerin/akselerator
plasma
globulin VII
Prokonvertin; konvertin/akselerator
Faktor plasma yang mempercepat konversi protrombin menjadi trombin
protrombinogen;
Faktor serum yang mempercepat konversi
konversi protrombin
protrombin serum VIII
Faktor A antihemofilik (faktor VIIIR-
Faktor plasma yang berkaitan dengan faktor III
von Willebrand)/Globulin hemofilik
trombosit
dan
faktor
Christmas
IX;
mengaktivasi protrombin IX
Faktor
B
antihemofilik;
faktor
Christmas; kofaktor II trombosit
Faktor serum yang berkaitan dengan faktor – faktor trombosit III dan VIII AHG ; mengaktivasi protrombin
X
Faktor Stuart – Prower; protrombinase
Faktor plasma dan
serum yang berperan
sebagai akselerator konversi protrombin XI
Anteseden tromboplastin plasma (ATP)
Faktor plasma yang diaktivasi oleh faktor Hageman
(XII)
yang
berperan
sebagai
akselerator pembentukan trombin XII
Faktor Hageman; faktor kaca
Faktor plasma yang mengaktivasi faktor XI (ATP)
XIII
Faktor penstabil – fibrin; faktor Laki-
Faktor plasma yang menghasilkan bekuan
Lorand
fibrin yang lebih kuat dan tidak larut dalam urea
-
Faktor Fletcher (Prakalikrein)
Faktor pengaktivasi kontak
-
Faktor Fitzgerald (Kininogen dengan
Faktor pengaktivasi kontak
berat molekul besar) Trombosit
(Price & Wilson, 2013; Guyton, 2012; Morton, dkk, 2012)
2.4.FASE
PEMBEKUAN
DARAH
SAMPAI
FASE
PEMBERHENTIAN
PEMBENTUKAN DARAH
A. PEMBEKUAN DARAH PADA PEMBULUH DARAH YANG RUPTUR
1. Konstriksi pembuluh darah
Segera setelah pembuluh darah terpotong atau ruptur, dinding pembuluh darah yang rusak itu sendiri menyebabkan otot polos dinding pembuluh berkontraksi, sehingga dengan segera aliran darah dari pembuluh yang ruptur akan berkurang. Kontraksi terjadi sebagai akibat dari : a. Spasme miogenik lokal b. Faktor autakoid lokal yang berasal dari jaringan yang terkena trauma dan platelet darah. c. Berbagai refleks saraf.
Semakin berat kerusakan yang terjadi, semakin hebat spasmenya. Spasme pembuluh lokal ini dapat berlangsung beberapa menit bahkan beberapa jam, dan selama itu berlangsung proses pembentukan sumbat platelet dan pembekuan darah (Guyton, 2012).
2. Pembentukan sumbat platelet (trombosit)
Trombosit melakukan perbaikan terhadap pembuluh darah yang rusak didasarkan pada beberapa fungsi penting dari trombosit itu sendiri. Pada waktu trombosit bersinggungan dengan permukaan pembuluh darah yang rusak, terutama dengan serabut kolagen di dinding pembuluh darah, sifat-sifat trombosit segera berubah secara dratis. Trombosit mulai membengkak, bentuknya menjadi irreguler dengan tonjolan-tonjolan yang mencuat dari permukaannya.
Protein
kontraktilnya
berkontraksi
dengan
kuat
dan
menyebabkan pelepasan granula yang mengandung berbagai faktor aktif sehingga trombosit itu menjadi lengket dan melekat pada kolagen dalam jaringan dan pada protein yang disebut faktor von Willebrand yang bocor dari plasma menuju jaringan yang trauma. Trombosit menyekresi sejumlah besar ADP (adenosit difosfat ) dan enzim-enzimnya membentuk tromboksan. ADP dan tromboksan kemudian mengaktifkan trombosit yang berdekatan, dan karena sifat lengket dari trombosit tambahan ini maka akan terjadi perlekatan pada trombosit semula yang sudah aktif (Guyton, 2012).
3. Pembekuan darah pada pembuluh darah yang ruptur
Mekanisme ketiga ialah pembentukan bekuan darah. Bekuan mulai terbentuk dalam waktu 15 sampai 20 detik bila trauma pada dinding pembuluh sangat hebat, dan dalam 1 sampai 2 menit bila traumanya kecil. Zat-zat aktivator dari dinding pembuluh darah yang rusak, dari trombosit, dan dari protein protein darah yang melekat pada dinding pembuluh darah yang rusak, akan mengawali proses pembekuan darah. Seluruh bagian pembuluh yang terluka atau ujung pembuluh yang terbuka akan diisi oleh bekuan darah. Setelah 20 menit sampai satu jam, bekuan
akan mengalami retraksi. Hal ini akan menutup tempat luka. Trombosit juga memegang peranan penting dalam peristiwa retraksi bekuan ini (Guyton, 2012).
B. AKTIVATOR PROTROMBIN, MENGUBAH PROTROMBIN MENJADI TROMBIN
1. Aktivator Protrombin
Aktivator trombin biasanya dapat dibentuk dengan 2 cara, walaupun kedua cara ini pada hakekatnya saling berinteraksi secara konstan satu sama lain. a.
Jalur ekstrinsik sebagi awal pembentukan Mekanisme
ekstrinsik
sebagai
awal
pembentukan
aktivator
protrombin dimulai dengan dinding pembuluh darah atau jaringan ekstravaskular yang rusak dan mengalami kontak dengan darah. Kejadian ini menimbulkan langkah-langkah sebagai berikut : 1) Pelepasan faktor jaringan. Jaringan yang luka melepaskan beberapa faktor yang disebut faktor jaringan atau tromboplastin jaringan. Faktor ini terutama terdiri dari fosfolipid dari membran jaringan ditambah kompleks lipoprotein yang terutama berfungsi sebagai enzim proteolitik. 2) Aktivasi Faktor X-peranan Faktor VII dan faktor jaringan. Kompleks lipoprotein dari faktor jaringan selanjutnya bergabung dengan faktor VII dan, bersamaan dengan hadirnya ion kalsium, faktor ini bekerja sebagai enzim terhadap faktor X untuk membentuk faktor X yang teraktivitas (Xa). 3) Efek dari Faktor X yang teraktivasi (Xa) dalam membentuk aktivator protrombin-peranan Faktor V. Faktor X yang teraktivasi segera berikatan dengan fosfolipid jaringan yang merupakan bagian dari faktor jaringan, atau dengan fosfolipid tambahan yang dilepaskan dari trombosit, juga termasuk faktor V, untuk membentuk suatu senyawa yang disebut aktivator protrombin. Dalam beberapa detik, dengan adanya ion kalsium, senyawa itu
memecah protrombin menjadi trombin, dan berlangsunglah proses pembekuan. Pada tahap permulaan, faktor V yang terdapat dalam kompleks aktivator protrombin bersifat inaktif, tetapi sekali proses pembekuan dimulai dan trombin mulai terbentuk, kerja proteolitik dari trombin akan mengaktifkan faktor V . Faktor ini kemudian akan menjadi akselerator tambahan yang kuat dalam pengaktifan protrombin akhir, Faktor X yang teraktivasilah (Xa) yang merupakan protease sesungguhnya yang menyebabkan pemecahan protrombin untuk membentuk thrombin. Faktor V yang teraktivasi (Va) sangat mempercepat kerja protease ini, sedangkan fosfolipid trombosit bekerja sebagai alat pengangkut yang mempercepat proses tersebut.
Skema Jalur Ekstrinsik Sebagai Awal Pembekuan Darah
Cedera jaringan (1)
Faktor jaringan
(2)
VII
VIIa
X
X teraktivitas (Xa) Ca V Aktivator Protrombin
(3)
Fosfolipid trombosit
Protrombin
Trombin
++
Ca
(Guyton, 2012)
++
b.
Jalur intrinsik sebagi awal pembentukan
Mekanisme kedua untuk awal pembentukan aktivator protrombin, dan dengan demikian juga merupakan awal dari proses pembentukan, dimulai dengan terjadinya trauma terhadap darah itu sendiri atau darah berkontak dengan kolagen pada dinding pembuluh darah yang rusak. Proses terjadinya, adalah sebagai berikut : 1) Pengaktifan faktor XII dan pelepasan fosfolipid trombosit oleh darah yang terkena trauma. Trauma terhadap darah atau berkontaknya darah dengan kolagen dinding pembuluh darah akan mengubah dua faktor pembekuan penting dalam darah : faktor XII dan trombosit . Bila faktor XII terganggu, misalnya karena berkontak dengan kolagen atau dengan permukaan yang basah seperti gelas, ia akan berubah menjadi bentuk molekul baru yaitu enzim pro-teolitik yang disebut “ faktor XII yang teraktivasi/ XIIa”. Pada saat yang bersamaan, tr auma terhadap darah juga akan merusak trombosit akibat bersentuhan dengan kolagen atau dengan permukaan basah (atau rusak karena cara lain), dan ini akan melepaskan
berbagai
fosfolipid
trombosit
yang
mengandung
lipoprotein, yang disebut faktor 3 trombosit , yang juga memegang peranan dalam proses pembekuan selanjutnya. 2) Pengaktifan faktor XI . Faktor XII yang teraktivasi bekerja secara enzimatik terhadap faktor XI dan juga mengaktifkannya. Ini merupakan langkah kedua dalam jalur intrisik. Reaksi ini juga memerlukan kininogen HMW (berat molekul tinggi), dan dipercepat oleh prekalirein. 3) Pengaktifan faktor IX Oleh karena Faktor XI teraktivasi. Faktor XI yang teraktivasi bekerja secara enzimatik terhadap faktor IX dan mengaktifkannya. 4) Pengaktifan Faktor X-peranan Faktor VIII . Faktor IX yang teraktivasi, yang bekerja sama dengan faktor VIII teraktivasi dan dengan fosfolipid trombosit dan faktor 3 dari trombosit yang rusak, mengaktifkan faktor X .
5) Kerja faktor X teraktivasi dalam pembentukan aktivator protrombin peranan faktor V . Langkah dalam jalur intrinsik ini prinsipnya sama dengan langkah terakhir dalam jalur ekstrinsik. Artinya, faktor X yang teraktivasi bergabung dengan faktor V dan trombosit atau fosfolipid jaringan untuk membentuk suatu kompleks yang disebut
aktivator protrombin.
Aktivator protrombin dalam beberapa detik mengawali pemecahan protrombin menjadi trombin, dan dengan demikian proses pembekuan selanjutnya dapat berlangsung.
c.
Interaksi antara jalur ekstrinsik dan intrinsik (jalur bersama)
Perubahan protrombin menjadi trombin 1) Aktivator protrombin terbentuk sebagai akibat rupturnya pembuluh darah atau sebagai akibat kerusakan zat-zat khusus dalam darah. 2) Aktivator protrombin dengan adanya ion C a++ dalam jumlah yang mencukupi akan menyebabkan perubahan protrombin menjadi trombin. 3) Trombin menyebabkan polimerisasi molekul-molekul fibrinogen menjadi benang-benang fibrin dalam waktu 10 sampai 15 detik berikutnya. Jadi, faktor yang membatasi kecepatan pembekuan darah darah biasanya adalah pembentukan aktivator protrombin dan bukan reaksi-reaksi berikutnya, karena langkah akhir biasanya terjadi sangat cepat untuk membentuk bekuan itu sendiri. Trombosit juga berperan penting dalam mengubah protrombin menjadi trombin, karena banyak protrombin mula-mula melekat pada reseptor protrombin pada trombosit yang telah berikatan dengan jaringan yang rusak.
Skema Jalur Intrinsik Sebagai Awal Pembekuan Darah
4) Kerusakan darah atau berkontak dengan kolagen (1)
XII
XII teraktivasi (XIIa) (HMW kininogen, prekalikrei)
(2)
XI
XI teraktivasi (Xia) ++
Ca (3)
IX
IX teraktivasi (IXa) VIII
Trombin ++
VIIIa (4)
(5)
Ca
X
X teraktivasi (Xa)
Fosfolipid trombosit
++
Trombin
Ca
V Aktivator Protrombin Fosfolipid Trombosit
Protombin
Trombin
++
Ca
(Guyton, 2012)
Skema Jalur Bersama Pembekuan Darah
Aktifitas intrinsik
Aktifitas ekstrinsik
XII
Kalikrein
Prakalikrein XIIa
Trombin
HMWK
Faktor Jaringan XI
VIIa
XIa ++
VII
Ca
VIIa IX
IXa
VIII Ca
++
++
Ca
Fosfolipid trombosit
++
Ca
V
Protombin
Trombin
Jalur Bersama
Fibrinogen
XIII
Monomer + Fibrinopeptida Fibrin A+B Polimer Fibrin XIIIa
= Kofaktor Fibrin Stabil
Seperti yang diperhatikan pada gambar, aktivitas faktor X akibat reaksi jalur ekstrinsik dan intrinsik. Langkah berikutnya pada pembentukan fibrin berlangsung jika kator Xa, dibantu oleh fospolipid dari trombosit yang diaktivasi sehingga memecah protrombin membentuk trombin. Selanjutnya trombin memecahkan fibrinogen membentuk fibrin. Fibrin ini awalnya merupakan jeli yang terlarut, distabilkan oleh faktor XIIIa dan mengalami polimerasi menjadi jalinan fibrin yang kuat, trombosit dan merangkap sel-sel darah merah.
Trombin mengubah fibrinogen menjadi fibrin atau pembentukan bekuan
1) Kerja trombin dalam mengubah fibrinogen menjadi fibrin Fibrinogen adalah protein dengan berat molekul yang besar (BM = 340.000) yang terdapat dalam plasma dengan kadar 100 sampai 700 mg/dl. Fibrinogen dibentuk dalam hati, dan penyakit hati dapat menurunkan kadar fibrinogen yang bersirkulasi, juga konsentrasi protrombin. Ukuran molekulnya yang besar, dalam keadaan normal hanya sedikit fibrinogen yang bocor dari pembuluh darah ke dalam cairan interstisial dan karena fibrinogen merupakan satu faktor yang pokok dalam proses pembekuan, cairan interstitial biasanya tidak dapat membeku. Namun bila permeabilitas kapiler meningkat secara patologis, fibrinogen akan bocor ke dalam cairan jaringan dalam jumlah yang cukup untuk menimbulkan pembekuan cairan ini dengan cara hampir sama seperti plasma dan darah yang dapat membeku. Trombin adalah enzim protein dengan kemampuan proteolitik yang lemah. Ia bekerja pada fibrinogen dengan cara melepaskan empat peptide dengan berat molekul rendah dari setiap molekul fibrinogen, sehingga membentuk satu molekul fibrin monomer yang mempunyai kemampuan otomatis untuk berpolimerisasi dengan molekul fibrin monomer yang lain untuk membentuk benang fibrin. Dengan cara demikian, dalam beberapa detik banyak molekul fibrin monomer berpolimerisasi menjadi benang-benang fibrin yang panjang, yang merupakan retikulum bekuan darah. Pada tingkat awal polimerisasi, molekul fibrin monomer saling berikatan melalui ikatan hidrogen nonkovalen yang lemah, dan benang-benang yang baru tebentuk ini tidak berikatan silang yang kuat antara satu dengan lainnya. Oleh karena itu, bekuan yang dihasilkan tidaklah kuat dan mudah dicerai-beraikan. Tetapi proses lain terjadi dalam beberapa menit berikutnya yang akan sangat memperkuat jalinan fibrin tersebut.
Proses ini melibatkan suatu zat yang disebut faktor stabilisasi fibrin, yang terdapat dalam jumlah kecil dalam bentuk globulin plasma yang normal, tetapi juga dilepaskan dari trombosit yang terperangkap dalam bekuan. Sebelum faktor stabilisasi fibrin ini dapat bekerja terhadap benang-benang fibrin, ia sendiri harus diaktifkan terlebih dahulu. Trombin yang sama menyebabkan pembentukan fibrin juga mengaktifkan faktor stabilisasi fibrin. Kemudian zat yang telah aktif ini bekerja sebagai enzim untuk menimbulkan ikatan kovalen antara molekul fibrin monomer yang semakin banyak, dan juga ikatan silang antara benang-benang fibrin yang berdekatan, sehingga sangat menambah kekuatan jaringan fibrin secara tiga dimensi.
2) Bekuan darah Bekuan darah terdiri dari jaringan benang fibrin yang berjalan ke segala arah yang menjerat sel-sel darah, trombosit dan plasma. Bekuan fibrin juga melekat pada permukaan pembuluh darah yang rusak untuk mencegah kebocoran darah berikutnya.
3) Siklus berantai pembentukan bekuan Setelah bekuan darah terbentuk, bekuan tersebut akan meluas ke dareah sekelilingnya. Bekuan tersebut mengalami daur berantai (umpan balik positif) untuk memudahkan bekuan menjadi besar. Salah satu sebab paling penting terjadinnya proses ini adalah kerja proteolitik dari trombin yang memungkinkan untuk bekerja pada faktor-faktor
pembekuan
lain
selain
fibrinogen.
Trombin
mempunyai efek proteolitik langsung terhadap protrombin sendiri sehingga lebih banyak membentuk trombin, dan ini bekerja terhadap beberapa faktor pembekuan yang bertanggungjawab terhadap pembentukan aktivator protombin (Guyton, 2012).
Skema Perubahan Protombin Menjadi Trombin Dan Polimerisasi Fibrinogen Untuk Membentuk Benang Fibrin Protrombin ++
Aktivator protrombin
Ca
Trombin
Fibrinogen
Fibrinogen monomer ++ Ca
Benang-benang fibrin Trombin
Faktor Stabilisasi fibrin Yang teraktivasi
Benang fibrin yang saling berikatan
C. PEMBENTUKAN JARINGAN FIBROSA ATAU PENGHANCURAN BEKUAN DARAH
Setelah bekuan darah terbentuk, dua proses yang terjadi adalah : 1)
Bekuan dapat diinvasi oleh fibroblast, yang kemudian membentuk jaringan ikat pada seluruh bekuan tersebut.
2)
Bekuan darah dihancurkan. Biasanya bekuan yang terbentuk pada luka kecil di dinding pembuluh darah
akan diinvasi oleh fibroblast, yang mulai terjadi beberapa jam setelah bekuan itu terbentuk. Hal ini berlanjut sampai terjadi pembentukkan bekuan yang lengkap menjadi jaringan fibroblast dalam waktu kira-kira 1 sampai 2 minggu. Sebaliknya, bila sejumlah besar darah merembes ke jaringan dan terjadi bekuan jaringan yang tidak dibutuhkan, zat khusus yang terdapat dalam bekuan itu sendiri menjadi teraktivasi.
D. AKTIVASI PLASMINOGEN MEMBENTUK PLASMIN UNTUK MELISIS BEKUAN
Bila suatu bekuan terbentuk, didalamnya akan terdapat sejumlah besar plasminogen bersama dengan protein plasma yang lain. Plasminogen tidak akan menjadi plasmin atau menyebabkan lisis bekuan sebelum diaktifkan. Jaringan yang terluka dan sel endotel pembuluh darah dengan sangat lambat melepaskan suatu aktivator yang kuat; aktivator plasminogen jaringan (t-PA) pada hari-hari berikutnya
setelah
bekuan
berhasil
menghentikan
perdarahan.
Akhirnya
plasminogen berubah menjadi plasmin yang kemudian menghilangkan bekuan darah yang tidak diperlukan.
2.5.TROMBUS DAN EMBOLI
A. TROMBUS
Trombus adalah bekuan darah yang dapat terbentuk di sistem vaskular mana saja dan menyebabkan penyempitan pembuluh darah. Menyempitnya pembuluh darah, aliran darah dapat terhambat (berkurang atau terbendung total). Trombus terbentuk akibat cedera dinding pembuluh darah, karena endotel yang cedera akan menarik trombosit dan mediator peradangan lainnya ke daerah tersebut (Corwin, 2009). Trombus adalah bekuan abnormal yang terbentuk dalam pembuluh darah (Guyton, 2012). Tipe - tipe trombus adalah sebagai berikut : 1.
Berdasarkan bentuk Trombus oklusi : berada di lumen vaskular Propagate trombus : yang terbentuk sepanjang pembuluh darah dan merupakan perpanjangan trombus Saddle/riding trombus : memanjang dan masuk ke cabang pembuluh darah Mural/parietal/pediculate trombus : sebagian melekat dan sebagian berenang dalam darah tapi tidak menyebabkan oklusi Ball trombus : lepas dan hanyut ikut aliran darah. Sebenarnya adalah embolus.
2.
Berdasarkan warna Red Thrombus : trombosis vena yang komponen utamanya adalah fibrin yang banyak mengandung sel darah merah. Trombus merah lebih friable sehingga lebih mudah lepas sebagai emboli White trombus : trombus yang komponen utamanya adalah trombosit yang diikat oleh serat-serat fibrin dan beberapa sel darah merah. Trombus ini agak keputihan. Trombus putih daya kohesinya lebih kuat sehingga tidak mudah terlepas. Mixed trombus : adalah gabungan dari kedua trombus di atas.
3.
Berdasarkan waktu pembentukannya Fresh Trombus Old Trombus
4.
Berdasarkan ada tidaknya kuman Septic Bald (steril)
5.
Berdasarkan anatominya Trombus vena : vena savena magna, vena profunda betis, vena porta, tromboplebitis, flebothrombosis. Trombus arteri : pada aterosklerosis, arteri coronaria dan renalis mesentrika.
B. EMBOLI/EMBOLUS
Emboli atau embolus merupakan benda yang berjalan mengikuti aliran darah dari lokasi primer ke lokasi sekunder dan menyebabksn obstruksi aliran
darah.
Sebagian besar emboli adalah bekuan darah ( tomboemboli) yang biasanya terlepas dari lokasi primer (biasanya vena tungkai profundal). Sumber lain emboli adalah : 1.
Lemak yang terlepas pada saat tulang panjang patah atau terbentuk sebagai respon terhadap trauma fisik
2.
Emboli cairan amnion yang masuk ke sirkulasi sewaktu terjadi gradien tekanan yang besar saat kontraksi persalinan ( Corwin, 2009)
2.6.KELAINAN/GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH
A. HEREDITER
1.
Hemofilia Hemofilia merupakan gangguan koagulasi herediter yang paling sering dijumpai, bermanifestasi sebagai episode pendarahan intermiten. Hemofilia disebabkan oleh mutasi gen faktor VIII (FVIII) atau faktor IX (FIX). Hemofilia dikelompokkan menjadi : a. Hemofilia A atau Hemofilia Klasik Hemofilia jenis ini disebabkan adanya defisiensi atau tidak adanya aktivitas faktor antihemofilia VIII. b. Hemofilia B atau Penyakit Christmas Hemofilia ini disebabkan adanya defisiensi atau tidak adanya aktivitas faktor IX.
2.
Penyakit von Willebrand Gangguan koagulasi herediter yang paling sering terjadi. Pada gangguan ini dikenal berbagai subtipe, tetapi yang paling sering adalah tipe 1. Pada penyakit ini terdapat penurunan aktivitas faktor VIIIVWF
dan faktor VIIIAHG. Pada
penyakit von Willebrand trombosit tidak melekat pada kolagen karena adanya defisiensi atau kelainan pada faktor von Willebrand (Price & Wilson, 2013).
B. KELAINAN PEMBEKUAN DIDAPAT
1. Koagulasi Intravascular Diseminata (DIC) Suatu sindrom kompleks yang terdiri atas banyak segi, yang sistem hemostatik dan psikologik normalnya mempertahankan darah tetap cair berubah menjadi suatu sistem patologik yang menyebabkan terbentuknya trombi fibrin difus dan menyumbat mikrovaskular tubuh. 2. Penyakit Hati Terjadi penurunan pembersihan hati dari faktor-faktor koagulasi yang sudah diaktivasi. Hipertensi porta pada penyakit hati mengakibatkan splenomegali kongestif disertai trombositopenia, serta varises esophagus. Keadaan ini bersamaan dengan gangguan koagulasi dapat menyebabkan perdarahan masif. 3. Defisiensi vitamin K Disebabkan oleh diet yang tidak memadai, malabsorpsi, atau inhibisi vitamin K oleh obat-obatan (seperti warfarin) yang bekerja sebagai antagonis vitamin K. Defisiensi vitamin K menyebabkan terjadinya penurunan pembentukan faktor pembekuan oleh hati. Vitamin K diperlukan unutk pembentukan lima faktor pembekuan yang penting di hati, yaitu protrombin, faktor VII, faktor IX, faktor X dan protein C . Dalam keadaan tanpa vitamin K, selanjutnya kekurangan faktor-faktor pembekuan darah dapat menjurus ke arah perdarahan yang serius (Price & Wilson, 2013).
C. GANGGUAN PADA TROMBOSIT
1. Trombositosis Trombositosis adalah peningkatan trombosit lebih dari 400.000 mm 3 dan dapat primer atau sekunder. Trombositosis primer terjadi akibat proliferasi abnormal
dari megakariosit. Trombositosis sekunder terjadi akibat penyebab – penyebab lain, misalnya karena olahraga dan stres. Kelebihan trombosit ini dapat menyebabkan gangguan koagulasi dimana terjadi gangguan intrinsik faktor trombosit dan peningkatan massa trombosit. Waktu perdarahan biasanya memanjang. 2. Trombositopenia Trombositopenia berarti trombosit dalam darah yang sirkulasi jumlahnya sedikit sekali ( < 100.000 mm 3). Jumlah yang sedikit ini terjadi akibat berkurangnya produksi
atau
meningkatnya
proses
penghancuran
trombosit.
Pasien
trombositopenia cenderung mengalami perdarahan. Sebagian besar pasien trombositopenia mempunyai penyakit yang dikenal sebagai trombositopenia idiopatik, yang berarti “trombositopenia yang tidak diketahui penyebabnya” (Price & Wilson, 2013).
D. KELAINAN VASKULAR
Pasien dengan kelainan vaskular biasanya datang dengan perdarahan kulit. Pada gangguan perdarahan ini biasanya trombosit dan faktor koagulasi masih berada dalam kondisi normal. Perdarahan ini dapat diklasifikasikan sebagai berikut : 1. Pupura alergik Pupura jenis ini diakibatkan oleh kerusakan imunologik pada pembuluh darah ditandai dengan perdarahan ptekie pada bagian tubuh yang tergantung dan juga mengenai bokong. 2. Purpura nonalergik Pada pupura jenis ini tidak terdapat alergi sejati tetapi terjadi berbagai bentuk vaskulitis. Vaskulitis atau peradangan pembuluh darah menyebabkan kerusakan integritas pembuluh darah dan terjadilah purpura (Price & Wilson, 2013).
BAB III PENUTUP
3.1.KESIMPULAN
Mekanisme fase pembekuan darah
yaitu respon terhadap ruptur (konstriksi
pembuluh darah, pembentukan sumbat platelet (trombosit), pembekuan darah pada pembuluh yang ruptur, aktivator protrombin, mengubah protrombin menjadi trombin melalui jalur ekstrinsik dan jalur intrinsik atau adanya hubungan jalur ekstrinsik dan eksrinsik dalam pembentukan faktor X, trombin mengubah fibrinogen menjadi fibrin atau pembentukan bekuan serta terjadinya siklus berantai pembekuan dan diakhiri dengan mekanisme pembentukan fibrosa atau penghancuran bekuan melalui aktivasi plasminogen membentuk plasmin untuk melisis bekuan dengan cara aktivator plasminogen jaringan (t-PA) pada hari-hari berikutnya setelah bekuan berhasil menghentikan perdarahan. Trombus adalah bekuan abnormal yang terbentuk dalam pembuluh darah (Guyton, 2012). Emboli merupakan benda yang berjalan mengikuti aliran darah dari lokasi primer ke lokasi sekunder dan menyebabkan obstruksi aliran darah. Beberapa penyebab pada gangguan pembekuan darah yaitu faktor herediter, bisa juga karena faktor didapat misalnya karena kekurangan protrombin, faktor VII, faktor IX, dan faktor X akibat defisiensi vitamin K, gangguan pada trombosit atau bisa juga karena adanya kelainan vaskular. 3.2.SARAN
Mahasiswa diharapkan lebih memperdalam pengetahuan tentang pembentukan sel darah, fakor-faktor pembekuan dan proses pembekuan darah agar mampu mengidentikasi penyakit dengan gangguan hematologi.
DAFTAR PUSTAKA
Corwin, E. J,. 2009. “ Buku Saku Patofisiologi”, Edisi 3. Jakarta : EGC Guyton, A. C. & Hall, J. E,. 2012. “Buku Ajar Fisiologi Kedokteran”. Edisi 11. Jakarta : EGC Morton, P. G, dkk. 2012. “Keperawatan Kritis : Pendekatan Asuhan Holistik” Edisi 8, Volume 2. Jakarta : EGC Price, S.A & Wilson, L. M,. 2013. “Patofisiologi : Konsep Klinis Prose s – proses Penyakit”. Edisi 6, Volume 1. Jakarta : EGC Smeltzer, S. C, & Bare, B. G,. 2001. “Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth”, Volume 2, Edisi 8. Jakarta : EGC Syaifuddin. 2013.
“ Anatomi Fisiologi : Kurikulum Berbasis Kompetensi Unt uk
Keperawatan dan Kebidanan”. Edisi 4. Jakarta : EGC
MAKALAH SISTEM HEMATOLOGI DAN IMUN
FISIOLOGI PEMBENTUKAN DAN PEMBEKUAN DARAH
OLEH KELOMPOK I 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
MADE BAYU OKA WIDIARTA SIMSON MELKIOR YULIUS DJAMI LA BERGITA OLIVIA HALI SAMON SYLVIANINGSIH MICKS BRAFYUTH PENLAANA NYOMAN BUDIYANI D. KUSUMA NINGRAT DEWA PUTU EDI PERMANA PUTRA I WAYAN SWANTIYASA NI NYOMAN SUDRESTI KOMANG SRI MAHAWATI HENI KUMALASARI
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN B FAKULTAS KEDOKTERAN SEMESTER I TAHUN AJARAN 2013/2014
