2.1 Pengertian Gangguan pada faktor pembekuan darah (trombosit) adalah Pendarahan yang terjadi karena adanya kelainan pada proses pembekuan darah sang ibu, sehingga darah tetap mengalir.
2.2 Etiologi Pada periode post partum awal, kelainan sistem koagulasi dan platelet biasanya tidak menyebabkan perdarahan yang banyak, hal ini bergantung pada kontraksi uterus untuk menegah perdarahan. !eposit fibrin pada tempat perlekatan plasenta dan penjendalan darah memiliki peran penting beberapa jam hingga beberapa hari setelah persalinan. "elainan pada daerah ini dapat menyebabkan perdarahan post partun sekunder atau perdarahan eksaserbasi dari sebab lain, terutama trauma. #bno #bnorm rmal alit itas as dapa dapatt
mun munul ul sebe sebelu lum m
pers persal alin inan an atau atau dida didapa patt
saat saat pers persal alin inan an..
$rombositopenia dapat berhubungan dengan penyakit sebelumnya, seperti %$P atau sindroma &E''P sekunder, solusio plasenta, !% atau sepsis. #bnormalitas platelet dapat saja terjadi, tetapi tetapi hal ini jarang. jarang. ebagi ebagian an besar besar merupa merupakan kan penyaki penyakitt sebelum sebelumnya nya,, walaupu walaupun n sering sering tak terdiagnosis. #bnor #bnorma mali lita tass sist sistem em pembe pembekua kuan n yang yang munu munull sebel sebelum um persa persali linan nan yang yang beru berupa pa hipofibrinogenemia familial, dapat saja terjadi, tetapi abnormalitas yang didapat biasanya yang menjadi masalah. &al ini dapat berupa !% yang berhubungan dengan solusio plasenta, sindroma &E''P, %*+!, emboli air ketuban dan sepsis. "adar fibrinogen meningkat pada saat hamil, sehingga kadar fibrinogen pada kisaran normal seperti pada wanita yang tidak hamil harus mendapat mendapat perhatian. perhatian. elain itu, koagulopati koagulopati dilusional dilusional dapat terjadi terjadi setelah setelah perdarahan perdarahan post partum masif yang mendapat resusiatsi airan kristaloid kristaloid dan transfusi P. !%, yaitu gangguan mekanisme pembekuan darah yang umumnya disebabkan oleh hipo atau atau afibri afibrinig nigenem enemia ia atau atau pembek pembekuan uan intraintra-as asula ularr merata merata (!isse (!issemin minate ated d %ntra%ntra-ask askula ular r oagulation) !% juga dapat berkembang dari syok yang ditunjukkan oleh hipoperfusi jaringan, yang menye menyebab babka kan n kerus kerusak akan an dan dan pele pelepa pasa san n trom trombop bopla last stin in jari jaringa ngan. n. Pada Pada kasus kasus ini ini terd terdapa apatt peningkatan kadar !dimer dan penurunan fibrinogen yang tajam, serta pemanjangan waktu trombin (thrombin time).
2./ Patofisiologi "elainan koagulasi generalisata ini dianggap sebagai akibat dari lepasnya substansi 0 substansi serupa tromboplastin yang berasal dari produk konsepsi ke dalam sirkulasi darah ibu atau akibat akti-asi fator %% oleh endotoksin. etelah itu mulailah serangkaian reaksi berantai yang mengaktifkan mekanisme pembekuan darah, pembentukan dan pengendapan fibrin dan, sebagai konsekuensinya, akti-asi sistem fibrinolitik yang normalnya sebagai proteksi. Gangguan patofisiologi yang kompleks ini menjadi suatu lingkaran setan yang munul sebagai diathesis perdarahan klinis dengan berubah 0 ubahnya hasil rangkaian tes pembekuan darah sehingga membingungkan.
2. $anda dan gejala 1. Perdarahan berlangsung terus 2. 3erembes dari tempat tusukan (hapman, 2445)
2.6 "omplikasi "omplikasikomplikasi obstetri yang diketahui berhubungan dengan !% ("oagulasi %ntra-askuler !iseminata) 7 1. epesi oleh kuman gram negati-e, terutama yang mneyertai dengan abortus septi 2. yok berat /. Pemberian airan hipertonik ke dalam uterus (hward, 2444) 2.5 !iagnosis *mum !idapatkan pada semua parturient dengan &PP Primer 7 •
•
!ata ubyektif 7 "eluar darah bergumpal dari alat kemaluan %nspeksi 7 #danya pengeluaran darah 8 44 , parturient tampak puat, pada keadaan serius tampak tandatanda syok
•
Pada kehilangan darah lebih dari 269, dijumpai $$: $ensi
7 turun
;adi
7 lemah dan epat
7 meningkat
uhu
7 turun
"husus !%
Perdarahan dari tempat lain, missal -agina, hidung, gusi, kulit, dll !arah yang keluar sama sekali tidak ada gumpalan, walau sudah terkena udara "lausal PPP karenan gangguan darah baru diurigai bila penyebab yang lain dapat disingkirkan apalagi disertai ada riwayat pernah mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya. #kan ada tedensi mudah terjadi perdarahn setiap dilakukan penjahitan dan perdarahan akan merembes atau timbul hematoma pada bekas jahitan, suntikan, perdarahan digusi, rongga hidung dan lainlain. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasilpemeriksaan faal hemostatis yang abnormal.
=P'#$%; $%3E) (arwono, 244?)
2.@ Penegahan "lasifikasi kehamilan resiko rendah dan resiko tinggi akan memudahkan penyelenggaraan pelayanan kesehatan untuk menata strategi pelayanan ibu hamil saat perawatan antenatal dan melahirkan dengan mengatur petugas kesehatan mana yang sesuai dan jenjang rumah sakit rujukan. #kan tetapi, pada saat proses persalinan, semua kehamilan mempunyai resiko untuk terjadinya patologi persalinan, slah satunya adalah perdarahan pasapersalinan. #ntisipasi terhadap hal tersebut dapat dilakukan sebagai berikut7 1.
Persiapan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi setiap penyakit kronis, anemia dan lainlain sehingga pada saat hamil dan persalinan pasien tersebut ada dalam
keadaan optimal. 2. 3engenal faktor predisposisi PPP seperti multiparitas, anak beras, hamil kembar, hidroamnion, bekas seksio, ada riwayat PPP sebelumnya dan kehamilan resiko tinggi lainnya yang resikonya akan munul saat persalinan /. Persalinan harus selesai dalam waktu 2 jam dan penegahan partus lamaa . "ehamilan resiko tinggi agar melahirkan di fasilitas rumah sakit rujukan 6. "ehamilan resiko rtendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih dan menghindari persalinan dukun
5.
3engesuai langkahlangkah pertolongan pertama menghadapi PPP dan mengadakan rujukan sebagaimana mestinya. (arwono, 244?)
2.? Pengobatan Pasien perlu dirawat bila seara klinis ada gangguan pembekuaan darah atau dari serangkaian pemeriksaan laboratorium diperlihatkan adanaya kemunduran fungsi pemebekuan darah seara progresif.
Nilai normal
Kehamilan
DIC
&itung trombosit
ama
'ebih rendah
164.44444.444Amm/
3emendek
3emanjang
3emendek
3emanjang
/469
3emendek
3emanjang
1416 detik Pengukuran fibrinogen
/44544 mg9
3enurun
(atau titer) 24444 mg9 Produkproduk peahan
;egati-e
!apat diukur
fibrin Pengukuran faktor : @6
ama
3enurun
1269 Pengukuran faktor :%%
3ungkin meningkat
menurun
epat @61269
642449 $ujuan utama pengobatan adalah menghilngkan sumber material serupa tromboplastin, tetapi e-alusai produk konsepsi akan mendatangkan resiko perdarahan -aginal atau bedah. !engan alasan inilah, proses pembekuaan normal harus dipulihkan lebih dahulu sebelum melakukan persalina operatif. 1. Pemberian faktorfaktor pembekuan
2. 3enghambat proses patofisiologi dengan antikoagulasi heparin samapi faktorfaktor pembekuan pulih kembali ara pengobatan yang akan dipilih tergantung kepada anaman jiwa pasien segera akibat perdarahan yang aktif pada saat diagnosis ditegakkan atau akibat persalinan yang akan segera terjadi. 1.
>ila diurigai ada perdarahan aktif dari uterus dari persalinan operatif, harus diberikan
pengobtan sebagai terjadi 7 a. 3onitor tandatanda -ital seara kontiyu termasuk pengukuran tekanan -ena sentral dan mempertahankan produksi urin b. >erikan oksigen melalui masker . 3engatasi syok dengan segera adalah penting, bila memungkinkan dengan darah lengkap segar. d. Pemberian faktorfaktor pembekuan 7 pengobatan denga plasma beku segar lebih disukai daripada dengan preparat depot fibrinogen (pooled fibrinogen) komersial karena dapat memperkeil resiko penularan hepatitis, pengantian -olume tambahan, serta tersediannya aneka maam faktorfaktor pembekuaan. etiap liter plasma beku segar dapat diharapkan mengandung 2/ g fibrinogen. "arena kirakira diperlukan 25 g fibrinogen, bila hal tidak dapat disediakan dengan perparat tersebut (baik karena tidak tersedia atau karena masalahmasalah hiper-olema) dapat dipakai fibrinogen depot komersial. 3asalah utama yang berkaitan dengan pengantian fibrinogen dengan menggunakan salah satu preparat tersebut di atas adlah waktu psruhnya yang singkat kalkau ada banyak trombhin dan timbunan fibrin intra-askuler lebih lanjut. !engan alasan inilah, preparatpreparat tersebut hanya boleh digunakan untuk segera mengendalikan perdarahan sebelum persalina ndan pertama bila persalinan harus dilaksankan dengan operasi seksio sesaria. !engan demikian prosedur pengobatan seperti di atas serta melakukan pengosongan uterus, biasanya akan terjadi perbaikan spontan pembekuan darahnya, sehingga tidak diperhatikan terapi lebih lanjut. 2.
>ila tidak ada perdarahan uterus dan persalinannya dapat ditunda (yaitu, sindrom janin mati yang tertinggal dalam uterus tetapi jelas tidak ada soluiso plasenta), tindakan sebagai berikut
dilakukan 7 a. &eparinisasi 7 144 %*Akg setiap jam, atau 544 %*AkgA2 jamdenga infuse kontiu Pemberian heparin dihentikan setelash terjadi perbaikan faktorfaktor pembekuan kedalam batas normal, dan hanya dalam keadaan inilah persalina boleh dilaksanakan.
$erapi fibrinogen jarang dilakukan jika sekiranya diindikasikan pada pasien obstetri selalu karena !% dan akan berhenti sendiri setelah pengobtan primer. "ita harus selalu ingat bahwa
keberadaan
fibrinolisis
merupakan
suatu
respons
protektifterhadap
koagulasi
intra-askuler. (hward, 2444)
2.B Penatalaksanaan Cika tes koagulasi darah menunjukkan hasil abnormal dari onset terjadinya perdarahan post partum, perlu dipertimbangkan penyebab yang mendasari terjadinya perdarahan post partum, seperti solutio plasenta, sindroma &E''P, fatty li-er pada kehamilan, %*+!, emboli air ketuban dan septikemia. #mbil langkah spesifik untuk menangani penyebab yang mendasari dan kelainan hemostatik. Penanganan !% identik dengan pasien yang mengalami koagulopati dilusional. estorasi dan penanganan -olume sirkulasi dan penggantian produk darah bersifat sangat esensial. Perlu saran dari ahli hematologi pada kasus transfusi masif dan koagulopati. "onsentrat trombosit yang diturunkan dari darah donor digunakan pada pasien dengan trombositopenia keuali bila terdapat penghanuran trombosit dengan epat. atu unit trombosit biasanya menaikkan hitung trombosit sebesar 6.444 0 14.444Amm/. !osis biasa sebesar kemasan 14 unit diberikan bila gejalagejala perdarahan telah jelas atau bila hitung trombosit di bawah 24.444Amm/. transfusi trombosit diindakasikan bila hitung trombosit 14.444 0 64.444Amm/, jika direnanakan suatu tindakan operasi, perdarahan aktif atau diperkirakan diperlukan suatu transfusi yang masif. $ransfusi ulang mungkin dibutuhkan karena masa paruh trombosit hanya / 0 hari. Plasma segar yang dibekukan adalah sumber faktorfaktor pembekuan :, :%%, %, dan fibrinogen yang paling baik. Pemberian plasma segar tidak diperlukan adanya kesesuaian donor, tetapi antibodi dalam plasma dapat bereaksi dengan selsel penerima. >ila ditemukan koagulopati, dan belum terdapat pemeriksaan laboratorium, plasma segar yang dibekukan harus dipakai seara empiris. "riopresipitat, suatu sumber faktorfaktor pembekuan :%%%, %% dan fibrinogen, dipakai dalam penanganan hemofilia #, hipofibrinogenemia dan penyakit -on
!%
*terotonika dosis adekuat
$ambahan fibrinogen langsung
#nalisa fator bekuan darah
BAB 3 TINJAUAN KASUS
/.1 Pengkajian data $empat pengkajian
7 > >ina &usada
$anggal
7 24 ;o-ember 2411
Cam
7 4B.44 <%>
;o. reg.
7 464 /6/
#. !ata ubyektif 1. >iodata ;ama ibu
7 ;y. D
;ama suami 7 $n. D%
*mur
7 26 tahun
*mur
7 /4 tahun
#gama
7 %slam
#gama
7 %slam
Pendidikan
7 3*
Pendidikan
7 $3
Pekerjaan
7 %$
Pekerjaan
7 wasta
Penghasilan
7
Penghasilan
7 p @44.444
#lamat
7 Cl. udimoro no.5
#lamat
7 Cl. udimoro no.5
"eluhan utama %bu mengatakan mengeluarkan darah yang banyak dari kemaluan setelah persalinan. %bu juga mengatakan merasa lemas sekali 2. iwayat Perkawinan 3enikah
7 1 kali
*sia menikah
7 24 tahun
'ama menikah
7 6 tahun
/. iwayat &aid
3enarhe umur
7 12 tahun
iklus haid
7 2? hari
'ama haid
7 5 hari
>anyaknya
7 2 softeFAhari
ifat
!ysmenorhe
7 ener 7 ya
. iwayat "esehatan yang lalu %bu mengatakan tidak memiliki penyakit menular, menurun dan menahun seperti hipertensi, asma, penyakit jantung, diabetes dan terdapat riwayat kelaina koagulasi 6. iwayat penyakit keluarga %bu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular, menurun dan menahun seperti $>, hepatitis, !3, hipertensi, jantung serta tidak mempunyai keturunan kembar dan juga terdapat riwayat gangguan perdarahan 5. iwayat kehamilan, persalinan dan nifas o
"ehamilan 7
$rimester % 7
%bu mengatakan memeriksakan kehamilannya ke bidan 1 F dan mempunyai
keluhan mualmual. %bu mendapatkan obat (kalk, -itamin >5 dan +e) $rimester %% 7 %bu mengatakan memeriksakan kehamilannya ke bidan sebanyak 2 F untuk melihat kondisi diri dan janin yang dikandungnya, ibu tidak mempunyai keluhan dan mendapat obat (+e, kalk, serta $$ pada *" 2? minggu) $rimester %%% 7 %bu mengatakan memeriksakan kehamilan 2 F sebulan dan ibu memiliki keluhan kram pada kaki. %bu mendapat obat (+e, kalk dan -itamin) setiap kali periksa o
Persalinan 3elahirkan tanggal 24 ;o-ember 2411 jam 45.44 di > >ina &usada dengan persalinan normal, robekan jalan lahir derajat %% dan ditolong oleh bidan, >> /444 gr, P> 64 m jenis kelamin laki laki # @?, plasenta lahir dengan waktu /4 menit.
o
;ifas "* ibu lemah, belum bisa bangun dari tempat tidur, mengeluarkan darah yang banyak dari kemaluan sejak 2 jam melahirkan. %bu merasa lemas.
Pola "ebiasaan eharihari •
;utrisi 3akan / kali sehari, 1 piring tiap kali makan, komposisi 7 nasi, lauk dan sayur 3inum air putih, teh, kopi, kurang lebih ? gelasAhari
•
Eliminasi
>#"
7
sejak melahirkan ibu belum >#" (retention urine menyebabkan &PP) ;ormal 6 FAhari
>#>
7
sejak melahirkan ibu belum >#>, normalnya 12 FAhari
•
%stirahatAtidur kurang tidur karena nyeri pada abdomen bawh (:* penuh. etentio *rine) dan nyeri pada alat genetalia (luka jalan lahir) ;ormal 5 jam
•
#ktifitas #ktifitas ibu dengan &PP terbatas dan terganggu karena harus >edrest
•
Personal &ygiene 3andi 2FAsehari, keramas /F seminggu, ganti baju 1 FAhari, ganti elana dalam 2FAhari
@. Psikososial dan piritual •
Psikologis %bu dan keluarga emas karena terjadi perdarahan pada ibu
•
osial &ubungan ibu dengan suami baik. &ubungan ibu dengan orang tua, mertua, saudara, dan tetangga baik.
•
>udaya "ebiasaan melakukan selamatan setelah kelahiran bayi
•
piritual %bu taat beribadah dan beribadah sesuai agamanya.
>. !#$# =>E"$%+ 1) Pemeriksaan *mum "*
7 lemah
"esadaran
7 omposmentis
$$:
7 $!
7 B4A54 mm&g
;adi
7 B? FAmenit
uhu
7 /5,2 o
7 2 FAmenit
2) Pemeriksaan khusus 1. %nspeksi 3uka
7 puat, terlihat emas dan lemah, tidak ada oedema
ata
7 konjungti-a puat, slera putih, tidak ada oedema, tidak ada perdarahan
ulut
7 puat, simetris, tidak ada stomatitis, tidak ada aries, bersih, tidak ada tonsillitis, ada perdarahan gusi
eher
7 simetris, tidak ada benjolan, tidak ada bendungan -ena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
etiak
7 tidak ada luka, tidak ada benjolan
ada
7 simetris, tidak ada benjolan, pergerakan nafas simetris.
ayudara
7 simetris, tidak ada luka, bersih, hyper-askularisasi, hyperpigmentasi areola mammae, putting menonjol.
erut
7 triae nigra (H), striae abiabs (H), linea nigra (H), tidak ada luka bekas operasi, terlihat pembesaran di bawah pusat.
enetalia
7 oedem -ul-a (), oedem uretra (), terdapat luka perineum derajat 2 dengan 6 jahitan, perdarahan 8 644 , tidak bergumpal, tidak ada tandatanda infeksi
kstremitas
7 atas bawah
7 simetris, tonus bagus, turgor bagus 7 simetris, tonus bagus, turgor bagus
2. Palpasi ayudara
7
#% belum keluar
erut
7
$+* teraba tidak sesuai, perut lembek, kontraksi burukAtidak ada,
-esika urinaria penuh, nyeri tekan abdomen bawah. kstremitas
7
oedema ()
/. #uskultasi !ada
7 wheeIing (), ronhi ()
Perut
7 bising usus (H)
. Perkusi eflek patella 7 HAH
/) Pemeriksaan Penunjang ratorium
7 &> @9
bosit
7 144.444 Amm/
ran persalinan 7 adanya partus dengan luka episiotomi derajat %%
. #ssesment !iagnosa 7 ;y.JJ *sia 26 tahun P14441 / jam Post Partum dengan !isseminated %ntra-askular oagulation. 3asalah
7 ibu emas terhadap keadaan nya
!iagnosa Potensial 7 #nemia berkelanjutan, yok hemoragi, "egagalan laktasi, %nfertil sekunder, Gangguan seFual, %nfeksi puerperalis, epsis,"ematian. "E>*$*&#; $indakan EGE# 7 %nfuse ', "ateter, =2
!. Planning 1. Celaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga A ibu dan keluarga mengetahui kondisi ibu 2. Pasang infuse ' A untuk mengganti airan yang hilang dan menegah syok hipo-olemik /. $emukan penyebab perdarahan A untuk sesegera mungkin menghentikan perdarahan . &entikan perdarahan sesuai ausa A menegah kehilangan darah lebih banyak 6. #mbil sampel darah ibu untuk dilakukan pemeriksaan darah A untuk mengetahui &> dan golongan darah ibu 5. >erikan uterotonika A untuk merangsang kontraksi uterus @. >erikan antibiotika A untuk menegah dan mengobati infeksi ?. #jarkan dan jelaskan ara masase uterus A ibu aktif dalam menegah perdarahan B. #njurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergiIi A mengembalikan kondisi ibu, memperepat kesembuhan luka
14. #njurkan ibu untuk banyak minum. A untuk mengganti airan yang hilang dan menegah dehidrasi 11. =bser-asi perdarahan dan $$: A untuk mengetahui adanya perdarahan lanjutan dan sebagai parameter keadaan ibu 12. ujuk jika tindakan tidak berhasil A menegah keadaan yang lebih parah pada ibu 1/. 'akukan dokumentasi yang lengkap dan akurat A untuk bukti otentik suatu tindakan
E. %mplementasi $anggal
7 24 Canuari 244@
Cam
7 4B.44
!iagnosa
7 ;y.JJ *sia
26 tahun P14441 / jam post partum dengan !isseminated
%ntra-askular oagulation.
%3P'E3E;$#% 1.
3enjelaskan pada ibu dan keluarga bahwa saat ini ibu mengalami perdarahan petugas akan segera melakukan tindakan untuk menghentikan perdarahan dan memperbaiki kondisi ibu, antara lain memasang infuse, memeriksa golongan darah ibu dan memberikan obatobatan.
2. 3emasang infuse ' 4 tetes per menit di lengan kiri, dan memasang =2 /. 3enari penyebab perdarahan dengan melakukan :$ ataupun %nspekulo dan palpasi perut. . 3enghentikan perdarahan sesuai ausa 6. 3emberikan #mpiillin 1 gram seara %3 atau #moksilin 1 gram oral. 5.
3engobser-asi perdarahn yaitu dengan meletakkan duk di bawah pantat ibu, lalu memeriksa jumlah darah yaitu K 644
@. 3engobser-asi $$: yaitu $ensi B4A54 mm&g, ;adi B? FAmenit, suhu /5,2L, 2 FAmenit ?.
3engajarkan dan menjelaskan ara masase uterus uterus pada ibu dan keluarga, yaitu tangan berada di atas garis perut bawah, lalu dilakukan gerakan memutar dengan sedikit tekanan pada perut, dilakukan agar kontraksi ibu menjadi baik dan tidak terjadi perdarahan.
B.
3enganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergiIi dengan menu seimbang, ontohnya nasi, lauk, sayur, buah dan kalau bisa ibu juga dianjurkan untuk minum susu minimal 1 gelas per hari. #kan lebih baik lagi kalau ibu mengkonsumsi makanan tinggi protein, antara lain daging, ikan dan lain sebagainya.
14. 3enganjurkan pada ibu untuk banyak minum air putih atau teh, susu dan jus buah 11. 3elakukan penatatan dan pelaporan
+. E:#'*#% $anggal
7
24 Canuari 244@
Cam
7
1.44
7
%bu mengatakan 7 darah yang keluar sudah tidak sebanyak tadi perutnya terasa mulas ibu sudah bisa kening walau masih sedikit
=
7
jumlah darah K /44 , uterus berkontraksi dengan baik, perut teraba keras, tidak
ada tanatanda infeksi maupun syok, -esika urinaria kosong, ibu sudah mulai meneteki bayinya dengan sering, #% belum keluar, tidak terpasang kateter, ibu sudah bisa kening spontan walau masih sedikitsedikit, masih terpasang infuse dengan tetesan 24 tetesAmenit. $$:
7 $! 124A?4 mm&g ;adi ?4 FAmenit 24 FAmenit uhu /@L
#
7
;y. MJ *sia 26 tahun P14441 / jam post partum dengan !isseminated %ntra-askular
oagulation keadaan umum membaik. P
7
=bser-asi 7 "*, $$:, kontraksi, $+*, :esika *rinaria, jumlah darah, warna, bau, konsistensi. 'akukan perawatan post partum selanjutnya >erikan "%E tentang perawatan payudar
