Asuhan Keperawatan Pada Anak
ASKEP I I. Pengkajian 1. Lakukan pengkajian fisik dengan penekanan khusus pada warna, nadi ( apikal & perifer ), pernafasan, TD, serta pemeriksaan dan aukultasi dada. 2. Dapatkan riwayat kesehatan termasuk bukti penambahan BB yang buruk, makan buruk, intoleransi aktifitas, postur tubuh tidak umum, atau inpeksi saluran pernafasan yang sering. 3. Observasi anak terhadap manifestasi terhadap penyakit jantung kongenital. Bayi 1. Sianosis – umum, khususnya membran mukosa, bibir, lidah, konjungtiva, area vokularisasi tinggi. 2. Dispnea, khususnya setelah kerja fisik seperti makan, menangis, mengejan. 3. Keletihan. 4. Pertumbuhan dan perkambangan buruk 5. Sering mengalami insfeksi saluran pernafasan. 6. Kesulitan makan 7. Hipotonia 8. Keringat berlebihan 9. Serangan sinkop seperti hiperpnea paroksimal, serangan anoksia Anak yang lebih besar :
Kerusakan pertumbuhan
Pembangunan tubuh lemah, sakit
Keletihan
Dispnea pada aktivitas
Ortopnok
Jari tubuh
Berjongkok untuk menghilangkan dispnea
Sakit kepala
Epistaksis
Keletihan kaki
II. Diagnosa Keperawatan 1. Penurunan curah jantung b.d struktural ( mis: kelainan katup, ankaunisme ventrikuler ) Kriteria evaluasi : Pasien akan menunjukkan batas vital dalam batas yang dapat diterima, ikut serta dalam aktivitas, Intervensi : a. Auskultasi nadi apikel, kaji frekuensi irama jantung Rasional : Biasanya terjadi takikardi, untuk mengkompensasikan penurunan kontraktilitas ventrikel. b. Catat bunyi jantung Rasional: S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunya kerja pompa irama gallop ( S3 & S4) dihasilkan sebagai aliran darah ke serambi yang distensi, mur – mur dapat menunjukkan inkompetensi / stenosis katup. c. Pantau tekanan darah Rasional: Tekanan darah dapat meningkat karena dengan SVR, pada CHF lanjut tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi, hipotermi tidak dapat normal lagi. d.Kaji kulit terhadp pucat dan sianosis Rasional: Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer skunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung, vasokontriksi dan anemia. Sianosis dapat terjadi karena retratkori gagal jantung. Area yang sakit sering berwarna biru, belang, karena peningkatan kongesti vena. e. Istirahat dengan lingkungan yang tenang Rasional: Stres emosi menghasilkan vasokontriksi, yang meningkatkan TD dan meningkatkan frekuensi atau kerja jantung. f. Tinggi kaki, hindari tekanan pada bawah lutut, dorong olah raga pasif / aktif tingkatkan ambulasi / aktivitas sesuai toleransi.
Rasional:
Menurunkan statis vena dan dapat menurunkan insiden trombus / pembentukan embolus. Kolaborasi: g. Berikan O2 tambahan dengan masker sesui indikasi Rasional: Meningkatkan sediaan O2 untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia / iskemia h. Berikan obat sesuai indikasi Rasional: Menurunkan statis vena dan dapat menurunkan insiden trombus atau pembentukan embolus.
2. Intoleransi aktivitas b.d ketidak seimbangan antara suplai O2 Intervensi: a. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas khususnya bila pasien menggunakan vasodilatasi diuretik penyekat beta. Rasional: Hipotensi ortastatik terjadi dengan aktivitas karena efek obat ( vasodilatasi ) perpindahan cairan ( diuretik ) atau pengaruh fungsi jantung. b.Catat respon kordapuleminal terhadap aktivitas, catat takikardi, aritmia, dispnea, keringat, pucat. Rasional: Penurunan / ketidakmampuan mikrokardium untuk meningkatkan volume sekrap selama aktivitas, dapat meningkatkan segera pada frekuensi jantung dan kebutuhan O2 juga peningkatan kelelahan dan kelemahan. c. Kaji dan evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas Rasional: Dapat menunjukkan peningkatan, dekompensasi jantung dari keletihan aktivitas.
d. Berikan aktivitas perawatan diri sesuai indikasi selingi periode aktivitas dengan istirahat Rasional:
Pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien tanpa mempengaruhi stres miokard, kebutuhan O2 berlebihan. Kolaborasi : e. Implementasikan program rehabilitasi jantung / aktivitas Rasional: Peningkatan bertahap pada aktivitas kerja jantung / konsumsi O2 berlebihan, penguatan dan perbaikan fungsi jantung di bawah stres bila disfungsi jantung tidak dapat kembali.
ASKEP II
I. Pengkajian Status nutrisi
Gagal tumbuh atau perubahan berat badan yang buruk b.d penyakit jantung.
Warna Sianosisi adalah gambaran dari penyakit jantung kongenital sedangkan pucat b.d anemia, yang sering menyertai penyakit jantung.
Deformitas dada o Tidak umum terkadang terlihat pulsasi yang dapat di lihat o Jari tubuh berhubungan terhadap penyakit jantung kongenital o Perilaku : memilih posisi lutut, dada atau berjongkok merupakan cirikhas dan beberapa jenis penyakit
Palpasi dan Perkusi
Dada Membantu melihat perbedaan antara ukuran jantung dan karakteristik lain yang berhubungan dengan penyakit jantung.
Abdomen Hepatomegali dan atau splenomegali terlihat
Nadi perifer Frekuensi dan amplitudo dapat menunjukkan ketidaksesuaian
Auskultasi
Jantung mendeteksi adanya murmur jantung, frekuensi dan irama jantung, observasi adanya ketidaksesuaian antara nadi apikal dan perifer. Karakteristik bunyi jantung menunjukkan deviasi bayi dan intensitas jantung yang membantu melokalisasi defek jantung..
Paru – paru menunjukkan ronki kering, kasar, mengi.
Tekanan darah penyampingan terjadi di beberapa kondisi jantung.
Diagnosa Keperawatan 1. Perubahan perfusi jaringan b.d aliran darah, penurunan volume darah, penurunan tonus vaskuler. Kriteria hasil: Anak menunjukkan perbaikan curah jantung dan sirkulasi nadi, pernafasan, tekanan darah, kulit hangat, kering dan warna baik. Intervensi: 1. Beri posisi datar pada anak dengan posisi di tinggikan untuk meningkatkan aliran balik vena. 2. Pasang dan pantau infus cairan dan plasma expander intravena yang ditentukan karena perbaikan yang cepat terhadap volume darah merupakan hal yang penting pada situasi syok. 3. Beri obat – obatan sesuai ketentuanuntuk memperbaiki curah jantung dan sirkulasi. 4. Beri obat – obatan untuk mengatasi gangguan yang berkaitan. 5. Pantau dengan kuat ( termasuk keluaran urine setiap jam dan vilamen vena sentral ) untuk mengkaji kemampuan terapi.
2. Kerusaka pertukaran gas b.d penurunan oksigen yang di butuhkan untuk perfusi jaringan yang rusak. Kriteria Hasil: Klien menunjukkan tanda – tanda yang adekuat Intervensi: 1. Beri oksigen sesuai ketentuan untuk menejemen oksigenasi jaringan yang adekuat. 2. Posisikan untuk menjaga agar jalan nafas tetap terbuka. 3. Siapkan untuk inkubasi karena hal ini mingkin di perlukan
4. Pantau jalan nafas atrifisial dan fentilasi mekanik untuk mempertahankan jalan nafas dan memperbaiki ventilasi. 5. Pasang dan pantau apnea dan monitor jantung untuk mengkaji anak secara terus – menerus.
3. Takut / ansietas b.d perawatan kedaruratan Kriteria Hasil: Pasien tetap tenang Intervensi: 1. Pertahankan sikap tenang untuk menurunkan ansietas atau rasa takut. 2. Hindari percakapan tentang anak jika anak ada untuk menurunkan ansietas dalam kejelasan konsepsi. 3. Izinkan keluarga untuk bersama anak segera setelah kondisi memungkinkan.
ASKEP III
Asuhan Keperawatan Gagal Nafas Akut Pada Pediatrik A. Pengertian Gagal nafas akut adalah suatu keadaan yang mengancam kehidupan akibat ketidak adekuatnya pengambilan dan pengeluaran O2 (I Made Bakta, 1999, hal 31) Gawat nafas akut adalah suatu keadaan dimana sistem pernafasan tidak berfungsi dengan baik sehingga menumbulkan kadar O2 dalam darah kurang dari normal dan kadar CO 2 lebih dari normal. (Pelatihan PPGD, 2005)
B. Etiologi Gagal nafas akut dapat di sebabkan oleh kelainan intrapulmonan maupun ekstrapulmonan Intrapulmonan meliputi:
Kelainan pada saluran nafas bawah
Sirkulasi pulmonan
Jaringan interestial
Daerah kapiler olvalin
Ekstrapulmonan meliputi:
Kelainan pada pusat nafas
Neuromuskuler
Pleura
Saluran nafas atas
C. Patofisiologi Gagal nafas akut umumnya disebabkan oleh kegagalan verililasi yang ditandai dengan terjadinya retensi CO 2, disertai dengan penurunan PH yang abnormal. Kegagalan verilisasi dapat disebabkan oleh anpounlisasi karena kelainan ekstrapulmoner. Hipokaponik yang terjadi karena kelainan ekstrapulmoner di sebabakan karena terjadinya penurunan aliran darah antara atmosfir dengan paru tanpa kelainan pertukaran gas di paru, dengan demikian akan didapatkan peningkatan Pa CO2 dan penurunan Pa O2.
D. Pemeriksaan Penunjang 1. Analisa gas darah arteri Merupakan pemeriksaan yang dapat menentukan secara pasti diagnosa gagal nafas akut, di lekukan segera setelah penderita diterima. Nilai Pa CO2, Pa O2, PH ditentukan sebagai dasar penatalaksanaan berikutnya. 2. Foto Thoraks Adanya gagal jantung, kelainan paru dapat dilihat
E. Penatalaksanaan Penatalaksanaan penderita gagal nafas akut bertujuan umtuk menyelamatkan pasien dengan jalan:
Membebaskan jalan nafas
Mengoptimalkan ventilasi
Pemberian oksigen mencapai Pa o2 diatas 60 mmHg
Pembatasan cairan secukupnya
Intubasi dan ventilator mekanik bila di perlukan
Monitor status kardiovaskuler
PENGKAJIAN 1. Riwayat penyakit dahulu Riwayat alergi dalam keluarga, riwayat pasien tentang disfungsi pernafasan sebelumnya 2. Riwayat penyakit sekarang Uraian keluhan utama secara kronologis, uraian menjawab mana ( lokasi ), apa ( faktor yang memperburuk atau meningkatkan gejala ), kapan ( serangan, durasi, frekuensi ) 3. Riwayat kelahiran Riwayat prenatal ( kesehatan, infeksi, obat – obatan yang diminum, peningkatan berat badan, lama kehamilan, kelahiran, lama persalinan, komplikasi persalinan, BBL),riwayat neonatal ( distres pernafasan, sianosis, kejang, kemampuan makan buruk, pola tidur ) 4. Pemberian makan Cara pemberian makan ( botol, ASI, makanan padat ), frekuensi pemberian makan, masalah – masalah spesifik dalam pemberian makan, kemampuan untuk makan sendiri, nafsu makan, jumlah makanan. 5. Penyakit masa anak – anak Termasuk penyakit menular yang umum seperti campak, gondong, cacar air, dan tanyakan terakhir kontak dengan penderita panyakit mrnular. 6. Imunisasi Hal imunisasi ( tanggal, jenis ) dan reaksi yang tidak diharapkan. Bila anak belum imunisasi catat alasanya. 7. Pengobatan saat ini Termasuk obat – obat dengan resep atau tanpa resep dikter, dosis, frekuensi, waktu dari dosis terakhir. 8. Alergi Termasuk zat – zat yang menyebabkan alergi dan reaksinya 9. Pertumbuhan dan perkembangan fisik Termasuk TB, BB, Tanggalnya gigi 10. Riwayat perkembangan
Termasuk umur pada saat anak berguling badan, merangkak, berjalan, mengucapkan kata pertama, mengucapkan kalimat pertama, dan berpakaian tanpa bantuan 11. Riwayat sosial Meliputi melakukan defikasi dan miksi ( umur dimana anak dapat mengontroldifeksi dan miksi pada waktu siang dan malam hari atau tingkat pengaturan pada saat ini) 12. Riwayat keluarga Termasuk umur dan kesehatan anggota keluarga terdekat, penyakit keturunan, adanya kelainan kongenital dan jenisnya keturunan dari orang tua, pekerjaan dan pendidikan orang tua. 13. Pemeriksaan fisik
Inspeksi Inspeksi harus teliti dan harus mencakup setiap bagian tubuh. Bagian tubuh di kaji terhadap bentuk, warna kesimetrisan, bau dan abnormalitas lainya.
Palpasi Palpasi dilakukan dengan jari dan telapak tangan untuk mengetahui suhu, tekstur, bentuk, gerakan dan area nyeri tekan. Hangatkan tangan sebelum melakukan palpasi, jaga kuku tetap pendek, pada bagian yang lunak dipalpasi terakhir.
Perkusi Perkusi dilakukan dengan ketentuan untuk menghasilkan gelombang bunyi yang ditandai dengan intensitas, nada, durasi dan kualitas.
Auskultasi Dengan menggunakan diafragma stetoskop, lakukan auskultasi lapangan paru secara sistemik dan simetris dari apiks ke dasar paru, anak – anak dapat diminta untuk menarik nafas dalam dengan meniup balon atau meniup lilin, bunyi nafas normalnya lebih kasar pada bayi dan anak kecil karena disebabakan oleh tipisnya dinding dada pada anak. ( Pengkajian ; pengkajian pediatrik : Joice Engel)
Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi mekanis, inflamasi, ketidaknyamanan kerusakan persepsi dan kognitif, nyeri. a. Tujuan
Pasien mempertahankan jalan nafas yang paten
Pasien mengeluarkan sekresi dengan adekuat
b. Kriteria / hasil yang diharapkan
Jalan nafas tetap bersih
Anak bernafas dengan mudah
Anak yang lebih besar mengeluarkan sekret tanpa stres dan tidak mengalami keletihan
c. Intervensi
Hisap sekret dari jalan nafas seuai kebutuhan, Batasi setiap penghisapan sampai 5 detik dengan waktu yang cukup diantara tindakan reoksigenasi
Beri posisi terlentang, dengan leher sedikit ekstensi dan hidung mengarah ke atap.
Hindari hiperekstensi leher
Posisi untuk mencegah aspirasi sekresi ; posisi semi telungkup, posisi miring
Bantu anak mengeluarkan sputum
Berikan mebulasi dengan larutan dan alat yang tepat sesuai ketentuan
Berikan ekspektoran bila diresepkan
Lakukan fisioterapi dada bila di instruksikan
Puasakan untuk mencegah aspirasi cairan ( mis: anak dengan takipnea hebat )
Gunakan tindakan pengendalian nyeri
Sediakan peralatan kedaruratan
Jelaskan pentingnya ekspretorasi pada anak dan keluarga
Pastikan pemasukan cairan yang adekuat untuk mengencerkan sekresi
Bantu anak untuk batuk efektif
2. Pola nafas tidak efektif b.d proses inflamasi, nyeri, kerusakan neurologis atau muskuloskeletal a. Tujuan
Pasien menunjukkan fungsi pernafasan normal
Pasien mendapat suplai oksigen yamg optimal
Pasien mengalami penurunan dari rasa takut / ansietas
a. Kriteria / hasil yang diharapkan
Anak beristirahat dengan tenang
Pernafasan tidak sakit
Pernafasan tetap dalam batas normal
Anak berespon secara positif terhadap kenyamanan dan tindakan pengurang nyeri
Anak tidak menunjukkan bukti – bukti stres
Anak mengikuti aktivitas tenang yang sesuai usia minat dan kondisi
b. Intervensi
Beri posisi yang nyaman
Berikan posisi fowler tinggi
Hindari pakaian atau gedong yang ketat
Gunakan bantak dan bantalan untuk memperhatikan jalan nafas tetap terbuka
Tempatkan pada tent atau hood ( bayi ) bila ditentukan untuk memberikan peningkatan kelembaban dan suplemen oksigen
Ajarkan anak dan keluarga tentang tindakan untuk memudahkan upaya pernafasan
Beri oksigen sesuai ketentuan dan kebutuhan
Jelaskan pada anak dan keluarga tebtang prosedur dan peralatan yang tidak dikenal
Tetap bersama anak selama tindakan prosedur
Gunakan perilaku tenang dan menenangkan untuk mengurangi ansietas anak
Beri analgesik sesuai indikasi bila dipesankan untuk mengatasi kegelisahan dan nyeri
3. Resiko tinggi asfiksia b.d obstruksi jalan nafas ( Internal, eksternal, oksigeb tidak adekuat) a. Tujuan Pasien tidak asfiksia b. Kriteria / hasil yang di harapkan Anak bernafas dengan mudah c. Intervensi
Hilangkan kesulitan pertukaran udara bila mungkin (mis: bantal di atas wajah, sekresi, oksigen tidak adekuat)
Hindari situasi yang mempredisposisikan pasien pada obstruksi jalan nafas atau pernafasan oksigen
Sediakan alat kedaruratan siap pakai
Bersiap untuk membantu trakeostomi dan dapatkan izin orang tua untuk prosedur
Lakukan penatalaksanaan kedaruratan untuk obstruksi udara dan atau RJP
4. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai oksigen dan kebutuhan a. Tujuan
Pasien mempertahankan tingkat energi yang adekuat
Pasien mendapat istirahat yang optimal
b. Kriteria / hasil yang diharapkan
Anak bermain dan beristirahat serta melakukan aktivitas sesuai usia dan kemampuannya
Anak mentoleransi peningkatan aktivitas
Anak dapat istirahat dengan cukup
c. Intervensi
Kaji tingkat toleransi fisik anak
Bantu anak dalam aktivitas sehari – hari yang mungkin melebihi toleransi
Berikan aktivitas pengalihan yang sesuai dengan usia anak, kondisi, kemampuan dan minat
Berikan aktivitas bermain pengalihan yang meningkatkan ketenangan
Berikan periode istirahat dan tidur yang sesuai dengan usia dan kondisi anak
Berikan lingkungan tenang
Jadwlkan kunjungan untuk memungkinkan istirahat yang cukup
Dorong orang tua untuk tetap bersama anak
Beri sedatif dan analgesik sesuai indikasi bila di instruksikan untuk kegelisahan dan rasa nyeri
