ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN AKTIVITAS PADA TN. S DIRUANG GERIATRI LANTAI DASAR RSUP DR KARIADI SEMARANG
PENGKAJIAN Tanggal masuk
: 24/11/2018
Tanggal Pengkajian
: 03/12/2018
A. IDENTITAS 1. Nama
: Tn.S
2. Umur
: 63 tahun
3. Alamat
: tamabak mas
4. Pekerjaan
: Tidak bekerja
5. Status Perkawinan
: Duda
Keluarga terdekat yang segera dihubungi
:
1. Nama
: Tn.N
2. Pekerjaan
: swasta
3. Alamat
: tamabak mas
B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat Kesehatan Sekarang
:
Mengeluh nyeri, linu, pegal dan kesemutan pada telapak kaki sebelah kanan dan kadang tidak bisa tidur. Kondisi pendengaran pasien menurun dan, saat berbicara dengan pasien. S harus dengan jarak yang dekat dan agak keras. 2. Riwayat Kesehatan Dahulu
:
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi,tapi pasien memiliki penyakit DM sejak 15 tahun yang lalu. 3. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada yang riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi, DM dan tidak menderita penyakit menular seperti TBC pada keluarga . 4. Suhu
: 36, 3°C
5. Tekanan Darah
: 120/70 mmHg
6. BB
: 62 kg
7. Nadi
: 88 x/menit
8. TB
: 171 cm
9. Pernafasan
: 20 x/menit
10. Diagnosa Medis
: infeksi ulkus diabetik
11. Persepsi pasien alasan masuk
:
Pasien datang ke RS supaya bisa sembuh dan tidak merepotkan anaknya. 12. Penyakit yang pernah dialami
:
13. Pernah operasi
: Tidak
14. Alergi
: Tidak
15. Macam terapy sekarang: Clindamycin 300mg/8jm PO Aspilet 8mg/24jm PO Glimipiride 1mg/8jm PO Vitamin C 1 tab/8jm PO NACL 0,9% 20 tpm IV Ciprofloxacim 400 mg/12 jm IV Lantus 12 iu SC 16. Berdasarkan resep dokter
: Ya
17. Kebiasaan merokok
: Tidak
18. Minum alkohol
: Tidak
C. KEBUTUHAN OKSIGEN 1. Pernafasan
: 20 x/menit
Irama : Teratur
2. Kedalaman
: Normal
3. Sesak nafas
: Tidak ada
Sianosis: Tidak
4. Cuping hidung
: Tidak
Batuk : Tidak
5. Auskultasi (Wheezing)
: Tidak
Ronchi: Tidak
6. Nadi
: 88 x/menit
Irama: Teratur
Kekuatan: Normal 7. Tekanan darah
: 120/70 mmHg
8. Ektremitas (Dingin)
: Tidak
9. Edema
: Tidak
10. Nyeri dada
:Tidak
Sianosis: Tidak
Kesimpulan: Pada pemeriksaan kebutuhan oksigen tidak ditemukan masalah.
D. KEBUTUHAN NUTRISI 1. Makan
: 3x sehari
2. Jenis makanan
: Nasi dan lauk pauk
3. Nafsu makan
: Baik
4. Disfagia
: Tidak
5. Kondisi gigi
: Bersih dan masih utuh
6. Gigi palsu
: Tidak
7. BB
: 61 kg
TB: 171 cm
8. Apakah turun atau tambah dalam 6 bulan terakhir : Tidak ada 9. Hb:11,8 gr/dl
Ht:36,8%
GD:142 mg/dl
10. kulit
: Sawo matang dan bersih
11. Dekubitus
: Tidak
12. Skor Norton
: 17 (tidak terjadi resiko dekubitus)
13. Masalah lain
: Tidak
14. Turgor baik
: Baik, elastis
Kesimpulan : Pada pemeriksaan kebutuhan nutrisi tidak ditemukan masalah.
E. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT 1. Minum
: 6-7 gelas perhari
2. Mukosa mulut
: Normal, lembab
3. Kebiasaan BAK
: 4-5 x/hari
4. Inkontinensia
: Tidak ada
5. Retensio urin
: Tidak
6. Hematuri
: Tidak
7. Kebiasaan BAB
: 1-2 x/hari
8. Warna
: Kuning kecoklatan
9. Konstipasi
: Tidak
Inkontinensia alvi 10. Pakai obat laksansia
Diare: tidak
: Tidak : Tidak
Kesimpulan : Pada pemeriksaan kebutuhan cairan dan elektrolit tidak ditemukan masalah.
F. KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT Penilaian Aktivitas 0. Mandiri 1. Alat bantu 2. Bantuan orang lain 3. Bantuan orang lain dan alat 4. Semua dengan bantuan Macam ADL
0
1
2
Mandi
V
Berpakaian
V
3
4
Pergike toilet
V
Berpindah tempat dari tempat tidur
V V
Kekursi begitupun sebaliknya Mengontrol BAK/BAB
V
Makan/Minum
V
1. Indeks KATZ: (A,B,C,D,E,F,G)
: G (ketergantungan total)
2. Kebiasaan olahraga
:
Data Subjektif -
pasien mengatakan tidak pernah olahraga Data objektif -
pasien hanya tidur tiduran di tempat tidur
3. Merasa mudah lemas/lelah
: Ya
4. Bila melakukan aktivitas terjadi
:-
Kontraktur 5. Apakah pernah mengalami jatuh
: Tidak : Ya
Pasien menatakan pernah jatuh di kamar mandi karean lantai licin 6. Kebiasaan tidur malam
: 6 jam
Tidur siang: 1 jam
7. Pasien kadang susah tidur jika nyeri pada kakinya. 8. Perasaan setelah bangun tidur
: Segar
9. Obat tidur
: Tidak ada
Kesimpulan : Pada pemeriksaan kebutuhan aktifitas dan istirahat, ditemukan Pasien tidak bisa melakukan semua aktifitas secara mandiri dan dan terdapat adanya gangguan aktivitas
KEBUTUHAN SPIRITUAL 1. Agama Kristen
2. Kegiatan beribadah sehari-hari BERDOA 3. Selama di Rs kegiatan beribadah yang dilakukan
:
BERDOA 4. Kebutuhan spiritual TIDAK MASALAH Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan spiritual, tidak ditemukan masalah.
G. KOMUNIKASI Berbicara
: Lancar
Kesimpulan
: Pada pemeriksaan kebutuhan komunikasi, tidak ditemukan
masalah.
H. POLA PERSEPSI (SENSORI) 1. Penglihatan
: Baik
2. Pendengaran
: Pendengaran kurang
3. Penciuman
: Baik
4. Perabaan
: Baik
Pakai kacamata: tidak
5. Pengkajian Nyeri : P : ulkus DM Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk R : nyeri terasa di telapak kaki sampai kaki sebelah atas kaki kanan S : skala nyeri 4 T : nyeri hilang muncul dan malam hari kurang lebih 5 menit Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan persepsi sensori, Pasien mengalami nyeri telapak kaki.
I.
KOPING DAN TOLERANSI STRESS 1. Dengan cara berdoa
2. Pasien mengatakan tidak merasa stress akhir-akhir ini, Pasien masih mempunyai 2 orang anak 3. Pasien selalu berdoa 4. Tidak ada dukungan keluarga 5. Hobi : Tidak ada 6. Tidak ada support keluarga Kesimpulan :pada pemeriksaan kebutuhan koping dan toleransi stress, pasien ingin sembuh supaya tidak merepotkan anaknya
J. MENTAL 1. Keadaan emosi Keadaan emosi PM baik, PM mampu mengendalikan emosi 2. Memori Ingatan pasien mengenai kejadian di masa lalu masih baik 3. Skor minimental status
: 1 (tidak ada gangguan)
4. Apakah pernah melakukan perbuatan aneh-aneh Tidak pernah melakukan perbuatan yang aneh Kesimpulan :padapemeriksaan mental, dayaingat masih baik dan tidak ada gangguan dalam mengingat.
K. SOSIAL EKONOMI 1. Pekerjaan
:-
2. Jumlah hasil perbulan
: -.
3. Asuransi kesehatan
: BPJS
4. Siapa yang membantu membayar dalam pengobatan 5. Jumlah anak
:2
6. Cucu
:4
7. Dirumah tinggal bersama
: Sendiri
: pemerintah
8. Siapa yang membantu dalam kehidupan sehari-hari
: Tidak ada
Kesimpulan :pada pemeriksaan social ekonomi, PM tidakmemiliki pekerjaan dan segala kebutuhannya dibantu oleh Anaknya
L. KEBIASAAN KEGIATAN DI RS Pagi IMOBILISASI
Siang IMOBILISASI
Sore IMOBILISASI
Malam TIDUR
Kesimpulan : pada pemeriksaan kebiasaan kegiaatan di RS pasien hanya tiduran di tempat tidur
M. DISCHARGE PLANNING 1. Dipanti tinggal di rumah dng siapa sendiri 2. Rumah yang ditempati Milik sendiri 3. Keadaaan rumah 4. Tingkat apa tidak Tangga : tidak
Ubin: licin WC: Jongkok
5. Penerangan
: Baik
6. Perawatan diri
: di bantu
7. Perlu alat bantu
: iya
8. Konsultasi
: iya
9. Macam obat yang diminum
:
10. Famili conference
: Perlu
11. Day hospital
: perlu
12. Home visit
: Perlu
Air: Sumur.
Kesimpulan :pada pemeriksaan discharge planning, Pasien tinggal di di rumah sendiri , peneranganbaik dan pasien blm bisa mandiri
N. KESAN PERAWAT TERHADAP P SECARA MENYELURUH ’
Pasien perlu dukungan dari keluarganya terutama anak,karena pasien tinggal sendiri dan perlu perawatan selama di rumah
O. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum
: Baik
Tingkat kesadaran
: Composmentis
GCS
: 15
Tanda-tanda Vital
:
TD: 140/90 mmHg
S: 36,3°C
N: 88 x/menit
R: 20 x/menit
1) Jantung: I
: Tidak tampak pembesaran
A
: Tidak ada suara tambahan
Pa
: Tidak teraba pembesaran, iktus cordis teraba disela iga kelima
Pe
: Pekak
2) Paru: I
: Pengembangan dada simetris
A
: Bronkovesikuler
Pa
: Tidak teraba massa, vocal vremitus normal.
Pe
: Sonor
3) Abdomen: I
: Simetris, dinding perut lembek
A
: Peristaltik usus 15x/menit
Pa
: Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
Pe
: Tympani
4) Derajat kekuatan otot PERSENTASE SKALA
KEKUATAN
KARAKTERISTIK
NORMAL (%)
0
0
Paralisis sempurna
1
10
Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat
2
25
Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan
3
50
Gerakan yang normal melawan gravitasi
4
75
Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal
5
100
Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh
a) Ekstremitas atas Tangan kanan Sumbu 1 : skala 5 Sumbu 2 : skala 5 Sumbu 3 : skala 5 Sumbu 4 : skala 5 Tangan kiri Sumbu 1 : skala 5 Sumbu 2 : skala 5 Sumbu 3 : skala 5
Sumbu 4 : skala 5 Kaki kanan Sumbu 1 : skala 5 Sumbu 2 : skala 5 Sumbu 3 : skala 5 Sumbu 4 : skala 5
Kaki kiri Sumbu 1 : skala 5 Sumbu 2 : skala 5 Sumbu 3 : skala 4 Sumbu 4 : skala 3
P. HASIL LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG HB: 11,8g/dl L HT: 36,8g/dl L Leukosit: 12000/ul H Trombosit: 489000/ul H GDS: 142 mg/dl Natrium 136 mmol/l L Chloride 95mmol/l L
Q. ANALISA DATA No 1
Data Fokus Data Subyektif: Pasien mengatakan nyeri, linu, pegal dan
Masalah Nyeri akut
Etiologi Agen pencedera fisiologis
kesemutan
pada
telapak
kaki
sebelah
kanan dan kadang tidak bisa tidur. Kondisi pendengaran pasien menurun dan, saat berbicara dengan pasien. S harus dengan jarak yang dekat dan agak keras P : ulkus DM Q : nyeri hilang timbul R : nyeri terasa di telapak kaki sampai ke bagian kaki atas S : skala nyeri 4 T : nyeri muncul saat malam/siang hari kurang lebih 5 menit dengan durasi 10 detik.
Data Obyektif : Pasien tampak tidak merintih dan bisa mengontrol nyeri Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan persepsi sensori, pasien mengalami nyeri kaki
2
Data Subyektif: Pasien
mengatakan
pernah
jatuh
dari
kamar mandi, terkadang terasa lemas jika terlalu banyak aktivitas,
Data Obyektif : Pasien
tampak
lemas.
Didapatkan
gangguan
Ke engganan
mobilitas fisik
melakukan pergerakan
pengkajian indek katz dengan kategori G. Kesimpulan : pada pemeriksaan kebutuhan aktifitas dan istirahat, ditemukan Pasien tidak bisa melakukan semua aktifitas secara mandiri 3
Data Subyektif:
Gangguan
Perubahan
Pasien mengatakan pendengarannya mulai
persepsi
persepsi sensori
berkurang
sensori
Data Obyektif : Kondisi pendengaran pasien menurun, saat berbicara dengan pasien harus dengan jarak yang dekat dan agak keras.
R. PATHWAY KEPERAWATAN BERDASAR MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNCUL PADA KLIEN LANSIA Proses menua
Proses menua
hiperglikemia
Ulkus DM
Penurunan fungsi or an
Perubahan erse si sensori Nyeri
Aktivitas terganggu Gangguan persepsi sensori
Nyeri kronis
gangguan mobilitas fisik
S. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS 1. Nyeri akut b/d agent pencedera fisiologis (D.0077) 2. Hambatan mobilitas fisikb/ Ke engganan melakukan pergerakan (D.0054) 3. Gangguan persepsi sensori b/d perubahan persepsi sensori (D.0085)
T. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO. DX 1
Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan
Rencana Tindakan
KH
Setelah
1. Skala nyeri
dilakukan
dapat berkurang
asuhan
2. Pasien bisa
NOC: Aktivitas Perawatan diri
keperawatan
melakukan
Indek katz
selama
perawatan diri
NIC:
3x7
jam,
3. Pasien dapat
diharapkan
mengatasi nyeri
kemampuan
secara mandiri
aktivitas/mobil
Rasional
1. Kaji keluhan yang dirasakan.
1. Mengetahui hambatan yang dialami pasien
2. Berikan pendidikan
2. Meningkatkan
isasi dapat di
kesehatan tentang
pengetahuan pasien
pertahankan
nyeri sendi dan
tentang nyeri
memberikan kompres hangat pada persendian 3. Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi saat
3. Relaksasi meningkatkan kenyamanan.
dapat
mengalami nyeri i 2
Setelah
1. pasien bisa
NOC:
dilakukan
beraktivitas
Aktivitas
asuhan
secara mandiri
Perawatan diri
keperawatan selama
3x7
jam,
2. pasien bisa melakukan
Indek katz NIC:
perawatan diri
diharapkan
3. Indek katz
kemampuan
dalam kategori
aktivitas/mobil
A
isasi dapat di
1. Kaji keluhan yang dirasakan pasien.
hambatan yang dialami pasien
2. Anjurkan pasien
pertahankan
1. Mengetahui
mengikuti senam
2. Meningkatkan kenyamanan pasien
setiap pagi 3. Rujukan 3. Kaji kekuatan otot
penatalaksanaan
4. Latihan ROM aktiv 4. Berikan latihan ROM aktiv
dapat mengatasi/mencega h kaku otot/sendi
3
Setelah
1. Menunjukan
NOC:
dilakukan
tanda dan gejala
Visual dan auditory
asuhan
persepsi dan
NIC:
keperawatan
sensori baik :
1. Kaji adanya
selama
penglihatan,
gangguan
pendengaran,
pendengaran
gangguan
makan, dan
2. Kaji kebersihan
persepsi
minum baik.
jam
2x7 masalah
telinga
1. Mengetahui keadaan pasien 2. Adanya mempengaruhi pendengaran
secret
sensori
2. Mampu
3. Agar
(pendengaran)
mengungkapkan
dapat teratasi,
fungsi persepsi
dengan kriteria
dan sensori
hasil:
dengan tepat
pasien
berkomunikasi 3. Ajarkan cara efektif
dengan baik
komunikasi
4. Menjaga kebersihan
4. Motivasi pasien untuk membersihkan telinga
U. CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN Implementasi
1. Mengkaji keluhan yang dirasakan pasien. 2. Mengkaji nyeri dan melatih relaksasi 3. Memberikan pendidikan
S:Pasien
4. Anjurkan klien untuk rutin
TT/ Tgl/
Tanda
(SOAP)
Waktu
Tangan
3/12/2018
bertambah ketika kaki kiri di
Jam 15.00
mengatakan
gerakkan
WIB
O:
kesehatan tentang pentingya aktivitas
Evaluasi
nyeri
-
pasien
tampak
menahan
nyeri. -
SKALA nyeri 4
-
Pasien
minum obat dari resep
bisa
melakukan
rileksasi
dokter A: Masalah belum teratasi P:
bisa
Lanjutkan
Intervensi
menginstruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi. Anjurkan
klien
untuk
rutin
minum obat dari resep dokter 1. Kaji keluhan yang dirasakan pasien
S: pasien mengatakan kesemutan pada nyeri kaki berkurang
Jam 16:00
O: 2. Anjurkan berlatih mobilisasi
WIB
A:masalah teratasi sebagian P:
3. Kaji kekuatan otot
4/12/18
Lanjutkan
mengajarkan farmakologi
Intervensi teknik
teknik
non
distraksi,
ajarkan ROM aktiv 4. Berikan latihan ROM aktiv
1. Kaji adanya gangguan pendengaran 2. Kaji kebersihan telinga
S:-
5/12/18
O: pasien sering mengulang kata dan bertanya
Jam 11.00 WIB
A: gangguan persepsi sensori 3. Ajarkan cara efektif komunikasi
teratasi sebagian P:
Lanjutkan
Intervensi
menginstruksikan pasien untuk 4. Motivasi PM untuk membersihkan telinga
1. Mengkaji keluhan yang dirasakan pasien. 2. menganjurkan pasien untuk mobilisasi
menjaga
kebersihan
telinga,
kolaborasi dengan dokter.
S:pasien mengatakan kesemutan dan nyeri berkurang O:
pasien
nyeri
dapat
7/12/18 11:00 WIB
mengontrol
3. Menginstruksikan pasien
A: masalah teratasi sebagian
untuk menggunakan teknik
P:
relaksasi saat mengalami
Intervensimengajarkan
nyeri
non farmakologi teknik distraksi,
4. Anjurkan klien untuk rutin
Lanjutkan
memberikan
teknik
pendidikan
minum obat dari resep
kesehatan tentang nyeri nyeri.
dokter
Anjurkan klien untuk rutin minum obat dari resep dokter.
1. Mengkaji keluhan yang
S:pasien
dirasakan pasien
mengatakan
nyeri
sudah berkurang
2. Menganjurkan pasien untuk mobilisasi 3. Menginstruksikan pasien
Jam 11.00
O:skala 3 A: masalah
7/12/18
WIB mobilitas fisik
teratasi sebagian
untuk menggunakan teknik
P:
Lanjutkan
Intervensi
relaksasi saat mengalami
menginstruksikan pasien untuk
nyeri
menggunakan teknik relaksasi.
4. Anjurkan klien untuk rutin minum obat dari dokter
3. Rentang gerak (range of motion-ROM) Gerak Sendi
Derajat Rentang Normal
Bahu
Adduksi: gerakan lengan ke lateral dari posisi
180
sampiong ke atas kepala, telapak tangan ke posisi yang paling jauh. Siku
Fleksi: angkat lengan bawah ke arah depan dan ke arah atas menuju bahu.
150
Pergelangan
Fleksi: tekuk jari-jari tangan ke arah bagian d alam
tangan
lengan bawah. Ekstensi: luruskan pergelangan tangan dari posisi
80-90
80-90
fleksi Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan ke arah belakang
70-90
sejauh mungkin Abduksi: tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari
0-20
ketika telapak tangan menghadap ke atas. Adduksi: tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking
30-50
telapak tangan menghadap ke atas. Tangan dan
Fleksi: buat kepalan tangan
90
jari
Ekstensi: luruskan jari
90
Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan ke belakang
30
sejauh mungkin Abduksi: kembangkan jari tangan
20
Adduksi: rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi
20
(Potter, 2006)
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN AKTIVITAS PADA TN. S DIRUANG GERIATRI LANTAI DASAR RSUP DR KARIADI SEMARANG
DISUSUN OLEH SITTI HARDIANTI HAMIDU G3A017214
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG TAHUN 2018/2019
