Aplikasi Asuhan Keperawatan Anak

1.1 Aplikasi Asuhan Keperawatan Anak

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN RETARDASI MENTAL DI RS TANGGAL 14 –  16  16 FEBRUARI 2018 1. PENGKAJIAN

 Nama perawat

: Ns Nur Winda

Tanggal pengkajian

: 14 Februari 2018

Jam pengkajian

: 10.30

a. Biodata Pasien

 Nama klien

: An.A

Umur

: 6 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Pelajar 

Status pernikahan

: Belum menikah

Alamat

: Jl. Raya Tejem 60

Diagnosa Medis

: Retardasi Mental

Tanggal masuk RS

: 14 Februari 2018

Penanggung jawab

 Nama

: Ibu B

Umur

: 50 Tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status pernikahan

: Menikah

Alamat

: Jl. Raya Tejem 60

Hub. dengan klien

: Ibu Klien

b. Keluhan Utama:

An.A Mengalami banyak perdarahan di tangannya c. Riwayat Kesehatan:

1) Riwayat penyakit sekarang : Klien mengatakan anaknya mengalami perdarahan karna sayatan di tangannnya 2) Riwayat penyakit dahulu : Penyakit yang Pernah dialami : klien pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau kortikosteroid jangka panjang (perubahan candida albicans dari saprofit menjadi parasit), alergi makanan, ISPA, ISK, OMA campak.klien juga mengatakan tidak ada alergi makanan atau obat dan baru melakukan imunisasi pada umur 5 tahun 3) Riwayat Penyakit keluarga Bapak E mengatakan kalau neneknya pernah mengalami penyakit Diabetes Millitus 3.

PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

a.

Aktivitas Latihan An.A sebelum di bawa ke rumah sakit sering menolak ketika di ajak bermain oleh temantemannya dan tidak nyambung ketika diajak bicara. Setelah dibawa ke rumah sakit An.A sering bersikap aneh dan sering melukai dirinya sendiri.

 b.

Tidur dan istirahat Sebelum di bawa ke rumah sakit klien mengatakan tidak ada masalah saat istirahat selama 6 jam untuk tidur malam dan 2 jam untuk tidur siang. Setelah di bawa ke rumah sakit klien mengatakan sulit tidur dan terbangun serta sering rewel dikarenakan 4  jam dan tidak bisa tidur siang

c.

Kenyamanan dan nyeri P :dari reaksi non verbalnya klien terlihat menahan sakit dan meringis Q :dari reaksi non verbalnya klien sering menangis dan rewel R :Nyeri klien berada di telapak tangan S :Skala nyeri antara 1-10 klien menunjukkan skala nyerinya di angka 7 T :dari reaksi non verbalnya klien merasakan nyeri saat beraktivitas

d.

Nutrisi Sebelum sakit klien makan 2x sehari dengan nutrisi yang cukup dan porsi yang di berikan selalu di habiskan klien. Selama sakit klien tidak mau makan karena sering rewel menahan sakit.

e.

Cairan dan elektrolit dan asam basa Pada saat klien mengalami perdarahan klien hanya minum 3 gelas standar 250 cc dan dibantu dengan Suport IV Line cairan RL 20tts/mnt, sebelum dibawa ke rumah sakit klien hanya minum 5 gelas standar 250cc perhari.

f.

Oksigenasi Klien tidak mengalami gangguan pada pernafasan dan klien tidak terpasang alat bantu  pernafasan.

g.

Eliminasi bowel Sebelum dan setelah di bawa ke rumah sakit BAB klien Normal.

h.

Eliminasi urin Sebelum dibawa ke rumah sakit anak N bisa BAK 5x sehari dengan konsistensi warna urin kuning bening Setelah dibawa ke rumah sakit anak N bisa BAK 3x sehari dengan konsistensi warna urin kuning pekat.klien juga tidak terpasang kateter.

i.

Sensori persepsi dan kognitif Setelah dilakukan pengkajian ternyata klien mengalami gangguan retardasi mental yang di tandai dengan sulitnya di ajak berinteraksi dengan orang lain dan menolak jika di ajak  bermain.

4.

PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum

Keadaan pasien saat ini adalah lemas,gelisah dan rewel dengan tanda-tanda vital : S :36,5 C  N :110/80 mmHg RR :32x/menit 1) Kepala

Kulit kepala klien normal,bersih, tidak ada lesi dan benjolan. Rambut hitam dan kering. Wajah klien tampak pucat dan meringis. Mata bengkak dan merah. Bibir klien kering. 2) Leher Leher An.A tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran tonsil dan tidak ada masalah pada tenggorokan. 3) Dada tidak terkaji 4) Abdomen Peristaltik usus normal 5-35x/menit 5) Genetalia Genetalia klien normal tidak ada lesi tidak ada cairan yang keluar dari vagina 6) Rectum Rektum klien normal,tidak ada luka 7) Ekstermitas Kekuatan tangan klien lemah dan sangat sakit ketika di gerakkan 5.

PSIKO-SOSIO-BUDAYA- SPIRITUAL

1) Psikologis Klien terlihat cemas,gelisah,dan rewel menahan sakit 2) Sosial Ibu B mengatakan anaknya sering tidak nyambung ketika di ajak bicara,menolak jika di ajak bermain,dan menyimpang dari pertanyaan yang di berikan perawat 3) Budaya Dalam kesehariannya klien berbahasa Jawa 4) Spiritual An.A beragama Islam 6.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Beberapa pemeriksaan penunjang perlu dilakukan pada anak yang menderita retardasi mental, yaitu (Shonkoff JP, 1992): 1. Kromosomal kariotipe 2. EEG (Elektro Ensefalogram)

3. CT (Cranial Computed Tomography) atau MRI (Magnetic Resonance Imaging) 4. Titer virus untuk infeksi congenital 5. Serum asam urat (Uric acid serum)). 6. Pemeriksaan kromosom 7. Pemeriksaan urin, serum atau titer virus.

ANALISA DATA

Tanggal/Jam

Data Fokus

Etiologi

Problem

20-04-2015

Ds : Ibu B mengatakan anaknnya malu

Gangguan proses

Hambatan interaksi

untuk bertemu teman-teman sebayanya.

 pikir

sosial

Ds : Ibu B mengatakan An. A belum bisa

Keterlambatan

Isolasi sosial

menulis, membaca dan melakukan

dalam

aktivitasnya sendiri.

menyelesaikan

Ds : Ibu B mengatakan anaknnya malu

tugas

untuk bertemu teman-teman sebayanya.

 perkembangan

Do: Saat diajak berinteraksi, respon An A sangat lambat dan jawaban An A juga menyimpang. Do : An A terlihat kurang berminat untuk diajak bicara. 20-04-2015

Ds : Ibu B mengatakan anaknya menolak  jika diajak bermain oleh teman-teman sebayanya. Do : An A terlihat kurang berminat untuk diajak bicara. 20-04-2015

Ds : Saat diajak berinteraksi, respon An

Inteligensia yang

Gangguan

A sangat lambat dan jawaban An A juga

rendah

 penyesuaian

menyimpang.

individu

Do : Ketika perawat menyuruh An A  berhitung, An A tidak bisa. 20-04-2015

Ds : Ibu B mengatakan anaknya sering

Agen cedera fisik

Nyeri akut

mengeluh kesakitan pada daerah luka sayatan. Do : Ketika diinspeksi terlihat banyak luka sayatan ditangan An A. 20-04-2015

Ds : Ibu B mengatakan anaknya susah

Faktor psikologis

Ketidakseimbangan

untuk makan.

nutrisi kurang dari

Do : Ketika diamati tubuh An A terlihat

kebutuhan tubuh

kurus, kecil, tidak seperti anak umur 6 tahun pada umumnya.

PERIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

Gangguan penyesuaian individu b.d Intelegensi yang rendah.

2.

Hambatan interaksi social b.d Gangguan proses pikir.

3.

Isolasi social b.d Keterlambatan dalam menyelesaikan tugas perkembangan

INTERVENSI

 Nama Klien : An. A

No. RM

: 11130032

Umur

: 6 Tahun

Alamat

: Jl. Raya Tejem 60

Bangsal

: Melati

Dx. Medis :

O DIAGNOSA KEPERAWATA

TUJUAN DAN

INTERVENSI

KRITERIA HASIL

TTD

N

1.

Gangguan

Setelah dilakukan

1.

 penyesuaian

tindakan keperawatan

mengidentifikasiberbagai

individu b.d

selama 3 x 24 jam maka

 perandalam kehidupan.

Intelegensi yang

Gangguan

rendah.

 penyesuaian belum

2.

teratasi dengan criteria

mengidentifikasiperan yang

hasil :

 biasadalam keluarga.

1.

Belum bisa

NAMA/

Bantu pasienuntuk

Bantu pasienuntuk

menggunakan strategi

3.

koping yang baik.

mengidentifikasistrategi

2.

 positifuntuk perubahanperan.

Belum bisa

Bantu pasienuntuk

mempertahankan  produktivitas. 2. Hambatan interaksi

Setelah dilakukan

1.

Dorong pasien

social b.d

tindakan keperawatan

untukmengungkapkan

Gangguan proses

selama 3 x 24 jam maka

 perasaan yang berhubungan

 pikir.

Hambatan interaksi

dengan masalah pribadinya.

sosial belum teratasi dengan riteria hasil :

2.

1.

ilan sosial tertentu

Belum bisa

Identifity suatuketeramp

mempertahankan fungsi

yang akanmenjadi

kognitif.

fokusdari pelatihan.

2.

Belum bisa

mempertahankan

3.

keterampilan bahasanya.

keluarga untuk melatih klien

3.

supaya keterampilan

Belum bisa

Berikan penkes kepada

mempertahankan

sosialnya semakin

keterampilan dalam

 berkembang.

 pemecahan masalah. 3. Isolasi social b.d

Setelah dilakukan

1.

Keterlambatan

tindakan keperawatan

kebutuhankeamananpasien,be

dalam

selama 3 x 24 jam maka

rdasarkantingkat

menyelesaikan

isolasi sosial belum

fungsifisik,kognitif

tugas

teratasi dengan kriteria

danperilaku.

 perkembangan.

hasil: 1.

Belum bisa

 berkomunikasi dengan

2.

Identifikasi

Ciptakan lingkungan

yang aman bagi pasien.

orang lain. 2.

Belum bisa

3.

Batasi pengunjung yang

 beradaptasi dengan

ingin bertemu dengan pasien.

lingkungan

IMPLEMENTASI

 Nama Klien : An. A

No. RM

: 11130032

Umur

: 6 Tahun

Alamat

: Jl. Raya Tejem 60

Bangsal

: Melati

Dx. Medis : Retardasi Mental

Hari ke 1 No. TANGGAL JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI

1.

DS : -

Dx

1.

14-02-2018

08.00

Membantu pasien untuk

mengidentifikasi berbagai peran dalam

DO : Klien

kehidupan.

terlihat mulai menyesuaikan diri dengan lingkungan.

08.05

2.

Membantu pasien untuk

DS : -

mengidentifikasi peran yang biasa dalam

DO : Klien

keluarga.

terlihat dekat dengan keluarganya.

08.15

3.

Membantu pasien untuk

DS : -

mengidentifikasi strategi positif untuk

DO : Klien

 perubahan peran.

terlihat sedikit ada perubahan.

2.

14-02-2018

08.30

1.

Mendorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan yang

DS : DO : Klien

TTD

 berhubungan dengan masalah pribadinya.

terlihat belum  bisa mengungkapkan masalah  pribadinya.

08.40

2.

Mengidentifikasi suatu keterampilan

DS : -

sosial tertentu yangakan menjadi

DO : Klien

fokusdari pelatihan.

terlihat tidak memiliki keterampilan yang banyak.

09.00

3.

Memberikan penkes kepada keluarga

DS : Keluarga

untuk melatih klien supaya keterampilan

mengatakan

sosialnya semakin berkembang.

keterampilan anak belum  berkembang. DO : Keluarga terlihat mengerti dengan penkes yang diberikan oleh perawat.

3.

14-02-2018

09.10

1.

Mengidentifikasi

DS : -

kebutuhan keamanan pasien, berdasarkan

DO : Klien

tingkat fungsi fisik,kognitif dan perilaku.

terlihat belum  bisa berinteraksi dengan lingkungan.

09.20

2.

Menciptakan lingkungan yang aman

 bagi pasien.

S: O : Klien terlihat tidak memiliki  pengaruh terhadap lingkungan rumah sakit.

09.35

3.

Membatasi pengunjung yang ingin

 bertemu dengan pasien.

S:O : Klien terlihat nyaman.

Hari ke 2 NO TANGGAL JAM

1.

15-02-2018

IMPLEMENTASI

08.00 1.

Membantu pasien untuk mengidentifikasi

 berbagai peran dalam kehidupan.

EVALUASI

DS : DO : Klien terlihat mulai menyesuaikan diri dengan lingkungan. .

08.10 2.

Membantu pasien untuk mengidentifikasi

 peran yang biasa dalam keluarga.

DS : DO : Klien terlihat dekat dengan keluarganya.

08.25 3.

Membantu pasien untuk mengidentifikasi

strategi positif untuk perubahan peran.

DS : DO : Klien

TTD

terlihat sedikit ada perubahan. 2.

15-02-2018

08.40 1.

Mendorong pasien untuk

DS : -

mengungkapkan perasaan yang berhubungan

DO : Klien

dengan masalah pribadinya.

terlihat belum  bisa mengungkapkan masalah  pribadinya.

08.50

DS : 2.

Mengidentifikasi suatu keterampilan

DO : Klien

sosial tertentu yang akan menjadi focus

terlihat tidak

dari pelatihan.

memiliki keterampilan yang banyak.

09.00 3.

Memberikan penkes kepada keluarga

DS : Keluarga

untuk melatih klien supaya keterampilan

mengatakan

sosialnya semakin berkembang.

keterampilan anak belum  berkembang. DO : Keluarga terlihat mengerti dengan penkes yang diberikan oleh perawat.

3.

15-02-2018

09.20 1.

Mengidentifikasi

DS : -

kebutuhan keamananpasien, berdasarkantingkat DO : Klien

fungsifisik,kognitif danperilaku.

terlihat belum  bisa berinteraksi dengan lingkungan.

09.30 2.

Menciptakan lingkungan yang aman bagi DS : -

 pasien.

DO : Klien terlihat tidak memiliki  pengaruh terhadap lingkungan rumah sakit.

3.

Membatasi pengunjung yang ingin

 bertemu dengan pasien.

DS : DO : Klien terlihat nyaman.

Hari ke 3 NO

TANGGAL JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI

1.

16-02-2018

1.

DS : -

08.00

Membantu pasien untuk

mengidentifikasi berbagai peran dalam

DO : Klien

kehidupan.

terlihat mulai menyesuaikan diri dengan lingkungan.

08.15

2.

Membantu pasien untuk

mengidentifikasi peran yang biasa dalam

DS : DO : Klien

TTD

keluarga.

terlihat dekat dengan keluarganya.

08.25

3.

Membantu pasien untuk

DS : -

mengidentifikasi strategi positif untuk

DO : Klien

 perubahan peran.

terlihat sedikit ada perubahan.

2.

22-04-2015

08.35

1.

Mendorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan yang

DS : DO : Klien

 berhubungan dengan masalah pribadinya. terlihat belum  bisa mengungkapkan masalah  pribadinya.

08.50

2.

Mengidentifikasi suatu

DS : -

keterampilan sosial tertentu

DO : Klien

yang akan menjadi fokusdari pelatihan.

terlihat tidak memiliki keterampilan yang banyak.

09.10

3.

Memberikan penkes kepada

DS : Keluarga

keluarga untuk melatih klien supaya

mengatakan

keterampilan sosialnya semakin

keterampilan

 berkembang.

anak belum  berkembang. DO : Keluarga terlihat mengerti dengan penkes yang diberikan

oleh perawat. 3.

20-04-2015

09.20

1.

Mengidentifikasi kebutuhan

DS : -

keamanan pasien,berdasarkan tingkat

DO : Klien

fungsi fisik,kognitif dan perilaku.

terlihat belum  bisa berinteraksi dengan lingkungan.

09.35

2.

Menciptakan lingkungan yang

aman bagi pasien.

DS : DO : Klien terlihat tidak memiliki  pengaruh terhadap lingkungan rumah sakit.

09.50

3.

Membatasi pengunjung yang ingin

 bertemu dengan pasien.

DS : DO : Klien terlihat nyaman.

EVALUASI No.

1.

Hari, Tgl,

No.

Jam

Dx

16-02-2018

1

Evaluasi

S : Keluarga mengatakan belum ada perubahan yang signifikan pada anaknya. O : Klien terlihat lambat untuk menyesuaikan diri. A : tujuan belum tercapai. P : Intervensi dilanjutkan

2.

16-02-2018

2

S : Keluarga mengatakan anaknya belum bisa  berinteraksi dengan lingkungannya.

Ttd

O : Klien terlihat belum bisa berinteraksi dengan lingkungan. A : Tujuan belum tercapai. P: Intervensi dilanjutkan. 3.

16-02-2018

3

S : Keluarga mengatakan klien belum ada perubahan. O : Klien terlihat belum berubah. A : Tujuan belum tercapai. P : Intervensi dihentikan.