Meskipun anestesi regional merupakan metode yang paling sering digunakan pada operasi sesar wanita hamil yang sehat anestesi umum masih diperlukan pada !e!erapa kasus tertentu" #i USA diperkirakan $% & dari se'tio 'esarea diker(akan dengan menggunakan anestesi umum meskipun (umlah ini mengalami penurunan" )rekuensi )rekuensi penggunaan penggunaan anestesi anestesi umum !ergantung !ergantung pada !anyak *aktor *aktor
termasuk termasuk
persentase wanita yang melahirkan dengan menggunakan anestesi epidural persentase dari kehamilan risiko tinggi dan keterampilan dari ahli anestesi yang !ersangkutan"
Indikasi dan Pertimbangan untuk Anestesi Umum
Anestesi umum tidak digunakan se'ara rutin pada operasi sesar elekti* tapi masih masih diperlukan diperlukan untuk !e!erapa kondisi kondisi o!stetrik o!stetrik dan kondisi kondisi maternal maternal tertentu" tertentu" Ta!el Ta!el $+"$ menggam!arkan indikasi penggunaan anestesi umum"
Tabel Tabel 17.1 Indikasi anestesi umum Kontra indikasi anestesi regional
Perdarahan Massi* ,emodinamik tidak sta!il Koagulopati maternal Sepsis -awat (anin Penolakan pasien .lok tak !erhasil
$
Pilihan teknik dan 'ara persalinan disesuaikan dengan situasi klinis" Indikasi anestesi umum sangat !er/ariasi tergantung masing0masing RS" #i )i(i anestesi umum kerap kali diindikasikan pada pasien distosia dan gawat (anin" .ila waktu yang tersedia ter!atas anestesi umum kadang0kadang diperlukan karena induksinya 'epat le!ih terkontrol le!ih produkti* dan e*ek pengham!atan simpatis yang menye!a!kan hipotensi dapat dihindari" Penolakan pasien seharusnya !ukan men(adi *aktor utama dalam pilihan penggunaan teknik anestesi (ika ahli anestesi telah mem!erikan in*ormasi menyeluruh yang diperlukan untuk mem!uat se!uah keputusan" Se!uah sur/ei memperkirakan !ahwa !anyak wanita yang di!erikan anestesi umum tidak di!erikan kesempatan untuk menentukan pilihan" Pada keadaan darurat tidaklah realistis untuk mem!iarkan pasien memilih sendiri (enis anestesi yang digunakan" Masalah0masalah yang !erhu!ungan dengan anestesi umum pada prinsipnya dise!a!kan oleh kegagalan intu!asi dan ter(adinya aspirasi" Seperti yang telah didiskusikan dalam !a! 1
peru!ahan *isiologis pada
wanita hamil dapat meningkatkan insiden kegagalan intu!asi dan hal ini !erhu!ungan dengan mor!iditas dan mortalitas seorang i!u" Peru!ahan *isiologis mempengaruhi sistem gastrointestinal dan menyertai peru!ahan anatomi yang meliputi penurunan motilitas gaster dan usus relaksasi dan spingter eso*agus !agian !awah peningkatan tekanan intra a!dominal dan peningkatan sekresi asam lam!ung" Se(ak anestesi umum sering digunakan pada operasi o!stetrik darurat !anyak pasien yang ditangani tidak dalam keadaan !erpuasa" Mengingat peru!ahan pato*isiologik yang telah digam!ar(kan tadi maka pasien yang akan melahirkan seharusnya (uga dipertim!angkan untuk resiko ter(adinya aspirasi" Kadang0kadang operasi o!stetrik darurat
yang memerlukan
anestesi umum masih merupakan dilema tapi keadaan ini seharusnya tidak mem!ingungkan seorang seorang ahli anestesi dalam melakukan e/aluasi pre operati*" Persiapan Anestesi Umum
1
Penilaian 2alan Napas Pemeriksaan *isik termasuk !erat !adan pem!esaran payudara dan peru!ahan *isiologis lain pada kehamilan dapat men(adi komplikasi intu!asi endotra'heal"
Peru!ahan anatomi oro*aring
menyulitkan
pemasangan
intu!asi"
dan trakeo!ronkial
.e!erapa
penyakit
dapat
tertentu
le!ih
misalnya
preeklampsia dapat men(adi predisposisi ter(adinya kesulitan dalam melakukan intu!asi" E/aluasi preanestesi harus selalu dimulai dengan pemeriksaan lengkap (alan napas i!u" Untuk menurunkan resiko aki!at penggunaan anestesi umum penting untuk mengidenti*ikasi le!ih dini pasien dengan masalah (alan napassehingga anestesi regional dengan kateter dapat digunakan le!ih awal dan penggunaan anestesi umum dapat dihindari" Telah dilaporkan !ahwa e/aluasi (alan napas !iasanya dapat mengidenti*ikasi pasien dengan kesulitan (alan napas dimana pada $3 & kasus kematian yang ter(adi tidak diawali dengan pemeriksaan (alan napas terse!ut" Ro'ke dan kawan0kawan menge/aluasi *aktor risiko kesulitan intu!asi pada i!u hamil dan mengindikasikan !ahwa *aktor resiko ter!esar adalah Mallampati I4 dan resesi mandi!ula" Persalinan *ase akti* dapat (uga mempengaruhi penampakan Mallampati setelah dilakukan e/aluasi (alan napas
awal"
E/aluasi (alan napas
akan
dididiskuasikan le!ih rin'i pada !a! 51 dan 5+"
Pen'egahan Aspirasi O!at0o!atan dapat digunakan untuk menurunkan risiko aspirasi asam lam!ung yang !iasa ter(adi pada induksi anestesi umum" Meskipun tidak ada o!at atau kom!inasinya yang mem!erikan (aminan !ahwa tidak akan ter(adi aspirasi
atau
pneumonitis aki!at kegagalan intu!asi pada i!u yang melahirkan namun ada !e!erapa o!at yang se'ara !ermakna dapat menurunkan risiko ini" Antasida adalah o!at utama pada terapi ini karena !erdasarkan per'o!aan pada !inatang memperlihatkan !ahwa asiditas aspirat ke paru adalah *aktor terpenting" Pem!erian 53 ml sodium sitrat 35 M dapat meningkatkan p, intragastrik dan karena antasida merupakan o!at kompartikel maka dapat menurunkan risiko pneumonitis" Pem!erian
5
,1 reseptor antagonis se'ara !ersamaan misalnya ranitidin dapat mempertahankan alkalinisasi intragastrik dalam waktu yang lama" E*ek ini tidaklah segera namun signi*ikan ter'apai dalam 1 (am" Meto'hlopramid !iasanya (uga di!erikan se!elum induksi anestesi umum untuk le!ih menurunkan resiko aspirasi" Pem!erian I4 dapat menye!a!kan peningkatan tonus spin'ter esophagus !awah dan mereduksi /olume residual gaster"
Pengalaman Ahli Anestesi Pengalaman ahli anestesi adalah *a'tor yang sangat penting dalam anestesi !ila dihu!ungkan dengan kematian i!u" Studi ter!aru yang dilakukan selama $+ tahun pada rumah sakit pendidikan melaporkan !ahwa se!agian !esar kesalahan intu!asi ter(adi ketika pasien ditangani oleh seorang ahli anestesi yang kurang !erpengalaman" Aplikasi yang tepat dari tekanan pada 'ri'oid 6manu/er )elli'k7s8 oleh asisten yang terampil menun(ang ke!erhasilan intu!asi trakea dan mengurangi ter(adinya aspirasi 'airan lam!ung"
Ren'ana 9adangan dan Algoritma Penanganan 2alan Napas yang gagal Ahli anestesi harus tahu apa yang harus dilakukan (ika ter(adi kegagalan intu!asi dan harus !isa !ertindak 'epat dalam situasi seperti itu" Tindakan yang tepat sangat perlu yang men'akup penanganan
metode alternati/e pada pasien yang
diketahui atau di'urigai kesulitan (alan napas" ,al ini termasuk intu!asi sadar intu!asi dengan *i!eroptik dan operasi (alan napas" Seharusnya ketika kesalahan intu!asi ter(adi ahli anestesi harus tahu algoritma penanganan (alan napas" Mana(emen intu!asi yang gagal di!ahas dalam !a! 51"
Preo:igenasi 6#enitrogenasi8 Induksi anestesi umum !erhu!ungan dengan !er!agai /ariasi dera(at apneu" Pengisian paru dengan O1 $33 & akan memperlam!at onset hipo:emia setelah induksi anestesi" Aplikasi yang !enar dari penggunaan ;tight0*itting mask<
=
di!utuhkan
untuk denitrogenasi dengan O1 $33& selama 5 menit atau = menit
pernapasan maksimal" Ta!el $+"1 menggam!arkan peru!ahan yang ter(adi setelah preoksigenasi" I!u yang melahirkan kehilangan PaO1 kurang le!ih >3 mm,g?menit di !awah pengaruh anestesi" Mar: dan Mateo mengatakan !ahwa oksigenasi pada (anin akan maksimum pada PaO1 kurang le!ih 533 mm,g yang akan mem!erikan gas darah normal"
Ta!el $+"1
Peru!ahan pada paru setelah preo:igenasi
.aseline Pas'a denitrogenasi Pas'a intu!asi
5 menit $3$ 5$ 5+@ 51 1@= =3
PaO1 P9O1 PaO1 P9O1 PaO1 P9O1
=: na*as dalam $35 51 =3> 5$ 5$5 =3
Pertim!angan 2anin Penemuan ter!aru mengatakan !ahwa gas darah normal akan menye!a!kan tetap ter(adinya keseim!angan asam !asa ketika seorang !ayi 1%33 gram menerima anestesi regional atau umum" Pada penelitian mengenai operasi sesar darurat pada gawat (anin diungkapkan !ahwa gas darah neonatal dan keseim!angan asam !asa tetap ter(aga pada anestesi umum dan regional" Ong dan kawan0kawan memperlihatkan !ahwa AP-AR s'ore !ayi yang lahir dengan S9 !aik elekti* maupun darurat di !awah pengaruh anestesi umum memiliki persentase yang tinggi untuk ter(adinya depresi sara*" A!!oud dkk menemukan !ahwa anestesi umum menurunkan s'ore rangsangan sara* dalam 1= (am pertama" #engan kata lain hal0hal yang harus dilakukan agar sirkulasi (anin optimal antara lain $" #enitrogenasi maternal akut 1" #isposisi uterus letak lateral untuk men'egah kompresi aorto0'a/al
9raw*ord dkk pada tahun $B+5 mengemukakan pentingnya persalinan dalam waktu singkat setelah dilakukan insisi uterus" O!ser/asi ini ditegaskan oleh #ata dkk pada tahun $B>$ ketika mereka mempraktekkan persalinan yang le!ih dari 5 menit memiliki !ayi dengan AP-AR s'ore yang rendah serta asidosis gas darah" )aktor0 *aktor seperti pelepasan histamin !erkorelasi dengan insisi uterus /asokonstriktor prostaglandin yang dilepaskan (anin dan mungkin dari tempat pelepasan plasenta termasuk kontraksi dari myometrial mungkin mengaki!atkan spasme arteri uterine dan aki!atnya akan mem!ahayakan (anin"
Pelaksanaan Anestesi Umum
Persiapan #asar •
Periksa mesin anestesi termasuk silinder O1 dan N1O serta penguap
•
Periksa monitor termasuk 9aphnogra*i"
•
Am!il o!at0o!at induksi yang sudah di!eri la!el dan o!at emergen'y termasuk /asopressos"
•
Siapkan penghangat 'airan"
•
,arus tersedia kereta untuk alat0alat !ila ter(adi kesukaran intu!asi"
•
Periksa ulang laringoskop
•
Masukkan stylet ke dalam pipa endotra'heal kemudioan periksa !alonnya apakah !etul0!etul tidak !erlu!ang"
•
Periksa kem!ali *a'e mask dan pipa oropharingeal"
•
Periksa su'tion"
@
•
Tersedia tenaga asisten yang terampil"
•
Periksa *ungsi (alur intra /enous"
•
.aringkan pasien pada posisi supine dengan posisi irisan di !awah pinggul
Posisi
kanan" •
Me(a operasi harus !ia menempatkan pasien pada posisi tredelen!erg"
#enitrogenasi Se!agaimana diskusi se!elumnya pasien harus menghirup O1 $33&" #asar dari hal ini adalah untuk mem!ersihkan N1 dari paru0paru dan meninggikan tekanan O1 i!u dan (anin dengan (alan menam!ah saturasi O1" Sem!ilan puluh delapan persen N1 dapat di!ersihkan dalam waktu >3 detik pada i!u yang sedang partus" #alam situasi darurat i!u yang sedang partus dian(urkan untuk mengam!il = kali napas dalam ketika memakai *a'e mask tetap pada posisinya"
Induksi Induksi yang dilkukan 'epat merupakan tehnik standar" Mulai dengan Na Thiopental 50% mg?Kg.. I4" Ketamin ,idro'lorida $% mg I4 atau propo*ol $01% mg?Kg.. I4 dapat (uga dipakai untuk induksi anestesi umum" Thiopental paling sering digunakan se!agai Cat induksi pada operasi sesar di USA" Thiopental terdeteksi pada darah (anin =% detik setelah pem!erian anestesi pada i!unya dengan konsentrasi yang men'apai pun'aknya kurang dari 5 menit" Redistri!usi 'epat dan
+
aliran darah yang tidak !eraturan !erhu!ungan dengan /ariasi per!andingan /enous um!ili'al dan konsentrasi thiopental dalam darah /ena i!unya" Ketamin umumnya merupakan pilihan pada kasus dimana ter(adi perdarahan yang !erarti pada saat partus atau pada i!u partus yang menderita asma" AP-AR s'ore sama pada neonatus sesudah pem!erian anestesia dengan ketamin $ mg?Kg.. atau thiopental 65 mg?Kg..8" Ketamin pada dosis yang le!ih dari 1 mg?Kg.. !erhu!ungan dengan depresi pada neonatus" Etomidat yang tidak rutin di!erikan se!agai induksi pada anestesi umum untuk operasi sesar dapat digunakan dan mungkin mendapat tempat pada
penanganan
wanita
partus
yang
tidak
dapat
ditangani
gangguan
kardi/askulernya" Propo*ol adalah agen I4 yang mem!erikan induksi 'epat dan (uga 'epat sadar kem!ali" Agen ini adalah Dat lipo*ilik dengan !erat molekul rendah yang 'epat masuk ke dalam plasenta" Propo*ol telah digunakan untuk menginduksi anestesi umum operasi sesar tapi !erpotensi untuk menye!a!kan hipotensi (ika di!andingkan dengan thiopental"Ada perde!atan mengenai e*ek propo*ol yang dikatakan !isa menye!a!kan peru!ahan ke!iasaan sara*" Propo*ol tidak mem!erikan keuntungan yang signi*ikan le!ih dari thiopental untuk induksi anestesi umum pada wanita partus yang sehat dan selain itu (uga le!ih mahal di!anding thiopental" Su''ynil'holine $ sampai $% mg?Kg.. digunakan untuk pelumpuh otot untuk mempermudah intu!asi" Su''ynil'holine dimeta!olisme dengan 'epat oleh plasma pseudo'holinesterase" Meskipun le/el plasma pseudo'holinesterase menurun pada kehamilan pemulihan dari dosis intu!asi dengan Su''ynil'holine tidak mengalami peru!ahan pada i!u hamil" Mungkin ada !e!erapa !agian tu!uh yang meningkatkan /olume untuk distri!usinya" Tekanan pada 'ri'oid dilakukan setelah intu!asi trakea in*lasi pada !alon dan kon*irmasi mengenai posis tu!uh yang !enar !erhasil" .unyi pernapasan harus diperiksa se'ara !ilateral se!elum tekanan pada 'ri'oid dilepaskan untuk menghindari intu!asi endo!ron'hial" 2ika intu!asi tidak !erhasil tekanan pada 'ri'oid harus tetap dipertahankan sampai pasien sadar atau trakea terintu!asi" Penggunaan dosis pre*asikulasi dari agen nondepolarisasi se!elum pem!erian Su''ynil'holine !ukan merupakan praktek standar dalam hal ini karena
>
kehamilan menurunkan insiden *asikulasi" #an (uga karena tindakan ini tidak mem!uktikan dapat menurunkan insiden myalgia" Papa'uronium agen pelumpuh otot yang !aru dengan onset yang 'epat ter!ukti mampu men(adi alternati/e selain Su''ynil'holine pada wanita partus di !awah pengaruh anestesi umum"
Pemeliharaan Agen Inhalasi dapat di!erikan untuk pemeliharaan anestesi umum selama S9" N1O seharusnya di!atasi sampai %3& sampai melahirkan" O!at inhalasi seharusnya dihentikan setelah melahirkan untuk menghindari ter(adinya perdarahan post partum aki!at e*ek relaksasi uterus dari O!at inhalasi" O:ito'in 613053 u? 'airan I48 seharusnya di!erikan setelah melahirkan" Setelah persalinan opioid seharusnya di!erikan dan
N13 ditingkatkan sampai +3&" Relaksasi otot dapat terus
dipertahankan dengan in*use Su''ynil'holine atau pelumpuh otot non depolarisasi" .enCodiasepine (uga dapat di!erikan setelah melahirkan untuk menim!ulkan amnesia" Ahli anestesi harus menyadari !ahwa i!u hamil dapat sadar selama pem!edahan !erlangsung" Pro!lem ini dalam kenyataannya dapa t ter(adi pada periode antara induksi dan kelahiran (anin ketika N1O %3& digunakan se!agai satu0satunya agen amnestik dan hal ini !erhu!ungan dengan tingginya dera(at kesadaran" Penggunaan o!at inhalasi seperti 3% MA9 iso*luran dapat menurunkan resiko pemulihan kesadaran pada saat operasi !erlangsung sekitar $&" Penelitian ter!aru melaporkan
tentang
amannya
penggunaan
se/o*lura
dan
des*luran
untuk
pemeliharaan anesthesia umum untuk operasi sesar tapi tidak memiliki keuntungan seperti yang dimiliki iso*luran"
Re/ersal am!ung
harus
dikosongkan
dengan
menggunakan
pipa
orogastrik"
Pem!erian in*use Su''ynil'holine harus dihentikan atau di!erikan anti pelulpuh otot nondepolarisasi 6mis neostigmin dan gly'opyrolate8" Ketika /entilasi !aik dan pasien
B
sudah sadar ekstu!asi dapat dilakukan" Namun (ika pasien !elum sta!il endhotra'heal tu!e dapat dipertahankan"Pem!erian opioid intra mus'ular dapat menekan rasa nyeri pas'a pem!edahan namun e*eknya masih di !awah !ila di!andingkan alternati/e ter!aru yang menggunakan opioid epidural atau 'ontrol analgesia lewat I4"
Penananganan Nyeri Pas'a Operasi Su!(ek dari penanganan rasa nyeri pas'a operasi di!ahasa dalam !a! 1"=" Penting untuk diperhatikan !ahwa penanganan se'ara akti* pada pasien setelah anestesi regional dimana !lok sara* dilan(utkan untuk mendukung hilangnya nyeri pada awal periode pemulihan"
Pertimbangan Anestesi Umum
Se!agaimana pada situasi yang lain langkah0langkah *undamental yang pasti harus ditetapkan untuk men'egah keterlam!atan dan untuk mem!antu kelahiran (anin dari i!u yang memiliki penyakit tertentu kedaruratan (anin termasuk gawat (anin prolapse tali pusat atau kematian (anin dalam rahim se'ara ti!a0ti!a"" Kondisi i!u seperti kehilangan tenaga perdarahan pree'lampsia asma dan sepsis" Terlepas dari kelahiran !ayi se'ara elekti* atau darurat keterlam!atanm harus diminimalisir" Komunikasi antara ahli anestesi ahli o!gin dan tenaga perawat sangat penting untuk perawatan yang optimal pada pasien ini"
Rangkuman
$3
•
Anestesia regional sering digunakan untuk operasi sesarF walaupun demikian anestesi umum masih esensial pada !e!erapa kasus tertentu misalnya gawat (anin perdarahan maternal hipo/olemia dan koagulopathi"
•
Pada pem!erian anestesi umum untuk wanita partus ahli anestesi seharusnya !erusaha untuk meminimalisir resiko kesalahan intu!asi dan aspirasi" Termasuk di dalamnya penilaian preoperati* denitrogenasi yang adekuat dan urutan induksi yang 'epat serta tekanan 'ri'oid"
•
Meskipun Thiopental dengan mudah masuk dalam plasenta konsentrasi pun'ak dari !ar!iturat pada otak (anin se'ara keseluruhan akan menurunkan am!ang depresi" ,al ini
ter(adi
karena !anyak *aktor termasuk
pengam!ilan tiopental oleh hati (anin redistri!usi 'epat o!at ke
dalam
(aringan i!u dan tingginya kandungan air relati* dalam otak (anin" •
Ketamin pada dosis kurang dari$% mg?Kg.. adalah o!at induksi pilihan untuk wanita partus yang asma atau hipotensi"
Contoh asus
Pasien
men(alani operasi darurat karena perdarahan akut sekunder aki!at
a!rupsi plasenta" Perkiraan kehilangan darah sekitar 1333 ml tekanan darah +3?=3 denyut (antung (anin +3" #iskusikan mana(emen anestesia untuk S9 pada kasus ini"
