REFERAT
ANESTESI UMUM INTRAVENA
Pembimbing : dr. Firdaus , Sp.An
Disusun oleh : Jatu Sarasanti 030.08.130
KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI RSAL DR. MINTOHARDJO PERIODE 25 Februari 2013-30 Maret 2013
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI BAB I PENDAHULUAN Anestesia berarti pembiusan, kata ini berasal dari bahasa Yunani an- "tidak, tanpa" dan aesthētos, "persepsi, kemampuan untuk merasa". Istilah anestesi digunakan pertama kali oleh Oliver Wendel Holmes Sr pada tahun 1846. Anestesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai dengan hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversible). Komponen anestesi yang ideal (trias anestesi) terdiri dari : hipnotik, analgesia dan relaksasi otot. Praktek anestesi umum juga termasuk mengendalikan pernapasan dengan pemantauan fungsi-fungsi vital tubuh selama prosedur anestesi. Tahapannya mencakup premedikasi, induksi, maintenance, dan pemulihan. Metode anestesi umum dapat dilakukan dengan 3 cara: antara lain secaara parenteral melalui intravena dan intramuskular, perrektal (biasanya untuk anak-anak) dan inhalasi. Yang akan saya bahas adalah mengenai anestesi umum intravena. Anestesi umum intravena adalah obat anestesi yang diberikan melalui jalur intravena, baik untuk tujuan hipnotik, analgetik ataupun pelumpuh otot. Anestesi yang ideal akan bekerja secara cepat dan baik serta mengembalikan kesadaran dengan cepat segera sesudah pemberian dihentikan. Selain itu batas keamanan pemakaian harus cukup lebar dengan efek samping yang sangat minimal. Tidak satupun obat anestesi dapat memberikan efek yang diharapkan tanpa efek samping, bila diberikan secara tunggal. Kombinasi beberapa obat mungkin akan saling berpotensi atau efek salah satu obat dapat menutupi pengaruh obat yang lain. Anestesi umum intravena ini penting untuk kita ketahui karena selain dapat digunakan dalam pembedahan dikamar operasi, juga dapat menenangkan pasien dalam keadaan gawat darurat. Oleh karena itu sebagai dokter umum, sebaiknya kita mengetahu tentang anestessi umum intravena.
2
BAB II PEMBAHASAN II.1
ANESTESI UMUM INTRAVENA Anestesi umum intravena adalah anestesi yang diberikan melalui jalur intravena, baik
untuk tujuan hipnotik, analgetik ataupun pelumpuh otot. Tahapan tindakan yang dilakukan untuk anestesi umum intravena antara lain 1) penilaian dan persiapan pra anestesi meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, klasifikasi status fisik, masukan oral, dan premedikasi. 2) induksi obat anestesi intravena beserta pemeliharaan dan 3) pemulihan. Obat anestesi intravena setelah berada di dalam vena, obat-obat ini akan diedarkan ke seluruh jaringan tubuh melalui sirkulasi sistemik. Obat anestesi yang ideal memiliki sifat: 1) hipnotik dengan onset cepat serta mengembalikan kesadaran dengan cepat segera sesudah pemberian dihentikan; 2) analgetik; 3) amnesia; 4) memiliki antagonis; 5) cepat dieliminasi; 6) depresi kardiovaskular dan pernafasan tidak ada atau minimal; 7) farmakokinetik tidak dipengaruhi atau minimal terhadap disfungsi organ.(1) Indikasi anestesi intravena antara lain untuk: 1) induksi anestesia; 2) induksi dan pemeliharaan anestesi pada pembedahan singkat; 3) menambahkan efek hipnosis pada anestesi inhalasi dan anestesi regional; 4) menambahkan sedasi pada tindakan medik(1) Cara pemberian dapat berupa : 1) suntikan intravena tunggal untuk induksi anestesi atau pada operasi-operasi singkat hanya obat ini saja yang dipakai; 2) suntikan berulang untuk prosedur yang tidak memerlukan anestesi inhalasi dengan dosis ulangan lebih kecil dari dosis permulaan, 3) Melalui infus, untuk menambah daya anestesi inhalasi. (2) Tingkat pemberian obat tiap ndividu sangat bervariasi dalam respon mereka terhadap dosis obat yang diberikan atau konsentrasi, dan oleh karena itu penting untuk titrasi untuk tingkat obat yang memadai untuk setiap pasien. Obat konsentrasi yang diperlukan untuk memberikan anestesi yang memadai juga bervariasi sesuai dengan jenis operasi (misalnya, permukaan bedah dibandingkan pembedahan perut bagian atas). Akhir pembedahan membutuhkan kadar obat yang lebih rendah, dan karenanya titrasi sering melibatkan penurunan bijaksana laju infus menjelang akhir operasi untuk memfasilitasi pemulihan yang cepat. (1)(2) Setelah dosis muatan, tingkat infus awalnya tinggi untuk menjelaskan redistribusi harus digunakan dan kemudian dititrasi dengan tingkat infus terendah yang akan 3
mempertahankan anestesi yang memadai atau sedasi. Bila menggunakan opiat sebagai bagian dari teknik nitrous-narkotika atau anestesi jantung, skema dosis yang tercantum di bawah anestesi yang digunakan. Ketika candu tersebut digabungkan sebagai bagian dari anestesi seimbang, dosis yang tercantum untuk analgesia diperlukan. (1)(2) Jika laju infus terbukti tidak mencukupi untuk mempertahankan anestesi yang memadai, baik suntikan tambahan (bolus) dosis dan peningkatan infus diperlukan untuk secara cepat untuk meningkatkan konsentrasi obat. Berbagai intervensi juga membutuhkan konsentrasi obat yang lebih besar, biasanya untuk periode singkat (misalnya, laringoskopi, intubasi endotrakeal, sayatan kulit) Oleh karena itu, skema infus harus disesuaikan untuk memberikan konsentrasi puncaknya selama periode singkat stimulasi intens. Tingkat obat yang memadai untuk intubasi endotrakeal sering dicapai dengan dosis pemberian awal, tapi untuk prosedur seperti sayatan kulit, dosis bolus lanjut mungkin diperlukan. (1)(2) II.2
PENILAIAN DAN PERSIAPAN PRA ANESTESI Persiapan prabedah yang kurang memadai merupakan faktor terjadinya kecelakaan
dalam anestesi. Sebelum pasien dibedah sebaiknya dilakukan kunjungan pasien terlebih dahulu sehingga pada waktu pasien dibedah pasien dalam keadaan bugar. Tujuan dari kunjungan tersebut adalah untuk mengurangi angka kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. (3) II.2.1 Penilaian pra bedah II.2.1.A Anamnesis Riwayat tentang apakah pasien pernah mendapat anestesi sebelumnya sangatlah penting untuk mengetahui apakah ada hal-hal yang perlu mendapat perhatian khusus, misalnya alergi, mual-muntah, nyeri otot, gatal-gatal atau sesak nafas pasca bedah, sehingga dapat dirancang anestesi berikutnya dengan lebih baik. Beberapa peneliti menganjurkan obat yang kiranya menimbulkan masalah dimasa lampau sebaiknya jangan digunakan ulang, misalnya halotan jangan digunakan ulang dalam waktu tiga bulan, suksinilkolin yang menimbulkan apnoe berkepanjangan juga jangan diulang. Kebiasaan merokok sebaiknya dihentikan 1-2 hari sebelumnya. (3)
II.2.1.B Pemeriksaan fisik Pemeriksaan gigi-geligi, tindakan buka mulut, lidah relatif besar sangat penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan tindakan laringoskopi intubasi. 4
Leher pendek dan kaku juga akan menyulitkan laringoskopi intubasi. Pemeriksaan rutin secara sistemik tentang keadaan umum tentu tidak boleh dilewatkan seperti inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi semua system organ tubuh pasien. (3) II.2.1.C Pemeriksaan laboratorium Uji laboratorium hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan penyakit yang sedang dicurigai. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi pemeriksaan darah kecil (Hb, lekosit, masa perdarahan dan masa pembekuan) dan urinalisis. Pada usia pasien diatas 50 tahun ada anjuran pemeriksaan EKG dan foto thoraks. (3) II.2.1.D Kebugaran untuk anestesia Pembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk menyiapkan agar pasien dalam keadaan bugar, sebaliknya pada operasi sito penundaan yang tidak perlu harus dihindari. (3) II.2.1.E Klasifikasi status fisik Klasifikasi yang lazim digunakan untuk menilai kebugaran fisik seseorang adalah yang berasal dari The American Society of Anesthesiologists (ASA). Klasifikasi fisik ini bukan alat prakiraan resiko anestesia, karena dampaksamping anestesia tidak dapat dipisahkan dari dampak samping pembedahan. (2)(3) Kelas I
: Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia.
Kelas II
: Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang.
Kelas III : Pasien dengan penyakit sistemik sedang atau berat, sehingga aktivitas rutin terbatas. Kelas IV : Pasien dengan penyakit sistemik sedang atau berat tak dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat. Kelas V : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam. Kelas VI : Pasien yang mati batang otak dan akan diambil organnya untuk transplantasi. II.2.1.F Masukan oral 5
Refleks laring mengalami penurunan selama anestesia. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan napas merupakan risiko utama pada pasien-pasien yang menjalani anestesia. Untuk meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesia harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama periode tertentu sebelum induksi anestesia.(3) Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam dan pada bayi 3-4 jam. Makanan tak berlemak diperbolehkan 5 jam sebeluminduksi anestesia. Minuman bening, air putih teh manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minum obat air putih dalam jumlah terbatas boleh 1 jam sebelum induksi anestesia. (3) II.2.1.G Premedikasi Sebelum pasien diberi obat anestesi, langkah selanjutnya adalah dilakukan premedikasi yaitu pemberian obat sebelum induksi anestesi diberi dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesi diantaranya: 1. Menimbulkan rasa nyaman bagi pasien a. Menghilangkan rasa khawatir melalui: i. Kunjungan pre anestesi ii. Pengertian masalah yang dihadapi iii. Keyakinan akan keberhasilan operasi b. Memberikan ketenangan (sedative) c. Membuat amnesia d. Mengurangi rasa sakit (analgesic non/narkotik) e. Mencegah mual dan muntah 2. Memudahkan atau memperlancar induksi a. Pemberian hipnotik sedative atau narkotik 3. Mengurangi jumlah obat-obat anestesi a. Pemberian hipnotik sedative atau narkotik 4. Menekan refleks-refleks yang tidak diinginkan (muntah/liur) 5. Mengurangi sekresi kelenjar saliva dan lambung a. Pemberian antikolinergik atropine, primperan, rantin, H2 antagonis 6. Mengurangi rasa sakit.(2)(3) Waktu dan cara pemberian premedikasi: 6
Pemberian obat secara subkutan tidak akan efektif dalam 1 jam, secara intramuscular minimum harus ditunggu 40 menit. Pada kasus yang sangat darurat dengan waktu tindakan pembedahan yang tidak pasti obat-obat dapat diberikan secara intravena, obat akan efektif dalam 3 - 5 menit. Obat akan sangat efektif sebelum induksi. Bila pembedahan belum dimulai dalam waktu 1 jam dianjurkan pemberian premedikasi intramuscular, subkutan tidak dianjurkan. Semua obat premedikasi bila diberikan secara intravena dapat menyebabkan sedikit hipotensi kecuali atropine dan hiosin. Hal ini dapat dikurangi dengan pemberian secara perlahan-lahan dan diencerkan.(3)
Obat-obat yang sering digunakan: 1. Analgesik narkotik a. Morfin ( amp 1cc = 10 mg), dosis 0,1 mg/kgBB Morfin
adalah
alkaloid
golongan fenantren. Morfin memiliki gugus OH fenolik dan gugus OH alkoholik. Atom hidrogen pada kedua gugus itu dapat diganti oleh berbagai gugus membentuk berbagai alkaloid opium.
(1)
(4)
Farmakokinetik: morfin diabsorbsi diusus. Setelah pemberian dosis tunggal, sebagian morfin mengalami konjugasi dengan asam glukoronat dihepar, sebagian keluar dalam bentuk bebas dan 10 % tidak diketahui nasibnya. Morfin melintasi sawar uri dan mempengaruhi janin. Eksresi morfin terutama melalui ginjal, sebagian kecil ditinja dan keringat. (1) (4) Farmakodinamik: morfin memiliki efek analgetik dan narkose terhadap susunan saraf pusat. Efek analgetik terutama ditimbulkan akibat kerja opioid pada reseptor μ, selain itu juga memiliki afinitas yang lemah terhadap terhadap reseptor δ dan reseptor κ. Reseptor μ, κ, dan δ banyak didapatkan pada kornu dorsalis medula spinalis. Reseptor didapatkan baik pada saraf yang mentransmisi nyeri dimedula spinalis maupun pada aferen primer yang 7
melerai nyeri. Agonis opioid melalu reseptor μ, δ, dan κ pada ujung prasinaps aferen primer nosiseptif mengurangi pelepasan transmiter, dan selanjutnya menghambat saraf yang mentransmisi nyeri di kornu dorsalis medula spinalis, selain itu μ agonis menimbulkan efek inhibisi pascasinaps melalui reseptor μ di otak. Terjadi perubahan reaksi terhadap stimulus nyeri itu. Pasien mengatakan bahwa nyeri masih ada tetapi ia tidak menderita lagi. Efek narkose, morfin dosis kecil (5-10mg) menimbulkan euforia pada pasien yang menderita nyeri, sedih, gelisah sebaliknya pada orang normal akan menimbulkan disforia berupa perasaan kuatir atau takut. Morfin menimbulkan rasa kantuk, tidak dapat berkonsentrasi sukar berfikir, apatis dan aktivitas motorik berkurang. Miosis yang ditimbulkan morfin akibat kerjanya pada reseptor μ dan κ oleh perangsangan pada segmen otonom inti saraf okulomotorius. Miosis dapat dilawan dengan atropin. Pada intoksikasi morfin didapatkan pin point pupils. Depresi nafas terjadi berdasarkan efek langsung terhadap pusat nafas dibatang otak, terjadi penurunan frekuensi nafas, volume semenit dan tidal exchange, akibat PCO2 dalam darah dan udara alveolar meningkat dan kadar O2 dalam darah menurun. Kepekaaan pusat nafas terhadap CO2 berkurang. Kadar CO2 5% tidak lagi menimbulkan peninggiian ventilasi pulmonal. Morfin dan derivatnya menghambat refleks batuk, tetapi tidak sekuat kodein. Mual dan muntah, efek emetik terjadi berdasarkan stimulasi langsung pada Emetic chemoreseptor trigger zone (CTZ) di area postrema medula oblongata bukan oleh stimulasi pusat emetik sendiri. (1) (4) Morfin berefek langsung ke saluran cerna bukan memalui SSP. Morfin menghambat sekresi HCl secara lemah, menyebabkan pergerakan lambung berkurang, sehingga pergerakan isi lambung ke duodenum diperlambat. Morfin juga mengurangi sekresi empedu dan pankreas, dan memperlambat pencernaan makanan diusus halus. Diusus besar morfin mengurangi atau menghilangkan gerakan propulsi usus besar, meninggikan tonus usus besar dan menyebabkan spasme usus besar akibatanya penerusan isi kolon menjadi lambat dan tinja menjadi keras. Morfin menyebabkan peningkatan tekanan dalam duktus koledokus daan efek ini dapat menetap dalam 2 jam keadaan ini disertai dengan perasaan tidak enak di epigastrium sampai nyeri kolik berat. Dosis terapi morfin tidak berpengaruh ke kardiovaskular, perubahan kardiovaskular terjadi akibat efek depresi pada pusat vagus dan pusat 8
vasomotor yang baru terjadi pada dosis toksik. Yang mungkin dialami pasien adalah hipotensi orthostatik dan dapat jatuh pingsan akibat vasodilatasi perifer yang terjadi karena efek langsung terhadap pembuluh darah kecil. Morfin merendahkan tonus uterus pada masa haid dan menyebabkan uterus lebih tahan terhadap renggangan oleh karena itulah morfin digunakan untuk obat dismenore. Karena pelepasan histamin, menyebabkan pelebaran pembuluh darah kulit sehingga kulit tampak merah dan terasa panas, berkeringat, dan kadang gatal-gatal. Setelah pemberian morfin volume urin berkurang, disebabkan merendahnya laju filtrasi glomerulus, alir aliran ginjal dan penglepasan ADH. (1) (4) Dosis dan sediaan. yang biasa digunakan ialah garam HCl, garam sulfat, atau fosfat alkaloid morfin, dengan sediaan 1 amp 10mg/ml. dosis yang digunakan 0,1 mg/KgBB. Efektivitas morfin peroral hanya 1/6-1/5 kali morfin subkutan. Pemberian 60 mg morfin per oral memberi efek analgetik sedikit lebih lemah dan masa kerja lebih panjang dari pada pemberian 8 mg morfin IM. (1) (3)(4) Efek samping. Morfin menyebabkan idiosinkrasi dan alergi yaitu menyebabkan mual dan munta terutama pada wanita, urtikaria, eksantem, dermatitis kontak, pruritus dan bersin. Pada intoksikasi akut, pasien akan tertidur sopor atau koma jika intoksikasi cukup berat. Frekuensi nafas terlambat, 2-4x/menit, pernafasan Cheyne Stokes, sianotik, muka merah agak kebiruan, sampai terjadi syok, dan pin point pupils. (1) (4)(5) b. Petidin ( amp 2cc = 100 mg), dosis 1-2 mg/kgBB Petidin
atau
meperidin
merupakan derivat fenilpiperidin. Secara kimia adalah etil-1metil4-fenilpiperidin-4-karboksilat. Farmakokinetik: kadar puncak dalam plasma biasanya dicapai dalam 45 menit dan kadar yang dicapai sangat bervariasi antar individu. Setelah pemberian lintas oral, sekitar 50% obat mengalami metabolisme lintas pertama dan kadar maksimal dalam plasma tercapai dalam 1-2 jam, setelah pemberian secara IV, kadar dalam plasma menurun secara cepat dalam 1-2 9
jam pertama, kemudian penurunan berlangsung dengan lambat. Kurang lebih 6% petidin terikat dengan protein dalam plasma. Petidin dimetabolisme didalam hati, dihidrolisis menjadi asam meperidinat yang selanjutnya mengalami konjugasi. Masa paruhnya ± 3 jam. Pada pasien sirosis hati bioavaibilitasnya meningkat menjadi 80%. Dan masa paruhnya memanjang.
(1)
(4)
Farmakodinamik: petidin atau meperidin bekerja pada reseptor μ. Pada susunan saraf pusat petidin menimbulkan analgesia, sedasi, euforia, depresi nafas, dan efek sentral lain. Efek analgesia petidin mulai timbul 15 menit setelah pemberian oral dan mencapai puncak dalam 2 jam. Efek analgetik lebih cepat timbul dengan pemberian secara subkutan dan IM sekitar 10 menit, mencapai puncak dalam 1 jam dan masa kerjanya 3-5 jam. Efektifitaspetidin 75-100mg parenteral kurang lebih sama dengan 10mg morfin. Bioavaibilitas peroral 40-60%, maka bila diberikan per parenteral diberikan setengahnya. Sedasi, euforia dan eksitasi, pemberian petidin kepada pasien yang nyeri atau cemas akan menimbulkan euforia. Dosis toksik petidin menimbulkan perangsangan SSP, berupa tremor, kedutan otot, dan konvulsi. Petidin depresi nafas dengan menurunkan kepekaan pusat nafas terhadap CO2 dan mempengaruhi pusat yang mengatur irama nafas dalam pons. Petidin menurunkan tidal volume, sedangkan frekuensi nafas kurang dipengaruhi. Sebaliknya morfin terutama menimbulkan penurunan frekuensi nafas. Kardiovaskular, pemberian petidin pada pasien berbaring tidak mempengaruhi kardiovaskular. Bila berobat jalan dapat menyebabkan sinkop akibat penurunan tekanan darah akibat depresi nafas yang menyebabkan peningkatan kadar CO2, mengakibatkan dilatasi pembuluh darah otak sehingga timbul kenaikan tekanan cairan cerebrospinal. Petidin tidak menimbulkan konstipasi sekuat morfin. Uterus, dosis terapi petidin yang diberikan sewaktu partus tidak memperlambat kelangsungan partus dan tidak mengubah kontraksi uterus, dan juga tidak mengganggu kontraksi atau involusi uterus pascapersalinan dan tidak menambah frekuensi perdarahan pasca persalinan. (1) (4) Dosis. Meperidin HCl tersedia dalam bentuk tablet 50mg dan 100mg dan ampul 2ml/100mg. pemberian petidin biasanya peroral atau IM. Pemberian IV menimbulkan reaksi lebih sering dan lebih berat. Pemberian 5010
100mgpetidin secara parenteral menghilangkan nyeri sedang atau hebat pada sebagian besar pasien. (1) (3) (4) Efek samping. Berupa pusing, berkeringat, euforia, mulut kering, mual, muntah, perasaan lemah, gangguan penglihatan, palpitasi, disforia, sinkop dan sedasi. Pada pasien dengan penyakit hati dan orangtua, dosis obat harus dikurangi karena terjadinya perubahan disposisi obat. Bila obat diberikan bersama antipsikosis, hipnotik sedatif, dan obat-obat lain penekan SSP, dosis obat juga harus dikurangi. (1) (4) (5) c. Fentanyl ( fl 10cc = 500 mg), dosis 1-3µgr/kgBB Fentanil
merupakan
obat dari golongan opioid yang dalam
banyak
digunakan anestesi,
kekuatannya 100 X morfin. Dalam dosis kecil (1µg/kgBB, IV) fentanil memiliki onset dan durasi kerja yang singkat (20-30 menit) dan menimbulkan efek sedasi sedang. Dalam dosis besar (50-150µg/kgBB, IV) didapatkan sedasi yang dalam serta penurunan kesadaran, dan kadang didapatkan kekakuan otot dada. (1) (4) Farmakokinetik. Farmakokinetik fentanil bervariasi pada tiap individu. Setelah pemberian melalui bolus intravena, konsentrasi plasma turun dengan cepat (waktu paruh distribusi sekitar 13 menit). Waktu paruh berkisar antara 34 jam dan dapat memanjang hingga 7-8 jam pada beberapa pasien. (5) Setelah suntikan intravena ambilan dan distribusinya hampir sama dengan morfin tetapi fraksi terbesar dirusak oleh paru ketika pertama kali melewatinya. Fentanil dimetabolisir oleh hati dengan N-dealkilasi dan hidroksilasi, metabolit dapat didapatkan di darah dalam 1-2 menit setelah pemberian. Sisa metabolisme dieksresikan di urin dalam beberapa hari. (1) (4) (60 Farmakodinamik. Fentanil bekerja pada reseptor spesifik di otak dan medulla spinalis untuk menurunkan rasa nyeri dan respons emosional terhadap nyeri. Sistem kardiovaskuler. Kardiovaskular cenderung tidak mengalami perubahan signifikan setelah pemberian fentanil, namun kadang dalam dosis besar dapat menyebabkan bradikardi yang memerlukan terapi atropin. Sistem pernafasan. Seperti analgesik opioid yang lain, fentanil mendepresi pernafasan 11
bergantung dosis pemberiannya. Efek depresi pernafasan berlangsung lebih lama dari efek analgesiknya. (1) (4) (6) Dosis. Fentanil dosis 1-3µg/kgBB memiliki efek analgetik yang hanya berlangsung 30 menit, karena itu hanya digunakan dalam pembedahan dan tidak untuk pasca bedah. Dosis besar 50-150µg/kgBB digunakan untuk induksi dan pemeliharaan anestesi dengan kombinasi dengan benzodiazepine dan anestetik inhalasi dosis rendah pada bedah jantung selain itu juga dapat mencegah peningkatan kadar gula, katekolamin plasma, ADH, rennin, aldosteron dan kortisol. (1) (4) Efek samping. Efek yang kurang disukai akibat pemberian fentanil adalah kekakuan otot punggung yang sebenarnya dapat dicegah dengan pemberian pelumpuh otot. (1) (4) (6) 2. Analgesik non narkotik Obat abakgesik antipiretik serta obat antiinflamasi nonsteroid (AINS), untuk memudahkan mari kita kelompokan jenisnya berdasarkan selektifitasnys. Antaralain; a. Ketorolak Ketorolak merupakan antigonis poten dengan
efek
antiinflamasi sedang. Absorbsi oral dan intramuskular berlangsung cepat mencapai puncak dalam 30-50 menit. Biaavailabilitas oral 80% dan hampir seluruhnya terikat protein. Ketorolak IM sebagai analgesik pasca bedah memeperlihatkan efektivitas sebanding morfin/petidin dosis umum; masa kerja lebih panjang dan efek samping lebih ringan. Dosis IM 30-60mg, IV 15-30 mg. efek sampingnya berupa nyeri ditempat suntikan, gangguan saluran cerna, kantuk, pusing , dan sakit kepala terjadi kira-kira 2 kali placebo. Karena ketorolak sangat selektif menghambat COX-1, maka obat ini tidak dilanjur dipakai lebih dari 5 hari karena kemungkinan tukak lambung. (1) (4) b. Asam mefenamat 12
Asam mefenamat digunakan sebagai analgesik terikat sangat kuat pada protein plasma. Bekerja menghambat siklooksigenase. Digunakan untuk kerusakan jaringan lunak, nyeri muskuloskeletal, dan disminorea. Asam mefenamat diabsorpsi peroral, kadar puncaknya 2-4 jam, waktu paruhnya 2-4 jam dan 50% diekskresikan melalui urin. Efek samping pada saluran cerna sering timbul misal dispepsia, diare sampai diare berdarah dan gejala iritasi lain terhadap mukosa lambung. Dosisnya 2-3 kali 250-500mg sehari. Di Amerika obat ini tidak diberikan pada anak-anak dan ibu hamil dan pemberian tidak lebuh dari 7 hari. (1) (4) c. Natrium diklofenak Natrium diklofenak termasuk
dalam
klasifikasi selektivitas penghambat COX, termasuk kelompok preferential COX 2 inhibitor. Diklofenac dapat mengurangi konsentrasi arachidonat bebas intraseluller didalam lekosit,. Absorbsi obat melalui saluran cerna berlangsung cepat dan lengkap. Obat ini terikat protein plasma 99% dan mengalami efek metabolisme lintas pertama (first pass) sebesar 40-50%. Walaupu waktu paruhnya singkat yakni 1-3 jam, natrium diklofenak diakumulasi di cariran sinovial yang menjelaskan efek terapi di sendi jauh lebih panjang dari waktu paruh obat tersebut. Efek sampingnya mual, gastritis, eritema kulit dan sakit kepala juga peningkatan SGOT, SGPT. Pemakaian selama kehamilan tidak dianjurkan. Dosis orang dewasa 100-150 mg sehari terbagi 2-3-4. (1) (4) d. Tramadol Analog kodein sintetik merupakan agonis reseptor μ yang lemah. Sebagian dari efek analgetiknya ditimbulkan oleh inhibisi ambilan norepinefrin dan serotonin. Tramadol sama efektifnya dengan morfin dan petidin untuk nyeri ringan sampai sedang, tetapi untuk nyeri berat atau kronik lbih lemah. Untuk nyeri persalinan tramadol sama efektif dengan petidin dan kurang menyebabkan depresi nafas pada neonatus. 13
Preparat tramadol merupakan campuran rasemik, yang lebih efektif dari masing-masing enansiomernya. Enansiomer (+) berikatan dengan reseptor μ dan menghambat ambilan serotonin. Enansiomer (-) menghambat ambilan norepinefrin dan merangsang reseptor α2-adrenergik. Tramadol mengalami metabolisme di hati dan ekskresi oleh ginjal, dengan masa paruh eliminasi 6 jam unutk tramadol dan 7,5 jam untuk metabolit aktifnya. Analgesia timbul 1 jam setelah penggunaan secara oral. Mencapai puncak 2-3 jam dan lama analgesia sekitar 6 jam. Dosis maksimum perhari 400mg. Efek samping yang umum mual, muntah, pusing, mulut kering, sedasi, dan skit kepala. Depresi pernafasan nampaknya kurang dibanding morfin. 3. Hipnotik a. Ketamin ( fl 10cc = 100 mg), dosis 1-2 mg/kgBB b. Pentotal (amp 1cc = 1000 mg), dosis 4-6 mg/kgBB 4. Sedatif a. Diazepam/valium/stesolid ( amp 2cc = 10mg), dosis 0,1 mg/kgBB b. Midazolam/dormicum (amp 5cc/3cc = 15 mg),dosis 0,1mg/kgBB Golongan benzodiazepin yang sering digunakan adalah adalah Diazepam (valium), Lorazepam (Ativan) dan Midazolam (Miloz). Diazepam dan lorazepam tidak larut dalam air. Diazepam tersedia dalam sediaan emulsi lemak (Diazemuls), sedangkan midazolam merupakan benzodiazepin yang larut air yang tersedia dalam larutan dengan PH 3,5. Midazolam
Golongan benzodiazepine bekerja sebagai hipnotik, sedative, amnestik, antikonvulsan, pelumpuh otot yang bekerja sentral. Benzodiazepine bekerja pada reseptor GABAA. Afinitas pada reseptor GABAA berikut lorazepam
>
midazolam
>
diazepam.
berurutan seperti Reseptor
spesifik
benzodiazepine akan berikatan pada komponen gamma yang terdapat pada reseptor GABA. (1) (4) 14
Farmakokinetik. Ketiga macam obat golongan benzodiazepines yang banyak digunakan dalam anestesi diklasifikasikan sebagai berikut: 1.) Midazolam (short-lasting); 2.) lorazepam (intermediate-lasting); 3.) diazepam (long-acting), berdasarkan metabolism dan bersihan dari plasma. Rasio bersihan midazolam berkisar antara 6-11 ml/kg/menit, sedangkan lorazepam 0.8-1.8 ml/kg/menit dan diazepam 0.2-0.5 ml/kg/menit. Walaupun terminasi kerja dari obat ini terutama dipengaruhi oleh redistribusi obat dari SSP ke jaringan lain setelah penggunaan untuk anestesi, pemberian berulang, atau infuse berkelanjutan, kadar midazolam dalam darah turun lebih cepat dibandingkan yang lain karena bersihan hati yang lebih besar.(7) Hasil metabolisme dari benzodiazepines menjadi penting. Diazepam membentuk 2 macam metabolit aktif yaitu, oxazepam dan desmethyldiazepam yang memperkuat
dan memperpanjang
efek
obat.
Midazolam
mengalami
biotransformasi menjadi hydroxymidazolam yang memiliki potensi 20-30% dari midazolam. Metabolit-metabolit ini diekskresikan melalui urin dan dapat menyebabkan sedasi yang dalam pada pasien dengan gangguan ginjal. Pada pasien yang sehat, hydroxymidazolam lebih cepat diekskresikan dibanding midazolam. (1) (4 )(5) Faktor yang mempengaruhi farmakokinetik dari benzodiazepine antara lain usia, jenis kelamin, ras, induksi enzim, gangguan hepar & ginjal. Diazepam sensitive terhadap hal-hal tersebut di atas terutama usia, usia yang bertambah mengurangi kecepatan bersihan diazepam dari tubuh secara signifikan, hal ini juga didapatkan pada midazolam namun dalam derajat yang lebih rendah. Kebiasaan merokok sebaliknya mempercepat klirens diazepam. Klirens midazolam tidak dipengaruhi kebiasaan merokok tetapi konsumsi alcohol, pada pasien dengan kebiasaan mengkonsumsi alkohol klirens midazolam akan mengalami percepatan Farmakokinetik lorazepam tidak dipengaruhi usia, jenis kelamin ataupun gangguan ginjal. Ketiga obat ini dipengaruhi oleh obesitas. Volume distribusi meningkat akibat perpindahan dari plasma ke jaringan adipose. Walaupun tidak mempengaruhi klirens, namun waktu paruh menjadi lebih panjang, sehingga pemulihan akan didapatkan lebih lambat pada pasien dengan obesitas. (1) (4) Midazolam dan diazepam memiliki onset yang lebih cepat yaitu 30-60 detik dibanding lorazepam (60-120 detik). Waktu paruh midazolam berkisar 15
antara 2-3 menit, 2 kali lebih panjang dibanding diazepam, namun kekuatan lorazepam 6 kali lipat dari diazepam. (6) Sama seperti onset, durasi kerja juga bergantung kelarutan dalam lemak dan kadar dalam darah. Redistribusi midazolam dan diazepam lebih cepat dibanding lorazepam yang kemungkinan diakibatkan dari kelarutan dalam lemak lorazepam yang lebih rendah. Sehingga durasi kerja lorazepam lebih panjang dibanding diazepam dan midazolam. (1) (4) Farmakodinamik. Benzodiazepine menimbulkan efek amnesia, anti kejang, hipnotik, relaksasi otot dan sedasi tanpa efek analgetik. Bergantung dari dosisnya, juga menurunkan kebutuhan oksigen otak dan aliran darah ke otak serta laju metabolism otak. Midazolam dan diazepam bergantung dari dosisnya juga memiliki efek proteksi dari hipoksia serebral. Efek perlindungan midazolam didapatkan lebih nyata dari diazepam. Sistem kardiovaskuler. Perubahan yang mungkin paling jelas adalah penurunan tekanan darah yang ringan akaibat penurunan resistensi vaskular sistemik. Efek ini didapatkan sedikit lebih nyata pada pemberian midazolam namun perubahan tekanan darah ini kurang lebih sama seperti pemberian thiopental. Bahkan dosis 0.2mg/kgBB dilaporkan aman untuk induksi pada pasien dengan stenosis aorta. Benzodiazepine tidak mempengaruhi mekanisme refleks homeostatik, oleh karena itu hemodinamik relatif stabil. Sistem pernafasan. Seperti kebanyakan obat anestesi intravena lainnya, obat golongan benzodiazepine juga mendepresi pusat pernafasan, menurunkan frekuensi nafas serta volume tidal. Puncak depresi pernafasan setelah pemberian midazolam (0.13-0.2 mg/kg) terjadi dalam 3 menit dan berlangsung kurang lebih selama 60-120 menit. Waktu pemberian juga mempengaruhi onset depresi pernafasan, semakin cepat obat diberikan, semakin cepat terjadi depresi pernafasan. Depresi pernafasan setelah pemberian midazolam akan tampak lebih nyata dan berlangsung lebih lama pada pasien PPOK. Opioid dan benzodiazepine secara sinergis memperkuat depresi pernafasan walaupun bekerja melalui mekanisme yang berbeda.(6) Sistem otot rangka. Bekerja di tingkat supraspinal dan spinal, menimbulkan penurunan tonus otot rangka, sehingga sering digunakan pada pasien yang menderita kekakuan otot rangka. (1) (4) Dosis. Benzodiazepin digunakan untuk tujuan sedasi sebagai premedikasi, selama pemberian regional atau anestesi local, ataupun setelah 16
operasi. Selain itu juga untuk mengurangi kecemasan, efek amnesia dan peningkatan ambang batas kejang, untuk keperluan ini benzodiazepine diberikan secara titrasi. Dosis untuk induksi yang dianjurkan adalah 0.05-0.15 mg/kgBB untuk midazolam dengan dosis ulangan 0.05mg/kgBB bila diperlukan,
0.3-0.5mg/kgBB
untuk
diazepam
dengan
dosis
ulangan
0.1mg/kgBB bila diperlukan, dan 0.1 mg/kgBB untuk lorazepam dengan dosis ulangan 0.02mg/kgBB bila diperlukan. Untuk mendapatkan efek sedasi dosis berulang yang dianjurkan untuk midazolam adalah 0.5-1mg, 2mg untuk diazepam, dan 0.25mg untuk lorazepam. (1) (4) Efek samping. Midazolam dapat menyebabkan depresi pernafasan jika digunakan sebagai sedasi. Lorazepam dan diazepam dapat menyebabkan iritasi pada vena dan trombophlebitis. Benzodiazepine turut memperpanjang waktu sedasi dan amnesia pada pasien. Efek Benzodiazepines dapat di reverse dengan flumazenil (Anexate, Romazicon) 0.1-0.2 mg IV prn to 1 mg, dan 0.5 1 mcg/kg/menit. (1) (4) 5. Antikolinergik a. Sulfas atropine (anti kolinergik) (amp 1cc = 0,25 mg),dosis 0,001 mg/kgBB Atropin sebagai prototipe antimuskarinik. Bertujuan menurunkan sekresi kelenjar saliva, keringat, dan lendir di mulut serta menurunkan efek parasimpatolitik / paravasopagolitik sehingga menurunkan risiko timbulnya refleks vagal. ((1) (4) Farmakodinamik.
Atropin dalam dosis kecil memperlihatkan efek
merangsang disusunan saraf pusat dan pada dosis toksik memperlihatkan efek depresi setelah melampaui fase eksitasi yang berlebihan, depresi pusat tertentu memberikan efek antitremor dan efek ini berguna sebagai antiparkinson, atropin merangsang N. Vagus sehingga denyut jantung berkurang. Memberikan efek kelenjar eksokrin sehingga terjadi hambatan saliva. Perangsangan respirasi terjadi akibat dilatasi bronkus, tetapi dalam hal depresi respirasi oleh sebab tertentu, atropin tidak berguna merangsang respirasi tapi mengurangi sekresi hidung, mulut, faring dan bronkus. Kardiovaskular. Pengaruh atropin terhadap jantung bersifat bifasik dengan dosis 0.25-0.5mg, frekuensi jantung berkurang. Pada dosis toksis terjadi dilatasi kapiler pada bagian muka dan leher akibat vasodilatasi, yang merupakan kompensasi kulit untuk melepas panas. Pada mata menghambat M constrictor pupilae dan 17
ciliaris memberikan efek midriasis sehingga terjadi fotofobia dan siklplegia. Pada pencernaan, menghambat peristaltik usus/lambng sehingga digunakan untuk antispasmodik.
(1) (4)
Dosis. diberikan jika anestesi dilakukan dengan anestetika dengan efek hipersekresi, misal: dietileter atau ketamin. Sediaannya amp 1cc = 0,25 mg),dosis 0,001 mg/kgBB. Dosis lebih 2 mg biasanya hanya digunakan pada keracunan insektisida organofosfat terjadi hambatan N vagus sehingga terjadi takikardia. Efek samping: proses pembuangan panas akan terganggu, terutama pada anak-anak sehingga terjadi febris dan dehidrasi. Pada anak mudah terjadi keracunan, gejala timbul 15-20 menit dimulai dengan pusing, mulut kering, tidak bisa menelan , sukar bicar a dan perasaan haus sekali karena air liur tidak ada, penglihatan kabur, midriasis , gallop rhythm. Anti dotumnya ialah fisotigmin salisilat 2-4mg SK dapat menghilangkan gejala SSP dan efek anhidrosis(1) (4) Antikolinergik secara luas digunakan saat anestesi inhalasi; diproduksi secret yang berlebihan oleh saluran nafas dan pada bahaya bradikardi intraoperatif.
Indikasi
khusus antikolinergik
sebelum operasi adalah sebagai (1) antisialogogue dan (2) sedasi dan amnesia. Walaupun juga memiliki efek sebagai vagolitik dan mengurangi
sekresi
cairan
lambung,
namun
tidak
disetujui
penggunaannya pada preoeratif.
Antisialogogue.
Antikolinergik
telah
digunakan
secara
selektif
mengeringkan saluran nafas atas bila diinginkan. Sebagai contoh, saat intubasi endotrakeal. Antisialogogue sangan penting pada operasi intraoral dan pada pemeriksaan jalan nafas seperti bronkoskopi. Sedatif dan amnesia. Kedua scopolamine dan atropine dapat menembuas sawar darah otak namun scopolamine adalah yang selalu dipakai sebagai sedatif terutama bila dikombinasi dengan morfin. Tidak seperti lorazepam atau diazepam, tidak semua pasien dapat berefek amnesia oleh pemberian scopolamine. Aksi vagolitik. Aksi vagolitik dari antikolinergik diperoleh melalui blokade efek asetylkolin pada SA node. Atropin lebih potensial dibanding glykopirolat dan scopolamine. Aksi vagolitik ini berguna mencegah refleks 18
bradikardi selama operasi. Bradikardi bisa terjadi akibat traksi otot ekstraorbital, otot abdomen, stimulasi sinus carotis, atau setelah pemberian berulang suksinylkolin. Atropine dan glykopirolat diberikan intravena. Elevasi kadar pH cairan gaster. Dosis tinggi antikolinergik sering diperlukan untuk mengubah kadar pH. Namun demikian, saat preoperative antikolinergik tidak dibenarkan untuk menurunkan sekresi H+ lambung. 6. Anti emetic a. Ondancentron Antagonis 5HT3 yang sangat selektif yang dapat menekan mual dan muntah karena sitostatika. Mekanisme kerjanya diduga dilangsungkan dengan mengantagoniskan reseptor 5-HT yang terdapat pada chemoreceptor zone di area posttrema otak dan mungkin juga pada aferen vagal saluran cerna. Pada pemberian oral obat ini diabsorpsi secara cepat. Kadar maksimum tercapai setelah 1-1.5 jam terikat protein plasma sebanyak 70-76% dan wktu paruhnya 3 jam. Dosisnya 0.1-0,2 mg/KgBB. (1) (4) b. Simetidin dan Ranitidin Farmakokinetik: bioavaibilitas simetidin sekitar 70% sama dengan setelah pemberian IV atau IM. Ikatan protein plasmanya hanya 20%. Absorpsi simetidin diperlambat dengan makanan, sehingga diberikan bersama atau segera setelah makan dengan maksud untuk memperpanjang efek pada periode pascamakan. Absorpsi simetdidin terutama terjadi pada menit ke 60-90. Simetidin masuk ke SSP. Sekitar 50-80% dari dosisIV, dan 40% oral, simetidin diekskresikan dalam bentuk asal dalam urin. Masa paruh eliminasinya sekitar 2jam. (1) (4) Bioavaibilitas ranitidin yang diberikan secara oral sekitar 50% dan meningkat pada pasien penyakit hati. Masa paruhnya kira-kira 1,7-3 jam pada orang dewasa, dan memanjang pada orangtua dan pada pasien penyakit gagal ginjal. Kadar puncak dalam plasma dicapai dalam 1-3jam setelah penggunaan 150mg ranitidin oral dan yang terikat protein pasma 15%. Metabolisme lintas pertamanya di hepar. Diekskresikan terutama diginjal sisanya pada tinja. (1) (4) Farmakodinamik. Simetidin dan ranitidin menghambat reseptor H2 secara selektif dan reversible. Perangsangan reseptor H 2 akan merangsang sekresi asam lambung sehingga pemberian simetidin atau ranitidin sekresinya 19
dihambat. Simetidin dan ranitidin juga mengganggu volurme dan
kadar
pepsin cairan lambung. (1) (4) Dosis. Anatagonis reseptor H2 satu kali sehari pada malam hari diberikan untuk mengatasi gejala akut tukak lambung. Untuk premedikasi biasanya digunakan ranitidin 50-150mg. Efek samping. Nyeri kepala, pusing, malaise, mialgia, mual, diare, konstipasi, ruam kulit, pruritus. Kehilangan libido dan impoten. (1) (4) II.3
OBAT-OBAT INDUKSI ANESTESI INTRAVENA Obat anestesi intravena dapat digolongkan dalam 2 golongan: 1.) Obat yang terutama
digunakan untuk induksi anestesi, contohnya golongan barbiturat, eugenol, dan steroid; 2.) obat yang digunakan baik sendiri maupun kombinasi untuk mendapat keadaan seperti pada neuroleptanalgesia (contohnya: droperidol), anestesi dissosiasi (contohnya: ketamin), sedative (contohnya: diazepam). Dari bermacam-macam obat anesthesia intravena, hanya beberapa saja yang sering digunakan, yakni golongan: barbiturat, ketamin, dan diazepam. (2) II.3.1 PROPOFOL Propofol adalah salah satu dari kelompok derivat fenol yang banyak digunakan sebagai anastesia intravena. Pertama kali digunakan dalam praktek anestesi pada tahun 1977 sebagai obat induksi. Propofol dikemas dalam cairan emulsi berwarna putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1% (1ml=10 mg).(7) Propofol dengan cepat dimetabolisme di hati melalui konjugasi ke glukuronat dan sulfat untuk menghasilkan senyawa larut dalam air, yang diekskresikan oleh ginjal. Kurang dari 1% propofol diekskresikan tidak berubah dalam urin, dan hanya 2% diekskresikan dalam tinja. (1) (4)(7) Farmakokinetik. Waktu paruh 24-72 jam. Dosis induksi cepat menimbulkan sedasi (30-45 detik) dengan durasi berkisar antara 20-75 menit tergantung dosis dan redistribusi dari sistem saraf pusat.(4) Sebagian besar propofol terikat dengan albumin (96-97%). Setelah pemberian bolus intravena, konsentrasi dalam plasma berkurang dengan cepat dalam 10 menit pertama (waktu paruh 1-3 menit) kemudian diikuti bersihan lebih lambat dalam 3-4 jam (waktu paruh 20-30 menit). Kedua fase ini menunjukkan distribusi dari plasma dan ambilan oleh jaringan yang cepat. (5)(7) 20
Metabolisme terjadi di hepar melalui konjugasi oleh konjugasi oleh glukoronida dan sulfat untuk membentuk metabolit inaktif yang larut air yang kemudian diekskresi melalui urin(6). Eliminasi propofol sensitif terhadap perubahan aliran darah hepar namun tidak dipengaruhi oleh ikatan protein ataupun aktivitas enzim. Propofol diketahui menghambat metabolisme obat oleh sitokrom p450 oleh karena itu dapat menyebabkan perlambatan klirens dan durasi yang memanjang pada pemberian bersama dengan fentanyl, alfentanil dan propanolol.(4)(5)(7) Farmakodinamik. Sistem saraf pusat. Dosis induksi menyebabkan pasien kehilangan kesadaran dengan cepat akibat ambilan obat lipofilik yang cepat oleh SSP, dimana dalam dosis yang kecil dapat menimbulkan efek sedasi, tanpa disetai efek analgetik. Pada pemberian dosis induksi
(2mg/kgBB) pemulihan kesadaran
berlangsung cepat. Dapat menyebabkan perubahan mood tapi tidak
sehebat
thiopental. Propofol dapat menyebabkan penurunan aliran darah ke otak dan konsumsi oksigen otak sehingga dapat menurunkan tekanan intrakranial dan tekanan intraokular sebanyak 35%.(2)(3)(5) Sistem kardiovaskuler. Induksi bolus 2-2,5 mg/kg dapat menyebabkan depresi pada jantung dan pembuluh darah dimana tekanan dapat turun. Hal ini disebabkan oleh efek dari propofol yang menurunkan resistensi vaskular sistemik sebanyak 30%. Namun penurunan tekanan darah biasanya tidak disertai peningkatan denyut nadi. Pernafasan spontan (dibanding nafas kendali) serta pemberian drip melalui infus (dibandingkan dengan pemberian melalui bolus) mengurangi depresi jantung. Sedangkan usia berbanding lurus dengan efek depresi jantung. (4)(5)(7) Sistem pernafasan. Apnoe paling banyak didapatkan pada pemberian propofol dibanding obat intravena lainnya. Umumnya berlangsung selama 30 detik, namun dapat memanjang dengan pemberian opioid sebagai premedikasi atau sebelum induksi dengan propofol. Dapat menurunkan frekuensi pernafasan dan volume tidal. Efek ini biasanya bersifat sementara namun dapat memanjang pada penggunaan dosis yang melebihi dari rekomendasi atau saat digunakan bersamaan dengan respiratory depressants. (4)(5)(7) Dosis. Propofol digunakan untuk induksi dan pemeliharaan dalam anastesia umum, pada pasien dewasa dan pasien anak – anak usia lebih dari 3 tahun. (4) Dosis yang dianjurkan untuk induksi pada pasien lebih dari 3 tahun dan kurang dari 55 tahun adalah 2-2.5 mg/kgBB dan untuk pasien lebih dari 55 tahun, pasien lemah atau dengan ASA III/IV: 1-1.5 mg/kgBB. Untuk pemeliharaan dosis yang dianjurkan pada 21
pasien lebih dari 3 tahun dan kurang dari 55 tahun adalah 0.1-0.2 mg/menit/kgBB dan untuk pasien lebih dari 55 tahun, pasien lemah atau dengan ASA III/IV: 0.05-0.1 mg/menit/kgBB. (4) Dosis yang dianjurkan yang dapat menimbulkan sedasi adalah 0.10.15 mg/kgBB sebagai dosis inisial dengan dosis pemeliharaan yang dianjurkan pada pasien lebih dari 3 tahun dan kurang dari 55 tahun adalah 0.025-0.075 mg/menit/kgBB dan untuk pasien lebih dari 55 tahun, pasien lemah atau dengan ASA III/IV: 0.02-0.06 mg/menit/kgBB. (4) Propofol, bila digunakan untuk induksi anestesi dalam prosedur singkat, hasil dalam pemulihan secara signifikan lebih cepat dan pengembalian sebelumnya fungsi psikomotor dibandingkan dengan thiopental atau methohexital, terlepas dari anestesi yang digunakan untuk pemeliharaan anestesi. Kejadian mual dan muntah saat propofol digunakan untuk induksi juga nyata kurang dari setelah penggunaan anestesi IV lainnya, mungkin karena sifat antiemetik propofol.(3) Propofol mendukung perkembangan bakteri, sehingga harus berada dalam lingkungan yang steril dan hindari profofol dalam kondisi sudah terbuka lebih dari 6 jam untuk mencegah kontaminasi dari bakteri. (4)(5) Efek samping. Suntikan intravena sering menyebabkan nyeri, sehingga beberapa detik sebelumnya dapat diberikan lidokain 1-2mg/kgBB intravena(3). Biasanya terjadi saat penyuntikan dilakukan di dorsum Palmaris. Insidens nyeri lebih sedikit didapatkan pada penyuntikan di vena yang lebih besar di fossa antecubiti. (5). Bradikardi serta hipotensi kadang didapatkan setelah penyuntikan propofol, namun dapat diatasi dengan penyuntikkan obat antimuskarinik, misalnya: atropin. Efek samping eksitatorik seperti myoclonus, opisthotonus serta konvulsi kadang dihubungkan dengan pemberian propofol dan dapat terjadi pada masa pemulihan. Resiko konvulsi dan onset yang melambat ditemujan pada pemberian propofol pada pasien epilepsi. (4)(5)(7) II.3.2 TIOPENTAL Tiopental (pentotal,
tiopenton)
dikemas dalam bentuk tepung berwarna berbau
atau
bubuk kuning, belerang, 22
biasanya dalam ampul 500 mg atau 1000 mg. Sebelum digunakan dilarutkan dalam akuades steril sampai kepekatan 2.5% (1 ml= 25 mg). Thiopental hanya boleh digunakan untuk intravena. Penyuntikan dilakukan perlahan-lahan dihabiskan dalam 30-60 detik.(3) Keuntungan thiopental antara lain: 1.) Induksi mudah dan cepat; 2.) tidak ada delirium; 3.) kesadaran cepat pulih; 4.) tidak ada iritasi mukosa jalan nafas. Sedangkan kekurangan dari penggunaan thiopental antara lain: 1.) depresi pernafasan; 2.) depresi kardiovaskular; 3.) kecendurangan tejradinya spasme laring; 4.) relaksasi otot perut kurang; 5.) tidak memiliki efek analgesik.(1)(4) Farmakokinetik. Waktu paruh thiopental berkisar antara 3-6 jam dengan onset berkisar antara 30-60 detik dan durasi kerja obat 20-30 menit. (7) Thiopental di dalam darah 70% diikat oleh albumin, sisanya 30% dalam bentuk bebas, sehingga pada pasien dengan albumin rendah, dosis rendah harus dikurangi. Bergantung dosis dan kecepatan suntikan, thiopental akan menyebabkan pasien berada dalam keadaan sedasi, hipnotik, anesthesia, atau depresi nafas. .(1)(4) Metabolisme thiopental terutama terjadi di hepar dengan sebagian kecil thiopental keluar lewat urin tanpa mengalami perubahan. 10-15% thiopental dalam tubuh akan dimetabolisme tiap jam. Pulih sadar yang cepat setelah thiopental disebabkan oleh pemecahan dalam hepar yang cepat. Dilusi dalam darah dan redistribusi ke jaringan tubuh yang lain. Oleh karena itu thiopental termasuk dalam obat dengan daya kerja sangat singkat (ultra short acting barbiturate) Thiopental dalam jumlah kecil masih dapat ditemukan dalam darah 24 jam setelah pemberian. Oleh karena itu dapat membahayakan bagi pasien one day care yang masih harus mengendarai mobil setelah sadar dari efek thiopental. (2) (4) Farmakodinamik. Sistem saraf pusat. Seperti barbiturat yang lain, thiopental menimbulkan sedasi, hipnosis, atau tertidur dan depresi pernafasan tergantung dosis dan kecepatan pemberian. Efek analgetik sedikit dan terhadap SSP terlihat adanya depresi dan kesadarannya menurun secara progresif. Kontak dengan lingkungan, gerakan-gerakan, dan kemampuan menjawab pertanyaan pelan-pelan menghilang.(3) (4) Kecepatan kerja dari thiopental bergantung pada penetrasi obat ke SSP yang dipengaruhi oleh kadar obat dalam plasma dan ikatannya dengan protein plasma. Akibat perbedaan konsentrasi, konsentrasi obat yang lebih tinggi di plasma akan menyebabkan difusi ke SSP dalam jumlah besar. 70% thiopental terikat albumin, sedangkan hanya thiopental bebas yang dapat menembus blood brain barrier karena itu ikatan dengan protein plasma dan kecepatan onset obat berbanding terbalik. (6) 23
Tiopental menurukan kebutuhan oksigen otak sehingga perfusi ke otak juga berkurang yang ditandai dengan peningkatan resistensi vaskular otak, penurunan aliran darah ke otak dan penurunan tekanan intrakranial. (5) Sistem
kardiovaskuler. Thiopental
mendepresi pusat vasomotor dan
kontraktilitas miokard yang mengakibatkan vasodilatasi, sehingga dapat menurunkan curah jantung dan tekanan darah. Efek ini tergantung dosis dan lebih nyata pada pasien dengan penyakit kardiovaskular atau yang menerima pengobatan yang mempengaruhi simpatis. .(1)(4) (5) Sistem pernafasan. Efek utama ialah depresi pernafasan karena efek langsung ke pusat pernafasan dan penurunan sensitivitas terhadap kadar CO 2 sehingga PCO2 akan meningkat dan pH darah akan naik. Efek ini akan bertambah jelas apabila sebelumnya diberikan opioid atau obat depresan yang lain.(3) Dosis. Dosis yang dianjurkan untuk induksi yang lambat 2-6mg/kgBB, sedangkan untuk induksi yang cepat 3-4 mg/kgBB dibagi dalam 2-4 dosis. Untuk pasien bedah saraf dengan peningkatan tekanan intracranial 1.5-3.5 mg/kgBB dengan ventilator mekanik yang mendukung dan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal dengan GFR kurang dari 10ml/menit dapat diberikan 75% dari dosis normal dengan interval yang sama dengan dosis normal.(4)(5) Tiopental dapat digunakan untuk: 1.) induksi pada anestesi umum; 2.) operasi atau tindakan yang singkat, contohnya: reposisi fraktur, insisi, jahit luka, tindakan ginekologi keci seperti curettage; 3.) sedasi pada analgesi regional; 4.) mengatasi kejang-kejang pada eklampsia, tetanus, epilepsi, dan lain-lain.(3) Efek samping. Larutan ini sangat alkalis dengan PH 10-11, sehingga suntikan keluar vena akan menimbulkan rasa sakit, bengkak, kemerah-merahan, dapat terjadi nekrosis. Untuk menghindari efek ini sebaiknya memakai larutan 2.5%. sedangkan injeksi intraarteri akan menyebabkan rasa terbakar, terjadi spasme arteri dan kemungkinan thrombosis. .(1)(4) II.3.3 KETAMIN Ketamin adalah suatu “rapid acting non-barbiturate general anesthetic”. Pertama
kali
diperkenalkan
oleh
Domino and Carsen pada tahun 1965.(2) 24
Ketamin
kurang
digemari
untuk
induksi
anesthesia
karena
sering
menimbulkan takikardi, hipertensi, hipersalivasi, nyeri kepala, pasca anesthesia dapat menimbulkan mual muntah, pandangan kabur dan mimpi buruk.(3) Blok terhadap reseptor opiat dalam otak dan medulla spinalis yang memberikan efek analgesik, sedangkan interaksi terhadap reseptor metilaspartat dapat menyebakan anastesi umum dan juga efek analgesik. .(1)(4) Farmakokinetik. Onset kerja ketamin pada pemberian intravena lebih cepat dibandingkan pemberian intramuskular. Onset pada pemberian intravena adalah 30 detik sedangkan dengan pemberian intramuskular membutuhkan waktu 3-4 menit, tetapi durasi kerja juga didapatkan lebih singkat pada pemberian intravena (5-10 menit) dibandingkan pemberian intramuskular (12-25 menit). .(1)(4) Metabolisme terjadi di hepar dengan bantuan sitokrom P450 di reticulum endoplasma halus menjadi norketamine yang masih memiliki efek hipnotis namun 30% lebih lemah dibanding ketamine, yang kemudian mengalami konjugasi oleh glukoronida menjadi senyawa larut air untuk selanjutnya diekskresikan melalui urin.(5) Farmakodinamik Sistem saraf pusat. Ketamine memiliki efek analgetik yang kuat akan tetapi efek hipnotiknya kurang (tidur ringan) disertai anestesia disosiasi. Apabila diberikan intravena maka dalam waktu 30 detik pasien akan mengalami perubahan tingkat kesadaran yang disertai tanda khas pada mata berupa kelopak mata terbuka spontan, dilatasi pupil dan nistagmus. Selain itu kadang-kadang dijumpai gerakan yang tidak disadari (cataleptic appearance), seperti gerakan mengunyah, menelan, tremor dan kejang. Pada pasien yang diberikan ketamin juga mengalami amnesia anterograde. Itu merupakan efek anestesi dissosiatif yang merupakan tanda khas setelah pemberian Ketamin. Sering mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi pada periode pemulihan sehingga pasien mengalami agitasi. Selain itu, ketamin menyebabkan peningkatan aliran darah ke otak, konsumsi oksigen otak, dan tekanan intrakranial. .(1)(4) Pulih sadar kira-kira tercapai dalam 10-15 menit tetapi sulit menentukan saatnya yang tepat seperti halnya sulit menentukan permulaan kerjanya. Kontak penuh dengan lingkungan dapat bervariasi dari beberapa menit setelah permulaan tanda-tanda sadar sampai 1 jam. Sering mengakibatkan mimpi buruk, disorientasi tempat dan waktu, halusinasi dan menyebabkan gaduh, gelisah, tidak terkendali. .(1)(4) Sistem kardiovaskuler. Tekanan darah akan naik baik sistolik maupun diastolik. Kenaikan rata-rata antara 20-25% dari tekanan darah semula mencapai 25
maksimum beberapa menit setelah suntikan dan akan turun kembali dalam 15 menit kemudian. Denyut jantung juga meningkat. Efek ini disebabkan adanya aktivitas saraf simpatis yang meningkat dan depresi baroreseptor. Efek ini dapat dicegah dengan pemberian premedikasi opioid, hiosine. Namun aritmia jarang terjadi. .(1)(4) Sistem pernafasan. Depresi pernafasan kecil sekali dan hanya sementara, kecuali dosis terlalu besar dan adanya obat-obat depressan sebagai premedikasi. Ketamin menyebabkan dilatasi bronkus dan bersifat antagonis terhadap efek konstriksi bronkus oleh histamin, sehingga baik untuk penderita asma dan untuk mengurangi spasme bronkus pada anesthesia umum yang masih ringan. .(1)(4) Dosis. Dosis yang dianjurkan untuk induksi pada pasien dewasa adalah 14mg/kgBB atau 1-2mg/kgBB dengan lama kerja 15-20 menit, sedangkan melalui infus dengan kecepatan 0.5mg/kgBB/menit, sedangkan untuk anak-anak terdapat banyak rekomendasi. Menurut Mace, et al (2004) dosis induksi adalah 1-2 mg/kgBB sedangkan menurut Harriet Lane, 0.25-0.5 mg/kgBB. Dengan dosis tambahan setengah dari dosis awal sesuai kebutuhan.(5) Untuk sedasi dan analgesik dosis yang dianjurkan adalah 0.2-0.8 mg/kgBB intravena dan untuk mencegah nyeri dosis yang dianjurkan adalah 0.15-0.25 mg/kgBB intravena.(5) Ketamin dapat diberikan bersama dengan diazepam atau midazolam dengan dosis 0.1mg/kgBB intravena dan untuk mengurangi salvias dapat diberikan sulfas atropine 0.01mg/kgBB.(3) Indikasi. Ketamin dipakai baik sebagai obat tunggal maupun sebagai induksi pada anestesi umum : 1.) untuk prosedur dimana pengendalian jalan nafas sulit, misalnya pada koreksi jaringan sikatriks daerah leher; 2.) untuk prosedur diagnostic pada bedah saraf atau radiologi (radiografi); 3.) tindakan ortopedi, misalnya reposisi; 4.) pada pasien dengan resiko tinggi karena ketamin yang tidak mendepresi fungsi vital; 5.) untuk tindakan operasi kecil; 6.) di tempat dimana alat-alat anestesi tidak ada; 7.) pasien asma. .(1)(4) Kontra Indikasi. Ketamin tidak dianjurkan untuk digunakan pada: 1.) Pasien hipertensi dengan tekanan darah sistolik 160mmHg dan diastolic 100mmHg; 2.) Pasien dengan riwayat CVD; 3.) pasien dengan decompensatio cordis. Penggunaan ketamin juga harus hati-hati pada pasien dengan riwayat kelainan jiwa & operasioperasi pada daerah faring karena reflex masih baik.
26
Efek samping. Di masa pemulihan pada 30% pasien didapatkan mimpi buruk sampai halusinasi visual yang kadang berlanjut hingga 24 jam pasca pemberian. Namun efek samping ini dapat dihindari dengan pemberian opioid atau benzodiazepine sebagai premedikasi. .(1)(4)
II.4
PEMELIHARAAN ANESTESI (MAINTAINANCE) Dapat dikerjakan secara intravena (anestesi intravena total) atau dengan inhalasi atau dengan campuran intravena inhalasi. Rumatan anestesi mengacu pada trias anestesi yaitu tidur rinan (hypnosis) sekedar tidak sadar, analgesia cukup, diusahakan agar pasien selama dibedah tidak menimbulkan nyeri dan relaksasi otot lurik yang cukup. Rumatan intravena biasanya menggunakan opioid dosis tinggi, fentanil 10-50 µg/kgBB. Dosis tinggi opioid menyebabkan pasien tidur dengan analgesia cukup, sehingga tinggal memberikan relaksasi pelumpuh otot. Rumatan intravena dapat juga menggunakan opioid dosis biasa, tetapi pasien ditidurkan dengan 27
infuse propofol 4-12 mg/kgBB/jam. Bedah lama dengan anestesi total intravena, pelumpuh otot dan ventilator. Untuk mengembangkan paru digunakan inhalasi dengan udara + O2 atau N2O + O2. Rumatan inhalasi biasanya menggunakan campuran N2O dan O2 dengan perbandingan 3:1 ditambah halotan 0,5-2 vol% atau enfluran 2-4% atau isofluran 2-4 vol% atau sevofluran 2-4% bergantung apakah pasien bernapas spontan, dibantu atau dikendalikan. II.5
TEKNIK ANESTESI UMUM INTRAVENA
Teknik Anestesi Umum Intravena.: 1. Persiapan pasien 2. Persiapan alat (STATICS) 3. Persiapan obat: (premedikasi, induksi, maintaince) 4. Berikan premedikasi 5. Induksi Persiapan Pasien 1. Anamnesa a. Riwayat penyakit sistemik yang diderita dahulu dan sekarang, meliputi: 1) Respirasi, riwayat penyakit saluran napas atas, asma, batuk, influenza, 2) Kardiovaskular,riwayat penyakit jantung, hipertensi, nyeri dada, dll. 3) Sistem endokrin : Diabetes Melitus, Hepatitis. b. Riwayat penyakit keluarga, yaitu adanya anggota keluarga yang menderita penyakit sistemik seperti TBC, Diabetes Melitus, Asthma. c. Riwayat pengobatan atau pemakaian obat-obatan yang ada hubungannya interaksi dengan obat anestesi yang digunakan seperti obat anti hipertensi, anti koagulan, anti konvulsan dan anti diabetikum. d. Riwayat alergi dan reaksi obat. e. Riwayat anestesi dan pembedahan f. Riwayat kebiasaan; suka berolahraga, peminum alkohol, pemakai narkoba. 2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan keadaan gigi geligi, tindakan buka mulut, lidah relatif besar atau tidak, leher pendek dan kaku yang bisa menyulitkan intubasi. Dan dilanjutkan ke pemeriksaan bagian lain dari inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi semua sistem organ tubuh pasien. 28
3. Pemeriksaan Laboratorium: darah, urinalisa, ekg, foto rontgen thorax, usg, dll. 4. Klasifikasi status penderita dengan ASA. 5. Kesimpulan 6. Instruksi: pasang IV line, pemeriksaan penunjang, dan puasa. Persiapan Alat Persiapan alat terdiri dari STATICS : Scope : laringoskop yang terdiri dari blade dan lampu, stetoskop; Tube : ETT yang nonkingking tiga nomor; Airway : pipaoroparing dan pipa nasoparing; Tape : plaster untuk fiksasi ETT; Intraducer : mandrin; Connector : penghubung pipa dengan mesin anestesi; Suction. Selain yang tersebut di atas, terdapat alat anestesi dan monitor sebagai perangkat utama. Disiapkan pula trakeotomi set bilamana terjadi keadaan darurat.. Persiapan obat 1.Premedikasi. o Analgesik: fentanyl/ petidin/morfin o Sedatif: midazolam,/ diazepam/ dehydrobenzodiazepin o Hipnotik: ketamin/ pentotal o Antikolinergik: SA o Anti emetik: ondancetron/ ranitidin, 2. Induksi: propofol/ pentotal/ ketamin Pemberian premedikasi Premedikasi dapat dilakukan diruangan maupun di ruang OK, melalui oral (efek tercapai 12jam), Intramuskular (efek tercapai 30-40menit), dan Intravena (efek tercapai 2-3menit) Premedikasi digunakan sesuai tujuan; 1) Untuk menenangkan pasien (sedasi) berikan Midazolam (0,1 mg/KgBB) / Diazepam (0,1 mg/KgBB) / DBP 0,1 mg/KgBB. 2) Untuk mengurangi nyeri (analgetik) digunakan fentanyl 1-3 mcg/KgBB / petidin 1-2 mg/KgBB / morfin 0,1 mg/KgBB 3) Bila tensinya meningkat dapat diberikan Clonidin HCl (Catapress) 4) Bila mual muntah dapat diberikan ondancentron/ ranitidin/ simetidin.
29
Induksi Induksi adalah tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar. Induksi intravena adalah induksi yg suntikan ke intravena, disuntikan perlah-lahan dengan kecepatan antara 30-60 detik.. Obat pilihannya. Propofol (2-2,5 mg/KgBB) / ketamin (1-2 mg/KgBB) / pentotal (4-6mg/KgBB) / golongan benzodiasepin; diazepam (0,05-0,2 mg/KgBB) / midazolam (0,15-0,3 mg/KgBB). Cek refleks bulu mata untuk penilaian adekuat obat tersebut. Kemudian berikan oksigen Untuk dosis pemeliharaan dapat diberikan 1/2-1/3 dari dosis induksi, dapat pula dikombinasi dengan gas anestesi, seperti N20 atau dengan obat anestesi inhalasi isofluran, enfluran, dan juga sevofluran. Dengan perbandingan 30:70 / 50:50 / 3:2.
DAFTAR PUSTAKA 1. Dewoto HR, et al. Farmakologi dan Terapi Edisi 5, cetak ulang dengan tambahan, tahun 2012. Analgesik opioid dan antagonisnya. Balai Penerbit FKUI Jakarta 2012; 210-218. 2. Muhiman, Muhardi, dr. et al. Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta; 65-71 3. Latief, Said A, Sp.An; Suryadi, Kartini A, Sp.An; Dachlan, M. Ruswan, Sp.An. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 2010; 46-47, 81 4. Calvey, Norman; Williams, Norton. Principles and Practice of Pharmacology for Anaesthetists. Fifth edition. Blackwell Publishing 2008; 110-126, 207-208 5. Miller, Ronald D. MD, et. al. Miller’s anesthesia. Elseveir 2010. CDROOM. Accessed on 4 Maret 2013. 30
6. Fentanyl. Available at: http://www.webmd.com/pain-management/fentanyl. Accessed on 3 Maret 2013. 7. Propofol.
Available
at:
http://reference.medscape.com/drug/diprivan-propofol-
343100#0. Accessed on 3 Maret 2013 8. Sandham
J.
Total
Intravena
Anesthesia.
May
2009.
Available
at
http://www.ebme.co.uk/arts/tiva/index.php. accessed on 10 Maret 2013. 9. Hong LY, et al. Predictive performance of ‘Diprifusor’ TCI system in patients during upper abdominal surgery under propofol/fentanyl anesthesia. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1390758/pdf/JZUSB06-0043.pdf. accessed on 10 Maret 2013.
31
