REFERAT
ANESTESI UMUM
Pembimbing : Dr. Uus Rustandi. Sp. An dr. Ruby Satria Nugraha, Sp. An, Mkes
Penyusun : Faisal Darmawan Brawidya 1102009104
Kepanitraan Klinik Ilmu Anestesi Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun Periode Oktober 2013 Fakultas Kedokteran Universitas YARSI iii
KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat dan petunjuk-Nya saya dapat menyelesaikan referat berjudul anestesi umum ini tepat pada waktunya. Shalawat serta salam kepada junjungan Nabi Muhammad SAW semoga rahmat dan hidayah-Nya selalu tercurah kepada kita. Referat ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas kepanitraan klinik di bagian Anestesi RSUD Arjawinangun. Pada kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih yang sebesar besarnya kepada Dr. Uus Rustandi. Sp. An dan Dr. Ruby Satria Nugraha, Sp. An, Mkes selaku dokter pembimbing dalam kepanitraan klinik Anestesi ini dan rekan-rekan koas yang ikut membantu memberikan semangat dan dukungan moril. Saya menyadari bahwa referat ini masih terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu, saya sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak. Semoga referat ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan dalam bidang Anestesi khususnya dan bidang kedokteran yang lain pada umumnya.
Arjawinangun, Oktober 2013
Penulis
iii
KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat dan petunjuk-Nya saya dapat menyelesaikan referat berjudul anestesi umum ini tepat pada waktunya. Shalawat serta salam kepada junjungan Nabi Muhammad SAW semoga rahmat dan hidayah-Nya selalu tercurah kepada kita. Referat ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas kepanitraan klinik di bagian Anestesi RSUD Arjawinangun. Pada kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih yang sebesar besarnya kepada Dr. Uus Rustandi. Sp. An dan Dr. Ruby Satria Nugraha, Sp. An, Mkes selaku dokter pembimbing dalam kepanitraan klinik Anestesi ini dan rekan-rekan koas yang ikut membantu memberikan semangat dan dukungan moril. Saya menyadari bahwa referat ini masih terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu, saya sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak. Semoga referat ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan dalam bidang Anestesi khususnya dan bidang kedokteran yang lain pada umumnya.
Arjawinangun, Oktober 2013
Penulis
iii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ………………………… ………………………………………………………… …………………………………. ….ii DAFTAR ISI ……………………………… ………………………………………………………… ……………………………………ii …………ii-iii -iii BAB I PENDAHULUAN …………………………………………………………1 …………………………………………………………1 BAB II PEMBAHASAN ………………………………………………………… 2.1 Definisi
2
2.2 Pilihan Cara Anastesi
2
2.3 Faktor-Faktor Anastesi Umum
4
2.3.1 Faktor Respirasi
4
2.3.2 Faktor Sirkulasi
4
2.3.3 Faktor Jaringan
5
2.3.4 Faktor Zat Anastesika
5
2.4 Tahapan Tindakan Anastesi Umum
6
2.4.1 Penilaian dan Persiapan pra Anastesi
6
2.4.1.1 Penilaian Pra Bedah
6
2.4.1.2 Premedikasi
9
2.4.1.3 Waktu dan Cara Pemberian Premedikasi
10
2.5 Induksi Anastesi 2.5.1 Stadium Anastesi
11 12
2.6 Teknik Anastesi Umum
13
2.6.1 Sungkup Muka
13
2.6.2 Intubasi Endotrakeal dengan Napas Spontan
14
2.6.3 Intubasi Endotrakeal dengan Napas Kendali
15 iii
2.6.4 Induksi Intavena
15
2.6.5 Induksi Intramuscular
17
2.6.6 Induksi Inhalasi
17
2.6.7 Induksi Per Rectal
19
2.6.8 Induksi Mencuri
19
2.7 Rumatan Anastesi
20
2.8 Tatalaksana Jalan Napas
21
2.8.1 Manuver Triple Jalan Napas 2.9 Intubasi Trakea
21 23
2.9.1 Kesulitan Intubasi
24
2.9.2 Komplikasi Intubasi
24
2.10 Ekstubasi
24
2.11 Skor Pemulihan Pasca Anastesi
25
2.11.1 Aldrete Score
25
2.11.2 Steward Score
26
BAB III KESIMPULAN ………………………………………………………… 28 BAB 1V DAFTAR PUSTAKA …………………………………………………
29
iii
BAB I PENDAHULUAN
Anestesi secara umum adalah suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Namun, obat-obat anestesi tidak hanya menghilangkan rasa sakit akan tetapi juga menghilangkan kesadaran. Selain itu, juga dibutuhkan relaksasi otot yang optimal agar operasi dapat berjalan lancer. Anestesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai dengan hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversible). Komponen anestesi yang ideal (trias anestesi) terdiri dari : hipnotik, analgesia dan relaksasi otot. Praktek anestesi umum juga termasuk mengendalikan pernapasanpemantauan fungsi-fungsi vital tubuh selama prosedur anestesi. Tahapannya mencakup induksi, maintenance, dan pemulihan. Tujuan dari pembuatan referat ini adalah untuk memahami anestesi umum, penggunaan anestesi umum, teknik anestesi umum, jenis-jenis anestesi umum dan obat-obatan yang digunakan untuk anestesi umum.
iii
BAB II PEMBAHASAN ANESTESI UMUM 2.1 DEFINISI Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an-"tidak, tanpa" dan aesthētos ,
"persepsi, kemampuan untuk merasa"), secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.Istilah anestesi digunakan pertama kali oleh Oliver Wendel Holmes Sr pada tahun 1846. Anestesi umum adalah tindakan untuk menghilangkan nyeri secara sentral disertai dengan
hilangnya
kesadaran
dan
bersifat
pulih
kembali
atau
reversible.
Anestesi
memungkinkan pasien untuk mentoleransi prosedur bedah yang akan menimbulkan sakit yang tak tertahankan, mempotensiasi eksaserbasi fisiologis yang ekstrim, dan menghasilkan kenangan yang tidak menyenangkan. Anestesi memiliki tujuan-tujuan sebagai berikut: 1. Hipnotik/sedasi: hilangnya kesadaran 2. Analgesia: hilangnya respon terhadap nyeri 3. Muscle relaxant: relaksasi otot rangka 2. 2 Pilhan cara anestesi
Umur o
Bayi dan anak paling baik dengan anestesi umum
o
Pada orang dewasa untuk tindakan singkat dan hanya dipermudahkan dilakukan dengan anestesi local atau umum
Status fisik
iii
o
Riwayat penyakit dan anestesia terdahulu. Untuk mengetahui apakah pernah dioperasi dan anestesi. Dengan itu dapat mengetahui apakah ada komplikasi anestesia dan pasca bedah.
o
Gangguan fungsi kardiorespirasi berat sedapat mungkin dihindari penggunaan anestesia umum.
o
Pasien gelisah, tidak kooperatif, disorientasi dengan gangguan jiwa sebaikmya dilakukan dengan anestesia umum.
o
Pasien obesitas, bila disertai leher pendek dan besar, sering timbul gangguan sumbatan jalan napas atas sesudah dilakukan induksi anestesia. Pilihan anestesia adalah regional, spinal, atau anestesi umum endotrakeal.
Posisi pembedahan o
Posisi seperti miring, tungkurap, duduk, atau litotomi memerlukan anestesis umum endotrakea untuk menjamin ventilasi selama pembedahan.demikian juga pembedahan yang berlangsung lama.
Keterampilan dan kebutuhan dokter pembedah o
Memilih obat dan teknik anestesi juga disesuaikan dengan keterampilan dan kebutuhan dokter bedah antara lain teknik hipotensif untuk mengurangi perdarahan, relaksasi otot pada laparotomi, pemakaian adrenalin pada bedah plastik dan lain-lain.
Keterampilan dan pengalaman dokter anestesiologi
Keinginan pasien
Bahaya kebakaran dan ledakan
iii
o
Pemakaian obat anestesia yang tidak terbakar dan tidak eksplosif adalah pilah utama pada pembedahan dengan alat elektrokauter.
2.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi anestesi umum: 2.3.1 Faktor respirasi
Pada setiap inspirasi sejumlah zat anestesika akan masuk ke dalam paru-paru (alveolus). Dalam alveolus akan dicapai suatu tekanan parsial tertentu. Kemudian zat anestesika akan berdifusi melalui membrane alveolus. Epitel alveolus bukan penghambat disfusi zat anestesika, sehingga tekanan parsial dalam alveolus sama dengan tekanan parsial dalam arteri pulmonarsi. Hal- hal yang mempengaruhi hal tersebut adalah: Konsentrasi zat anestesika yang dihirup/ diinhalasi; makin tinggi konsentrasinya,
makin cepat naik tekanan parsial zat anestesika dalam alveolus. Ventilasi alveolus; makin tinggi ventilasi alveolus, makin cepat meningginya
tekanan parsial alveolus dan keadaan sebaliknya pada hipoventilasi. 2.3.2 Faktor sirkulasi
Terdiri dari sirkulasi arterial dan sirkulasi vena Factor-faktor yang mempengaruhi: 1. Perubahan tekanan parsial zat anestesika yang jenuh dalam alveolus dan darah vena. Dalam sirkulasi, sebagian zat anestesika diserap jaringan dan sebagian kembali melalui vena. 2. Koefisien partisi darah/ gas yaitu rasio konsentrasi zat anestesika dalam darah terhadap konsentrasi dalam gas setelah keduanya dalam keadaan seimbang. iii
3. Aliran darah, yaitu aliran darah paru dan curah jantung. Makin banyak aliran darah yang melalui paru makin banyak zat anestesika yang diambil dari alveolus, konsentrasi alveolus turun sehingga induksi lambat dan makin lama waktu yang dibutuhkan untuk mencapai tingkat anesthesia yang adekuat.
2.3.3 Faktor jaringan 1. Perbedaan tekanan parsial obat anestesika antara darah arteri dan jaringan. 2. Koefisien partisi jaringan/darah: kira-kira 1,0 untuk sebagian besar zat anestesika,
kecuali halotan. 3. Aliran darah terdapat dalam 4 kelompok jaringan: a) Jaringan kaya pembuluh darah (JKPD) : otak, jantung, hepar, ginjal.
Organ-organ ini menerima 70-75% curah jantung hingga tekanan parsial zat anestesika ini meninggi dengan cepat dalam organ-organ ini. Otak menerima 14% curah jantung. b) Kelompok intermediate : otot skelet dan kulit. c) Lemak : jaringan lemak d) Jaringan sedikit pembuluh darah (JSPD) : relative tidak ada aliran darah :
ligament dan tendon. 2.3.4 Faktor zat anestesika
Bermacam-macam zat anestesika mempunyai potensi yang berbeda-beda. Untuk menentukan
derajata
potensi
ini
dikenal
adanya
MAC
(minimal
alveolar
concentration atau konsentrasi alveolar minimal) yaitu konsentrasi terendah zat anestesika dalam udara alveolus yang mampu mencegah terjadinya tanggapan
iii
(respon) terhadap rangsang rasa sakit. Makin rendah nilai MAC, makin tinggi potensi zat anestesika tersebut. 2.4 TAHAPAN TINDAKAN ANESTESI UMUM 2.4.1 Penilaian dan persiapan pra anestesia
Persiapan prabedah yang kurang memadai merupakan faktor terjadinya kecelakaan dalam anestesia. Sebelum pasien dibedah sebaiknya dilakukan kunjungan pasien terlebih dahulu sehingga pada waktu pasien dibedah pasien dalam keadaan bugar. Tujuan dari kunjungan tersebut adalah untuk mengurangi angka kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. 2.4.1.1 Penilaian pra bedah A. Anamnesis
Riwayat tentang apakah pasien pernah mendapat anestesia sebelumnya sangatlah penting untuk mengetahui apakah ada hal-hal yang perlu mendapat perhatian khusus,misalnya alergi, mual-muntah, nyeri otot, gatal-gatal atau sesak nafas pasca bedah, sehingga dapat dirancang anestesia berikutnya dengan lebih baik. Beberapa penelitit menganjurkan obat yang kiranya menimbulkan masalah dimasa lampau sebaiknya jangan digunakan ulang, misalnya halotan jangan digunakan ulang dalam waktu tiga bulan, suksinilkolin yang menimbulkan apnoe berkepanjangan juga jangan diulang. Kebiasaan merokok sebaiknya dihentikan 1-2 hari sebelumnya
iii
B. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan gigi-geligi, tindakan buka mulut, lidah relatif besar sangat penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan tindakan laringoskopi intubasi. Leher pendek dan kaku juga akan menyulitkan laringoskopi intubasi. Pemeriksaan rutin secara sistemik tentang keadaan umum tentu tidak boleh dilewatkan seperti inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi semua system organ tubuh pasien. C. Pemeriksaan laboratorium
Uji laboratorium hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan penyakit yang sedang dicurigai. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi pemeriksaan darah kecil (Hb, lekosit, masa perdarahan dan masa pembekuan) dan urinalisis. Pada usia pasien diatas 50 tahun ada anjuran pemeriksaan EKG dan foto thoraks. D. Kebugaran untuk anestesia
Pembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk menyiapkan agar pasien dalam keadaan bugar, sebaliknya pada operasi sito penundaan yang tidak perlu harus dihindari. E. Klasifikasi status fisik
Klasifikasi yang lazim digunakan untuk menilai kebugaran fisik seseorang adalah yang berasal dari Th e Ameri can Society of A nesth esiol ogists (ASA) . Klasifikasi fisik ini bukan alat prakiraan resiko anestesia, karena dampaksamping anestesia tidak dapat dipisahkan dari dampak samping pembedahan. iii
Kelas I
: Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia.
Kelas II
: Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang. Contohnya: pasien
batu ureter dengan hipertensi sedang terkontrol, atau pasien appendisitis akut dengan lekositosis dan febris. Kelas III
: Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas rutin terbatas.
Contohnya: pasien appendisitis perforasi dengan septisemia, atau pasien ileus obstrukstif dengan iskemia miokardium. Kelas IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat. Contohnya: Pasien dengan syok atau dekompensasi kordis. Kelas V
: Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan
hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam. Contohnya: pasien tua dengan perdarahan basis kranii dan syok hemoragik karena ruptur hepatik. Klasifikasi ASA juga dipakai pada pembedahan darurat dengan mencantumkan tanda darurat ( E = EMERGENCY ), misalnya ASA IE atau IIE F. Masukan oral
Refleks laring mengalami penurunan selama anestesia. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan napas merupakan risiko utama pada pasien pasien yang menjalani anestesia. Untuk meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesia harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama periode tertentu sebelum induksi anestesia. iii
Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam dan pada bayi 34 jam. Makanan tak berlemak diperbolehkan 5 jam sebeluminduksi anestesia. Minuman bening, air putih teh manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minumobat air putih dalam jumlah terbatas boleh 1 jam sebelum induksi anestesia. 2.4.1.2 Premedikasi
Sebelum pasien diberi obat anestesia, langkah selanjutnya adalah dilakukan premedikasi yaitu pemberian obat sebelum induksi anestesia diberi dengan tujuan
untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesi diantaranya: 1. Menimbulkan rasa nyaman bagi pasien a. Menghilangkan rasa khawatir melalui: i. Kunjungan pre anestesi ii. Pengertian masalah yang dihadapi iii. Keyakinan akan keberhasilan operasi b. Memberikan ketenangan (sedative) c. Membuat amnesia d. Mengurangi rasa sakit (analgesic non/narkotik) e. Mencegah mual dan muntah 2. Memudahkan atau memperlancar induksi a. Pemberian hipnotik sedative atau narkotik 3. Mengurangi jumlah obat-obat anestesi a. Pemberian hipnotik sedative atau narkotik 4. Menekan refleks-refleks yang tidak diinginkan (muntah/liur)
iii
5. Mengurangi sekresi kelenjar saliva dan lambung a. Pemberian antikolinergik atropine, primperan, rantin, H2 antagonis 6. Mengurangi rasa sakit 2.4.1.3 Waktu dan cara pemberian premedikasi :
Pemberian obat secara subkutan tidak akan efektif dalam1 jam, secara intramuscular minimum harus ditunggu 40 menit. Pada kasus yang sangat darurat dengan waktu tindakan pembedahan yang tidak pasti obat-obat dapat diberikan secara intravena. Obat akan sangat efektif sebelum induksi. Bila pembedahan belum dimulai dalam waktu 1 jam dianjurkan pemberian premedikasi intramuscular, subkutan tidak dianjurkan. Semua obat premedikasi bila diberikan secara intravena dapat menyebabkan sedikit hipotensi kecuali atropine dan hiosin. Hal ini dapat dikurangi dengan pemberian secara perlahan-lahan dan diencerkan. Obat-obat yang sering digunakan: 1. Analgesik narkotik
a. Petidin ( amp 2cc = 100 mg), dosis 1-2 mg/kgBB b. Morfin ( amp 2cc = 10 mg), dosis 0,1 mg/kgBB c. Fentanyl ( fl 10cc = 500 mg), dosis 1-3µgr/kgBB 2. Analgesik non narkotik
a. Ponstan b. Tramol c. Toradon
iii
3. Hipnotik
a. Ketamin ( fl 10cc = 100 mg), dosis 1-2 mg/kgBB b. Pentotal (amp 1cc = 1000 mg), dosis 4-6 mg/kgBB 4. Sedatif
a. Diazepam/valium/stesolid ( amp 2cc = 10mg), dosis 0,1 mg/kgBB b. Midazolam/dormicum (amp 5cc/3cc = 15 mg),dosis 0,1mg/kgBB c. Propofol/recofol/diprivan (amp 20cc = 200 mg), dosis 2,5 mg/kgBB d. Dehydrobenzperidon/DBP (amp 2cc = 5 mg), dosis 0,1 mg/kgBB 5. Anti emetic
a. Sulfas atropine (anti kolinergik) (amp 1cc = 0,25 mg),dosis 0,001 mg/kgBB b. DBP c. Narfoz, rantin, primperan.
2.5 INDUKSI ANASTESI
Merupakan tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anestesi dan pembedahan. Induksi dapat dikerjakan secara intravena, inhalasi, intramuscular atau rectal. Setelah pasien tidur akibat induksi anestesia langsung dilanjutkan dengan pemeliharaan anestesia sampai tindakan pembedahan selesai.
iii
Untuk persiapan induksi anestesi diperlukan ‘STATICS’ : S : Scope Stetoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung.
Laringo-
Scope, pilih bilah atau daun (blade) yang sesuai dengan usia pasien. Lampu harus cukup terang. T : Tube
Pipa trakea.pilih sesuai usia. Usia < 5 tahun tanpa balon (cuffed) dan >
5 tahun dengan balon (cuffed). A : Airway Pipa mulut faring (Guedel, orotracheal airway) atau pipa hidung-faring
(naso-tracheal airway). Pipa ini untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar untuk menjaga supaya lidah tidak menyumbat jalan napas. T : Tape
Plester untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau tercabut.
I : Introducer Mandrin atau stilet dari kawat dibungkus plastic (kabel) yang mudah
dibengkokan
untuk
pemandu
supaya
pipa
trakea
mudah
dimasukkan. C : Connector Penyambung antara pipa dan peralatan anestesia S : Suction
penyedot lender, ludah danlain-lainnya.
2.5.1 STADIUM ANESTESI
Tahapan dalam anestesi terdiri dari 4 stadium yaitu stadium pertama berupa analgesia sampai kehilangan kesadaran, stadium 2 sampai respirasi teratur, stadium 3 dan stdium 4 sampai henti napas dan henti jantung. Stadium I
iii
Stadium I (St. Analgesia/ St. Cisorientasi) dimulai dari saat pemberian zat anestetik sampai hilangnya kesadaran.Pada stadium ini pasien masih dapat mengikuti perintah dan terdapat analgesi (hilangnya rasa sakit).Tindakan pembedahan ringan, seperti pencabutan gigi dan biopsi kelenjar, dapat dilakukan pada stadium ini.Stadium ini berakhir dengan ditandai oleh hilangnya reflekss bulu mata (untuk mengecek refleks tersebut bisa kita raba bulu mata). Stadium II
Stadium II (St. Eksitasi; St. Delirium) Mulai dari akhir stadium I dan ditandai dengan pernapasan yang irreguler, pupil melebar dengan reflekss caha ya (+), pergerakan bola mata tidak teratur, lakrimasi (+), tonus otot meninggi dan diakhiri dengan hilangnya reflekss menelan dan kelopak mata.
Stadium III
Stadium III yaitu stadium sejak mulai teraturnya lagi pernapasan hingga hilangnya pernapasan spontan.Stadia ini ditandai oleh hilangnya pernapasan spontan, hilangnya reflekss kelopak mata dan dapat digerakkannya kepala ke kiri dan kekanan dengan mudah.
Stadium IV
Ditandai dengan kegagalan pernapasan (apnea) yang kemudian akan segera diikuti kegagalan sirkulasi/ henti jantung dan akhirnya pasien meninggal. Pasien sebaiknya tidak mencapai stadium ini karena itu berarti terjadi kedalaman anestesi yang berlebihan.
2.6 TEKNIK ANESTESI UMUM 2.6.1 Sungkup Muka (Face Mask) dengan napas spontan
Indikasi :
Tindakan singkat ( ½ - 1 jam)
Keadaan umum baik (ASA I – II)
Lambung harus kosong
Prosedur :
iii
Siapkan peralatan dan kelengkapan obat anestetik
Pasang infuse (untuk memasukan obat anestesi)
Premedikasi + / - (apabila pasien tidak tenang bisa diberikan obat penenang)
efek
sedasi/anti-anxiety :benzodiazepine; analgesia: opioid, non opioid, dll
Induksi
Pemeliharaan
2.6.2
Intubasi Endotrakeal dengan napas spontan
Intubasi endotrakea adalah memasukkan pipa (tube) endotrakea (ET= endotrakeal tube) kedalam trakea via oral atau nasal. Indikasi ; operasi lama, sulit mempertahankan airway (operasi di bagian leher dan kepala)
Prosedur :
1. Sama dengan diatas, hanya ada tambahan obat (pelumpuh otot/suksinil dgn durasi singkat) 2. Intubasi setelah induksi dan suksinil 3. Pemeliharaan Teknik Intubasi
1. Pastikan semua persiapan dan alat sudah lengkap 2. Induksi sampai tidur, berikan suksinil kolin → fasikulasi (+) 3. Bila fasikulasi (-) → ventilasi dengan O2 100% selama kira - kira 1 mnt 4. Batang laringoskopi pegang dengan tangan kiri, tangan kanan mendorong kepala sedikit ekstensi → mulut membuka 5. Masukan laringoskop (bilah) mulai dari mulut sebelah kanan, sedikit demi sedikit, menyelusuri kanan lidah, menggeser lidah kekiri 6. Cari epiglotis → tempatkan bilah didepan epiglotis (pada bilah bengkok) atau angkat epiglotis ( pada bilah lurus ) 7. Cari rima glotis ( dapat dengan bantuan asisten menekan trakea dar luar ) 8. Temukan pita suara → warnanya putih dan sekitarnya merah 9. Masukan ET melalui rima glottis
iii
10. Hubungkan pangkal ET dengan mesin anestesi dan atau alat bantu napas( alat resusitasi )
Klasifikasi Mallampati : Mudah sulitnya dilakukan intubasi dilihat dari klasifikasi Mallampati :
2.6.3
Intubasi Endotrakeal dengan napas kendali (kontrol)
Pasien sengaja dilumpuhkan/benar2 tidak bisa bernafas dan pasien dikontrol pernafasanya dengan kita memberikan ventilasi 12-20 x permenit.Setelah operasi selesai pasien dipancing dan akhirnya bisa nafas spontan kemudian kita akhiri efek anestesinya.
Teknik sama dengan diatas
Obat pelumpuh otot non depolar (durasinya lama)
Pemeliharaan, obat pelumpuh otot dapat diulang pemberiannya.
2.6.4
Induksi intravena
Paling banyak dikerjakan dan digemari. Indksi intravena dikerjakan dengan hati-hati, perlahan-lahan, lembut dan terkendali. Obat induksi bolus disuntikan dalam kecepatan antara 3060 detik. Selama induksi anestesi, pernapasan pasien, nadi dan tekanan darah harsu diawasi dan selalu diberikan oksigen. Dikerjakan pada pasien yang kooperatif. iii
Obat-obat induksi intravena: A.
Tiopental (pentotal, tiopenton ) amp 500 mg atau 1000 mg
sebelum digunakan dilarutkan dalam akuades steril sampai kepekatan 2,5% ( 1ml = 25mg). hanya boleh digunakan untuk intravena dengan dosis 3-7 mg/kg disuntikan perlahanlahan dihabiskan dalam 30-60 detik. Bergantung dosis dan kecepatan suntikan tiopental akan menyebabkan pasien berada dalam keadaan sedasi, hypnosis, anestesia atau depresi napas. Tiopental menurunkan aliran darah otak, tekanan likuor, tekanan intracranial dan diguda dapat melindungi otak akibat kekurangan O2 . Dosis rendah bersifat anti-analgesi. B. Propofol (diprivan, recofol)
Dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonic dengan kepekatan 1% (1ml = 1o mg). suntikan intravena sering menyebabkan nyeri, sehingga beberapa detik sebelumnya dapat diberikan lidokain 1-2 mg/kg intravena. Dosis bolus untuk induksi 2-2,5 mg/kg, dosis rumatan untuk anestesia intravena total 412 mg/kg/jam dan dosis sedasi untuk perawatan intensif 0.2 mg/kg. pengenceran hanya boleh dengan dekstrosa 5%. Tidak dianjurkan untuk anak < 3 tahun dan pada wanita hamil. C. Ketamin (ketalar)
Kurang digemari karena sering menimbulkan takikardia, hipertensi, hipersalivasi, nyeri kepala, pasca anestesia dapat menimbulkan mual-muntah, pandangan kabur dan mimpi buruk. Sebelum pemberian sebaiknya diberikan sedasi midazolam (dormikum) atau diazepam (valium) iii
dengan dosis0,1 mg/kg intravena dan untuk mengurangi salvias diberikan sulfas atropin 0,01 mg/kg. Dosis bolus 1-2 mg/kg dan untuk intramuscular 3-10 mg. ketamin dikemas dalam cairan bening kepekatan 1% (1ml = 10mg), 5% (1 ml = 50 mg), 10% ( 1ml = 100 mg).
D. Opioid (morfin, petidin, fentanil, sufentanil)
Diberikan dosis tinggi. Tidak menggaggu kardiovaskular, sehingga banyak digunakan untuk induksi pasien dengan kelianan jantung. Untuk anestesia opioid digunakan fentanil dosis 20-50 mg/kg dilanjutkan dosis rumatan 0,3-1 mg/kg/menit.
2.6.5
Induksi intramuscular
Sampai sekarang hanya ketamin (ketalar) yang dapat diberikan secara intramuskulardengan dosis 5-7 mg/kgBB dan setelah 3-5 menit pasien tidur. 2.6.6
Induksi inhalasi
A. N2O
(gas gelak, laughing gas, nitrous oxide, dinitrogen monoksida) berbentuk gas, tak berwarna, bau manis, tak iritasi, tak terbakar dan beratnya 1,5 kali berat udara. Pemberian harus disertai O2 minimal 25%. Bersifat anastetik lemah, analgesinya kuat, sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan. Pada anestesi inhalasi jarang digunakan sendirian, tapi dikombinasi dengan salah satu cairan anastetik lain seperti halotan. iii
B. Halotan (fluotan)
Sebagai induksi juga untuk laringoskop intubasi, asalkan anestesinya cukup dalam, stabil dan sebelum tindakan diberikan analgesi semprot lidokain 4% atau 10% sekitar faring laring. Kelebihan dosis menyebabkan depresi napas, menurunnya tonus simpatis, terjadi hipotensi, bradikardi, vasodilatasi perifer, depresi vasomotor, depresi miokard, dan inhibisi refleks baroreseptor. Merupakan analgesi lemah, anestesi kuat. Halotan menghambat pelepasan insulin sehingga mininggikan kadar gula darah. C. Enfluran (etran, aliran)
Efek depresi napas lebih kuat dibanding halotan dan enfluran lebih iritatif disbanding halotan. Depresi terhadap sirkulasi lebih kuat dibanding halotan, tetapi lebih jarang menimbulkan aritmia. Efek relaksasi terhadap otot lurik lebih baik disbanding halotan. D. Isofluran (foran, aeran)
Meninggikan aliran darah otak dan tekanan intracranial. Peninggian aliran darah otak dan tekanan intracranial dapat dikurangi dengan teknik anestesi hiperventilasi, sehingga isofluran banyak digunakan untuk bedah otak. Efek terhadap depresi jantung dan curah jantung minimal, sehingga digemari untuk anestesi teknik hipotensi dan banyak digunakan pada pasien dengan gangguan koroner.
iii
E. Desfluran (suprane)
Sangat mudah menguap. Potensinya rendah (MAC 6.0%), bersifat simpatomimetik menyebabkan takikardi dan hipertensi. Efek depresi napasnya seperti isofluran dan etran. Merangsang jalan napas atas sehingga tidak digunakan untuk induksi anestesi.
F. Sevofluran (ultane)
Induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibandingkan isofluran. Baunya tidak menyengat dan tidak merangsang jalan napas, sehingga digemari untuk induksi anestesi inhalasi disamping halotan. 2.6.7
Induksi per rectal
Cara ini hanya untuk anak atau bayi menggunakan thiopental atau midazolam. 2.6.8
Induksi mencuri
Dilakukan pada anak atau bayi yang sedang tidur. Induksi inhalasi biasa hanya sungkup muka tidak kita tempelkan pada muka pasien, tetapi kita berikan jarak beberapa sentimeter, sampai pasien tertidur baru sungkup muka kita tempelkan. Pelumpuh otot nondepolarisasi Tracurium 20 mg (Antracurium) 1. Berikatan dengan reseptor nikotinik-kolinergik, tetapi tidak menyebabkna depolarisasi, hanya menghalangi asetilkolin menempatinya, sehingga asetilkolin tidak dapat bekerja.
iii
2. Dosis awal 0,5-0,6 mg/kgBB, dosis rumatan 0,1 mg/kgBB, durasi selama 20-45 menit, kecepatan efek kerjanya -2 menit. a. Tanda-tanda kekurangan pelumpuh otot: i. Cegukan (hiccup) ii. Dinding perut kaku iii. Ada tahanan pada inflasi paru
2.7 RUMATAN ANESTESI (MAINTAINANCE)
Dapat dikerjakan secara intravena (anestesi intravena total) atau dengan inhalasi atau dengan campuran intravena inhalasi. Rumatan anestesi mengacu pada trias anestesi yaitu tidur rinan (hypnosis) sekedar tidak sadar, analgesia cukup, diusahakan agar pasien selama dibedah tidak menimbulkan nyeri dan relaksasi otot lurik yang cukup. Rumatan intravena biasanya menggunakan opioid dosis tinggi, fentanil 10-50 µg/kgBB. Dosis tinggi opioid menyebabkan pasien tidur dengan analgesia cukup, sehingga tinggal memberikan relaksasi pelumpuh otot. Rumatan intravena dapat juga menggunakan opioid dosis biasa, tetapi pasien ditidurkan dengan infuse propofol 4-12 mg/kgBB/jam. Bedah lama dengan anestesi total intravena, pelumpuh otot dan ventilator. Untuk mengembangkan paru digunakan inhalasi dengan udara + O2 atau N2O + O2. Rumatan inhalasi biasanya menggunakan campuran N2O dan O2 dengan perbandingan 3:1 ditambah halotan 0,5-2 vol% atau enfluran 2-4% atau isofluran 2-4 vol% atau sevofluran 2-4% bergantung apakah pasien bernapas spontan, dibantu atau dikendalikan. iii
2.8 TATALAKSANA JALAN NAPAS
Hubungan jalan napas dan dunia luar melalui 2 jalan: 1. Hidung Menuju nasofaring 2. Mulut Menuju orofaring Hidung dan mulut dibagian depan dipisahkan oleh palatum durum dan palatum molle dan dibagian belakang bersatu di hipofaring. Hipofaring menuju esophagus dan laring dipisahkan oleh epiglotis menuju ke trakea. Laring terdiri dari tulang rawan tiroid, krikoid, epiglotis dan sepasang aritenoid, kornikulata dan kuneiform. 2.8.1
Manuver tripel jalan napas
Terdiri dari: 1. Kepala ekstensi pada sendi atlanto-oksipital. 2. Mandibula didorong ke depan pada kedua angulus mandibula 3. Mulut dibuka Dengan maneuver ini diharapkan lidah terangkat dan jalan napas bebas, sehingga gas atau udara lancer masuk ke trakea lewat hidung atau mulut. A. Jalan napas faring
iii
Jika maneuver tripel kurang berhasil, maka dapat dipasang jalan napas mulutfaring lewat mulut (oro-pharyngeal airway) atau jalan napas lewat hidung (naso pharyngeal airway).
B. Sungkup muka Mengantar udara / gas anestesi dari alat resusitasi atau system anestesi ke jalan napas pasien. Bentuknya dibuat sedemikian rupa sehingga ketika digunakan untuk bernapas spontan atau dengan tekanan positif tidak bocor dan gas masuk semua ke trakea lewat mulut atau hidung.
C. Sungkup laring (Laryngeal mask) Merupakan alat jalan napas berbentuk sendok terdiri dari pipa besar berlubang dengan ujung menyerupai sendok yang pinggirnya dapat dikembang-kempiskan seperti balon pada pipa trakea. Tangkai LMA dapat berupa pipa kerasdari polivinil atau lembek dengan spiral untuk menjaga supaya tetap paten. Dikenal 2 macam sungkup laring: 1. Sungkup laring standar dengan satu pipa napas 2. Sungkup laring dengan dua pipa yaitu satu pipa napas standar dan lainnya pipa tambahan yang ujung distalnya berhubungan dengan esophagus.
D. Pipa trakea (endotracheal tube)
iii
Mengantar gas anestesi langsung ke dalam trakea dan biasanya dibuat dari bahan standar polivinil-klorida. Pipa trakea dapat dimasukan melalui mulut (orotracheal tube) atau melalui hidung (nasotracheal tube).
E. Laringoskopi dan intubasi Fungsi laring ialah mencegah bedan asing masuk paru. Laringoskop merupakan alat yang digunakan untuk melihat laring secara langsung supaya kita dapat memasukkan pipa trakea dengan baik dan benar. Secara garis besar dikenal dua macam laringoskop: 1. Bilah, daun (blade) lurus (Macintosh) untuk bayi-anak-dewasa 2. Bilah lengkung (Miller, Magill) untuk anak besar-dewasa. Klasifikasi tampakan faring pada saat membuka mulut terbuka maksimal dan lidah dijulurkan maksimal menurut Mallapati dibagi menjadi 4 gradasi.
Gradasi
Pilar faring
Uvula
Palatum Molle
1
+
+
+
2
-
+
+
3
-
-
+
4
-
-
-
2.9 Intubasi trakea
iii
Intubasi trakea ialah tindakan memasukkan pipa trakea ke dalam trakea melalui rima glottis, sehingga ujung distalnya berada kira-kira dipertengahan trakea antara pita suara dan bifurkasio trakea. Indikasi sangat bervariasi dan umumnya digolongkan sebagai berikut: 1. Menjaga patensi jalan napas oleh sebab apapun. Kelainan anatomi, bedah kasus, bedah posisi khusus, pembersihan sekret jalan napas, dan lain-lainnya. 2. Mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi Misalnya saat resusitasi, memungkinkan penggunaan relaksan dengan efisien, ventilasi jangka panjang. 3. Pencegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi 2.9.1 Kesulitan intubasi
1. Leher pendek berotot 2. Mandibula menonjol 3. Maksila/gigi depan menonjol 4. Uvula tak terlihat 5. Gerak sendi temporo-mandibular terbatas 6. Gerak vertebra servikal terbatas 2.9.2 Komplikasi intubasi
1. Selama intubasi a. Trauma gigi geligi b. Laserasi bibir, gusi, laring iii
c. Merangsang saraf simpatis d. Intubasi bronkus e. Intubasi esophagus f. Aspirasi g. Spasme bronkus 2. Setelah ekstubasi a. Spasme laring b. Aspirasi c. Gangguan fonasi d. Edema glottis-subglotis e. Infeksi laring, faring, trakea 2.10 Ekstubasi
1. Ekstubasi ditunda sampai pasien benar-benar sadar, jika: a. Intubasi kembali akan menimbulkan kesulitan b. Pasca ekstubasi ada risiko aspirasi 2. Ekstubasi dikerjakan pada umumnya pada anestesi sudah ringan dengan catatan tak akan terjadi spasme laring. 3. Sebelum ekstubasi bersihkan rongga mulut laring faring dari sekret dan cairan lainnya.
2.11 SKOR PEMULIHAN PASCA ANESTESI
Sebelum pasien dipindahkan ke ruangan setelah dilakukan operasi terutama yang menggunakan general anestesi, maka perlu melakukan penilaian terlebih dahulu untuk menentukan apakah
iii
pasien sudah dapat dipindahkan ke ruangan atau masih perlu di observasi di ruang Recovery room (RR). 2.11.1 Aldrete Score A. Nilai Warna
Merah muda, 2
Pucat, 1
Sianosis, 0
B. Pernapasan
Dapat bernapas dalam dan batuk, 2
Dangkal namun pertukaran udara adekuat, 1
Apnoea atau obstruksi, 0
C. Sirkulasi
Tekanan darah menyimpang <20% dari normal, 2
Tekanan darah menyimpang 20-50 % dari normal, 1
Tekanan darah menyimpang >50% dari normal, 0
D. Kesadaran
Sadar, siaga dan orientasi, 2
Bangun namun cepat kembali tertidur, 1
Tidak berespons, 0
E. Aktivitas
Seluruh ekstremitas dapat digerakkan, 2
Dua ekstremitas dapat digerakkan,1
Tidak bergerak, 0
Jika jumlahnya > 8, penderita dapat dipindahkan ke ruangan
2.11.2 Steward Score (anak-anak) A. Pergerakan
Gerak bertujuan 2
Gerak tak bertujuan 1 iii
Tidak bergerak 0
B. Pernafasan
Batuk, menangis 2
Pertahankan jalan nafas 1
Perlu bantuan 0
C. Kesadaran
Menangis 2
Bereaksi terhadap rangsangan 1
Tidak bereaksi 0
Jika jumlah > 5, penderita dapat dipindahkan ke ruangan
iii
BAB III KESIMPULAN Anestesi secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan
pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.Obat yang digunakan dalam menimbulkan anesthesia disebut sebagai anestetik, dan kelompok ini dibedakan dalam anestetik umum dan anestetik lokal. Anestesi umum (General Anesthesia) disebut pula dengan nama Narkose Umum (NU) .An astesi Umu m adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat reversible. Anestesi umum yang sempurna menghasilkan ketidak sadaran, analgesia, relaxasi otot tanpa menimbulkan resiko yang tidak diinginkan dari pasien. Anestesi umum dibagi menurut bentuk fisiknya terdiri dari 2 cara, yaitu ; 1. Anastetik Inhalasi 2. Anastetik Intravena Terlepas dari cara penggunaanya suatu anestetik yang ideal sebenarnya harus memperlihatkan 3 efek utama yang dikenal sebagai “Trias Anestesia ”, yaitu efek hipnotik (menidurkan), efek analgesia , danefek relaksasi otot . Akan lebih baik lagi kalau terjadi juga penekanan reflex otonom dan sensoris, seperti yang diperlihatkan oleh eter. Sebelum dilakukan anestesi umum, harus dilakukan penilaian pada psien yang mencakup beberapa hal yaitu status kesehatan pasien, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium serta menentukan klasifikasi status fisik menurut The American Society of Anaesthesiologist (ASA). Berbagai teknik Anestesi Umum a)
b)
c)
Inhalasi dengan Respirasi Spontan 1. Sungkup wajah 2. Intubasi endotrakeal 3. Laryngeal Mask Airway (LMA) Inhalasi dengan Respirasi Kendali 1. Intubasi endotrakeal 2. Laryngeal Mask Airway (LMA) Anestesi Intravena Total (TIVA) 1. Tanpa intubasi endotrakeal 2. Dengan intubasi endotrakeal
Selama proses anestesi, dilakukan pemantauan keadaan umum, kesadaran, tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu dan perdarahan. Jika terdapat kesulitan selama melaksanakan anestesi umum, seperti jalan nafas dan intubasi, harus ditangani dengan benar.
iii
