Anatomi medulla spinalis
Medulla spinalis adal dalah sara saraff yan yang g tipis yang merupakan perpanjangan dari sistem saraf pusat dari otak dan melengkungi serta dilindungi oleh tulang belakang. Fungsi utama medulla spin sp inal alis is adal ad alah ah transmi transmisi si pemasuk pemasukan an rangsang rangsangan an antara antara periferi periferi dan otak. otak. Medulla Medull a Spinalis merupakan merupaka n bagian dari Susunan Syar Syaraf af Pusa Pusat. t. Terb Terben enta tang ng dar darii foram foramen en magnu gnum sampai dengan L1, di L1 melonjong dan agak melebar yang disebut conus terminalis atau conus medullaris. Terbentang dibawah cornu terminalis serabut-serabut bukan syaraf yang yang dise disebu butt filum filum termin terminal alee yang yang me rup aka n jar ing an ika t. Terd Terdap apat at 31 pasan pasang g syaraf syaraf spina spi nal: l: 8 pas p asan ang g sya s yara raff servika servikal, l, 12 Pasan Pasang g syara syaraff Tor Toraka akal, l, 5 Pasan Pasang g syara syaraff Lumba Lum bal, l, 5 Pas P asan ang g sya s yara raf f Sacral dan 1 pasang syaraf syaraf coxigeal. coxigeal. Akar syaraf syaraf lumbal lumbal dan sacral terkumpul terkumpul yang disebut disebut dengan dengan Cauda Cauda Equina Equina.. Setiap Setiap pasang pasangan an syaraf syaraf keluar keluar melalu melaluii Interv Interverte ertebral bral forami foramina. na. Syaraf Spinal dilindungi oleh tulang vertebra dan ligamen dan juga oleh meningen spinal dan CSF.
Struktur Internal terdapat substansi abu-abu dan substansi putih. Substansi Abu-abu membentuk seperti kupu-kupu dikelilingi bagian luarnya oleh substansi putih. Terbagi menjadi bagian kiri dan kanan oleh anterior median fissure dan median septum yang disebut dengan posterior median septum. Keluar dari medula spinalis merupakan akar ventral dan dorsal dari syaraf spinal. Substansi abu-abu mengandung badan sel dan dendrit dan neuron efferen, akson tak bermyelin, syaraf sensoris dan motoris dan akson terminal dari neuron. Substansi abu-abu membentuk seperti huruf H dan terdiri dari tiga bagian yaitu: anterior, posterior dan comissura abu-abu. Bagian Posterior sebagai input/afferent, anterior sebagai Output/efferent, comissura abu-abu untuk refleks silang dan substansi putih merupakan kumpulan serat syaraf bermyelin.
1 Spinal Nerve 2 Dorsal Root Ganglion 3 Dorsal Root (Sensory) 4 Ventral Root (Motor) 5 Central Canal 6 Grey Matter 7 White Matter
Peran medulla spinalis : 1. Pusat prosesing data 2. Jalur sensoris 3. Sistem piramidal dan ekstra-piramidal Cedera medulla spinalis
Cedera medulla spinalis dapat terjadi bersamaan dengan trauma pada tulang belakang yaitu terjadinya fraktur pada tulang belakang, ligamentum longitudinalis posterior dan
duramater bisa robek, bahkan dapat menusuk kekanalis vertebralis serta arteri dan vena-vena yang mengalirkan darah kemedula spinalis dapat ikut terputus . Cedera medulla spinalis merupakan kelainan yang pada masa kini yang banyak memberikan tantangan karena perubahan dan pola trauma serta kemajuan dibidang penatalaksanaannya. Kalau dimasa lalu cedera tersebut lebih banyak disebabkan oleh jatuh dari ketinggian seperti pohon kelapa, pada masa kini penyebabnya lebih beraneka ragam seperti kecelakaan lalu lintas, jatuh dari tempat ketinggian dan kecelakaan olah raga. Pada masa lalu kematian penderita dengan cedera sumsum tulang belakang terutama disebabkan oleh terjadinya penyulit berupa infeksi saluran kemih gagal ginjal, pneumoni atau decubitus. Klasifikasi tingkat keparahan ditegakkan pada saat 72 jam sampai 7 hari setelah trauma. Berdasarkan Impairment Scale Grade A B C D E
Tipe
Gangguan medula spinalis ASIA
Komplit Inkomplit
Tidak ada fungsi motorik & sensorik sampai S4-S5 F un gs i s en so ri k m sh ba ik ta pi mo to ri k t er ga ng gu sampai
Inkomplit
segmen sakral S4-S5 Fungsi m ot or ik te rg an gg u d i b aw ah le ve l t ap i ot ot -otot motorik
Inkomplit
utama msh punya kekuatan < 3 F ungsi mot or ik t erg anggu d iba wah le ve l , o tot -o to tmotorik
Normal
utama punya kekuatan > 3 Fungsi motorik dan sensorik normal
Tabulasi perbandingan klinik lesi komplet dan inkomplet: karakteristik
Lesi komplit
Lesi inkomplit
Motorik Protopatik (nyeri, suhu) Proprioseptif (vibrasi, joint position) Sacral sparing Rontgen vertebra
Menghilang dibawah lesi Menghilang dibawah lesi Menghilang dibawah lesi (-) Sering dengan fraktur,
MRI
luksasi, dan listhesis Hemoragi (54%), Edema kompresi (25%), kontusi (11%)
Sering (+) Sering (+) Sering (+) (+) Sering normal (62%), kontusi
(26%), normal (15%)
I.
Penyebab dan bentuk
Cedera medulla spinalis terjadi akibat patah tulang belakang dan terbanyak mengenai daerah servikal dan lumbal. Cedera terjadi akibat hiperfleksi, hiperekstensi, kompressi, atau rotasi tulang belakang. Didaerah torakal tidak banyak terjadi karena terlindung dengan struktur toraks. Fraktur dapat berupa patah tulang sederhana, kompressi, kominutif, dan dislokasi, sedangkan kerusakan pada sumsum tulang belakang dapat berupa memar, contusio, kerusakan melintang, laserasi dengan atau tanpa gangguan peredaran darah, atau perdarahan. Kelainan sekunder pada sumsum tulang belakang dapat disebabkan hipoksemia dan iskemia. Iskamia disebabkan hipotensi, oedema, atau kompressi. Perlu disadarkan bahwa kerusakan pada sumsum belakang merupakan kerusakan yang permanen karena tidak akan terjadi regenerasi dari jaringan saraf. Pada fase awal setelah trauma tidak dapat dipastikan apakah gangguan fungsi disebabkan oleh kerusakan sebenarnya dari jaringan saraf atau disebabkan oleh tekanan, memar, atau oedema. II.
Patofisiologi
Tulang belakang yang mengalami gangguan trauma dapat menyebabkan kerusakan pada medulla spinalis, tetapi lesi traumatic pada medulla spinalis tidak selalu terjadi karena fraktur dan dislokasi. Efek trauma yang tidak langsung bersangkutan tetapi dapat menimbulkan lesi pada medulla spinalis disebut “whiplash”/trauma indirek. Whiplash adalah gerakan dorsapleksi dan anterofleksi berlebihan dari tulang belakang secara cepat dan mendadak. Trauma whiplash terjadi pada tulang belakang bagian servikalis bawah maupun torakalis bawah misal; pada waktu duduk dikendaraan yang sedang cepat berjalan kemudian berhenti secara mendadak. Atau pada waktu terjun dari jarak tinggi menyelam dan masuk air yang dapat mengakibatkan paraplegia.
Trauma tidak langsung dari tulang belakang berupa hiperekstensi, hiperfleksi, tekanan vertical (terutama pada T.12 sampai L.2), rotasi. Kerusakan yang dialami medulla spinalis dapat bersifat sementara atau menetap. Akibat trauma terhadap tulang belakang, medula spinalis dapat tidak berfungsi untuk sementara (komosio medulla spinalis), tetapi dapat sembuh kembali dalam beberapa hari. Gejala yang ditimbulkan adalah berupa oedema, perdarahan peri vaskuler dan infark disekitar pembuluh darah. Pada kerusakan medulla spinalis yang menetap, secara makroskopis kelainannya dapat terlihat dan terjadi lesi, contusio, laserasio dan pembengkakan daerah tertentu di medulla spinalis. Laserasi medulla spinalis merupakan lesi berat akibat trauma tulang belakang secara langsung karena tertutup atau peluru yang dapat mematahkan/menggeserkan ruas tulang belakang (fraktur dan dislokasi). Lesi transversa medulla spinalis tergantung pada segmen yang terkena (segmen transversa, hemitransversa, kuadran transversa). Hematomielia adalah perdarahan dalam medulla spinalis yang berbentuk lonjong dan bertempat disubstansia grisea. Trauma ini bersifat “whiplash “ yaitu jatuh dari jarak tinggi dengan sifat badan berdiri, jatuh terduduk, terdampar eksplosi atau fraktur dislokasio. Kompresi medulla spinalis terjadi karena dislokasi, medulla spinalis dapat terjepit oleh penyempitan kanalis vertebralis. Suatu segmen medulla spinalis dapat tertekan oleh hematoma ekstra meduler traumatic dan dapat juga tertekan oleh kepingan tulang yang patah yang terselip diantara duramater dan kolumna vertebralis. Gejala yang didapat sama dengan sindroma kompresi medulla spinalis akibat tumor, kista dan abses didalam kanalis vertebralis. Akibat hiperekstensi dislokasio, fraktur dan whislap radiks saraf spinalis dapat tertarik dan mengalami jejas/reksis. Pada trauma whislap, radiks columna 5-7 dapat mengalami hal demikian, dan gejala yang terjadi adalah nyeri radikuler spontan yang bersifat hiperpatia, gambaran tersbut disebut hematorasis atau neuralgia radikularis traumatik yang reversible. Jika radiks terputus akibat trauma tulang belakang, maka gejala defisit sensorik dan motorik yang terlihat adalah radikuler dengan terputusnya arteri radikuler terutama radiks T.8 atau T.9 yang akan menimbulkan defisit sensorik motorik pada dermatoma dan miotoma yang bersangkutan dan sindroma sistema anastomosis anterial anterior spinal. III.
Gambaran Klinik
Gambaran klinik tergantung pada lokasi dan besarnya kerusakan yang terjadi. Kerusakan meningitis lintang memberikan gambaran berupa hilangnya fungsi motorik maupun sensorik kaudal dari tempat kerusakan disertai shock spinal. Shock spinal terjadi pada kerusakan mendadak sumsum tulang belakang karena hilangnya rangsang yang berasal dari pusat. Peristiwa ini umumnya berlangsung selama 1-6 minggu, kadang lebih lama. Tandanya adalah kelumpuhan flasid, anastesia, refleksi, hilangnya fersfirasi, gangguan fungsi rectum dan kandung kemih, triafismus, bradikardia dan hipotensi. Setelah shock spinal pulih kembali, akan terdapat hiperrefleksi terlihat pula pada tanda gangguan fungsi otonom, berupa kulit kering karena tidak berkeringat dan hipotensi ortostatik serta gangguan fungsi kandung kemih dan gangguan defekasi. Sindrom sumsum belakang bagian depan menunjukkan kelumpuhan otot lurik dibawah tempat kerusakan disertai hilangnya rasa nyeri dan suhu pada kedua sisinya, sedangkan rasa raba dan posisi tidak terganggu. Cedera sumsum belakang sentral jarang ditemukan. Keadaan ini pada umumnnya terjadi akibat cedera didaerah servikal dan disebabkan oleh hiperekstensi mendadak sehinnga sumsum belakang terdesak dari dorsal oleh ligamentum flavum yang terlipat. Cedera tersebut dapat terjadi pada orang yang memikul barang berat diatas kepala, kemudian terjadi gangguan keseimbangan yang mendadak sehingga beban jatuh dsan tulang belakang sekonyong-konyong dihiperekstensi. Gambaran klinik berupa tetraparese parsial. Gangguan pada ekstremitas atas lebih ringan daripada ekstremitas atas sedangkan daerah perianal tidak terganggu. Kerusaka tulang belakang setinggi vertebra lumbal 1&2 mengakibatkan anaestesia perianal, gangguan fungsi defekasi, miksi, impotensi serta hilangnya refleks anal dan refleks bulbokafernosa. IV.
Perawatan dan pengobatan
Perhatian utama pada penderita cedera tulang belakang ditujukan pada usaha mencegah terjadinya kerusakan yang lebih parah atau cedera sekunder. Untuk maksud tersebut dilakukan immobilisasi ditempat kejadian dengan memanfaatkan alas yang keras. Pengangkutan penderita tidak dibenarkan tanpa menggunakan tandu atau sarana apapun yang beralas keras. Selalu harus diperhatikan jalan nafas dan sirkulasi. Bila dicurigai cedera
didaerah servikal harus diusahakan agar kepala tidak menunduk dan tetap ditengah dengan menggunakan bantal kecil untuk menyanngga leher pada saat pengangkutan. Penanganan trauma medula spinalis :
Airway: menjaga jalan nafas tetap lapang Breathing: mengatasi gangguan pernafasan bila perlu dapat dilakukan intubasi endotrakeal atau pemasangan alat bantu nafas supaya oksigenasi adekuat
Circulation: memperhatikan tanda2 hipotensi Pasang foley catheter utk monitor hasil urine dan mencegah retensi urine Pasang NGT (hati-hati pada cedera servikal) untuk dekompresi lambung pada distensi dan nutrisienteral
Jika terdapat fraktur atau dislokasi kolumnavertebralis :
Servikal : pasang kerah fiksasi leher atau collar Torakal : lakukan fiksasi (torakolumbal brace) Lumbal : lakukan fiksasi dengan korset lumbal Perawatan penderita memegang peranan penting untuk mencegah timbulnya penyakit. Perawatan ditujukan pada pencegahan : •
Kulit : agar tidak timbul dekubitus karena daerah yang anaestesi.
•
Anggota gerak : agar tidak timbul kontraktur.
•
Traktus urinarius : menjamin pengeluaran air kemih.
•
Traktus digestivus : menjamin kelancaran bab.
•
Traktus respiratorius : apabila yang terkena daerah servikal sehingga terjadi
pentaplegi. KULIT Perawatan posisi berganti dapat mencegah timbulnya decubitus yaitu dengan cara miring kanan kiri telentang dan telungkup. ANGGOTA GERAK
Karena kelainan saraf maka timbul pula posisi sendi akibat inbalance kekuatan otot. Pencegahan ditujukan terhadap timbulnya kontraktur sendi dengan melakukan fisioterapi, latihan dan pergerakan sendi serta meletakkan anggota dalam posisi netral. TRAKTUS URINARIUS Untuk ini perlu apakah ganggua saraf menimbulkan gejala UMN dan LMN terhadap buli-buli, karenanya maka kateterisasi perlu dikerjakan dengan baik, agar tidak menimbulkan infeksi. TRAKTUS DIGESTIVUS Menjamin kelancaran defekasi dapat dikerjkaka secara manual. TRAKTUS RESPIRATORIUS Apabila lesi cukup tinggi (daerah servikal dimana terdapat pula kelumpuhan pernapasan pentaplegia), maka resusitasi dan kontrol resprasion diperlukan. KORTIKOSTERIOD Untuk mencegah pembengkakan di sekitar daerah yang mengalami cedera . Bila diagnosis
ditegakkan < 3 jam pascatrauma : metilprednisolon (MP) 30 mg/kgBB iv bolus selama 15 mnt selanjutnya infus terus menerus MP selama 23 jam dgn dosis 5,4 mg/kg BB/jam. Bila 3-8 jam: idem, hanya infus MP dilanjutkan utk 47 jam. Bila >8 jam tdk dianjurkan utk pemberian MP. TERAPI LAIN
Antipiretik Analgetik Antibiotik bila ada infeksi Anti spastisitas otot sesuai keadaan klinik Mencegah dekubitus Pemberian antioksidan utk mencegahproses sekunder Operatif bila ada fraktur atau herniasidiskus yg menekan MS
DAFTAR PUSTAKA •
http://www.apparelyzed.com/spinalcord.html
•
http://tutorialkuliah.blogspot.com/search/label/Keperawatan%2FNursing%20Tutorial
•
http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/154_13_Mielopatiservikaltraumatika.pdf/154_1 3_Mielopatiservikaltraumatika.html
•
http://medicastore.com/penyakit/675/Cedera_Medula_Spinalis_Akibat_Kecelakaan.ht ml
