Anamnesis Miofuncional

Anamnesis Miofuncional

5om!re(_________________________________________________________________ A"#9A'( ____________________  iagnóstico(  _____________________________________________________  _________________________ _______________________________________________ ___________________ "dad( 1. Motivo Motivo de de consulta consulta  ______________________________________________________________________________  _______________________________________ _____________________________________________________  ______________   ______________________________________________________________________________  _______________________________________ _____________________________________________________  ______________   ________________________________________________   _______________________________________ _________  2. Antecedentes heredofamiliares heredofamiliares  ______________________________________________________________________________  _______________________________________ _____________________________________________________  ______________   ______________________________________________________________________________  _______________________________________ _____________________________________________________  ______________   ________________________________________________   _______________________________________ _________  3. Tratamiento odontopediátrico  ______________________________________________________________________________  _______________________________________ _____________________________________________________  ______________   ________________________  4. Antecedentes Patológicos Patológicos Asma #initis  Ta!i&ue  Ta!i&ue

Adenoides

olor de hom!ros $ornetes 'inusitis

Amigdalitis #esfr%os #esfr%os

olor de "spalda olor de o%dos Alergias( Alergias(

). *á!itos *á!itos +rales +rales 'ucción digital 'ucción lingual

'ucción la!ial leva o!/etos a la !oca

 

#onca

,ru-ismo

#espiración   +ral

+nicofagia

   

'á!ana $hupón(

0. Alteracio Alteraciones nes del *a!la *a!la •

•

•

"l desarrollo desarrollo de engua/e fue dentro de los parámetros parámetros normales normales  _____________________________________ ____  _____________________________________ _____________________________________ ____________________   ________________________  Pro!lemas foniátricos  _____________________________________ _____________________________________ ________________  _____________________________________ _____________________________________ ____________________   ________________________  Actualmente presenta pro!lemas articulatorios  _____________________________________ ________________________  _____________________________________ _____________________________________ ____________________   ________________________ 

. *á!itos *á!itos Alimentic Alimenticios ios .

Alimen Alimentac tación ión mater materna( na( 'i___ 'i___ 5o___ 5o___ Periodo(_________________________________________________________________  a6 7ormula( 7ormula( 'i ___ 5o ___ Por Por &u8  ___________________________________ _________________________________  Anamnesis Miofuncional

1

:"scri!a te-to;

. . 'i 5 o

!6 A!lactación( _____________________________ Alimentos(  ___________________________________ ____________ 
'alad o

'i 5o

ulc e

'i 5o

$%tric o

'i 5 o

Amarg o

'i 5 o

$aldo s

'i 5 o

Alimentos %&uidos(

Acido >.

i?cu

ltades alimentación(  ____________________________________________________________________________  a6 ,e!e l%&uidos entre comidas  ___________________________________ _____________________________________ _  !6 $ome rápido o lento  ___________________________________ _____________________________________ __________  c6 Traga sin masticar adecuadamente 'i ___ 5o___ #eali=a movimientos de ca!e=a 'i __ 5o__  d6 *ace ruidos al masticar___________________________ olor al masticar  ___________________________