BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Farmakologi berasal dari kata (Yunani) pharmakon : obat Logia : studi/ilmu. Pada mulanya farmakologi mencakup berbagai pengetahuan tentang obat yang meliputi: sejarah, sumber, sifat-sifat fisika dan kimiawi, cara meracik, efek
fisiologi
dan
biokimiawi,
mekanisme
kerja,
absorpsi,
distribusi,
biotranformasi dan ekskresi, serta penggunaan obat untuk terapi dan tujuan lain. Dewasa ini didefinisikan sebagai studi terintegrasi tentang sifat-sifat kimia dan organisme hidup serta segala aspek interaksi mereka. Atau Ilmu yang mempelajari interaksi obat dengan dengan organisme hidup. Opioid adalah semua zat baik sintetik atau natural yang dapat berikatan dengan reseptor morfin. Opioid disebut juga sebagai anlgetika narkotikayang sering dalam anesthesia untuk mengendalikan nyeri saat pembedahan dan nyeri pasca pembedahan. Malahan kadang-kadang digunakan untuk anesthesia narkotik total pada pembedahan jantung. Baru seratus tahun yang lalu terdapat sedikit obat-obat yang berguna secara terapeutik, tetapi morphine telah dikenal untuk meredakan rasa sakit yang sangat hebat dengn efikasi yang tinggi. Kenyataannya sir William osler menyebut morphine sebagai “God’s own medicine” medicine” (obat milik Tuhan), dan sampai saat ini morphine tetaplah sebagai pembanding standar untuk obat-obat dengan kerja analgesik yang kuat. Istilah “narkotik”, sering digunakan dalam kaitan kelompok obat ini, hal ini tidaklah tepat karena “narkosis” berkonotasi pada keadaan stupor atau somnolen. Istilah “analgesik opioid” lebih tepat karena menyatakan penimbulan analgesi (hilangnya rasa sakit) tanpa menyebabkan tertidur atau kehilangan kesadaran, meskipun sedasi terlihat pada hampir semua opioid. Opioid biasanya termasuk semua derivate alkaloid alami dan semisintesis dari opium, sifat farmakologisnya mirip dengan pengganti sintesisnya, sebgaimana bahan-bahan campuran lain yang memmpunyai efek menyerupai opium disakat oleh antagonis reseptor opioid nonselektif yaitu naloxone. Definisi ini meliputi beberapa peptide endogen yang disintesis oleh
1
sel-sel saraf dan sel-sel medulla adrenal, dan berinteraksi dengan reseptorreseptor opioid. Morphine dianggap sebagai protipe agonis opioid (Katzung, 2002). Sumber dari opium, bahan mentahnya, dan morphine yang salah satu unsure aktifnya adalah apiun/bunga madat, opium (opium opium (opium poppy), poppy) , yaitu papaver somniverum. Unsure-unsur dari tumbuhan ini telah dikenal sejak ribuan tahun yang lalu dan catatan penggunaannya ditemukan dalam dokumen Mesir kuno, Yunani, dan Romawi. Sertuner, seorang ahli farmasi Jerman, mengisolasi alkali aktif murni dari opium pada tahun 1803. Hal ini merupakan peristiwa penting yang memungkinkan untuk mendapatkan sebuah potensi/kekuatan standar untuk produksi alami. Setelah menguji bahan campurannya pada dirinya sendiri dan beberapa temannya, sertuner memberikan nama “morphine” “morphine” untuk bahan campuran itu berdasar nama dewa mimpi Yunani, Morpheus (Katzung, 2002). B. TUJUAN
Tujuan dari makalah ini adalah : 1. Untuk mengetahui tentang analgetik opioid. 2. Untuk mengetahui mekanisme kerja obat analgetik anal getik opioid. 3. Untuk mengetahui penggolonggan dan macam-macam obat analgetik opioid. 4. Untuk mengetahui toksisitas dan efek-efek yang tidak diinginkan dari penggunaan analgetik opioid. 5. Untuk mengetahui penggunaan klinis obat analgetik opioid. 6. Untuk memenuhi tugas mata kuliah Farmakologi dan Toksikologi.
2
BAB II ISI
A. NYERI
Nyeri adalah sensasi subjektif rasa tidak nyaman yang biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan actual dan potensial. Nyeri dapat bersifat protektif, yaitu menyebabkan individu menjauh dari stimulus yang berbahaya, atau tidak melakukan fungsi, seperti pada kasus nyeri kronis. Nyeri dapat dirasakan apabila reseptor nyeri spesifik terkativasi (Corwin, 2009). Reseptor nyeri disebut noisiseptor, yaitu ujung saraf bebas yang merespon terhadap berbagai stimulus, termasuk tekanan mekanis, deformasi, suhu yang ekstrem, dan berbagai zat kimia. Impuls saraf dari reseptor nyeri akan disampaikan ke SSP melalui sel-sel saraf sensoris. Setelah berada di medulla spinalis, sebagian besar serabut nyeri bersinaps di neuron pada kornu dorsal dari segmen tempat serabut nyeri masuk. Akan tetapi, sebagian serabut berjalan keatas atau kebawah beberapa segmen dimedulla spinalis sebelum bersinaps. Setelah mengaktivasi sel di medulla spinalis,informasi mengenai stimulus nyeri oleh salah satu dari dua jaras asenden ke otak traktus neospinotalamus atau traktus paleospinotalamus (Corwin, 2009). Traktus neospinotalamus. Informasi yang dibawa ke spina dalam serabut A δ yang mencetuskan potensial aksi dengan cepat, disalurkan naik dari medulla spinalis ke otak melalui serabut traktus neospinotalamus. Sebagian dari serabut tersebut berakhir disistem aktivasi reticular sehingga mewaspadakan individu terhadap terjadinya nyeri, tetapi sebagian besar serabut berjalan ketalamus. Dari thalamus, sinyal-sinyal dikirim kekorteks somatosensorik tempat lokasi nyeri terlokalisasi dengan baik. Stimulasi korteks diperlukan untuk interpretasi sinyal nyeri secara sadar (Corwin, 2009). Traktus paleospinotalammus. Informasi yang dibawa ke spina dalam serabut C yang disalurkan secara lambat, dan yang dibawa dalam beberapa serabut A δ, disalurkan naik ke otak melalui serabut traktus paleospinotalamus. Serabut ini berjalan kedaerah retikuler batang otak dan kedaeran mesensealon yang disebut area grisea periakueduktus. Serabut paleospinotalamus yang
3
berjalan melalui area retikuler berlanjut untuk mengaktivasi hipotalamus dan sistem limbic sehingga mempengaruhi area yang mengontrol emosi ini. Area grisea periakueduktus adalah pusat integrasi yang penting untuk nyeri. Persepsi nyeri sangat dimodifikasi pada daerah ini. Nyeri yang dibawa dalam traktus paleospinotalamus terlokalisasi dengan buruk dan berperan menyebabkan distress emosional yang berkaitan dengan nyeri (Corwin, 2009). B. ANALGETIKA OPIOID
Analgetik narkotik, kini juga disebut opioida (mirip opiat) adalah obatobat
yang
daya
kerjanya
meniru
(mimic)
opioid
endogen
dengan
memperpanjang aktifasi dari reseptor-reseptor opioid (biasanya μ-reseptor). Zatzat ini bekerja terhadap reseptor opioid khas di SSP, hingga persepsi nyeri dan respon emosional terhadap nyeri berubah (dikurangi). Daya kerjanya diantagonir oleh a.l nalokson. Minimal ada 4 jenid reseptor, yang pengikatan padanyamenimbulkan analgesia. Tubuh dan mensintesa zat-zat opioidanya sendiri, yakni zat-zat endorphin, yang juga bekerja melalui reseptor-reseptor opioid tersebut (Tjay, 2007). Peptida opoid endogen. Alkaloid opoid menimbulkan analgesia melalui kerjanya didaerah otak yang mengandung peptida yang memilliki sifat farmakalogi menyerupai opoid. Istilah umum yang dewasa ini digunakan untuk senyawa endogen tersebut adalah peptida opoid endogen, menggantikan istilah endorfin yang digunakan sebelumnya. Telah diidentifikasi 3 jenis peptida opoid: enkefalin, endorfin, dan dinorfin. Peptida opioid yang didistribusi paling luas dan memiliki aktivitas analgesik, adalah pentapeptida metionin-enkefalin (metenkefalin)
dan
leusin-enkefalin
(leu-enkefalin).
Salah
satu
atau
kedua
pentapeptida tersebut terdapat di dalam ke 3 protein prekursor utama: preproopiomelanokortin, preproenkefalin (pro-enkefalin A), dan preprodinorfin (proenkefalin B). Prekursor opoid endogen terdapat pada daerah di otak yang berperan dalam modulasi nyeri, dan juga ditemukan di medula adrenal dan pleksus saraf di usus. Molekul prekursor opioid endogen dapat dilepaskan selama stres seperti adanya nyeri atau antisipasi nyeri (Ganiswarna, 2007).
4
Gambar 1. Aksi Opioid endogen dan eksogen terhadap reseptor opioid. Endorfin (morfin endogen) adalah kelompok polipeptida yang terdapat di SSP dan dapat menimbulkan efek yang menyerupai efek morfin. Zat-zat ini dapat dibedakan antara β-endorfin, dynorfin, dan enkefalin yang menduduki reseptor-reseptor berlainan. Secara kimiawi zat-zat ini berkaitan dengan hormonhormon hipofisis dan berdaya menstimulasi pelepasan dari kortikotropin (ACTH), juga dari somatotropin dan prolactin. Sebaliknya, pelepasan LH dan FSH dihambat oleh zat ini. Β-endorfin pada hewan berkhasiat menekan pernafasan, menurunkan suhu tubuh, dan menimbulkan ketagihan. Lagipula berdaya analgetik kuat, dalam arti tidak merubah persepsi nyeri, melainkan memperbaiki penerimaannya. Rangsangan listrik dari bagian-bagian tertentu otak mengakibatkan peningkatan kadar endorphin dalam SSP. Mungkin hal ini menjelaskan efek analgesia yang timbul selama elektrostimulasi pada akupunktur atau pada stress, misalnya pada cedera hebat. Peristiwa efek placebo juga dihubungkan dengan endorphin (Tjay, 2007). Ada 3 jenis utama reseptor opioid yaitu mu (μ), delta (δ) dan kappa (κ). Ketiga jenis reseptor termasuk pada jenis reseptor yang berpasangan dengan protein G, dan memiliki subtipe: mu1, mu2, delta1, delta2, kappa1, kappa2, dan kappa3. Karena suatu opioid dapat berfungsi dengan potensi yang berbeda
5
sebagai suatu agonis, agonis parsial, atau antagonis pada lebih dari satu jenis reseptor atau subtipe reseptor maka senyawa yang tergolong opioid dapat memiliki efek farmnakologi yang beragam (Ganiswarna, 2007).
Gambar 2. μ dan κ ligand reseptor opioid. Tabel 1. Kerja Opioid pada Reseptor Opioid. Reseptor Obat
mu (μ)
delta (δ)
kappa (κ)
Peptida opioid Enkefalin
Agonis
Agonis
β – endoferin
Agonis
Agonis
dinorfin
Agonis lemah
Agonis Kodein
Agonis lemah
Agonis lemah
Mofin
Agonis
Agonis lemah
Metadon
Agonis
Meperidin
Agonis
6
Agonis lemah
Fentanil
Agonis
Agonis-antagonis Buprenofrin
Agonis parsial
Pentazosin
Antagonis/agonis
Agonis
parsial Nalbufin
Antagonis
Agonis
Antagonis Nalokson
Antagonis
Antagonis
Antagonis
(Ganiswarna, 2007). Reseptor μ memperantarai efek analgenik mirip morfin, euforia, depresi napas, miosis, berkurangnya motilitas saluran cerna. Reseptor κ diduga memperantai analgesia seperti yang ditimbulkan pentazosin, sedasi serta miosis dan depresi napas yang tidak sekuat agonis μ. Selain itu di susunan saraf pusat juga didapatkan reseptor δ yang selektif terhadap enkefalin dan reseptor ε (epsilon) yang sangat selektif terhadap beta-endorfin tetapi tidak mempunyai afinitas terhadap enkefalin. Terdapat bukti-bukti yang menunjukkan bahwa reseptor δ memegang peranan dalam menimbulkan depresi pernapasan yang ditimbulkan opioid. Dari penelitian pada tikus didapatkan bahwa reseptor δ dihubungkan dengan berkurangnya frekuensi napas, sedangkan reseptor μ dihubungkan dengan berkurangnya tidal volume. Reseptor μ ada 2 jenis yaitu reseptor μ1 yang hanya didapatkan di SSP dan dihubungkan dengan analgesia supraspinal, penglepasan prolaktin, hipotermia dan katalepsi sedangkan reseptor μ2 dihubungkan dengan penurunan tidal volume dan bradikardia. Analgesia yang berperan pada tingkat spinal berinteraksi dengan respetor δ dan κ (Ganiswarna, 2007). Undang-Undang Narkotika. Dikebanyakan Negara, beberapa unsur dari kelompok obat ini, seperti propoksifen, pentazosin, dan trama dol, tidak termasuk dalam Undang-Undang Narkotika, karena bahaya kebiasaan dan adiksinya ringan sekali. Namun penggunaannya untuk jangka waktu lama tidak dianjurkan. Sejak tahun 1978 sediaan-sediaan dengan kandungan propoksifen di atas 135 mg di negri Belanda dimasukkan Opiunwet (Undang-Undang Opiat) (Tja y, 2002).
7
C. MEKANISME KERJA OBAT ANALGETIKA OPIOID
Endorphin bekerja dengan jalan menduduki reseptor-reseptor nyeri di SSP, hingga perasaan nyeri dapat diblokir. Khasiat analgetik opioida berdasarkan kemampuannya untuk menduduki sisa-sisa reseptor nyeri yang belum ditempati endorphin. Tetapi bila analgetika tersebut menerus,
pembentukan
reseptor-reseptor
baru
distimulasi
digunakan terus dan
produksi
endorphin diujung saraf otak dirintangi. Akibatnya terjadilah kebiasaan dan ketagihan (Tjay, 2007).
Gambar 3. Mekanisme kerja analgetika opioid. Kerusakan jaringan menyebabkan pelepasan zat-zat kimia (misalnya bradikinin, prostaglandin, edenosin trifosfat (ATP), proton) yang menstimulasi reseptor nyeri (kanan bawah) dan mengionisasi letupan pada serabut aferen primer yang bersinaps pada lamina I dan II kornu posterior medula spinalis (dorsal horn of spinal cord ). Neuron relay (Ο) dalam kornu posterior menyampaikan informasi nyeri ke korteks sensoris melalui neuron dalam talamus. Hanya sedikit yang diketahui tentang substansi transmitor yang digunakan pada jalur nyeri asendens, tetapi beberapa serabut arefen primer melepaskan peptida (misalnya substansi P, yaitu peptida yang berhubungan dengan gen kalsitonin) (gambar bawah, berarsir). Nyeri neuropati (rasa nyeri
8
akibat tertembak, terbakar) disebabkan oleh kerusakan neuron pada jalur nyeri dan sering tidak merespons terhadap opioid (Neal, 2002). Aktivitas neuron relay kornu posterior dimodulasi oleh beberapa input inhibisi. Input ini meliputi interneuron lokal, yang melepaskan peptida opioid (terutama dinorfin), dan serabut enkefalinergik, noradrenergik, dan serotonergik desendens, yang berasal dari batang otak (kiri atas) dan diaktivasi sendiri oleh peptida opioid. Jadi, peptida opioid yang dilepaskan pada batang otak maupun medula spinalis dapat menurunkan aktivitas neuron relay kornu posterior dan dapat menyebabkan analgesia. Efek peptida opioid diperantarai oleh reseptor opioid spesifik (Neal, 2002). Analgesik opioid (kanan) adalah obat yang menyerupai peptida opioid endogen dan menyebabkan aktivasi reseptor opioid yang memanjang (biasanya reseptor
μ).
Hal tersebut menyebabkan analgesia, depresi napas, euforia, dan
sedasi.
Nyeri
berperan
sebagai
suatu
antagonis
depresi
napas
yang
bagaimanapun bisa menjadi masalah bila nyeri dihilangkan, misalnya dengan anestetik lokal. Opioid sering menyebabkan mual dan muntah sehingga seringkali memerlukan antiemetik. Efek pada pleksus saraf di usus, yang pasti dan biasanya membutuhkan laksatif. Terapi kontinu dengan analgesik opioid, menyebabkan toleransi dan ketergantungan pada pcandu. Akan tetapi, pada pasien dengan penyakit terminal, peningkatan yang tetap pada dosis morfin tidak terjadi secara otomatis. Bilamana hal tersebut terjadi, lebih mungkin disebabkan oleh peningkatan nyeri secara progresif daripada akibat toleransi. Demikian juga halnya, pada konteks klinis, ketergantungan tidak penting. Sayangnya, penggunaan analgesik opioid yang terlalu hati-hati sering menyebabkan kontrol nyeri yang buruk pada pasien (Neal, 2002). Analgesik tertentu, seperti kodein dan dihidrokodein, kurang poten dibandingkan
dengan
morfin
dan
tidak
dapat
diberikan
dalam
dosis
ekuianalgesik karena awitan efek sampingnya. Sebagai akibat pembatasan dosis, dalam praktiknya, analgesik ini lebih sedikit kecenderungannya untuk menyebabkan depresi napas dan ketergantungan (Neal, 2002). Nalokson adalah antagonis spesifik pada reseptor opioid dan memulihkan depresi napas yang disebabkan oleh obat yag menyerupai morfin. Nalokson juga
9
mempresipitasi sindrom putus obat (withdrawal syndrome) bila sudah terjadi ketergantungan. Analgesia elektroakupuntur, analgesia yang diinduksi oleh stimulasi saraf transkutan, serta efek plasebo kadang-kadang dapat diblok secara parsial oleh nalokson. Hal tersebut memperlihatkan keterlibatan peptida opioid endogen (Neal, 2002). Analgesik Opioid kuat
Analgesik ini khususnya digunakan pada terapi nyeri tumpul yang tidak terlokalisasi dengan baik (viseral). Nyeri somatik dapat ditentukan dengan jelas dan bisa diredakan dengan analgesik opioid lemah atau dengan obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS, Bab 32). Morfin parenteral banyak digunakan untuk mengobati nyeri hebat dan morfin oral merupakan obat terpilih pada perawatan terminal (Neal, 2002). Morfin dan analgesik opioid lainnya menghasilkan suatu kisaran efek sentral yang meliputi analgesia, euforia, sedasi, depresi napas, depresi pusat vasomotor (meyebabkan hipotensi postural), miosis akibat stimulasi nukleus saraf III (kecuali petinin yang mempunyai aktivitas menyerupai atropin yang lemah), mual, serta muntah yang disebabkan oleh stimulasi chemoreceptor trigger zone. Obat tersebut juga menyebabkan penekanan batuk, tetapi hal ini tidak berkaitan dengan aktivitas opioidnya. Efek perifer seperti konstipasi, spasma bilier, dan konstriksi sfingter Oddi bisa terjadi. Morfin bisa menyebabkan pelepasan histamin dengan vasodilatasi dan rasa gatal. Morfin mengalami metabolisme dalam hati dengan berkonjugasi dengan asam glukunorat untuk membentuk morfin-3-glukoronid yang inaktif, dan morfin-6glukuronid, yaitu analgesik yang lebih poten daripada morfin itu sendiri, terutama bila diberikan intratekal (Neal, 2002). Toleransi (yaitu penurunan respon) terhadap banyak efek analgesik opioid terjadi dengan pemakaian kasus kontinu. Toleransi ringan terjadi pada efek miosis dan konstipasi. Baik ketergantungan fisik maupun psikologis pada analgesik opioid secara bertahap berkembang dan penghentian pemberian obat secara tiba-tiba mempresipitasi sindrom putus obat (Neal, 2002). Diamorfin (heroin, diasetilmorfin) lebih larut dalam lemak daripada morfin sehingga mempunyai awitan kerja lebih cepat bila diberikan secara
10
suntikan. Kadar puncak yang lebih tinggi menimbulkan sedasi yang lebih kuat daripada morfin. Dosis kecil diamorfin epidural semakin banyak digunakan untuk mengendalikan nyeri hebat (Neal, 2002). Fenazosin merupakan obat yang sangat poten yang digunakan pada nyeri hebat (Neal, 2002). Dekstromoramid mempunyai durasi kerja singkat (2-4 jam) dan dapat diberikan secara oral maupun sublingual sesaat sebelum tindakan yang menyakitkan (Neal, 2002). Fentanil dapat diberikan secara transdermal pada pasien denga nyeri kronis yang stabil, terutama bila opioid oral menyebabkan mual dan muntah hebat. Plester yang digunakan tidak cocok untuk mengobati nyeri akut (Neal, 2002). Metadon
mempunyai
durasi
kerja
panjang
dan
kurang
sedatif
dibandingkan morfin. Metadon digunakan secara oral untuk terapi rumatan pecandu heroin atau morfin. Pada pecandu, metadon mencegah penggunaan obat intravena (Neal, 2002). Petidin mempunyai awitan kerja cepat, tetapi durasinya yang singkat (3 jam) membuatnya tidak cocok untuk pengendalian nyeri jangka panjang. Petidin menimbulkan penumpukan metabolit toksik (norpetidin) dan menyebabkan konvulsi. Petidin berinteraksi serius dengan MAOI menyebabkan delirium, hiperpireksia, konvulsi, atau depresi napas (Neal, 2002). Buprenorfin
merupakan
agonis
parsial
reseptor
μ.
Buprenorfin
mempunyai awitan kerja lambat. Tetapi merupakan analgesik efektif setelah pemberian sublingual. Obat ini mempunyai durasi kerja lebih panjang (6-8 jam) daripada morfin, tetapi bisa menyebabkan muntah berkepanjangan. Depresi napas jarang terjadi tetapi bila terjadi sulit untuk dipulihkan dengan nalokson, karena buprenorfin mengalami diasosiasi sangat lambat dari reseptor (Neal, 2002). Analgesik Opioid lemah
Analgesik opioid lemah digunakan pada nyeri ‘ringan sampai sedang’. Analgesik ini bisa menyebabkan ketergantungan dan cenderung disalahgunakan.
11
Akan tetapi, buprenorfin kurang menarik untuk pecandu karena tidak memberikan ‘efek’ yang hebat (Neal, 2002). Kodein (metilmorfin) diabsorpsi baik secara oral, tetapi mempunyai afinitas sangat rendah terhadap reseptor opioid. Sekitar 10% obat mengalami demetilasi dalam hati menjadi morfin, yang bertanggung jawab atas efek analgesik kodein. Efek samping (kostipasi, muntah, sedasi) membatasi dosis ke kadar yang menghasilkan analgesia yang jauh lebih ringan daripada morfin. Kodein juga digunakan sebagai obat antitusif dan antidiare (Neal, 2002). Dekstropropoksifen mempunyai kira-kira setengah potensi kodein, tetapi mempuyai aksi yang serupa pada dosis ekuianalgesik. Obat ini sering diberikan dalam kombinasi tetap dengan aspirin atau parasetamol (misalnya koproksamol), tetapi hanya sedikit bukti yang menyatakan bahwa kombinasi tersebut lebih efektif daripada OAINS saja. Kombinasi dengan parasetamol berbahaya pada overdosis karena dekstropropoksifen menyebabkan depresi napas, sementara parasetamol bersifat hepatotoksik (Neal, 2002). D. PENGGOLONGAN OBAT ANALGETIKA OPIOID
Klasifikasi obat golongan opioid berdasarkan kerjanya pada reseptor, obat golongan opioid dibagi menjadi: 1. Agonis penuh (kuat), 2. Agonis parsial (agonis lemah sampai sedang), 3. Campuran agonis dan antagonis, dan 4. Antagonis. Opioid golongan agonis kuat hanya mempunyai efek agonis, sedangkan agonis parsial dapat memimbulkan efek agonis, atau sebagai antagonis dengan menggeser agonis kuat dari ikatannya pada reseptoropioid dan mengurangi efeknya. Opioid yang merupakan campuran agonis pada satu subtipe reseptor opioid yang memiliki efek agonis pada satu subtipe reseptor opioid dan sebagai suatu parsial agonis atau antagonis pada subtipe reseptor opioid lainnya. Berdasarkan rumus bangunnya obat golongan opioid dibagi menjadi derivat fenantren, fenilheptilamin, fenilpiperidin, morfinan, dan benzomorfan (Ganiswarna, 2007).
12
Tabel 2. Klasifikasi Obat Golongan Analgetika Opioid.
Struktur dasar
Fenantren
Campuran
sampai
agonis-
sedang
antagonis
Agonis kuat
Antagonis
Morfin
Kodein
Nalbufin
Hidromorfon
Oksikodon
Buprenorfin Nalokson
Oksimorfon
Hidrokodon
fenilheptilamin Metadon Fenilpiperidin
Agonis lemah
Meperidin
Nalorfin
Naltrekson
Propoksifen Difenoksilat
fentanil Levorfanol
Morfinan
Butorfanol Pentazosin
Benzomorfan
(Ganiswarna, 2007). a. Agonis Kuat 1) Morfin Candu atau opium adalah getah yang dikeringkan dan diperoleh dari tumbuhan Papaver somniferum (Lat. Menyebabkan tidur). Morfin mengandung dua kelompok alkaloida yang secara kimiawi sangat berlainan. Kelompok fenantren meliputi morfin, kodein dan lebain; kelompok kedua adalah kelompok isokinolin dengan struktur kimiawi dan khasiat amat berlainanan (a.l. non-narkotik) yakni papaverin, noskapin (narkotik) dan narsein. Morfin berkhasiat analgetis sangat kuat, lagi pula memiliki banyak jenis kerja pusat lainnnya, a.l. sedatif dan hipnotis,
menimbulkan
euphoria,
menekan
pernapasan
dan
menghilangkan reflex batuk, yang semuanya berdasarkan supresi susunan saraf pusat (SSP). Morfin juga menimbulkan efek stimulasi SSP, mis. Miosis (penciutan pupil mata), eksitasi dan kunvulsi. Daya stimulasinya pada CTZ mengakibatkan mual dan muntah-muntah. Efek perifernya yang penting adalah obstipasi, retensi kemih dan pelepasan histamine yang mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah dn gatalgatal (urticaria) (Tjay, 2007).
13
Penggunaanya khusus pada nyeri hebat akut dan kronis, seperti pasca bedah dan setelah infark janung, juga pada fase terminal dari kanker. Banyak digunakan sebagai tablet retard untuk memperpanjang kerjanya (Tjay, 2007). Resorpsinya di usus baik, tetapi BA-nya hanya k.l. 25% akibat FPE besar. Mulai kerjanya setelah 1-2 jam dan bertahan sampai 7 jam. Resorpsi dari suppositoria umumnya sedikit lebih baik, secara s.c./I.m. baik sekali. PP-nya 35%; dalam hati hati 70% dari morfin dimetabolisasi melalui senyawa konjogasi dengan asam glukuronat menjadi morfin-3glukuronida yang tidak aktif dan hanya sebagian kecil (3%) dari jumlah ini terbentuk morfin-6-glukuronida dengan daya kerja analgetis lebih kuat dari morfin sendiri. Ekskresinya melalui kemih, empedu dengan siklus enterohepatis dan tinja (Tjay, 2007). Antidota, pada intoksikasi digunakan antagonis morfin sebagai antidotum, yakni nalokson (Tjay, 2007). Dosis: dewasa oral 3-6 dd 10-20 mg garam HCl, s.c/i.m. 3-6 dd 520 mg. Anak-anak oral 2 dd 0,1-0,2 mg/kg (Tjay, 2007). 2) Heroin Heroin (diamorfin, diasetilmorfin) adalah turunan semi-sentetik dengan kerja analgetik yang 2 x lebih kuat, tetapi mengakibatkan adiksi yang cepat dan hebat sekali. Dengan alasan ini heroin tidak digunakan lagi dalam terapi, tetapi sangat disukai oleh para pecandu drugs, lihat Bab 23. Drugs. Kelarutannya dalam lipid lebih baik dari pada morfin, maka mulai bekerjanya juga lebih pesat bila diberikan per injeksi (Tjay, 2002). 3) Metadon Zat sintesis ini (1947) adalah suatu campuran rasemis, yang memiliki daya analgetik 2x lebih kuat
daripada morfin dan juga
berkhasiat anastetik lokal. Resorpsinya di usus baik, PP-nya 90% plasmat1/2-nya rata-rata 25 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 48 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 48 jam pada terapi pemeliharaan bagi para pecandu. Umumnya metadon tidak menimbulkan euphoria, sehingga banyak
digunakan
untuk
menghindari
14
gejala
abstinensi
setelah
penghentian penggunaan opioida lain. Khusus digunakan
pada para
pecandu sebagai obat pengganti heroin dan morfin pada terapi substitusi (Tjay, 2007). Efek sampingnya kurang hebat dari morfin, terutama efek hipnotis dan euforianya lemah, tetapi bertahan lebih lama. Penggunaan lama juga menimbulkan adiksi yang lebih mudah disembuhkan. Efek obstipasinya agak ringan, tetapi penggunaanya selama persalinan harus dengan berhati-hati karena dapat menekan pernapasan (Tjay, 2007). Dosis : Pada nyeri oral 4-6 dd 2,5-10 mg garam-HCl, maks. 150 mg/hari. Terapi pemeliharaan pecandu; permulaan 20-30 mg, setelah 3-4 jam 20 mg, lalu 1 dd 50-100 mg selama 6 bulan (Tjay, 2007). 4) Fentanil Derivat-piperidin ini (1963) merupakan
turunan dari petidin
(Dolantin) yang jarang digunakan lagi karena efek samping dan sifat adiksinya, lagi pula daya kerjanya singkat (3 jam) sehingga tidak layak untuk meredakan rasa sakit jangka panjang. Efek analgetik angonis-opiat ini 80 x lebih kuat daripada morfin. Mulai kerjanya cepat, yaitu dalam 23 menit (i.v.), tetapi singklat, hnya k.i. 30 menit. Zat ini digunakan pada anastesi dan infark jantung (Tjay, 2007). Efek sampingnya mirif morfin, termasuk
depresi pernapasan,
bronchospasme dan kekauan otot (thorax). Zat ini jarang menimbulkan penghambatan sirkulasi seperti penurunan cardiac output dan bradycardia (Tjay, 2007). Dosis : pada infark i.v. 0,05 mg + 2,5 mg droperidol (Thalamonal), bila perlu diulang setelah ½ jam. Plester transdermal (Durogesic) melepaskan secara konstan senyawa ini selama 72 jam (Tjay, 2007). b. Agonis Sedang 1) Propoksifen Propoksifen
adalah
derivate
metadon.
Dekstroisomer
ini
digunakan sebagai analgesik untuk menghilangkan nyeri ringan sampai sedang. Levoisomer bukanlah analgesik tetapi mempunyai aktifitas
15
antitusif. Propoksifen sebagai analgesic yang lebih lemah dari kodein memerlukan kira-kira dua kali dosis untuk mencapai efek analgesik yang ekivalen dengan kodein. Propoksifen sering digunakan dalam kombinasi dengan aspirin atau dengan asetaminofen untuk memperoleh efek analgesik yang daripada yang didapatnya sendiri. Diabsorpsi dengan baik apabila diberikan peroral, dengan kadar dalam puncak plasma terjadi setelah satu jam. Dan dimetabolisme dalam hati. Propoksifen dapat menimbulkan mual, anoreksia, dan konstipasi. Pada dosis toksik, dapat menyebabkan depresi pernafasan, konvulsi, halusinasi, dan bingung. Jika diberikan dosis toksik, akan menimbulkan masalah yang sangat serius yang
dapat
meningkat
pada
beberapa
penderita
dengan
akibat
kardiotoksisitas dan edema pulmonal (Mycek, 2001). 2) Kodein Alkaloida candu ini memiliki khasiat yang sama dengan induknya, tetapi lebih lemah, misalnya efek analgetiknya 6-7 x kurang kuat. Efek samping dan resiko adiksinya lebih ringan, sehingga sering digunakan sebagai obat batuk, obat anti-diare dan obat antinyeri, yang diperkuat melalui kombinasi dengan parasetamol/asetosal. Obstipasi oral dan mual dapat terjadi terutama pada dosis lebih tinggi (di atas 3 dd 20 mg). Resorpsi oral dan rektal baik; di dalam hati zat ini didefinisikan menjadi
norkodein
dan
morfin
(10%)
yang
memberikan
sifat
analgetiknya (Tjay, 2007). Ekskresinya lewat kemih sebagai glukuronida dan 10% secara utuh. Plasma-t1/2-nya 3-4 jam (Tjay, 2007). Dosis : pada nyeri, oral 3-6 dd 15-60 mg garam-HCl, anak-anak di atas 1 thn 3-6 dd 0,5 mg/kg. Pada batuk 4-6 dd 10-20 mg, maks. 120 mg/hari, anak-anak 4-6 dd 1 mg/kg (Tjay, 2007). c. Campuran Agonis-Antagonis 1) Pentazosin Zat sintesis ini diturunkan dari morfin (1964), di mana cincinfenantren diganti oleh naftalen. Gugus-N-allil memberikan efek antagonis terhadap opioida lainnya. Khasiatnya beragam, yakni di
16
samping antagonis lemah, juga merupakan agonis parsiil. Khasiat analgetiknya sedang sampai kuat, k.l. antara kodein dan petidin (3-6 x lebih lemah daripada morfin). Di AS sering kali disalahgunakan dalam kombinasi dengan antihistaminika dan nalokson (Tja y, 2007). Resorpsinya di usus baik, tetapi BA-nya hanya k.l. 20% akibat FPE besar. Mulai kerjanya cepat, setelah 15-30 menit dan bertahan minimal 3 jam. Efek rektalnya sama dengan penggunaan oral. PP-nya 60%, plasma-t1/2nya 2-3 jam. Dalam hati zat ini diubah menjadi metabolit yang disekresi terutama lewat kemih (Tjay, 2007). Dosis : pada nyeri sedang-kuat 3-4 dd 50-100 mg, maks. 600 mg sehari (Tjay, 2007). 2) Bupfrenorfin Walaupun bupfrenorfin diklasifikasikan sebagai agonis parsial yang bekerja pada reseptro μ, obat ini berlaku seperti morfin pada penderita yang naïf. Walaupun begitu, obat ini dapat juga mengantagonis morfin. Bupfrenorfin diberikan secara parenteral dan mempunyai masa kerja panjang karena terikat kuat pada reseptor. Dimetabolisme oleh hati dan dieksresikan kedalam empedu dan urin. Efek samping berupa depresi pernafasan, penurunan tekanan darah, mual, dan pusing (Mycek, 2001) d. Antagonis 1) Nalokson Antagonis-morfin ini memiliki rumus morfin dengan gugus alil pada atom-N (1969). Zat ini dapat meniadakan semua khasiat morfin dan opioida lainnya, terutama depresi pernafasan tanpa mengurangi efek analgetiknya. Penekanan pernafasan dari obat-obat depresi SSP
lain
(barbital, siklopropan, eter) tidak ditiadakan, tetapi juga tidak diperkuat seperti halnya dengan nalorfin. Sendirinya tidak memiliki kerja agonistis (analgetik). Penggunaannya sebagai antidotum pada overose opioida (dan barbital), pasca-bedah untuk mengatasi depresi pernapasan oleh opioida. Atau, secara diagnostis untuk menentukan adiksi sebelum dimulai dengan penggunaan naltexron (Tjay, 2007).
17
Kinetik. Setelah injeksi i.v. sudah memberikan efek stelah 2 menit, yang bertahan 1-4 jam. Plasma t1/2 nya hanya 45-90 menit, lama kerjanya lebih singkat dari opioida, maka lazimnya perlu diulang beberapa kali (Tjay, 2007). Efek sampingnya dapat berupa tachycardia (setelah bedah jantung), jarang reaksi alergi dengan shock dan udema paru-paru. Pada penangkalan efek opioida terlalu pesat dapat terjadi mual, muntah, berkeringat, pusing-pusing, hipertensi, tremor, serangan epilepsi dan berhentinya jantung (Tjay, 2007). Dosis : pada overdose opioida, intravena permula 0,4 mg, bila perlu diulang setiap 2-3 menit (Tjay, 2007). 2) Naltrekson Naltrekson mempunyai efek sama seperti nalokson. Obat ini mempunyai masa kerja lebih panjang daripada nalokson, dan dosis tunggal peroral naltrekson memblok efek suntikan heroin sampai 48 jam. Naltrekson digunakan untuk program pemeliharaan ketergantungan opiate dan mungkin juga bermanfaat dalam pengobatan alkoholisme kronis (Mycek, 2001). e. Analgetika lainnya 1) Tramadol Derivat-sikloheksanol sintesis ini (1997) adalah campuran rasemis dari isomer. Khasiat analgetiknya sedang dan berdaya menghambat reuptake noradrenalin dan bekerja antitussif (anti-batuk). Obat ini di sebagian negara dianggap sebagai analgetikum opiat karena bekerja pusat, yakni melalui pendudukan reseptor
-opioid oleh cis-
isomernya. Meskipun demikian zat ini tidak menekan pernapasan, praktis tidak memengaruhi sistem kardiovaskular atau motilitas lambung-usus. Walaupun memiliki sifat adiksi ringan, dalam praktek ternyata risikonya hampir nihil sehingga tidak termasuk Daftar Narkotika di kebanyakan negara (AS, GB, BRD, Belanda, Swis, Swedia dan Jepang) termasuk Indonesia. Efek analgetik dari 120 mg tramadol oral setaraf dengan 30-60 mg morfin oral. Penggunaannya juga rektal dan parenteral untuk nyeri
18
sedang sampai hebat, bila kombinasi parasetamol-kodein dan NSAIDs kurang efektif atau tidak dapat digunakan. Untuk nyeri akut atau kanker umumnya morfin lebih ampuh (Tjay, 2007). Resorpsinya di usus cepat dengan BA rata-rata 78%, PP-nya 20%, plasma-t 1/2nya 6 jam. Efeknya dimulai sesudah 1 jam dan dapat bertahan 6-8 jam. Dalam hati sebagian besar zat diuraikan menjadi a.l.odesmetil, metabolit dengan daya kerja 6 kali lebih kuat melalui pengikatan pada reseptor
-opioid. Ekskresinya berlangsung lewat urin,
untuk 10% secara utuh (Tjay, 2007). Efek sampingnya tidak begitu serius dan paling sering berupa termangu-mangu, berkeringat, pusing, mulut kering, mual dan muntah, juga obstipasi, gatal-gatal, rash, nyeri kepala dan rasa letih. Risiko habituasi, ketergantungan dan adiksi dianggap ringan. Namun tidak dianjurkan
penggunaannya
oleh
penderita
dengan
sejarah
penyalahgunaan drugs (Tjay, 2007). Catatan : Semua reseptor
-opioid agonis mengakibatkan gejala
mual dan muntah melalui stimulasi langsung pada reseptor opioid di pusat muntah. Efek samping gastro-intestinal lainnya adalah obstipasi yang juga terkait dengan sifat opioid yakni penurunan absorpsi air dan usus (Tjay, 2007). Wanita hamil dan menyusui. Opioida dapat melintasi plasenta dan selama ini diketahui tidak merugikan janin nila digunakan jauh sebelum partus. Hanya 0,1% dari dosis masuk ke dalam air susu ibu. Meskipun demikian tramadol tidak dianjurkan selama kehamilan dan laktasi (Tjay, 2007). Dosis : di atas 14 tahun 3-4dd 50-100mg, maks 400 mg sehari. Anak-anak di atas 1 tahun : 3-4 dd 1-2 mg/kg (Tjay, 2007). 2) Kanabis Pucuk dengan kembang dan buah-buah muda yang dikeringkan dari
bentuk
wanita
tumbuhan
Cannabis
sativa
(Asia
Barat).
Kandungannya 0,3% minyak atsiri dengan zat-zat terpen, terutama tetrahidrokanabinol (THC). Zat ini banyak khasiat farmakologisnya, yang
19
terpenting di antara adalah sedatif, hipnotik dan analgetik, antimual dan spasmolitik (Tjay, 2007). Khasiat analgetik dari THC terjadi di batang otak, di mana terletak pula titik kerja dari opioida. Hanya mekanisme kerjanya yang berlainan, reseptor morfin tidak memegang peranan dan nalokson tidak melawan efek analgesiknya. Di samping itu, ambang nyeri diturunkan (Lancet 1998; 352: 1040). Dahulu (meski jarang) kanabis digunakan sebagai obat tidur, sedativum dan spasmolitikum pada tetanus, umumnya dalam bentuk ekstrak 2-3 dd 30-50 mg. Sebagai kanabis banyak disalahkangunakan sebagai zat penyegar narkotik (Tjay, 2007).
Gambar 4. Perbandingan efikasi maksimum dan kecendrungan addiksi pada berbagai macam obat analgetik opioid. E. TOKSISITAS
DAN
EFEK
YANG
TIDAK
DIINGINKAN
DARI
ANALGETIKA OPIOID
Morfin dan opioida lainnya menimbulkan sejumlah besar efek yang tidak diinginkan, yaitu : 1. Supresi SSP, misalnya sedasi, menekan pernafasan dan batuk, miosis, hypothermia, dan perubahan suasana jiwa (mood). Akibat stimulasi langsung
20
dari CTZ (Chemo Trigger Zone) timbul mual dan muntah. Pada dosis yang lebih tinggi mengakibatkan menurunnya aktifitas mental dan motoris. 2. Saluran nafas, bronkokontriksi, pernafasan menjadi dangkal dan frekuensinya menurun. 3. Sistem sirkulasi, Vasodilatasi perifer, pada dosis tinggi hipotensi dan brakikardia. 4. Saluran cerna, motilitas berkurang (obstipasi), kontraksi sfinkter kandung empedu, sekresi pancreas, usus, dan mepedu berkurang. 5. Saluran urogenital, retensi urin, motilitas usus berkurang. 6. Histamin-liberator, urticaria, dan gatal-gatal karena menstimulasi pelepasan histamine. 7. Kebiasaan dengan resiko addiksi pada penggunaan lama. Bila terapi dihentuikan dapat terjadi gejala abstinensi. 8. Pada kehamilan dan laktasi, opioida dapat melintasi plasenta, tetapi boleh digunakan sampai berapa waktu sebelum persalinan. Bila diminum terus menerus, zat ini dapat merusak janin akibat depresi pernafasan dan memperlambat persalinan. Bayi dari ibu yang ketagihan menderita gejala abstinensi. Selama laktasi ibu dapat menggunakan opioida karena hanya sedikit terdapat dalam air susu ibu (Tjay, 2007). Efek toksik langsung dari analgetik opioid adalah perluasan akut kerjakerja farmakologisnya termasuk depresi nafas, mual, muntah, dan sembelit. Sebagai tambahan hal-hal berikut harus diperhatikan : a. Toleransi dan Ketergantungan Ketergantungan obat tipe opioida ditandai dengan suatu gejala putus obat yang relative spesifik dan sindroma abstinensia. Terdapat beberapa perbedaan farmakologis antara macam-macam opioid, terdapat pula perbedaan potensi penyalahgunaan dan gejala putus obatyang jelek. Contohnya, gejala putus obat dari ketergantungan pada agonis kuat yang dihubungkan dengan tanda-tanda dan gejala-gejala putus obat yang lebih hebat daripada gejala putus obat dari agonis ringan sampai sedang. Pemberian
antagonis
opioida
pada
21
seseorang
yang
mempunyai
ketergantungan opioid
diikuti gejala-gejal putus obat yang cepat tetapi
sangat berbahaya. Kecenderungan kecanduan pada antagonis-agonis parsial opioid Nampak lebih ringan disbanding dengan ketergantungan pada obatobat agonis (Katzung, 2002). 1) Toleransi, meskipun perkembangan toleransi dimulai dari pemberian dosis pertama opioid, toleransi secara umum tidak secara langsung bermanifestasi klinis, hingga setelah 2-3 minggu pemberian yang berkalikalipada dosis terapi biasa. Toleransi berkembang paling baik pada saat dosis besar diberikan dengan interval waktu yang pendek dan efek minimal bila diberikan dengan obat dosis kecil dengan interval panjang. 2) Ketergantungan fisik, perkembangan ketergantungan adalah selalu menyertai toleransi pada pemberian ulang opioid tipe mu. Kegagalan untuk memberikan obat secara kontinyu menimbulkan gejala putus obat yang karakteristik atau sindroma abstinensia yang merefleksikan pantulan berlebihan efek farmakologis akut opiod. Tanda-tanda dan gejala-gejala kedinginan,
putus
obat
termasuk
rinore,
lakrimasi,
menguap,
hiperventilasi, hipertemia, midriasi, nyeri otot, muntah,
diare, kecemasan, dan perasaan ingin marah. 3) Ketergantungan psikologis, Euphoria, tidak bereaksi terhadao stimulus dan sedasi biasanya disebabkan oleh analgesic opioid, terutama apabila pemberian dengan injeksi intravena, cenderung menigkatkan penggunaan yang berulang-ulang. Sebagai tambahan, pecandu mengalami efek abdomen yang mirip dengan orgasme seksual yang kuat. Factor-faktor ini merupakan alasan utama untuk kecendrungan penyalahgunaan opioid dan diperkuat lagi oleh perkembangan dari ketergantungan fisik, karena pemakai obat merasionalisasikan kontinuitas penggunaan obat sebagai alat pencegah gejala-gejala abstinensia, misalnya untuk tetap dapat “normal”. (Katzung, 2002) b. Diagnosis dan Pengobatan Overdosis Opioid Diagnosis overdosis opioid mungkin sangat sederhana pada pecandu yang diketahui identitasnya atau akan menjadi sangat sulit seperti pada
22
keadaan seorang pasien dimana tidak diketahui informasi latar belakang kehidupannya sama sekali.suntikan naloxone secara i.v 0,2-0,4 mg, secara dramatis akan memperbaiki keadaan koma akibat overdosis opioid tetapi tidak disebabkan oleh depresan SSP (Katzung, 2002). c. Kontra Indikasi dan Kewaspadaan Dalam Terapi 1) Penggunaan agonis murni dengan agonis parsial lemah. 2) Penggunaan pada pasien dengan cedera kepala. 3) Penggunaan selama kehamilan. 4) Penggunaan pada pasien dengan gangguan fungsi paru. 5) Penggunaan pada pasien dengan gangguan fungsi hati dan ginjal. 6) Penggunaan pada pasien dengan penyakit endokrin. (Katzung, 2002). Interaksi obat. Karena orang yang sakit parah dirumah sakit mungkin memerlukan berbagai macam obat-obat, selalu ada kemungkinan interaksi obat saat analgesik opioid diberikan. Tabel dibawah mendaftarkan beberapa dari interaksi obat ini dan alasan-alasan untuk tidak mengkombinasikan obat yang telah disebutkan dengan opioid (Katzung, 2002). Tabel 3. Interaksi-interaksi obat opioid Kelompok Obat
Interaksi dengan opioid
Sedatif-Hipnotika
Menigkatkan depresi sistem saraf pusat, khususnya depresi nafas
Antipsikosis
Meningkatkan sedasi. Efek beraga pada depresi nafas.
penenang
Penonjolan efek-efek kardiovaskuler(kerja
(transquilizer)
antimuskarinik dan penyekata α.
Inhibitor MAO
Kontra indikasi terhadap semua analgesik opioid karena tingginya insiden koma hiperpireksia, hipertensi juga dilaporakan.
(Katzung, 2002).
23
F. PENGGUNAAN KLINIS ANALGETIKA OPIOID
1. Analgesi Nyeri yang parah dan terus menerus (konstan) biasanya dapat diatasi dengan opioid, sedangkan nyeri yang tajam , sebentar dating dan sebentar hilang (intermiten), tampaknya sukar untuk dihilangka . sebuah percobaan harus dilakukan untuk menguantifikasi nyerinya ; hasilnya digunakan untuk memilih agen yang tepat dan untuk memonitor efeknya. Dalam evaluasi dan proses seleksi ini, pertimbangan bagaimana cara pemberian pengobatan (oral atau parenteral), masa kerja efek tertinggi (maksimal), lama terapi, pengalaman lampau dengan opioid sangatlah penting (Katzung, 2002). Nyeri yang dihubungkan dengan kanker dan penyakit terminal harus diterapi
secara
adekuat,
dan
berhubungan
dengan
toleransi
dan
ketergantungan harus dikesampingkan dalam usaha membuat pasien merasa senyaman mungkin. Riset yang diadakan oleh petugas RS dibagian unuit gawat darurat bahwa interval pemberian opioid (misalnya, dosis regular dalam waktu yang regular pula) adalah lebih efektif dalam mengatasi rasa nyeri dibandingkan pada dosis yang berdasarkan saat dibutuhkan (on demand). Bentuk dosis baru morphine yang memungkinkan rilis yang lebih lambat dari alkaloidnya jarang tersedia (misalnya, MS-Contin). Keuntungan utamanya adalah tingkat anestesi yang lebih lama dan lebih stabil. Jika ada gangguan pada saluran cerna mencegah penggunaan morphine rilis-lambat, sistem transdermal fentanyl (fentanyl tempel) dapat digunakan dalam periode lebih lama yaitu mingguan atau bulanan. Lebih jauh lagi, fentanyl transdermal dapat digunakan untuk beberapa episode dari breakthrough pain . Pemberian opioid kuat secara insuflasi nasal sudah terbukti ampuh dan preparat nasal sekarang mula ini, masih sedang dalam proses. Obat-obatan stimulant seperti amphetamine dapat mengatasi kerja analgesic dari opioid dan untuk itu dapat sangat berguna bagi penderita dengan nyeri kronis. Agonis adrenoseptor alfa2 (misalnya clonidine), telah terbukti baik secara laboratorium maupun studi klinis mempunyai efek analgesik bila diberikan dalam berbagai macam cara pemberian, tetapi tempat bagi obat-obat ini dalam pengelolaan penyembuhan nyeri masih jelas (Katzung, 2002).
24
2. Edema Paru Akut Rasa lega yang dihasilkan dengan pemberian morphine intervena pada keadaan sesak karena edema paru yang berhubungan dengan kegagalan ventrikel kiri sangatlah luar biasa. Mekanisme tersebut tidak jelas tetapi mungkin berkaitan dengan berkurannya pikiran cemas oleh karena sesak napas dan rasa gelisah dan menurunnya kardiak preload dan afterload (Katzung, 2002). 3. Batuk Supresi/penekanan batuk dapat dilakukan dengan pemberian dosis yang lebih rendah daripada dosis yang diperlukan untuk analgesi. Namun, pada tahun-tahun terakhir ini penggunaan analgesic opioid untuk melegakan batuk sangat sedikit karena sejumlah besar senyawa sintesis yang efektif yang tidak mengandung efek analgesik ataupun aditif telah dikembangkan. Agenagen ini dibahas di bawah pada bagian mengenai antitusif (Katzung, 2002). 4. Diare Diare dari hampir segalam macam penyebab dapat dikendalikan dengan analgesic opioid, tetapi kalau itu berhubungan dengan infeksi maka yang tepat. Dulu perparat bahan dasar opium (misalnya paregoric) dipakai untuk mengendalikan diare, tetapi sekarang pengganti-pengganti sintesis dengan efek-efek gastrointestinal yang lebih sekektif dan sedikit atau tanpa efek-efek sistem saraf pusat telah digunakan, seperti diphenoxylate. Phenylpiperidine yang disebut di bawah ini, dan secara khusus disiapkan untuk tujuan ini (Katzung, 2002). 5. Aplikasi dalam Anestesi Opioid seringkali dipakai sebagai obat-obat prammedikasi sebelum anestesi dan pembedahan dilakukan karena sifat sedatifnya, anticemas, dan anelgesinya. Opioid juga sering dipakai dalam operasi oleh karena 2 alasan yaitu satu sebagai tambahan untuk agen-agen anastesik yang lain, dan kedua dalam pemberian dosis yang tinggi (misalnya fentanyl ), sangat umum dalam operasi kardiovaskuler dan jenis-jenis bedah yang sangat berisiko tinggi lainnya
dimaan
sasaran
utamanya
25
adalah
meminimalkann
depresi
kardiovaskuler. Dalam situasi-situasi demikian, bantuan respirasi mekanis harus disiapkan (Katzung, 2002).
26
BAB III KESIMPULAN
Kesimpulan yang dapat diambil dari pembuatan makalah ini adalah : 1. Analgetik narkotik adalah obat-obat yang daya kerjanya meniru
opioid
endogen dengan memperpanjang aktifasi dari reseptor-reseptor opioid. 2. Khasiat analgetik opioida berdasarkan kemampuannya untuk menduduki sisasisa reseptor nyeri yang belum ditempati endorphin. Endorphin bekerja dengan jalan menduduki reseptor-reseptor nyeri di SSP, hingga perasaan nyeri dapat diblokir. 3. Obat analgeti opioid dibagi menjadi beberapa golongan yaitu agonis kuat, agonis sedang, campuran agonis-antagonis dan antagonis 4. Penggunaan analgetik opioid antara lain diterapkan pada terapi analgesi, edema paru akut, diare, batuk dan anestesi.
27
DAFTAR PUSTAKA
28
