BAB I PENDAHULUAN
Analgesik opioid merupakan kelompok obat yang memiliki sifat seperti opium, yang berasal dari getah Papaver getah Papaver somniferum. somniferum. Mengandung sekitar 20 jenis alkaloid diantaranya yaitu morfin, kodein, tebain dan papverin. Analgesik terutama digunakan untuk meredakan atau menghilangkan rasa nyeri, meskipun juga menimbulkan efek farmakodinamik yang lainnya ( Farmakologi UI, 2007). Morfin adalah analgesik yang digunakan untuk meredakan nyeri sedang sampai berat, terutama yang terkait dengan penyakit neoplastik (tumor), infark miokard (kematian otot jantung) dan bedah. Selain menghilangkan rasa sakit, morfin juga meredakan kecemasan yang berhubungan dengan nyeri yang parah. Morfin masih merupakan salah satu obat yang paling penting dalam penatalaksanaan nyeri. Heroin juga telah digunakan dalam hal pengobatan. Penggunaan heroin untuk pengobatan diusahakan penggunaan dengan dosis seminimal mungkin, karena heroin akan menimbulkan euphoria, menghilangkan kecemasan dan perasaan terbang serta hal ini akan menyebabkan adanya ketergantungan penggunaan heroin ( Thompson, 1991). Tingkat kematian pada orang dengan ketergantungan oipioid saat ini dilaporkan masih sangat tinggi. Kematian disebabkan oleh beberapa hal, yakni penyebab kematian utama adalah overdosis narkoba, trauma (termasuk (te rmasuk bunuh diri dan pembunuhan), serta somatic (infeksi melalui darah) (Cla usen at al, 2009). Usia mempunyai pengaruh langsung terhadap kematian dan jenis kematian. Ketergantungan obat juga terkait dengan proses penuaan, namun sampai saat ini bukti nyata hubungan antara usia dengan risiko kematian akibat ketergantungan opioid belum ditemukan secara nyata. Rata-rata usia pada saat kematian di kalangan pengguna opioid adalah usia 30 tahun. Studi dari Inggris telah melaporkan tingginya tingkat fatal-overdosis di antara pengguna heroin muda, dan mereka memiliki ilmu pengetahuan yang kurang tentang faktor risiko overdosis dibandingkan dengan pengguna yang lebih tua. Sebaliknya, usia yang lebih tua juga telah dilaporkan sebagai factor kematian di antara pengguna heroin ( dengan
1
penelitian kohort). Di Australia umur rata-rata kematian di antara laki-laki pengguna opioid yang overdosis meningkat dari 24,5 pada 1979 menjadi 30,6 pada tahun 1995.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA I.
JENIS-JENIS OPIUM
Yang termasuk golongan opioid adalah alkaloid opium, derivat semisintetik alkaloid opium dan senyawa sintetik dengan sifat farmakologik menyerupai morfin (Farmakologi FKUI, 2007). 1. Morfin dan Alkaloid Opium Opium atau candu adalah getah papaver somniverum L yang telah dikeringkan. Alkaloid asal opium secara kimia dibagi dalam 2 golongan, yaitu: a) Golongan fenantren
: morfin dan kodein
b) Golongan benzilisokinolin : noskapin dan papaverin. Dari alkaloid derivate fenantren yang alamiah telah dibuat berbagai derivate semisintetik. Efek farmakologik masing-masing derivate secara kulaitatif sama tetapi berbeda secara kuantitatif dengan morfin. a. Farmakodinamik Efek morfin pada susunan saraf pusat dan usus terutama ditimbukkan karena morfin bekerja sebagai agonis pada reseptor μ. Selain itu, morfin juga mempunyai afinitas yang lebih lemah terhadap r eseptor δ dan κ . 1) Susunan Saraf Pusat (SSP) a) Narcosis Efek morfin terhadap SSP adalah berupa analgesia dan narcosis. Morfin dosis kecil (5-10 mg) menimbulkan euphoria pada pasien yang sedang menderita nyeri, sedih dan gelisah. Sebaliknya, pada orang normal seringkali menimbulkan disforia dengan gejala perasaan kuatir atau takut, disertai dengan mual dan muntah. Dalam lingkungan yang tenang morfin dengan dosis terapi (15-20 mg) akan menyebabkan tidur cepat dan nyenyak disertai mimi, napas lambat dan miosis.
3
b) Analgesia Efek analgetik yang ditimbulkan oleh opioid terutama terjadi sebagai akibat kerja opioid pada reseptor μ. Opioid menimbulkan analgesia dengan cara berikatan dengan reseptor opioid yang terutama didapatkan di SSP dan medulla spinalis yang berperan pada transmisi dan modulasi nyeri. Efek analgetik morfin dan opioid lain sangat selektif dan tidak disertai hilangnya fungsi sensorik lain. c) Eksitasi Morfin dan opioid lain sering menimbulkan mual dan muntah, sedangkan delirium dan konvulsi lebih jarang timbul. d) Miosis Morfin dan kebanyakan agonis opioid yang bekerja pada reseptor μ dan κ menyebabkan miosis. Miosis ditimbulkan oleh perangsangan pada segmen otonom inti saraf okulomotor. e) Depresi Napas Morfin
menimbulkan
depredi
napas
secara
primer
dan
bersinambungan berdasrkan efek langsung terhadap pusat napas di batang otak. f) Mual dan Muntah Efek emetic morfin terjadi berdasarkan stimulasi langsung pada emetic chemoreceptor trigger zone (CTZ) di area posterma medulla oblongata, bukan oleh stimulasi pusat emetic sendiri. 2) Saluran Cerna Morfin berefek langsung pada saluran cerna tanpa melalui efeknya terhadap SSP. Di lambung morfin menghambat sekresi HCl, menyebabkan pergerakan lambung berkurang, tonus bagian antrum meninggi dan motilitasnya berkurang, sedangkan sfingter pylorus berkontraksi. Akibatnya pergerakan isi lambung ke duodenum diperlambat. Sedangkan di usus halus morfin mengurangi sekresi empedu dan pancreas, dan memperlambat pencernaan makanan di usus
4
halus. Di usus besar morfin mengurangi atau menghilangkan gerakan propulsi usus besar, meninggikan tonus dan menyebabkan spasme usus besar; akibatnya penerusan isi kolon diperlambat dan tinja menjadi lebih keras. 3) Sistem Kardiovaskular Pemberian morfin dosis terapi tidak mempengaruhi tekanan darah, frekuensi, maupun irama denyut jantung. Perubahan yang terjadi adalah akibat efek depresi pada pusat vagus dan pusat vasomotor yang baru terjadi pada dosis toksik. Tekanan darah turun akibat hipoksia pada stadium akhir intoksikasi morfin. Morfin dan opioid lain melepaskan histamine yang merupakan factor penting dalam timbulnya hipotensi. 4) Metabolisme Morfin menyebabkan suhu badan turun akibat aktivitas otot yang menurun, vasodilatasi perifer dan penghambatan mekanisme neural di SSP. Setelah pemberian morfin volume urin berkurang, disebabkan merendahnya laju filtrasi glomerulus, alir darah ginjal dan penglepasan ADH. b. Indikasi 1) Terhadap nyeri Morfin dan opioid lain terutama diindikasinkan untuk meredakan atau menghilangkan nyeri hebat yang tidak dapat diobati dengan analgesic non-opioid. Morfin sering diperlukan untuk nyeri yang menyertai: infark miokard, neoplasma, kolik renal atau empedu, perikarditis akut, pleuritis, pneumothoraks spontan, nyeri akibat trauma dan oklusio akut pembuluh darah perifer, pulmonal, atau koroner. 2) Terhadap batuk Penggunaan analgesic opioid untuk mengatasi batuk telah banyak ditinggalkan karena, telah banyak obat-obatan lain yang efektif dan tidak menimbulkan adiktif.
5
3) Edema paru akut Morfin IV dapat dengan jelas mengurangi / menghilangkan sesak napas akibat edema pulmonal yang menyertai gagal jantung kiri. 4) Efek antidiare Alkaloid morfin berguna untuk menghentikan diare berdasarkan efek langsung terhadap otot polos usus. c. Efek Samping 1) Idiosinkrasi dan Alergi Morfin dapat menyebabkan mual dan muntah terutama pada wanita berdasarkan idiosinkrasinya. Bentuk idiosinkrasi adalah timbulnya eksitasi dengan termor dan jarang terjadi delirium, lebih jarang lagi konvulsi dan insomnia. Berdasarkan reaksi alergi dapat timbul gejala seperti urtikaria, eksantem, dermatitis kontak, pruritus dan bersin. 2) Intoksikasi Akut Intoksikasi akut morfin atau opioid lain biasanya terjadi akibat percobaan bunuh diri. Pasien akan tidur, sopor atau koma jika intoksikasi cukup berat. d. Sediaan Obat 1) Pulvus opii : mengandung 10% morfin dan kurang dari 0,5% kodein. 2) Pulvus doveri : mengandung 10% pulvus opii 2. Senyawa Sintetik dengan Sifat Farmakologik menyerupai Morfin a. Meperidin Meperidin juga dikenal sebagai petidin. Efek farmakodinamik dan derivate fenilpiperidin lain serupa satu dengan yang lain. Meperidin terutama bekerja sebagai agonis reseptor μ. Efek farmakodinamik meperidipin antara lain: 1) Susunan Saraf Pusat (SSP) Sama halnya dengan morfin, meperidin akan menyebabkan analgesia, sedasi, euphoria, depresi napas, dan efek sentral la innya. a) Analgesia Efek analagesik meperidin serupa dengan efek analgesic morfin.
6
b) Sedasi, euphoria, dan eksitasi Berbeda dengan morfin, dosis toksik meperidin kadang-kadang menimbulkan perangsangan SSP misalnya tremor, kedutan otot dan konvulsi. c) Saluran napas Obat ini menurunkan kepekaan pusat napas terhadap CO2 dan mempengaruhi pusat yang mengatur irama napas dalam pons. Meperidin mempengaruhi terhadap penurunan volume tidal, sedangkan frekuensi napas tidak terlalu dipengaruhi, sehingga efek depresi napas tidak disadari. d) Efek neural lain 2) Sistem Kardiovaskular Pemberian meperidin secara IV dapat terjadi sinkop, karena terjadi vasodilatasi perifer dan penglepasan histamine. Meperidin dapat menaikkan
kadar
CO2
darah
akibat
depresi
napas
sehingga
menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak dan menimbulkan kenaikan tekanan cairan serebrospinal. b. Fentanil dan Derivatnya Fentanil dan derivatnya: sulfentanil, alfentanil dan remifentanil merupakan opioid sintetik dari kelompok fenilpipiredin dan bekerja sebagai agonis reseptor μ. Seperti agonis reseptor μ lainnya, fentanil dan derivatnya dapat menimbulkan mual, muntah dan gatal.
3. Metadon dan Opioid Lain a. Metadon Farmakodinamik dari metadon akan mempengaruhi: 1) Susunan Saraf Pusat (SSP) Dalam dosis tunggal, metadon tidak menimbulkan hipnosis sekuat morfin, tetapi setelah pemberian metadon berulang kali timbul efek sedasi yang jelas, kemungkinan karena adanya akumulasi. Seperti
7
morfin,
metadon
berefek
antitusif,
menimbulkan
hiperglikemi,
hipotermia, dan pelepasan ADH. 2) Sistem Kardiovaskular Metadon
menyebabkan
vasodilatasi
perifer
sehingga
dapat
menimbulkan hipotensi ortostatik. Indikasi penggunaan metadon antara lain untuk: 1) Analgesia Jenis nyeri yang dapat dipengaruhi metadon sama dengan jenis nyeri yang dapat dipengaruhi oleh morfin. Obat ini dapat menyebabkan depresi napas pada janin sehingga tidak dianjurkan sebagai analgetik dalam persalinan. 2) Antitusif Metadon adalah antitusif yang baik, tetapi kemungkinan untuk timbulnya adiksi lebih besar daripada kodein. Efek samping dari metadon sendiri dapat menyebabkan perasaan ringan, pusing kantuk, fungsi mental terganggu, berkeringat, pruritus, mual dan muntah. b. Propoksifen Propoksifen berefek analgetik karena kerja sentralnya. Propoksifen terutama terikat pada reseptor μ meskipun kurang selektif disbanding morfin. Propoksifen menimbulkan perasaan panas dan iritasi pada tempat suntikan (parenteral). Propoksifen hanya digunakan untuk mengobati nyeri ringan hingga sedang, yang tidak cukup baik diredakn oleh asetosal. Efek samping dari propoksifen adalah mual, aneroksia, sembelit, nyeri perut dan kantuk. Jenis obat opium menurut Buku Ajar IPD (2009) : Jenis Obat
Dosis Fatal (g)
Dosis Pengobatan (mg)
Kodein
0,8
60
Dekstrometorphan
0,5
60-120/hari
Heroin
0,2
4
8
Loperamid (Imodium) Meperidin (petidin) Morfin
0,5 1
100
0,2
10
Naloxone Opium (Papaver
0,3
somniferum) Pentazocaine (Talwin)
0,3
Tabel 1. Jenis obat, dosis fatal dan dosis pengobatan. II.
FARMAKOLOGI OPIAT
Setelah pemberian dosis tunggal, heroin (putaw) didalam tubuh akan dihidrolisis oleh hati (6-10 menit) menjadi 6 monoacetyl morphine dan setelah itu akan diubah menjadi morfin. Morfin selanjutnya diubah menjani Mo 3 monoglucoronide dan Mo 6 monoglucoronide yang larut du dalam air. Bentuk metabolit ini yang dapat dites di dalam urin. Oleh karena heroin (putaw) larut di dalam lemak maka bahan tersebut (± 60%) dapat melalui sawar otak dalam waktu yang cepat.
Gb.1 Metabolisme heroin dalam tubuh III.
MEKANISME TOKSISITAS
Pada umumnya kelompok opiat mempunyai kemampuan untuk menstimulasi SSP melalui aktivasi reseptornya yang akan menyebabkan efek sedasi dan depresi
9
napas. Kematian umumnya terjadi karena apnea atau aspirasi paru dari cairan lambung, sedangkan reaksi edema pulmoner yang akut (non kardiogenik) mekanismenya masih belum jelas. Reaksi toksisitas sangat beragam dari masing-masing jenis obat opiate tergantung cara (rute) pemberian, efek toleransi (pemakai kronik), lama kerja dan masa paruh obat yang akhirnya akan menentukan tingkat toksisitas. Dengan ditemukannya tipe reseptor opiat di SSP (otak) maka mekanisme toksisitas dan atidotumnya dapat diterangkan melalui reseptornya. Berikut ini adalah beberapa jenis reseptornya: 1. Reseptor Mu1 (μ1) : berefek analgesik, euphoria, dan hipotermia Mu2 (μ2) : bradikardi, depresi napas, miosis, euphoria, penurunan kontraksi usus dan ketergantungan fisik. 2. Reseptor Kappa (κ) : spinal analgesik, depresi napas dan miosis, hipotermia. 3. Reseptor Delta (δ) : depresi napas, dispori, halusinasi, vasomotor stimulasi. 4. Reseptor Gamma (γ) : inhibisi otot polos, spinal analgesik.
Gb.2 Perbedaan mekanisme kerja Otak pada orang normal dan pengguna IV.
SIMPTOMATOLOGI
Pada kelompok ini dimasukan beberapa obat dengan simptomatologi yang hampir sama yaitu golongan opiat (morfin, petidin, heroin, kodein) dan sedatif: 1. Narkotika 2. Barbiturat 3. Benzodiasepin 4. Meprebamat 5. Etanol.
10
Tanda dan gejala yang sering ditemukan adalah koma, depresi napas, miosis, hipotensi, bradikardi, hipotermi, edema paru, bising usus menurun, hiporefleksi, kejang (pada kasus berat) V.
DIAGNOSIS
Bila ditemukan gejala klinis yang khas ( pin point , depresi napas dan membaik setelak pemberian naloxone) maka penegakan secara klinis dapat ditegakkan dengan mudah. Kadang-kadang ditemukan bekas suntikan yang khas ( needle track sign). No.
Kriteria Diagnostik untuk Intoksikasi Opioid
1.
Pemakaian opioid yang belum lama
2.
Perilaku maladaptif atau perubahan psikologi yang bermakna secara klinis (misalnya, euphoria awal diikuti oleh apati, disfotia, agitasi atau retardasi psikomotor, gangguan pertimbangan, atau gangguan fungsi sosial atau pekerjaan) yang berkembang selama, atau segera setelah pemakaian opioid
3.
Kontriksi pupil (atau dilatasi pupil karena anoksia akibat overdosis berat) dan satu (atau lebih) tanda berikut, yang berkembang selama, atau segera setelah pemakaian opioid: a. Mengantuk atau koma; b. Bicara cadel; c. Gangguan atensi atau daya ingat.
4.
Gejala tidak karena kondisi medis umum dan tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain Tabel 2. Kriteria diagnostik intoksikasi opioid menurut DSM IV
(Kaplan, 2010) Pemeriksaan
laboratorium
tidak
selalu
seiring
dengan
gejala
klinis,
pemeriksaan secara kualitatif dari bahan urin cukup efektif untuk memastikan diagnosis keracunan opiat dan zat akditif lainnya. Jenis Obat
Lamanya waktu dapat dideteksi
Amfetamin
2 hari
11
Barbiturate
1 hari (kerja pendek) 3 minggu (kerja panjang)
Benzodiazepine
3 hari
Kokain
2-4 hari
Kodein
2 hari
Heroin
1-2 hari
Metadon
3 hari
Morfin
2-5 hari
Tabel 3. Perkiraan waktu deteksi dalam urin beberapa jenis obat VI.
PRINSIP PENATALAKSANAAN KASUS KERACUNAN
Mengingat kecepaatan diagnosis sangat bervariasi dan disisi lain bahaya keracunan dapat mengancam nyawa maka upaya penatalaksanaan kasus keracunan ditujukan kepada hal berikut: 1. Penatalaksanaan Kegawatan Penilaian terhadap tanda vital seperti jalan napas/pernapasan, sirkulasi dan prnurunan kesadaran harus dilakukan secara cepat dan tepat sehingga tindakan resusitasi tidak terlambat dimulai. Urutan resusutasi: a. A ( airways ), bebaskan jalan napas dari sumbatan bahan muntahan, lender, gigi palsu, bila perlu dengan perubahan posisi dan oropharyngeal airway dan alat penghisap lender. b. B (breathing ), jaga agar pernapasan sestabil mungkin dan bila memang diperlukan dapat diberikan alat bantu respiratory. c. C
(circulation ),
tekanan
darah
dan
volume
cairan
harus
dipertahankan secukupnya dengan pemberian cairan. Dalam keadaan tertentu dapat diberikan cairan koloid. Bila terdapat henti jantung lakukan RJP (resusitasi jantung paru). 2. Penilaian Klinis Pada kasus keracunan bukan hanya hasil laboratorium toksikologis yang selalu harus diperhatikan akan tetapi standar pemeriksaan keracunan yang telah disetujui di masing-masing rumah sakit perlu dibuat untuk
12
memudahkan penangangan. Beberapa keadaan klinis yang perlu mendapat perhatian karena dapat mengancam jiwa yaitu koma, kejang, henti jantung, henti napas dan syok. Hal ini bisa didapatkan dari: a. Anamnesis Upaya yang penting adalah anamnesis atau aloanamnesis yang rinci. Beberapa pegangan yang penting dalam upaya mengatasi keracunan ialah: 1) Kumpulkan informasi selengkapnya tentang seluruh obat yang digunakan termasuk obat yang sering dipakai 2) Kumpulkan informasi dari anggota keluarga, teman dan petugas tentang obat yang digunakan 3) Tanyakan dan simpan (untuk pemeriksaan toksikologis) sisa obat, muntahan yang masih ada 4) Tanyakan riwayat alergi obat atau riwayat syok anafilaksis. b. Pemeriksaan Fisik Lakukan pemeriksaan fisik untuk menemukan tanda/kelainan akibat keracunan yaitu pemeiksaan kesadaran, tekanan darah, nadi, denyut jantung, ukuran pupil, keringat, air liur dan lainnya. Pemeriksaan penunjang diperlukan berdasar skala prioritas dan pada keadaan
yang
memerlukan
observasi
pemeriksaan
fisik
harus
dilakukan berulang. 3. Dekontaminasi Umumnya zat atau bahan kimia tertentu dapat dengan cepat diserap melalui kulit sehingga dekontaminasi permukaan sangat diperlukan, sedang dekontaminasi saluran cerna ditujukan agar bahan yang tertelan akan sedikit diabsorbsi. Biasanya dapat diberikan arang aktif, pencahar, pemberian obat perangsang muntah dan kumbah lambung. Beberapa upaya lain untuk mengeluarkan bahan/obat dpat dilakukan dengan dialisis, akan tetapi kadang-kadang peralatan tersebut tidak tersedia di rumah sakit (hanya RS tertentu) sehingga pemberian diuretikum dapat dicoba sebagai tindakan pengganti.
13
4. Pemberian Antidotum Tidak semua keracunan ada penawarnya sehingga prinsip utama adalah mengatasi sesuai dengan besar masalah. Tetapi antidotum untuk keracunan opiat baik untuk dewasa maupun anak-anak adalah naloxone. 5. Suportif, Konsultasi dan Rehabilitasi Terapi suportif, konsultasi dan rehabilitasi medik harus dilihat secara holistik dan cost effectiveness disesuaikan dengan kondisi masing-masing pelayanan kesehatan. VII.
PENATALAKSANAAN INTOKSIKASI OPIAT
Gb.3 Alur Tatalaksana Intoksikasi Opium Intoksikasi golongan obat
-aloanamnesa -riwayat pemakaian obat -bekas suntikan (needle track sign) -pemeriksaan urin
Trias intoksikasi opiat: -depresi napas -pupil pinpoint -kesadaran menurun (koma)
Suport sistem pernapasan dan sirkulasi
Naloxone IV (lihat protokol)
Observasi/pengawasan tanda vital dan dipuasakan selama 6 jam
14
VIII.
PROTOKOL PENANGANAN OVERDOSIS OPIAT DI IGD
Pasien pengguna opiat
TIDAK EMERGENSI
EMERGENSI Overdosis, gejala putus obat/kegawatan
masalah psikiatris
Psikiatri, emergensi komplikasi (ARDS,AIDS,dll)
masalah komunikasi
(HCV, pneumonia dg drug abuse,HIV,dll)
IGD
POLIKLINIK RAWAT JALAN
INDIKASI RAWAT
INDIKASI RAWAT
TIDAK
YA
TIDAK Berobat lanjut (kontrol rutin)
Observasi 6 jam
YA Ruang Rawat inap
Rawat
perburukan Pulang
HCU ICU Ruang Rawat Inap
POLIKLINIK RAWAT JALAN
Detoksifikasi konvensional di RS/berobat jalan Detoksifikasi cepat dengan anestesi
REHABILITASI
15
IX.
PENGOBATAN 1. Naloxone : naloxone adalah antidotum dari intoksikasi opiat baik kasus
2. 3.
4. 5. 6.
7.
dewada maupun anak-anak. Dosis dewasa: 0,4-2,0 mg , dosis dapat diulang pada kasus berat dengan pemnaduan perbaikan gejala klinis. Dapat dipertimbangkan naloxone drip bila ada kecurigaan intoksikasi dengan obat narkotik kerja panjang. Efek naloxone sekitar 2-3 jam. Bila dalam observasi tidak ada respon setelah pemakaian total 10 mg (naloxone) diagnosis intoksikasi opiat perlu diulang. Edema paru diobati sesuai dengan antidotumnya yaitu pemberian naloxone di samoing oksigen dan respirator bila diperlukan Hipotensi diberikan cairan IV yang adekuat, dapat dipertimbangkan pemberian dopamine dengan dosis 2-5 mcg/KgBB/menit dan dapat dititrasi bila diperlukan Pasien jangan dicoba untuk muntah (pada intoksikasi oral) Kumbah lambung. Dapat dilakukan segera setelah intoksikasi dengan opiat oral, awasi jalan napas dengan baik Activated Charcoal dapat diberikan pada intoksikasi peroral dengan memberikan 240 ml cairan dengan 30 g charcoal. Dapat diberikan sampai: 100 gram Bila terjadi kejang dapat diberikan diazepam IV 5-10 mg dan dapat diulang bila diperlukan. Monitor tekanan darah dan depresi napas dan bila ada indikasi dapat dilakukan intubasi.
16
