ALUMBRAMIENTO PATOLOGICO ALUMBRAMIENTO PATOLOGICO El alumbramiento es el tercer periodo del parto, en el cual se eliminan al exterior la placenta y los anexos ovulares (membrana y cordón). Este periodo dura 10 a 30 minutos después de la expulsión fetal, siendo la mayoría de los casos antes de los 10 minutos. Se presenta acompañado de sangrado menos de aproximadamente 500ml en un parto vaginal y 1000ml en cesárea. Se divide en 4 fases: * Reposo, que ocurre a continuación de la expulsión del feto. El útero disminuye de volumen, la madre siente alivio, inicialmente disminuyen las contracciones para luego reanudarse con mayor intensidad y frecuencia, pero indoloras ya que no hay dilatación del cuello cervical. * Desprendimiento, la retracción uterina genera una disminución de la superficie del útero, la placenta y membranas que siguen adheridas a la cavidad uterina se pliegan entre sí, por una disparidad continente-contenido, produciendose una zzona de desprendimiento en la decidua, generándose el coagulo retro placentario, formamdose asi un plano de clivaje que ayuda a la separación. * Descenso, se produce por el hematoma retroplacentario, las contracciones uterinas, el peso de la placenta y los anexos, y la gravedad. * Expulsión, aquí se da la expulsión de la placenta y los anexos al exterior ayudados por los pujos y prensa abdominal. I. Dentro de las causas del alumbramiento patológico se encuentran: A) Antes de de la expulsión expulsión de la placenta: placenta: 1. Distocias dinámicas: Estas pueden deberse a insuficiencia de la contractibildad (inercia) o a contracciones pertubadas (anillos de contracción) y demora mas de 30 minutos. 2.1. Inercia Una disminución de la actividad contráctil del útero con disminución o perdida de la capacidad contráctil, lo que influye tanto en el desprendimiento y expulsión de la placenta. a) Causas: * Consumo excesivo de drogas sedantes * La distensión exagerada de la fibra muscular uterina (polihidroamnios). * Degeneración de esa misma fibra muscular (multiparidad, obesidad, fibromatosis del útero). * Atonía uterina. * Alteraciones uterinas (miomas, malformaciones). * Placenta acreta. * Corioamnionitis. * Partos prematuros b) Manifestaciones clínicas: * Excesivo sangrado.
* Útero blando, con sangrado vaginal. * Después del parto, atonía uterina se detecta cuando hay un sangrado excesivo y un gran relajado útero. Su médico puede realizar un examen para asegurarse de que no hay lágrimas de cuello del útero o la vagina y que todos los fragmentos de la placenta se extraigan del útero * Fuentes alternativas de sangrado, tales como fragmentos de la placenta laceraciones vaginales o cervicales o retenido, deben ser excluidos. c) Tratamiento * Maniobra de Credé para estimular la contracción uterina. * Oxitocina 100 – 500 mU/min, 20 – 40 U en 1lt de solución glucosada 5% * Aplicar Metilergonovina 0,2 IM, produce contracion tetánica del útero, esta contraindicado en HTA. * Carbetocina IV una dosis única de 1mL mediante una inyección en bolo, por lo menos durante un minuto. * Prostaglandina F2α 250 µg (0 ,25 mg) IM, que se repite si es necesario cada 15 o 90 minutos, máximo 8 dosis. * Prostaglandina E2, 0,25 mg IM * Misoprostol, 600 mcg VO * Transfusión sanguínea según pérdida de sangre y sintomatología. * Si el tratamiento medico fracasa, se procede al quiruugico * Ligadura de arterias uterinas, que aportan la mayor parte de la irrigación del útero y éste se mantien viable por colaterales. Es útil si hay contraindicación de histerectomía. * Ligadura de arterias iliacas internas. * Histerectomía, es la técnica más utilizada que evita definitivamente la hemorragia uterina. 2.2. Anillos de contracción a) Definición: Es la contractura de una zona circular del útero (anillo de Bandl, etc.). Pueden ser esenciales o secundarias a masaje o uso incorrecto de oxitocina. Al quedar la placenta retenida por encima del anillo se impide la retracción uterina y la contracción de los vasos, produciéndose hemorragia. b) Factores de riesgo: La placenta, retenida por encima del anillo y parcialmente desprendida, impide que el útero se retraiga y comprima los vasos abiertos. c) Manifestaciones clínicas: * Útero blando. * Sangrado intermitente. * Al examen el anillo no deja pasar la mano. d) Diagnóstico: El diagnóstico se hace por el tacto intrauterino al comprobarse un anillo muscular grueso que no se relaja y no permite el paso de la mano. La placenta se encuentra por encima de él.
e) Tratamiento: El tratamiento recomendado es la extracción de la placenta por medio del alumbramiento manual bajo anestesia general. 2. Distocias anatómicas 3.3. Adherencia anormal de la placenta (acretismo) a) Definición: Consiste en adherencias anormales de la placenta que sobrepasan la decidua basal debido a la presencia de decidua alterada o ausente, o por vellosidades coriales con mayor invasividad. b) Factores de riesgo: * Placenta previa. * Malformaciones uterinas. * Fibromiomas. * Cesáreas. * Legrado a repetición. * Antecedentes de endometritis puerperal. * Antecedentes de alumbramiento anormal. c) Clasificación (por grado de penetración): * Placenta Acreta (80%): la vellosidad uterina está adherida al miometrio sin penetrar en él. * Placenta Increta (15%): penetra el miometrio, pero no lo atraviesa. La extracción produce sacabocado. * Placenta Percreta: atraviesa el miometrio, pudiendo llegar al peritoneo y vejiga. d) Manifestaciones clínicas: * Retención placentaria y/o hemorragia en el alumbramiento. * Hemorragia preparto (placenta percreta). * Embarazos con factores de riesgo, que presentan hematuria y dolor abdominal intenso. * Placenta previa. e) Diagnóstico: El diagnóstico se confirma con estudio anátomo-patológico, encontrando ausencia de la decidua basal. Puede ser útil el Eco-doppler. f) Tratamiento: * Conservador: Se deja la placenta en el útero, la cual se necrosa con el tiempo y se reabsorbe. Se deja profilaxis antibiótica. Hay mayor riesgo de rotura uterina, infecciones y sangrado. * Quirúrgico: Histerectomía; menor mortalidad que el conservador (2% mortalidad en histerectomía precoz en placenta percreta). B) Después de la expulsión de la placenta: 1. Retención de restos placentarios a) Definición: Con cierta frecuencia no es toda la placenta, sino uno o varios cotiledones, lo que queda
retenido. b) Factores de riesgo: * Realización de maniobras intempestivas durante el alumbramiento, tales como expresiones apresuradas o tironeamientos desde el cordón. * También ocurre como resultado de alumbramientos manuales incompletamente y ante la existencia de cotiledones aberrantes (placenta succenturiada) o adherencias anormales. c) Manifestaciones clínicas: La retención de cotiledones puede seguir varios sentidos: se desprenden y son expulsados de manera espontánea; con frecuencia origina hemorragias, a veces muy graves, posteriormente, durante el puerperio; en ocasiones sufren un proceso de desintegración, a lo que se agregan infecciones por gérmenes ascendidos desde el canal, y otras veces se organizan en el útero y se transforman en pólipos que pueden o no expulsarse mas tarde (pólipos placentarios). d) Diagnóstico: El diagnostico se realiza por el examen minucioso de la placenta, que deberá ser efectuado después de todo el alumbramiento. Se observa así la ausencia de uno o más cotiledones. La hemorragia externa es inconstante y puede no guardar relación de intensidad directa con el tamaño del cotiledón retenido. El tacto intrauterino, que se llevará a cabo sólo en caso de necesidad, confirma el diagnostico. e) Tratamiento: El tratamiento consiste en la extracción del cotiledón retenido por legrado instrumental, de preferencia con la cureta de bordes romos de Pinard. El uso de retractores de útero (ergotina) y los antibióticos colaboran eficazmente en la terapia ulterior. 2. Coagulopatías. a) Definición La coagulación diseminada (CID) es la causa más frecuente, con grados variables de sangrado y daño tisular isquémico. b) Factores de riesgo: * DPPNI * Embolia del LA * Aborto retenido * Aborto séptico * FMIU * Shock séptico c) Manifestaciones clínicas: * sangrado fresco sin coágulos lábiles * Equimosis * Hematomas en sitios de punción * Gingivorragias * Epistaxis. d) Diagnóstico: * TP, TTPK, PDFs. * Recuento de plaquetas disminuidos.
* Prueba de observación de la coagulación, se colocan 5 ml de sangre de la paciente en un tubo de ensayo, y se espera la formación del coágulo, lo normal es que dure 8 a 10 minutos; se redisuelve por mayor actividad fibrinolítica. e) Tratamiento: * Corregir el shock. * Corregir el trastorno de coagulación, con sangre total fresca o almacenada o plasma fresco congelado, crioprecipitado, concentrados de plaquetas. II. INVERSIÓN UTERINA: a) Definición: Es una invaginación del fondo y/o cuerpo del útero dentro de si mismo. Es una emergencia obstétrica. b) Factores de riesgo: * Tracción vigorosa del cordón. * Cordón umbilical corto. * Placenta adherente. * Implantación de placenta en fondo del útero. * Malformación uterina. c) Clasificación: * Incompleta: fondo del útero llega hasta el OCI (Orificio cervical interno). * Completa: el fondo del útero protruye a través del OCI. * Prolapso: el fondo sale de la vagina. d) Manifestaciones clínicas: * Dolor intenso en hipogastrio. * Hemorragia (94%), signo inicial por atonía uterina. * Shock (40%), hipovolémico y neurogénico. * Ausencia de fondo uterino a la palpación. * Presencia de masa firme y dura en el canal del parto. e) Diagnóstico: * Hemorragia, choque y dolor. * Abdomen: útero no palpable. * Vagina: Tumor blando piriforme. f) Tratamiento: * Medidas generales: Reponer volumen * Medidas específicas: Reposición del útero (maniobra de Johnson + diazepan 10 mg y atropina 0.25mg EV) con la mano en la vagina se lleva el fondo del útero hacia arriba, manteniendo el pulgar y el índice a nivel de la unión cérvico-uterina. Primero separar la placenta y luego se repone el útero. Posteriormente, administrar oxitocina, o retractores uterinos. Si con esto no es efectivo, se debe realizar histerectomía. * El procedimiento de Huntington es una técnica quirúrgica realizada por laparotomía, en la cual se identifica el fondo uterino invertido, se repara con pinzas de Allis y se aplica una tracción ascendente hasta que se reposicione el útero.
g) Cuidados enfermeros * Identificación de personas en riesgo, estar alerta a signos de anormalidad * Valorar estado general antes del embarazo * Rotular historia con factor de riesgo * Monitoreo de FV, tono uterino y sangrado vaginal, estado de conciencia c/1, 5, o 15 min. Petequias , equimosis , ruidos respiratorios, diuresis horaria, dolor * Avisar al médico. * Seguir protocolos de perfusión endovenosa, (2 vías: 18 y/o 16). * Preparar para intervención quirúrgica. * Exámenes de laboratorio * Explicar los procedimientos a los que se le somete. * Permitir verbalizar: pensamientos y sentimientos. * Ayudar en la satisfacción de sus necesidades (analgesia, reblandecedor de heces, alimentación, reposo movimiento, loquios, higiene…Etc.)
* Tener disponible medicamento. Solución salina oxictocina, ergonovina, prostagaldnina, ampicilinas, cloranfenicol, diazepan, atropina, fibrinogeno. * Disponible material y equipos: jeringas guantes, sondas vesicales, tener equipo de sutura portagauja, pinza disección, bisturí, catgut, agujas, tijeras , guantes, sondas III. COAGULOPATÍAS a) Definición: Se trata de cuadros hemorrágicos por anomalías del tiempo plasmático de la coagulación, con coagulación intravascular diseminada (CID). Puede existir coagulopatía cuando en una hemorragia grave se administra sangre (concentrado de hematíes) que carece de factores de coagulación y plaquetas; entonces la hemorragia puede ser exacerbada por una coagulopatía de consumo. b) Factores de riesgo: * Por pérdida de factores de coagulación por la hemorragia, se produce trombocitopenia e hipofibrinogenemia. * Coagulación intravascular diseminada: la penetración masiva de tromboplastina en la circulación sanguínea activa el mecanismo extrínseco de la coagulación, se forma fibrina, y se consumen los factores V y VIII, las plaquetas y el fibrinógeno. Los depósitos de fibrina en los pequeños vasos pueden bloquear la microcirculación y originar problemas pulmonares y renales. Secundariamente aumenta la transformación de plasminógeno en plasmina (fibrinolisis) y aparecen productos de fraccionamiento de la fibrina y del fibrinógeno (PDF). * Se produce hemorragia, incesante, de sangre roja brillante que no forma coágulos. Normalmente estas coagulopatías de consumo llevan al colapso y al shock (fallo multiorgánico). c) Manifestaciones clínicas: * Hematoma retroplacentario (abruptio placentae) * Embolia de líquido amniótico * Retención de feto muerto * Sepsis postaborto
d) Diagnostico: * Tasa de plaquetas * Niveles de fibrinógeno (si son inferiores a 100 ml/dl es importante) * Existencia de pdf (productos de degradación del fibrinógeno) * Tiempo de protrombina * Tiempo parcial de tromboplastina * Factor v Si no se pueden realizar estas determinaciones, se puede realizar el test de observación del coágulo: se toma sangre del brazo y se deja 10 minutos en un tubo de ensayo; si en este tiempo no se ha formado un coágulo, o se deshace muy fácilmente se trata de una coagulopatía importante. e) Tratamiento: Medidas generales del shock hipovolémico. Además requiere administración de plasma fresco, y a veces crioprecipitado o concentrado de plaquetas. Si la fibrinolisis es muy marcada se pueden dar antifibrinolíticos (ácido epsilonaminocaproico). IV.- DESGARROS a) Definición: Es una solución de continuidad del cuerpo, cuello uterino, vagina, vulva o periné como consecuencia del paso del feto o de la instrumentación. Se asocian a partos precipitados, fórceps e inexperiencia del operador. En caso de ruptura uterina se asocia a cicatrices quirúrgicas y malformaciones uterinas. b) Manifestaciones clínicas: * Sangrado mayor del esperado. * Útero retraído. * Pruebas de coagulación normales. * Al examen se observa lesión en el canal del parto d) Tratamiento: * Sutura con puntos hemostáticos separados o continuos. * Histerectomía, en caso de ruptura uterina. V. HEMATOMAS Se deben a hemorragias surgidas durante el parto o después del alumbramiento y que no encuentran salida al exterior. La pérdida sanguínea puede ser grave. a) Factores predisponente: 1.- Rotura uterina. 2.- Parto instrumental: produce lesiones de vasos por debajo de tejidos aparentemente indemnes. 3.- Primiparidad. 4.- Varices vulvovaginales. 5.- Expulsivo prolongado. 6- Anomalías de la coagulación.
7.- Desgarros perineales (hemostasia aplicada no adecuada). 8.- Desgarros vaginales (hemostasia aplicada no adecuada). 9.- Cesárea. b) Clasificación: Por situación: - Vulvares. - Vaginales. - Vulvovaginales. - Subperitoneales. Por su relación con el elevador del ano: - Por debajo del elevador. - Por encima del elevador. c) Manifestaciones clínicas y tratamiento: 1. Hematomas situados por debajo del elevador o vulvovaginales: son más frecuentes en los partos vaginales. La hemorragia se extiende hacia la vulva, vagina y fosa isquiorrectal y está limitada por arriba por el elevador y por debajo por la aponeurosis de Colles y la fascia lata, que impiden su diseminación al muslo; el núcleo tendinoso del periné impide su diseminación hacia el otro lado. Aparece como una tumoración de color rojo vinoso hacia la piel o vagina. Produce dolor local, disuria o retención urinaria. Tratamiento: si son grandes se realiza incisión, evacuación y sutura de puntos sangrantes y taponamiento o drenaje. 2. Hematomas situados por encima del elevador o pelviabdominales: se extienden en el espacio rectovaginal, vesicovaginal, zona del ligamento redondo y pueden distender el ligamento ancho. Se forma un tumor fluctuante que desplaza el útero. Si se abre a la cavidad peritoneal -> hemoperitoneo. Se debe vigilar con ecografía. Tratamiento: 1º reposo y hielo, y si no funciona: 2º intervención quirúrgica por vía extraperitoneal o laparotomía. VI. HEMORRAGIAS: 1. Definición: Es un sangrado mayor de 500 ml en parto vaginal o mayor de 1000 ml en cesárea. 2. Clasificación: De acuerdo al momento de aparición: * Precoces: pueden ocurrir durante el alumbramiento mismo o inmediatamente después (dentro de las 24 hrs). * Tardías: 24 a 6 semanas post parto. 3. Factores de riesgo: La hemorragia patológica se puede producir en cualquier momento del alumbramiento y en cualquier paciente, pero hay factores de riesgo asociados:
* Sobredistensión uterina (embarazo gemelar, Polihidramnios, macrosomía). * Antecedentes de hemorragia postparto. * Multiparidad. * Infección ovular. * Trabajo de parto prolongado. * Placenta previa. * Anestesia general. * Cesárea. * DPPNI. * Fórceps. * Tratamiento Anticoagulante, coagulopatía. * Tocolíticos. * Miomas uterinos. * SHE. * Partos precipitados. 4. Diagnóstico: En casos de sangrado mayor de lo normal, cuantificar falta de respuesta al masaje y a oxitocina, pensando en inercia uterina. Momento del sangrado: si es inmediatamente después del expulsivo o si el feto nace bañado en sangre, pensar en desgarro del canal del parto o un desprendimiento de tipo Duncan. Si el sangrado es más tardío se piensa en inercia uterina o coagulopatía. Forma de presentación: bocanadas intermitentes en la inercia uterina, en cambio en coagulopatía o desgarros es fluida y continua. Consistencia del útero: blando en la inercia uterina, retraído en los desgarros. Revisión del canal del parto (desgarros). Comprobar capacidad de coagulación (PDF, recuento de plaquetas, etc.) 5. Tratamiento: * Medidas generales: Control de embarazo: * Debe tener un Hematocrito mayor de 35% * Clasificación de grupo y Rh * Medidas iniciales: * Vía venosa en extremidades superiores. * Reponer volumen (cristaloides o expansores plasmáticos). * Monitorización de signos vitales. * Control de PVC y diuresis. * Identificar la causa del sangrado y tratarla. * Tratamiento farmacológico: * Maniobra de Credé para estimular la contracción uterina. * Oxitocina o retractores uterinos. (sólo después de expulsada la placenta), Oxitocina 100500 mU /min , 20-40U en 1 Lt. de solución glucosada 5%. * Methergin 0,2 IM, produce contracción tetánica del útero, contraindicado en HTA. * Prostaglandinas, 1 a 2 inyecciones de 0,25mg intramiometral de 15 metil PGF2alfa.
Contraindicado en asma e Hipertensión arterial. * Solución Glucosada 10% 1000 ml, con 10u de insulina. * Transfusión sanguínea según pérdida y sintomatología. * Taponamiento uterino, poco realizado, que consiste en colocar compresas embebidas en povidona yodada en la cavidad uterina, se retiran a las 12 hrs. El tratamiento, frente al fracaso del tratamiento médico, es quirúrgico: * Electroversión uterina: es la descarga eléctrica sobre el útero con 40- 50 joule (máximo 100). * Ligadura de vasos DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA * Déficit de volumen de líquido R/ hemorragia * Riesgo a infección R/debilitamiento de tejido * Alteración de la percusión tisular R/a pérdida excesiva de sangre. * Ansiedad /temor R/a amenaza del yo * Trastorno de la imagen corporal R/ lesión en canal del parto, histerectomía * Debilitamiento del vinculo afectivo R/a separación prolongada. * Déficit de auto cuidado R/a debilitamiento materno CUIDADOS DE ENFERMERÍA * Identificación de personas en riesgo, estar alerta a signos de anormalidad * Valorar estado general antes del embarazo * Rotular historia con factor de riesgo * Monitoreo de FV, tono uterino y sangrado vaginal, estado de conciencia c/1, 5, o 15 min. Petequias , equimosis , ruidos respiratorios, diuresis horaria, dolor * Avisar al médico. * Seguir protocolos de perfusión endovenosa, (2 vías: 18 y/o 16). * Revisar placenta y MO: tamaño, peso, integridad * Abrir dos vías venosas con catéteres N° 16 e iniciar infusión rápida de Solución salina 9 o/oo * Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis * Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 L) * Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. * Interconsulta a UCIM. * Paquetes Globulares. Administrar 02 paquetes a goteo rápido y ordenar la preparación de 02 paquetes más mientras llega el resultado inicial de la Hb. * Después de transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberá administrarse 01 ampolla e.v. de Gluconato de Calcio, para neutralizar el citrato y evitar una coagulopatía por dilución. * Se transfundirán plaquetas sólo si disminuyen por debajo de 20,000 o si hay evidencia de sangrado activo con una plaquetopenia menor de 100,000. * UNIVERSIDAD NACIONAL “pedro ruiz gallo ”
E N F E R M E R Í A E N F E R M E R Í A ALUMBRAMIENTO PATOLÓGICO CURSO : Enfermería en Salud Materno Perinatal DOCENTE : Gloria Vera Mendoza ALUMNAS : Purizaga Incio Claudia Ramos Arévalo Katherine Rodríguez Sánchez Yohanna Rojas Calderón Jorge Rubio Chávarry Matilde CICLO: V
