RECUENTO DE ACCIDENTES MORTALES 2011
“La Seguridad no es negociable, tu Vida Tampoco”
Informe Accidente Mortal – 30.12.10
Datos de la Victima APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACIÓN OCUPACIÓN EMPRESA EDAD EXPERIENCIA SERVICIO ESTADO ESTADO CIVIL ESTUDIOS
: CONDESO GARGATE, GARGATE, ALEJANDRO : INGENIERO DE SEGURIDAD : EACH : 35 años : 9 años (En Seguridad) : 9 meses : Casado (1 hija) : Ingeniero de Minas – UNMSM Post-grado Post-grado en Seguridad y Salud Ocupacional - UNI
Informe Accidente Mortal – 30.12.10
Datos del Accidente FECHA LUGAR HORA TURNO TESTIGO
: 30-12-10 : SN 400 Nivel 225 Veta Principal Princi pal Mina Animon : 00:20 hrs : 19:00 – 07:00 hrs. : ESPINOZA CHUCO RAUL (Operador del Scoop 86)
DIAGNOSTICO INICIAL POSTA POSTA MEDICA EACH: Traumatismo abdominal cerrado, herida por atrición en región pudenda con hemorragia activa, fractura inestable de cadera, shock hipovolémico.
NECROPSIA : Traumatismo pélvico y de extremidades
Informe Accidente Mortal – 30.12.10
Descripción del Accidente • A las 00:20 hrs del 29 de Diciembre
2010, el operador del Scoop 86 Sr. Raul Espinoza Chuco luego de coordinar el trabajo de limpieza de mineral del SN 400 Nv. 225 veta principal con el Líder Sr. Esteban Mellado, ingresa por el acceso 400 al SN 400 con el lampón levantado y hacia adelante, y no se percata que el Ing. Alejandro Condeso se encontraba dormido sentado sobre un banco de roca (0.40 x 0.40 x 0.30
Informe Accidente Mortal – 30.12.10
Descripción del Accidente • ubicado en el hastial derecho a 27 m
del acceso 400, llegando el lado inferior derecho del lampón del scoop a impactar al supervisor tirándolo al piso, golpeándole y ocasionándole un traumatismo y hemorragia en la zona pélvica. • A las 00:50 la victima en estado
consciente es evacuado a la posta médica de la mina, donde es atendido por el personal medico de turno y luego transferido al hospital
Informe Accidente Mortal – 30.12.10
Antes del Accidente La victima es evaluada por el personal medico de ESSALUD de Pasco y sometida a 2 intervenciones quirúrgicas, pero debido a su estado de salud es movilizado a las 13:30 hrs. a la ciudad de Huanuco para que sea evacuado en vuelo a Lima. Al llegar al aeropuerto de Huanuco y luego de 3 paros cardiacos sucesivos e intentos de resucitación Alejandro Condeso fallece a las 16:00 hrs. Aproximadamente.
Scoop 86 de 6 yd 3
Alejandro Condeso Gargate sentado dormido sobre una roca en la labor
Informe Accidente Mortal – 30.12.10
Después del Accidente Scoop 86 de 6 yd 3
Alejandro Condeso Gargate en el piso después que el lampón del scoop 86 lo golpea
Informe Accidente Mortal – 30.12.10
Visibilidad del Operador desde la Cabina del Scoop 86 – CAT R1600 El operador sentado en su cabina no podía divisar a la victima porque ella se encontraba dentro del área ciega (37 m al frente)
Informe Accidente Mortal – 30.12.10
CONCLUSION El accidente ocurre debido a la combinación de: • A ctos ins eg uros • De la victima al quedarse dormido en su jornada de trabajo en una vía de
transito de equipos pesados, y • Del líder de la labor y el operador del scoop al no verificar que el acceso y el área de trabajo estén aseguradas, • Factores personales de la victima al evidenciar FATIGA por falta de descanso (sueño), • Factores de trabajo • El PETS Limpieza con Scoop era muy genérico en la inspección de la zona
de trabajo y no especificaba las precauciones que debe tener el operador al ingresar a una labor, • Equipos defectuosos en servicio debido a que el scoop 66 programado para efectuar la limpieza de la labor quedo inoperativo, demorando la ejecución de la tarea y obligando que el Scoop 86 se traslade a la zona del accidente para completar el trabajo.
Informe Accidente Mortal – 30.12.10
CONCLUSION Asimismo, un numero de eventos post-incidentes fueron hallados y requieren ser mejorados: • El sistema telefónico colapsa frecuentemente debido a las condiciones
climáticas afectando la comunicación de interior mina y superficie • No se comunico a los funcionarios de VOLCAN Cerro de Pasco (Gerente Operaciones, Jefe RRHH, Asistenta Social) que podrían haber coordinado con los servicios de salud de la zona preparen sus recursos antes que llegue la victima, • No se comunico a los familiares de la victima sino hasta preparar la documentación necesaria para la primera intervención quirúrgica, 4 horas después de ocurrido el accidente. • Inadecuadas facilidades de primeros auxilios y atención medica disponibles (Ambulancia y posta medica de la unidad, hospitales ESSALUD de la zona)
Informe Accidente Mortal – 30.12.10
CONCLUSION Eventos post-incidentes que requieren ser mejorados (continuación): • Los hospitales ESSALUD carecen de personal medico calificado, en este
caso la victima fue atendida por un cirujano general. • Inadecuado manejo medic o de la victima: • La victima ingresa a EsSalud con diagnósticos de gravedad y signos verificables rápidamente, además de recibir la información de la médico tratante hasta ese momento, • El personal de EsSalud que recibe al paciente no toma en cuenta estas apreciaciones y se limitan a realizar estudios para confirmar lo ya evidente clínicamente, • Demora en el procedimiento de internarlo a Sala Operaciones hasta 3 horas después de su ingreso al hospital con un mayor compromiso neurológico, inestabilidad hemodinámica y distrés respiratorio)
Informe Accidente Mortal – 30.12.10
ACCIONES CORRECTIVAS - RRHH • Campaña de sensibilización: • A todo el personal para que mejore su calidad de descanso (evitar el
abuso de elementos de distracción durante el día). • A todos los supervisores para que identifique cambios en la conducta del personal a su cargo – En proceso • A los familiares de los trabajadores para que mejore la calidad de descanso en sus hogares cuando ellos trabajen en el turno de noche. • Establecer como práctica que todo el personal de compañía y EE. al regresar de rotación dejar su DNI y recoger su fotocheck en algún lugar designado. • Revisar el contrato del SCTR con ESSALUD para que nos garantice un permanente staff medico calificado y equipamiento adecuado de los Hospitales de la Oroya y Cerro de Pasco. • Como alternativa negociar con una EPS el SCTR y habilitar una clínica con el personal y equipamiento necesario para estabilizar un paciente.
Informe Accidente Mortal – 30.12.10
ACCIONES CORRECTIVAS - COMUNICACIONES • Disponibilidad de Teléfonos satelitales en áreas estratégicas para
situaciones de emergencia (Centro de Control, Tópico, Seguridad, Asistencia Social) – En proceso • Establecer el Plan de llamadas de E merg encia – En proceso • Asegurar una comunicación oportuna a los familiares de las victimas
ACCIONES CORRECTIVAS - ENTRENAMIENTO • Entrenamiento de refresco: • A todos los operadores, lideres y ayudantes de mina en el PE TS Limpieza
con S cooptram Di esel • A todos los supervisores de seguridad en el PE TS Ins pección de Labores
en interior mina • A todo el personal en la ubicación de los equipos de emergencia
(botiquines, camillas, extintores) • Entrenamiento anual a todo el personal en PR IME R OS AUXILIOS y CONTR A INCENDIOS
En proceso
Informe Accidente Mortal – 30.12.10
ACCIONES CORRECTIVAS ESTANDARES & PROCEDIMIENTOS • Revisar y actualizar el PETS Limpieza con Scooptram Diesel - Ok • Elaborar e implementar el estándar de las ESTACIONES DE
EMERGENCIA en interior mina - En proceso
INGENIERIA & MANTENIMIENTO • Implementar
las protecciones adecuadas al sistema de comunicaciones para evitar colapse frente a condiciones climáticas extremas (lluvia, nevada, tormentas eléctricas, etc.) • Establecer como practica el instalar el TAG de identificación para el sistema Tracking a todo equipo que ingresa a operaciones mina
Informe Accidente Mortal – 30.12.10
ACCIONES CORRECTIVAS – RESPUESTA DE EMERGENCIA • Diagnostico de la situación de las facilidades medicas en la mina - Ok • Reemplazar las ambulancias con las características mecánicas para ingresar
a mina y el equipamiento adecuado para el transporte de un paciente crítico: • 4 Ambulancias tipo III (Andaychagua, Carahuacra, Animon, Paragsha) • 4 Ambulancias tipo II (Ticlio, Vinchos, Islay, Alpamarca) - En proceso • Asegurar que todo el personal conozca el Procedimiento de Emergencia PA S – Protegerse / Avisar / Socorrer - Ok • Habilitar Estaciones de Emergencia en lugares estratégicos (fijos y movibles) - En proceso • Elaborar un Procedimiento de E vacuación de pacientes críticos - Ok • Establecer personal calificado en Respuesta a Emergencias a tiempo completo en cada unidad (2 por unidad minera) – En proceso
Informe Accidente Mortal – 15.01.11
Datos de las Victimas APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACIÓN EMPRESA EDAD ESTADO CIVIL EXPERIENCIA SERVICIO
: SILVESTRE MUÑOZ, Francisco Julián : Operario : Tecnomin Data S.R.L : 39 años : Casado : 5 años : 5 meses
APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACIÓN EMPRESA EDAD ESTADO CIVIL EXPERIENCIA SERVICIO
: CABANA FUENTES, Alberto Luciano : Ayudante : Tecnomin Data S.R.L : 42 años : Viudo : 6 años : 1 año
Informe Accidente Mortal – 15.01.11
Datos del Accidente FECHA LUGAR HORA TURNO
: 15-01-11 : Sub Nivel 467- N x Acceso 223 Nivel 680 Mina San Cristobal : 16:00 hrs : 07:00 – 19:00 hrs.
NECROPSIA: Edema cerebral, edema pulmonar y asfixia mecánica por sofocación
Informe Accidente Mortal – 15.01.11
Descripción del Accidente • Silvestre y Cabana siguiendo una tubería de agua ingresan al Sub Nivel 467
Norte por el acceso 223 del Nivel 680, labor suspendida temporalmente que se encontraba bloqueada con cinta delimitadora en 3 puntos y señalizada con letrero de advertencia “Peligro - Deficiencia de oxígeno”. • Lograron avanzar 270 m pasando un zona de shotcrete caído al piso, desvaneciéndose a 25 m del tope de la labor por falta de oxigeno. • A las 20:30 hrs al verificar que las victimas no habían devuelto sus lámparas, personal de Tecnomin Data iniciaron su búsqueda. • A las 01:00 hrs del 16-01-11 16-01-11 el Supervisor a cargo de Tecnomin Tecnomin Data comunica a Seguridad Volcán la desaparición de 2 trabajadores. La búsqueda continua hasta las 06:00 hrs sin resultados positivos. • A las 07:15 hrs por referencia del chofer Sr. Sr. Luis Inga Ramos de AESA que indica haber dejado a las victimas a las 15.30 horas del día anterior en la intersección del Nv 630 y el acceso 223, personal de Rescate Minero de Volcan ingresa al SNV 467 con equipo de respiración especial encontrando a las victimas sin signos de vida a las 08:10 hrs.
Informe Accidente Mortal – 15.01.11
Lugar del Accidente
Informe Accidente Mortal – 15.01.11
CONCLUSION El accidente ocurre debido a la combinación de: • A ctos ins eg uros • De las victimas al ingresar a una labor suspendida temporalmente no
acatando el bloqueo y señalización de seguridad • C ondición Ins eg ura • Atmósfera peligrosa (deficiencia de oxigeno) en la labor suspendida • Factores pers onales • Motivación inadecuada de las victimas al realizar labores que no le
competían como instalar tuberías y buscar abastecimiento de agua. • Falta de conocimiento de las victima acerca de los efectos en la salud de una atmósfera con deficiencia de oxigeno. • Factores de trabajo • Falta de control de las actividades de Tecnomin Data por parte de
Proyectos Mina • Supervisión deficiente del personal de Tecnomin Data • Estándar de bloqueo de labores suspendidas o paralizadas inexistente
Informe Accidente Mortal – 15.01.11
CONCLUSION Asimismo, un numero de eventos post-incidentes fueron hallados y requieren ser mejorados: • El sistema telefónico colapsa frecuentemente debido a las condiciones climáticas afectando la comunicación de interior mina y superficie • Sistema de Control de Entrada/Salida del personal de mina limitado • Procedimiento de comunicación de trabajador extraviado en mina inexistente en el Plan de Emergencia. • No se cumple el cronograma de rotación del personal de Tecnomin Data (el Sr. Cabana tenía 21 días de trabajo seguidos y el Sr. Silvestre tenía 10 días) • No existe un sistema de ordenes de trabajo para las EE de proyectos mina • No se comunico al Centro de Control la emergencia sino hasta 8 hrs después de ocurrido el accidente.
Informe Accidente Mortal – 15.01.11
ACCIONES CORRECTIVAS • Elaborar el estándar de bloqueo de labores suspendidas o
paralizadas • Identificar las labores paralizadas y bloquearlas según el estándar • Elaborar el procedimiento para el ingreso a labores suspendidas o paralizadas. Asegurar la evidencia de su difusión al todo el personal. • Sensibilizar al personal en: • No ingresar a las labores abandonadas o paralizadas temporalmente • Respetar las señalizaciones de seguridad • Características de los gases en interior mina y sus peligros a la salud • Código de Colores (Letreros, tuberías, cilindros de gas)
Informe Accidente Mortal – 15.01.11
ACCIONES CORRECTIVAS • Mejorar los controles de ingreso y salida del personal de mina • Definir claramente los niveles de supervisión en el área de proyectos • Establecer un sistema de ordenes de trabajo para los proyectos de
mina • Auditar la gestión operativa y de seguridad de las EE. La empresas que no califiquen no deben ser consideradas para futuros trabajos con Volcán. • Establecer las REGLAS DE ORO CORPORATIVAS, cuya omisión se considera FALTA GRAVE.
Informe Accidente Mortal – 20.03.11
Datos de la Victima Nombre Edad Ocupación Experiencia en la unidad Experiencia total en Mina Diagnostico médico
: ROJAS RIVERA, Teofilo : 33 Años, 07 meses, 26 días : Ayudante de Mina : 3 años 3 meses 19 días (INCIMMET) : 6 años 7 meses 19 días : TEC GRAVE
Datos del Accidente Fecha del Accidente Hora del Accidente Lugar del Accidente
: 20 de Marzo del 2011 : 15:08 Horas : Chimenea 795 x Rampa 4 Nv. 570
Datos de la Chimenea 795 Dimensiones Uso
: 130 m longitud x 1.5 m diámetro : Servicio (paso de tuberías de relleno)
Informe Accidente Mortal – 20.03.11
Pre-evento • El 02 de Marzo 2011 el Ing. Joel SOLORZANO - Jefe de Guardia de INCIMMET
gestiona el PETAR para realizar los trabajos en la chimenea 795: Retirar las tuberías de relleno, caminos y descansos para ensanchar la chimenea. • Entre el 02 y 03 de Marzo se inicia la recuperación de tuberías de relleno hidráulico. • Entre el 14 y 16 de Marzo se inicia la “limpieza” de relleno acumulado en las escaleras y descansos de la chimenea mediante plasteo. En la ultima voladura la chimenea se queda campaneada. • El 19 de Marzo personal de INCIMMET realizan otro plasteo pero la chimenea 795 queda igualmente campaneada. • El 20 de Marzo a las 11:15 hrs. aproximadamente los trabajadores de la ECM INCIMMET Teofilo ROJAS RIVERA, Félix GARAY RAFAELE y Miguel CHUQUILLANQUI RAMOS luego verificar por la parte inferior de la chimenea 795 que seguía campaneada ingresan con explosivos por la parte superior para hacer otro plasteo.
Informe Accidente Mortal – 20.03.11
Pre - evento • El Sr. Chuquillanqui se queda en los niveles superiores de la chimenea, y
los Srs. Rojas y Garay bajan hasta el ultimo descanso existente. Desde allí el Sr. Rojas es descendido con una soga hasta la zona campaneada unos 50 m debajo. • En este proceso el Sr. Garay percibe los síntomas de gaseamiento y empieza a subir hacia donde se encontraba Chuquillanqui • En esos momentos el Sr. Rojas grita también a sus compañeros pidiendo ayuda. Chuquillanqui logra izarlo hasta cierta parte pero al cansarse asegura la soga al descanso y sube con Garay por las escaleras para pedir ayuda. • Estando cerca del acceso superior de la chimenea aparece el Ing. Robladillo – Residente de INCIMMET y le informan que Rojas estaba gaseado.
Informe Accidente Mortal – 20.03.11
Descripción del Accidente • Siendo las 12:15 hrs. aproximadamente los supervisores y personal de la ECM
INCIMMET y Supervisores del área de Ventilación y Seguridad de compañía, ingresan a la chimenea por la parte superior llevando oxigeno y sogas para rescatar al trabajador quien es estabilizado con oxigeno, iniciándose el proceso de rescate. • Siendo las 15:08 hrs. en circunstancias que el Sr. Teófilo ROJAS RIVERA era izado por la chimenea 795, un tablón de 2"x 6"x 5' del anillo superior cae por la chimenea e impacta a unos 10 m abajo al Sr. Edwin Tejeda en el pie izquierdo, continuando su trayectoria unos 50 m mas abajo e impacta en la cabeza del Sr. Teófilo ROJAS RIVERA. • Luego de verificar que el trabajador no presentaba signos de vida, se suspende el rescate.
Informe Accidente Mortal – 20.03.11
ANTES DEL ACCIDENTE
Informe Accidente Mortal – 20.03.11 DESPUES DEL ACCIDENTE
Informe Accidente Mortal – 20.03.11
CONCLUSION El accidente ocurre debido a la combinación de: • A ctos ins eg uros • Del grupo de trabajo al ingresar a una chimenea campaneada que había sido
disparada un día antes sin abrir la línea de ventilación existente, sin monitorear los gases, transportar explosivos y usar fósforos para “medir” el oxigeno. • De la Supervisión de INCIMMET y Volcan al no verificar que el acceso y la chimenea estén aseguradas, • Factores personales del grupo de trabajo • Exponerse innecesariamente a los peligros existentes (gases, materiales sueltos, espacio confinado) • Falta de experiencia en labores de descampaneo de chimeneas • Factores de trabajo • No predecir las fallas de las tuberías de relleno • Procedimiento inadecuado de usar plasteo para “LIMPIAR” los caminos/descansos • Herramientas de control (PETAR) NO EFECTIVAS • Improvisar personal sin experiencia para labores de ALTO RIESGO • Falta de control en las labores de servicios
Informe Accidente Mortal – 20.03.11
ACCIONES CORRECTIVAS ESTANDARES & PROCEDIMIENTOS • Revisar las herramientas de control existentes (IPER, PETAR,
Estándares, Procedimientos) • Completar el MAPEO DE RIESGOS al 100 % en todas las unidades y áreas
operativas • Elaborar un Plan de Acciones Correctivas para las condiciones criticas observadas.
PLANEAMIENTO & MANTENIMIENTO • Establecer un método para reemplazar las tuberías de relleno antes
de que fallen y dañen los caminos y descansos de la chimenea con el cemento proyectado. • Evaluar la construcción de una chimenea de diámetro adecuado para transportar las tuberías de relleno
Informe Accidente Mortal – 20.03.11
ACCIONES CORRECTIVAS - ENTRENAMIENTO • Entrenamiento a todo el personal en • Las herramientas de control existentes (IPER, PETAR, 5 puntos, etc.) • Liderazgo en seguridad para supervisores • Efectos de los gases en la salud
OTRAS ACCIONES CORRECTIVAS • Auditar la gestión operativa y de seguridad de las EE. La empresas que
no califiquen no deben ser consideradas para futuros trabajos con Volcán. • Verificar la cantidad adecuada de equipos de monitoreo de gases calibrados y operativos en cada unidad minera. • Velar por el cumplimiento de las REGLAS DE ORO CORPORATIVAS, cuya omisión se considera FALTA GRAVE. • Inspección periódica de la Supervisión Senior de Volcan o del Comité de Seguridad de cada unidad minera
Informe Accidente Mortal – 20.03.11
ACCIONES CORRECTIVAS RESPUESTA DE EMERGENCIA • Asegurar que todo el personal conozca el Procedimiento de Emergencia PA S – Protegerse / Avisar / Socorrer • Habilitar Estaciones de Emergencia en lugares estratégicos (fijos y
movibles) • Establecer personal calificado en Respuesta a Emergencias a tiempo completo en cada unidad (2 por unidad minera) • Revisar el PLAN DE EMERGENCIA de cada unidad minera y actualizar los protocolos de respuesta para los eventos calculados de ocurrencia • Entrenamiento a todo el personal en PRIMEROS AUXILIOS - CONTRA INCENDIOS – S IS TE MA DE C OMA NDO DE INC IDE NTE S
Informe Accidente Mortal – 02.05.11
Datos de las Victimas APELLIDOS Y NOMBRES : ÑAUPARI PALACIOS , Teobaldo OCUPACIÓN : Minero EMPRESA : Volcan S.A.A. EDAD : 58 años 5 meses 3 dias ESTADO CIVIL : Casado EXPERIENCIA en Mina : 23 años 3 meses 3 días EXPERIENCIA en Ventilación: 10 años
APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACIÓN EMPRESA EDAD ESTADO CIVIL EXPERIENCIA SERVICIO
: ATAHUAMAN BARRIOS , Elmer : Electricista : E.C.M. INCIMMET S.A. : 32 años 6 meses 1 día : Casado : 5 años 9 meses 25 días : 3 años 3 meses 3 días
Informe Accidente Mortal – 15.01.11
Datos del Accidente FECHA: LUGAR: HORA :
02-05-11 Acceso 829 A Nv 730, Zona Lidia Mina San Cristobal 16:15 hrs
NECROPSIA: Edema cerebral, edema pulmonar y asfixia mecánica por sofocación
Informe Accidente Mortal – 02.05.11
PRE EVENTO • El acceso 829 A es una labor de comunicación hacia el SN 225 para
mejorar la ventilación de la zona. • Esta labor se encontraba temporalmente suspendida por 6 semanas debido a la falta de cimbras. • El 28 de Abril 2011 se realizo una inspección planeada por parte de miembros del Comité de Seguridad recomendándose colocar ventilación forzada antes de reiniciar los trabajos. • El 2 de Mayo 2011 en la reunión matinal Operaciones Mina solicita a Ventilación se realice la instalación de un ventilador de 20,000 CFM y mangas. •
El Capataz de Ventilación coordina con su personal el traslado del ventilador, mangas y otros materiales desde superficie a la zona de trabajo.
Lugar del Accidente
60 m
Prueba de Fosforo
45 m
Casas Barrios
Barrera (Cinta Roja)
15 m
Ventilador 20,000 CFM
Ñaupari
Informe Accidente Mortal – 02.05.11
DESPUES EL ACCIDENTE Atahuaman Barrios
Teobaldo Ñaupari
POSICION FINAL EN QUE FUERON ENCONTRADOS LOS TRABAJADORES
Informe Accidente Mortal – 02.05.11
CONCLUSION El accidente ocurre debido a la combinación de: • A ctos ins eg uros • No cumplir el procedimiento de instalación de mangas (extender las mangas sin energizar el ventilador) • C ondición Ins eg ura • Atmósfera peligrosa (deficiencia de oxigeno) en la labor paralizada
• Factores pers onales • El líder de equipo Sr. Teobaldo Ñaupari a pesar que observo que la prueba del fósforo fallo decidió seguir avanzando en la labor. • No acatar la señalización de seguridad.
Informe Accidente Mortal – 02.05.11
CONCLUSION El accidente ocurre debido a la combinación de: • Factores de trabajo • La supervisión no comunico a las victimas que la labor estaba paralizada • La supervisión no evaluó correctamente el riesgo en la labor donde se realizarían los trabajos. • Estructura incompleta del staff de ventilación. Cuando el Jefe de Ventilación se ausenta la responsabilidad recae en un capataz • Retirar el ventilador y las mangas del Acceso 829 A Nv 730
Estándar de bloqueo de labores suspendidas o paralizadas insuficiente Sistema verbal de ordenes de trabajo Método de verificación de gases precario e insuficiente (usar fósforos). Controles de seguridad nulos (5 puntos, IPER, PETAR) Planeamiento de tareas inefectivo (no se considero llevar el cable que conecte la caja eléctrica con el ventilador) • Mal uso del sistema de tercerizacion – El Sr. Ñaupari trabajaba como administración controlada y recibía ordenes de personal de Volcan. • • • • •
Informe Accidente Mortal – 02.05.11
ACCIONES CORRECTIVAS ESTANDARES & PROCEDIMIENTOS • Completar el Mapeo de Riesgos al 100% • Mejorar el sistema de inspecciones: La supervisión debe asegurarse
de inspeccionar sus trabajos en orden de prioridad y realizar recomendaciones en el área de trabajo. • Mejorar el sistema de OPT que permita a la supervisión verificar el desempeño de sus trabajadores. • Revisión, difusión y capacitación en los PETS y Estándares.
Informe Accidente Mortal – 02.05.11
ACCIONES CORRECTIVAS - ENTRENAMIENTO • Capacitación a todo el personal en • Actitud y Comportamiento Seguro, habilidades y destrezas • Capacitación en identificación de peligros, evaluación y control de
riesgos . • Sensibilizar al personal en: • No ingresar a las labores si estas no están ventiladas o bloqueadas • Cumplir los PETS – No tomar iniciativas no indicadas en los PETS
OTRAS ACCIONES CORRECTIVAS • Dotación de equipos de monitoreo de gases al personal que realiza
trabajos en diferentes labores (muestreros, ventilación, geomecánicos, etc.) • Reforzar la estructura orgánica (ventilación, seguridad, servicios, etc.) • Eliminar el sistema de trabajo de administración controlada
SEMIGLO Servicios Mineros Gloria S.A.C.
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE FATAL DEL EX TRABAJADOR EDHER MAYTA CAJA DE LA E.C.M. SERVICIOS MINEROS GLORIA S.A.C. UNIDAD DE PRODUCCION SAN CRISTOBAL
DIA 19 DE JULIO DEL 2011 HORA DE ACCIDENTE: 2:40 A.M. (HORA DE SU FALLE CI MI E NTO: 2:40 A.M.)
INFORMACION DEL ACCIDENTADO
Accidentado Edad Ocupación Experiencia en la unidad Experiencia total en Mina Fecha del Accidente Hora del Accidente Lugar del Accidente Clasificación según el tipo Clasificación según el origen Empresa
: Edher Mayta Caja : 31 Años : Ayudante Jumbo : 1 años, 10 meses, 18 días. : ? : 19 de Julio del 2011 : 2:40 a.m. : Rp. 040 (-) Nv - 1070 : Aplastamiento con Equipo : 1 Acto Sub Estándar : Servicios Mineros Gloria S.A.C.
PRE EVENTO • ORDEN DE TRABAJO: – La orden dada por el Jefe de Guardia de turno, Ing. Joel Esteban, en
el reparto de guardia, era perforar el acceso 256 del Nv 1070, luego llevar el equipo para su lavado respectivo. El operador y su ayudante encontraron el equipo in operativo con la llanta baja y luego de que mantenimiento soluciona el problema se dirigen al acceso 256 aproximadamente a las 24 hrs. para empezar su labor
CIRCUNSTANCIAS
• Despues de haber concluido la perforación del frente del acceso 256 rampa
040(-) nivel 1070, aproximadamente a las 2.20 am, el operador del jumbo SMG 105 Jaime Huaman trasladaba el equipo hacia el acceso 189 para su lavado, el Sr. Edher Mayta Caja (accidentado) fue visto por el operador metros abajo en el acceso acomodando el cable del chupón de la caja breck aproximadamente a las 2.39 am. A la altura de la poza de bombeo el operador Jaime Huaman escucha un grito y se detiene, es cuando se percata que el ayudante se encontraba atrapado debajo de la llanta Nº 1(llanta delantera izquierda) a las 2.40 am.
CROQUIS ANTES DEL EVENTO
ANTES DEL EVENTO
CROQUIS DESPUES DEL EVENTO
ANTES DEL ACCIDENTE
DESPUES DEL EVENTO
CAUSAS INMEDIATAS: ACTO SUB ESTANDAR • Falta de advertencia: Al no identificar el peligro y evaluar el riesgo que
podría ocasionar al subir al equipo en movimiento.
CONDICIONES SUB ESTÁNDAR Condiciones ambientales peligrosas: Superficie de trabajo o transito
inadecuado, caminos, pisos resbaloso, irregulares con desniveles.
CAUSAS BASICAS:
FACTORES PERSONALES: • 7.- Motivación inadecuada: Intento inapropiado de ahorrar tiempo y
esfuerzo; se evidencia prisa al intentar subir al equipo en movimiento. • 09.- Disciplina inadecuada: Al no actuar en una forma correcta, mostrando un acto de imprudencia.
CAUSAS BASICAS:
• FACTORES DE TRABAJO: • 08.-Liderazgo y/o supervisión inadecuada: Falta de retroalimentación en la Identificación del peligro y evaluación inadecuada de exposición a perdidas
Conclusiones • El accidente se origina por un acto Sub estándar
propiciado por imprudencia del propio trabajador • También la falta de comunicación, operador ayudante.
Medidas Correctivas • Difusión del incidente • Mantenimiento permanente de via • Capacitación a todo el personal de transito peatonal. • Asistencia psicológica al personal de SEMIGLO • Sensibilizar al personal para que no corran en interior mina • Capacitación a todo el personal en evaluación de riesgos