LAPORAN PENDAHULUAN
I.
ABSES
A. DEFIN FINISI ISI Abses adalah infeksi bakteri setempat yang ditandai dengan pengumpulan pus (bakteri,jaringan nekrotik dan sel darah putih) ( Smelltzer at.al, 2001 !"#). Abses adalah kumpulan nanah (netrofil yang telah mati yang terakumulasi disebuah ka$itas jaringan karena adanya proses infeksi). %roses ini merupakan reaksi perlindungan oleh jaringan untuk men&egah penyebaran'perluasan infeksi kebagian lain dari tubuh. Abses (atin abs&essus abs&essus ) merupakan merupakan kumpulan nanah nanah ( netrofil yang telah mati) mati) yang terakumulasi disebuah ka$itas jaringan karena adanya proses infeksi (biasanya oleh bakteri atau parasit ) atau karena adanya benda asing (misalnya serpihan, luka peluru, atau jarum suntik). %roses ini merupakan reaksi perlindungan oleh jaringan untuk men&ega men&egah h penyeba penyebaran' ran'perl perluasa uasan n infeksi infeksi ke bagian bagian lain dari tubuh. tubuh. rganism rganisme e atau atau benda benda asing asing membunu membunuh h sel*sel sel*sel lokal lokal yang yang pada pada akhirnya akhirnya menyeba menyebabkan bkan pelepa pelepasan san sitokin . Sitokin tersebut memi&u sebuah respon inflamasi (peradangan), yang menarik kedat kedatan anga gan n sejuml sejumlah ah besar besar sel*se sel*sell darah darah putih putih (leuk (leukosi osit) t) ke area area terseb tersebut ut dan dan meningkatkan aliran darah setempat. Struktur akhir dari suatu abses adalah dibentuknya dinding abses , atau kapsul, oleh oleh sel* sel*se sell seha sehatt di seke sekeli lili ling ng abse abses s seba sebaga gaii upay upaya a untu untuk k men& men&eg egah ah nana nanah h meng mengin infe feks ksii
stru strukt ktur ur lain lain di seki sekita tarn rnya ya.. +esk +eskip ipun un demi demiki kian an,,
seri sering ngka kali li pros proses es
enkapsu enkapsulasi lasi tersebu tersebutt justru justru &enderun &enderung g menghal menghalang angii sel*sel sel*sel imun untuk untuk menjang menjangkau kau penyeba penyebab b peradan peradangan gan (agen (agen infeksi infeksi atau benda benda asing) asing) dan melaan melaan bakteri bakteri*bak *bakteri teri yang terdapat dalam nanah. -arena abses merupakan salah satu manifestasi manifestasi peradangan, peradangan, maka manifestasi lain yang mengikuti abses dapat merupakan tanda dan gejala dari proses inflamasi , yakni kemerahan ( rubor), panas (&alor ), pembengkakan ( tumor ), rasa nyeri (dolor), dan hilangnya fungsi. Abses dapat terjadi pada setiap jaringan solid , tetapi paling sering terjadi pada permukaan kulit, pada paru*paru, otak, gigi, ginjal, dan tonsil . -omplikasi mayor abses adalah penyebaran abses ke jaringan sekitar atau jaringan yang jauh dan kematian jaringan setempat yang ekstensif ( gangren).
B. KLASIF KLASIFIKA IKASI SI ABSE ABSES S Ada dua jenis abses abses Abses septi& septi&
-ebanyakan abses adalah septik, yang berarti baha mereka adalah hasil dari infeksi. Septi& abses dapat terjadi di mana saja di tubuh. anya bakteri dan respon kekebalan tubuh yang diperlukan. Sebagai tanggapan terhadap bakteri, sel*sel darah putih yang terinfeksi berkumpul di situs tersebut dan mulai memproduksi bahan kimia yang yang diseb disebut ut enzim enzim yang yang menye menyeran rang g bakte bakteri ri deng dengan an terle terlebih bih dahu dahulu lu tand tanda a dan dan kemudian men&ernanya. /nzim ini membunuh bakteri dan menghan&urkan mereka ke potonga potongan*po n*poton tongan gan ke&il ke&il yang yang dapat dapat berjalan berjalan di sistem sistem peredara peredaran n darah darah sebelum sebelum menjadi menjadi dihilang dihilangkan kan dari tubuh. tubuh. Sayang Sayangnya nya,, bahan bahan kimia kimia ini juga men&erna men&erna jaringa jaringan n tubuh. tubuh. alam alam kebanya kebanyakan kan kasus, kasus, bakteri bakteri mengha menghasilka silkan n bahan bahan kimia kimia yang yang serupa. serupa. asilny asilnya a adalah adalah tebal, tebal, &airan*n &airan*nana anah h kuning kuning yang yang mengand mengandung ung bakteri bakteri mati, mati, di&erna di&erna jaringan, sel*sel sel*sel darah darah putih, dan dan enzim. Abses adalah tahap terakhir dari suatu infeksi jaringan yang diaali dengan proses proses yang yang diseb disebut ut perad peradan anga gan. n. Aalny alnya, a, sepert sepertii bakte bakteri ri meng mengakt aktifk ifkan an sistem sistem kekebalan tubuh, beberapa kejadian terjadi arah mengalir ke daerah meningkat. Suhu daerah meningkat karena meningkatnya pasokan darah. ilayah membengkak akibat akumulasi air, darah, dan &airan lainnya. ernyata ernyata merah. 3asanya sakit, karena iritasi dari pembengkakan dan akti$itas kimia. -eempat tanda*panas, bengkak, kemerahan, dan sakit*&iri peradangan. -etika proses berlangsung, jaringan mulai berubah menjadi &air, dan bentuk*bentuk abses. 4ni adalah sifat abses menyebar sebagai pen&ernaan kimia &air lebih banyak dan lebih jaringan. Selanjutn Selanjutnya, ya, penyebaran penyebaran mengikuti mengikuti jalur jalur yang paling paling resistensi, resistensi, umum, jaringan jaringan yang paling mudah di&erna. Sebuah &ontoh yang baik adalah abses tepat di baah kulit. %aling %aling mudah mudah segera segera berlanju berlanjutt di sepanja sepanjang ng baah baah permuka permukaan an daripad daripada a bepergi bepergian an melalui lapisan terluar atau baah melalui struktur yang lebih dalam di mana ia bisa mengu menguras ras isi yang yang bera& bera&un un.. 4si abse abses s juga juga dapa dapatt bo&o bo&orr ke sirku sirkulas lasii umum umum dan dan menghasilkan gejala seperti infeksi lainnya. 4ni termasuk menggigil, demam, sakit, dan ketidaknyamanan umum.
Abses steril steril Abses steril kadang*kadang kadang*kadang bentuk yang lebih ringan dari proses yang sama bukan disebabkan oleh bakteri, tetapi oleh non*hidup iritan seperti obat*obatan. 5ika menyuntikkan obat seperti penisilin tidak diserap, itu tetap tempat itu disuntikkan dan dapat menyebabkan iritasi yang &ukup untuk menghasilkan abses steril. Seperti abses
steril karena tidak ada infeksi yang terlibat. Abses steril &ukup &enderung berubah menjadi keras, padat benjolan karena mereka bekas luka, bukan kantong*kantong sisa nanah. C. ETIOLOGI +enurut ahli penyakit infeksi penyebab abses antara lain 1. 4nfeksi +ikrobial +erupakan penyebab paling sering terjadinya abses. 6irus menyebabkan kematian sel dengan &ara multiplikasi. 7akteri melepaskan eksotoksin yang spesifik yaitu suatu sintesis kimiai yang merupakan aal radang atau melepaskan endotoksin yang ada hubunganya dengan dinding sel 2. 3eaksi hipersensiti$itas. erjadi bila ada perubahan respon 4munologi yang menyebabkan jaringan rusak. 8. Agen 9isik +elalui trauma fisik, ultra $iolet, atau radiasi, terbakar, atau dinding berlebih (frostbite). !. 7ahan kimia iritan dan korosif 7ahan oksidan, asam, basa, akan merusak jaringan dengan &ara mempro$okasi terjadinya proses radang, selain itu agen infeksi dapat melepaskan bahan kimiai spesifik yang mengiritasi dan langsung menyebabkan radang. :. ;ekrosis jaringan Aliran darah yang kurang akan menyebabkan hipoksia dan berkurangnya makanan pada dearah yang bersangkutan. +enyebabkan kematian jaringan yang merupakan stimulus kuat penyebab infeksi pada daerah tepi infeksi sering memperlihatkan suatu respon radang akut. (
9aktor predisposisi dari abses yaitu 1. %enurunan daya tahan tubuh. 2. -urang gizi. 8. Anemia. !. iabetes :. -eganasan(kanker) #. %enyakit lainya >. igienis jelek ?. -egemukan ". @angguan kemotatik 10. Sindroma hiper 4g/ 11. =arier kronik Staphilo&o&&us Aureus.
12. Sebagai komplikasi dari dermatitis atopi,. eks&oriasis, s&abies, pedikulosis.
E. MANIFSTASI KLINIS -arena abses merupakan salah satu manifestasi peradangan, maka manifestasi lain yang mengikuti abses dapat merupakan tanda dan gejala dari prose inflamasi, yakni kemrahan (rubor), panas (&olor), pembengkakan (tumor), rasa nyeri (dolor) dan hilangnya fungsi. imbul atau teraba benjolan pada tahap aal berupa benjolan ke&il, pada stadium lanjut benjolan bertambah besar, demam, benjolan meningkat, malaise, nyeri, bengkak, berisi nanah (pus). a. ;yeri tekan b. ;yeri lo&al &. 7engkak d. -enaikan suhu e. eukositosis f. anda*tanda infeksi 3ubor ( kemerahan ). -olor (panas) menggigil atau demam ( lebih dari 8>,> = ). olor ( nyeri ). umor ( bengkak ) terdapat pus ( rabas ) bau membusuk. 9ungtio laesa.
F. PATOFISIOLOGI -uman yang masuk kedalam tubuh akan menyebabkan kerusakanakan jaringan dengan &ara mengeluarkan toksin. 7akteri melepaskan eksotoksin yang spesifik (sintesis), kimiai yang se&ara spesifik mengaali proses peradangan atau melepaskan endotoksin yang ada hubunganya dengan dinding sel. 3eaksi hipersensiti$itas terjadi bila ada perubahan kondisi respon imunologi mengakibatkan perubahan reaksi imun yang merusak jaringan. Agent fisik dan bahan kimia oksidan dan korosif menyebabkan kerusakan jaringan,kematian jaringan menstimulus untuk terjadi infeksi. 4nfeksi merupakan salah penyebab dari peradangan, kemerahan merupakan tanda aal yang terlihat akibat dilatasi arteriol akan meningkatkan aliran darah ke mikro sirkulasi kalor terjadi bersamaan dengan kemerahan bersifat lokal. %eningkatan suhu dapat terjadi se&ara sistemik. Akibat endogen pirogen yang dihasilkan makrofag mempengaruhi termoregulasi pada suhu lebih tinggi sehingga produksi panas meningkat dan terjadi hipertermi. %eradangan terjadi perubahan diameter pembuluh darah mengalir keseluruh kapiler,
kemudian aliran darah kembali pelan. Sel*sel darah mendekati dinding pembuluh darah didaerah zona plasmatik. eukosit menempel pada epitel sehingga langkah aal terjadi emigrasi kedalam ruang ekstra$askuler lambatnya aliran darah yang mengikuti 9ase hyperemia meningkatkan permiabilitas $askuler mengakibatkan keluarya plasma kedalam jaringan, sedang sel darah tertinggal dalam pembuluh darah akibat tekanan hidrostatik meningkat dan tekanan osmotik menurun sehingga terjadi akumulasi &airan didalam rongga ekstra$askuler yang merupakan bagian dari &airan eksudat yaitu edema. 3egangan dan distorsi jaringan akibat edema dan tekanan pus dalam rongga abses menyebabkan rasa nyeri. +ediator kimiai, termasuk bradikinin, prostaglandin, dan serotonin merusak ujung saraf sehingga menurunkan ambang stimulus terhadap reseptor mekanosensitif dan termosensitif yang menimbulkan nyeri. Adanya edema akan mengganggu gerak jaringan sehingga mengalami penurunan fungsi tubuh yang menyebabkan terganggunya mobilitas litas. 4nflamasi terus terjadi selama, masih ada pengrusakan jaringan bila penyabab kerusakan bisa diatasi, maka debris akan difagosit dan dibuang oleh tubuh sampai terjadi resolusi dan kesembuhan. 3eaksi sel fagosit yang berlebihan menyebabkan debris terkumpul dalam suatu rongga membentuk abses di sel jaringan lain membentuk flegmon. rauma yang hebat menimbulkan reaksi tubuh yang berlebihan berupa fagositosis debris yang diikuti dengan pembentukan jaringan granulasi $askuler untuk mengganti jaringan yang rusak (fase organisasi), bila fase destruksi jaringan berhenti akan terjadi fase penyembuhan melalui jaringan granulasi fibrosa. api bila destruksi jaringan berlangsung terus akan terjadi fase inflamasi kronik yang akan sembuh bila rangsang yang merusak hilang. Abses yang tidak diobati akan pe&ah dan mengeluarkan pus kekuningan sehingga terjadi kerusakan 4ntegritas kulit. Sedangkan abses yang diinsisi dapat mengakibatkan resiko penyebaran infeksi. G. PEMERIKSAAN PENUNJANG %emeriksaan penunjang dari abses antara lain 1. -ultur B +engidentifikasi organisme penyebab abses sensiti$itas menentukan obat yang paling efektif.. 2. Sel darah putih, ematokrit mungkin meningkat, eukopenia, eukositosis (1:.000 * 80.000) mengindikasikan produksi sel darah putih tak matur dalam jumlah besar. 8. /lektrolit serum, berbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan menyebabkan a&idosis, perpindahan &airan dan perubahan fungsi ginjal.
!. %emeriksaan pembekuan rombositopenia dapat terjadi karena agregasi trombosit,
%'%
mungkin
memanjang
menunjukan
koagulopati
yang
diasosiasikan dengan iskemia hati'sirkulasi toksin'status syok. :. aktat serum +eningkat dalam a&idosis metaboli&, disfungsi hati, syok. #. @lukosa serum, hiperglikemi menunjukkan glukogenesis dan glikogenesis di dalam hati sebagai respon dari puasa'perubahan seluler dalam metabolism. >. 7<;'-r %eningkatan kadar diasosiasikan dengan dehidrasi,ketidakseimbangan'kegagalan ginjal dan disfungsi'kegagalan hati. ?. @A Alkalosis respiratori hipoksemia,tahap lanjut hipoksemia asidosis respiratorik dan metaboli& terjadi karena kegagalan mekanisme kompensasi. ".
H. PENATALAKSANAN Abses luka biasanya tidak membutuhkan penanganan menggunakan antibiotik. ;amun
demikian,
kondisi
tersebut butuh ditangani
dengan inter$ensi bedah,
debridemen, dan kuretase untuk meringankan nyeri dan memper&epat penyembuhan, suatu abses bisa ditusuk dan dikeluarkan isinya. Salah satu pembedahannya yaitu dengan laparatomi eksplorasi. Suatu abses harus diamati dengan teliti untuk mengidentifikasi penyebabnya, utamanya apabila disebabkan oleh benda asing, karena benda asing tersebut harus diambil. Apabila tidak disebabkan oleh benda asing, biasanya hanya perlu dipotong dan diambil absesnya, bersamaan dengan pemberian obat analgesik dan mungkin juga antibiotik. rainase abses dengan menggunakan pembedahan biasanya di indikasikan apabila abses telah berkembang dari peradangan serosa yang keras menjadi tahap nanah yang lebih lunak. Apabila menimbulkan risiko tinggi, misalnya pada area*area yang kritis, tindakan pembedahan dapat ditunda atau dikerjakan sebagai tindakan terakhir yang perlu dilakukan. rainase abses paru dapat dilakukan dengan memposisikan penderita sedemikian hingga memungkinkan isi abses keluar melalui saluran pernapasan. +emberikan kompres hangat dan meninggikan posisi anggota gerak dapat dilakukan untuk membantu penanganan abses kulit. -arena sering kali abses disebabkan oleh bakteri Staphylo&o&&us aureus, antibiotik antistafilokokus seperti flu&loDa&illin atau di&loDa&illin sering digunakan.
engan adanya kemun&ulan Staphylo&o&&us aureus resisten +ethi&illin (+3SA) yang didapat melalui komunitas, antibiotik biasa tersebut menjadi tidak efektif.
+3SA yang didapat melalui
komunitas, digunakan antibiotik lain
&lindamy&in, trimethoprim*sulfamethoDazole, dan doDy&y&line. Adalah hal yang sangat penting untuk diperhatikan baha penanganan hanya dengan menggunakan antibiotik tanpa drainase pembedahan jarang merupakan tindakan yang efektif. al tersebut terjadi karena antibiotik sering tidak mampu masuk ke dalam abses, selain baha antibiotik tersebut seringkali tidak dapat bekerja dalam p yang rendah. ;amun demikian, alaupun sebagian besar buku ajar kedokteran menyarankan untuk dilakukan insisi pembedahan, sebagian dokter hanya menangani abses se&ara konser$atif dengan menggunakan antibiotik.
I.
KOMPLIKASI 1) 4nfeksi sekunder B merupakan komplikasi paling sering, terjadi pada 10*20E kasus. 2) 3uptur atau penjalaran langsung B rongga atau organ yang terkena tergantung pada letak abses. %erforasi paling sering ke pleuropulmonal, kemudian kerongga intraperitoneum, selanjutnya peri&ardium dan organ*organ lain. 8) -omplikasi $askuler B ruptur kedalam $. porta, saluran empedu atau traktus gastrointestinal jarang terjadi !) %arasitemia, amoebiasis serebral B /. histolyti&a bisa masuk aliran darah sistemik dan menyangkut di organ lain misalnya otak yang akan memberikan gambaran klinik dari lesi fokal intrakranial.
II.
AKUT ABDOMEN
A. Anatomi dan Fisioloi %erkembangan dari anatomi rongga perut dan organ*organ $isera mempengaruhi manifestasi, patogenesis dan klinis dari penyakit abdominal peritoneum dan persarafan sensoris $iseral sangat penting untuk e$aluasi acute abdominal disease (@ray S, 1"">). Setelah 8 minggu perkembangan janin, usus primitif terbagi menjadi
foregut,
midgut , dan hindgut . Arteri mesenterika superior menyuplai dari ke midgut (bagian keempat duodenum sampai midtrans$ersal kolon). Foregut meliputi faring, esofagus, lambung, dan proksimal duodenum, sedangkan hindgut terdiri dari kolon distal dan rektum. Serabut aferen yang menyertai suplai $askuler memberikan persarafan sensoris pada usus dan terkait peritoneum $iseral. Sehingga, penyakit pada proksimal duodenum (foregut) merangsang
serabut
aferen celiac
axis menghasilkan
nyeri
epigastrium. 3angsangan di sekum atau apendiks (midgut) mengaktifkan saraf aferen yang menyertai arteri mesenterika superior menyebabkan rasa nyeri di periumbilikalis, dan penyakit kolon distal menginduksi serabut saraf aferen sekitar arteri mesenterika inferior menyebabkan nyeri suprapubik. Saraf prenikus dan serabut saraf aferen setinggi =8, =!, dan =: sesuai dermatom bersama*sama dengan arteri prenikus mempersarafi otot*otot diafragma dan peritoneum sekitar diafragma. 3angsangan pada diafragma menyebabkan nyeri yang menjalar ke bahu. %eritoneum parietalis, dinding abdomen, dan jaringan lunak retroperitoneal menerima persarafan somatik sesuai dengan segmen nerve roots.(iethelm et al,1"">). %eritoneum parietalis kaya akan iner$asi saraf sehingga sensitif terhadap rangsangan. 3angsangan pada permukaan peritoneum parietal akan menghasilkan sensasi yang tajam dan terlokalisir di area stimulus. -etika peradangan pada $iseral mengiritasi pada peritoneum parietal maka akan timbul nyeri yang terlokalisir. 7anyak Fperitoneal signsG yang berguna dalam diagnosis klinis dari acute abdominal pain. 4ner$asi dual*sensorik dari ka$um abdomen yaitu serabut aferen $iseral dan saraf somatik menghasilkan pola nyeri yang khas yang membantu dalam diagnosis. +isalnya, nyeri pada apendisitis akut nyeri akan mun&ul pada area periumbilikalis dan nyeri akan semakin jelas terlokalisir ke kuadran kanan baah
saat peradangan melibatkan
peritoneum parietal. Stimulasi pada saraf perifer akan menghasilkan sensasi yang tajam, tiba*tiba, dan terlokalisir dengan baik. 3angsangan pada saraf sensorik aferen intraperitoneal pada acute abdominal pain menimbulkan nyeri yang tumpul (tidak jelas pusat nyerinya), nyeri tidak terlokalisasi dengan baik, dengan onset gradual' bertahap dan durasi yang lebih lama. ;er$us $agus tidak mengirimkan impuls nyeri dari usus. Sistem saraf aferen simpatik mengirimkan nyeri dari esofagus ke spinal cord . Saraf aferen dari kapsul hepar, ligamen hepar, bagian &entral dari diafragma, kapsul lien, dan perikardium memasuki sistem saraf pusat dari =8 sampai =:. Spinal cord dari # sampai " menerima serabut nyeri dari bagian diafragma perifer, kantong empedu, pankreas, dan usus halus. Serabut nyeri dari &olon, appendik, dan $isera dari pel$is memasuki sistem saraf pusat pada segmen 10 sampai 11. -olon sigmoid, rektum, pel$i& renalis beserta kapsulnya, ureter dan testis memasuki sistem saraf pusat pada 11 dan 1. -andung kemih dan kolon rektosigmoid dipersarafi saraf aferen dari S2 sampai S!. %emotongan, robek, han&ur, atau terbakar biasanya tidak menghasilkan nyeri di $isera pada abdomen. ;amun, peregangan atau distensi dari peritoneum akan menghasilkan sensasi nyeri. %eradangan peritoneum akan menghasilkan nyeri $iseral,
seperti halnya iskemia. -anker dapat menyebabkan intraabdominal pain jika mengenai saraf sensorik. Abdominal
pain
dapat
berupa
$iseral
pain,
parietal
pain,
atau reffered
pain. Visceral pain bersifat tumpul dan kurang terlokalisir dengan baik, biasanya di epigastrium, regio periumbilikalis atau regio suprapubik. %asien dengan nyeri $iseral mungkin juga mengalami gejala berkeringat, gelisah, dan mual. ;yeri parietal atau nyeri somatik yang terkait dengan gangguan intraabdominal akan menyebabkan nyeri yang lebih inten dan terlokalisir dengan baik. Referred pain merupakan sensasi nyeri dirasakan jauh dari lokasi sumber stimulus yang sebenarnya. +isalnya, iritasi pada diafragma dapat menghasilkan rasa sakit di bahu. %enyakit saluran empedu atau kantong
empedu
dapat
menghasilkan
nyeri
bahu.
istensi dari small bowel dapat menghasilkan rasa sakit ke bagian punggung baah. Selama minggu ke*: perkembangan janin, usus berkembang diluar rongga peritoneal,
menonjol
melalui
dasar umbilical
cord ,
dan
mengalami
rotasi
1?0H berlaanan dengan arah jarum jam. Selama proses ini, usus tetap berada di luar rongga peritoneal sampai kira*kira minggu 10, rotasi embryologik menempatkan organ* oragan $isera pada posisi anatomis deasa, dan pengetahuan tentang proses rotasi semasa embriologis penting se&ara klinis untuk e$aluasi pasien dengan acute abdominal pain karena $ariasi dalam posisi ( misalnya, pelvic atau retrocecal appendix ) (7us&hard -, -jaeldgaard A,1""8).
B. Tanda dan G!"ala
1. N#!$i %!$&t -eluhan yang paling menonjol pada gaat perut adalah nyeri. ;yeri perut ini dapat berupa nyeri $iseral maupun nyeri somatik, dan dapat berasal dari berbagai proses pada berbagai organ di rongga perut atau diluar rongga perut, misalnya di rongga dada. a' J!nis N#!$i P!$&t
N#!$i (is!$al ;yeri $iseral terjadi bila terdapat rangsangan pada organ atau struktur dalam rongga perut, misalnya &edera atau radang. %eritoneum $iserale yang menyelimuti organ perut dipersarafi oleh sistem saraf otonom dan tidak peka terhadap perabaan, atau pemotongan. engan demikian sayatan atau penjahitan pada usus dapat dilakukan tanpa rasa nyeri pada
pasien. Akan tetapi bila dilakukan penarikan atau peregangan organ atau terjadi kontraksi yang berlebihan pada otot sehingga menimbulkan iskemik, misalnya pada kolik atau radang pada appendisitis maka akan timbul nyeri. %asien yang mengalami nyeri $iseral biasanya tidak dapat menunjukkan se&ara tepat letak nyeri sehingga biasanya ia menggunakan seluruh telapak tangannya untuk menunjuk daerah yang nyeri. ;yeri $iseral kadang disebut juga nyeri sentral (Sjamsuhidajat et all,200!).
Gbr . 1. Innervasi sensoris organ viseral
G)$.*. N#!$i da$i o$an (is!$al a)dom!n
%enderita memperlihatkan pola yang khas sesuai dengan persarafan embrional organ yang terlibat. Saluran &erna berasal dari foregut yaitu lambung, duodenum, sistem hepatobilier dan pankreas yang menyebabkan nyeri di ulu hati atau epigastrium. 7agian saluran &erna yang berasal dari midgut yaitu usus halus usus besar sampai pertengahan kolon trans$ersum yang menyebabkan nyeri di sekitar umbilikus. 7agian saluran &erna yang lainnya adalah hindgut yaitu pertengahan kolon trans$ersum sampai dengan kolon sigmoid yang menimbulkan nyeri pada bagian perut baah. 5ika tidak disertai dengan rangsangan peritoneum nyeri tidak dipengaruhi oleh gerakan sehingga penderita biasanya dapat aktif bergerak(Sjamsuhidajat , dkk., 200!).
N#!$i somati+ ;yeri somatik terjadi karena rangsangan pada bagian yang dipersarafi saraf tepi, misalnya regangan pada peritoneum parietalis, dan luka pada dinding perut. ;yeri dirasakan seperti disayat atau ditusuk, dan pasien dapat menunjuk dengan tepat dengan jari lokasi nyeri. 3angsang yang menimbulkan nyeri dapat berupa tekanan, rangsang kimiai atau proses radang (Sjamsuhidajat dkk., 200!). @esekan antara $isera yang meradang akan menimbulkan rangsang peritoneum dan dapat menimbulkan nyeri. %erdangannya sendiri maupun gesekan antara kedua peritoneum dapat menyebabkan perubahan intensitas nyeri. @esekan inilah yang menjelaskan nyeri kontralateral pada appendisitis akut. Setiap gerakan penderita, baik gerakan tubuh maupun gerakan nafas yang dalam atau batuk, juga akan menambah intensitas nyeri sehingga penderita pada akut abdomen berusaha untuk tidak bergerak, bernafas dangkal dan menahan batuk (Sjamsuhidajat, dkk., 200!).
)' L!ta+ n#!$i %!$&t ;yeri $iseral dari suatu organ biasanya sesuai letaknya sama dengan asal organ tersebut pada masa embrional, sedangkan letak nyeri somatik biasanya dekat dengan organ sumber nyeri sehingga relatif mudah menentukan penyebabnya. ;yeri pada anak presekolah sulit ditentukan letaknya karena mereka selalu menunjuk daerah sekitar pusat bila ditanya tentang nyerinya. Anak yang lebih besar baru dapat menentukan letak nyeri (Sjamsuhidajat, dkk., 200!).
,' Si-at n#!$i 7erdasarkan letak atau penyebarannya nyeri dapat bersifat nyeri alih, dan nyeri yang diproyeksikan.
pada
bahu
kemungkinan
terdapat
rangsangan
pada
diafragma
(Sjamsuhidajat, dkk., 200!).
N#!$i ali ;yeri alih terjadi jika suatu segmen persarafan melayani lebih dari satu daerah. +isalnya diafragma yang berasal dari regio leher =8*=: pindah ke baah pada masa embrional sehingga rangsangan pada diafragma oleh perdarahan atau peradangan akan dirasakan di bahu. emikian juga pada kolestitis akut, nyeri dirasakan pada daerah ujung belikat. Abses dibaah diafragma atau rangsangan karena radang atau trauma pada permukaan limpa atau hati juga dapat menyebabkan nyeri di bahu. -olik ureter atau kolik pielum ginjal, biasanya dirasakan sampai ke alat kelamin luar seperti labia mayora pada anita atau testis pada pria (Sjamsuhidajat, dkk., 200!).
N#!$i %$o#!+si ;yeri proyeksi adalah nyeri yang disebabkan oleh rangsangan saraf sensoris akibat &edera atau peradangan saraf. =ontoh yang terkenal adalah nyeri phantom setelah amputasi, atau nyeri perifer setempat akibat herpes zooster. 3adang saraf pada herpes zooster dapat menyebabkan nyeri yang hebat di dinding perut sebelum gejala tau tanda herpes menjadi jelas (Sjamsuhidajat, dkk., 200!).
Hi%!$!st!sia iperestesia atau hiperalgesia sering ditemukan di kulit jika ada peradangan pada rongga di baahnya. %ada gaat perut, tanda ini sering ditemukan pada peritonitis setempat maupun peritonitis umum. ;yeri peritoneum
parietalis
dirasakan
tepat
pada tempat
terangsangnya
peritoneum sehingga penderita dapat menunjuk dengan tepat lokasi nyerinya, dan pada tempat itu terdapat nyeri tekan, nyeri gerak, nyeri batuk serta tanpa rangsangan peritoneum lain dan defans muskuler yang sering disertai hipersetesi kulit setempat. ;yeri yang timbul pada pasien akut abdomen dapat berupa nyeri kontinyu atau nyeri kolik (Sjamsuhidajat, dkk., 200!).
N#!$i +ontin#& ;yeri akibat rangsangan pada peritoneum parietal akan dirasakan terus menerus karena berlangsung terus menerus, misalnya pada reaksi radang. %ada saat pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri tekan setempat. tot dinding perut menunjukkan defans muskuler se&ara refleks untuk melindungi bagian yang meraadang dan menghindari gerakan atau tekanan setempat (Sjamsuhidaja, dkk., 200!).
N#!$i +oli+ -olik merupakan nyeri $iseral akibat spasme otot polos organ berongga dan biasanya diakibatkan oleh hambatan pasase dalam organ tersebut (obstruksi
usus,
batu ureter,
batu empedu,
peningkatan
tekanan
intraluminer). ;yeri ini timbul karena hipoksia yang dialami oleh jaringan dinding saluran. -arena kontraksi berbeda maka kolik dirasakan hilang timbul (Sjamsuhidajat, dkk., 200!). -olik biasanya disertai dengan gejala mual sampai muntah. alam serangan, penderita sangat gelisah. Iang khas ialah trias kolik yang terdiri dari serangan nyeri perut yang hilang timbul mual atau muntah dan gerak paksa.
N#!$i is+!mi+
;yeri perut juga dapat berupa nyeri iskemik yang sangat hebat, menetap, dan tidak mereda. ;yeri merupakan tanda adanya jaringan yang teran&am nekrosis. ebih lanjut akan tampak tanda intoksikasi umum seperti takikardia, keadaan umum yang jelek dan syok karena resorbsi toksin dari jaringan nekrosis.
N#!$i %inda ;yeri dapat berubah sesuai dengan perkembangan patologi. +isalnya pada tahap aal appendisitis, sebelum radang men&apai permukaan peritoneum, nyeri $iseral dirasakan di sekitar pusat disertai rasa mual. Setelah radang men&apai diseluruh dinding termasuk peritoneum $iserale, terjadi nyeri akibat rangsangan yang merupakan nyeri somatik. ;yeri pada saat itu dirasakan tepat pada peritoneum yang meradang, yaitu perut kuadran kanan baah. 5ika appendiks mengalami nekrosis dan ganggren nyeri berubah lagi menjadi nyeri yang hebat menetap dan tidak mereda. %enderita dapat jatuh pada keadaan yang toksis. %ada perforasi tukak peptikduodenum, isi duodenum yang terdiri dari &airan asam garam empedu masuk ke rongga abdomen sehingga merangsang peritoneum setempat. %asien akan merasakan nyeri pada bagian epigastrium. Setelah beberapa saat &airan duodenum mengalir ke kanan baah, melalui jalan di sebelah lateral kolon as&endens sampai sekitar &ae&um. ;yeri akan berkurang karena terjadi pengen&eran. %asien sering mengeluh nyeri berpindah dari ulu hati pindah ke kanan baah.proses ini berbeda dengan yang terjadi pada appendisitis akut. Akan tetapi kedua keadaan ini, appendisitis akut maupun perforasi duodeum akan mengakibatkan general peritonitis jika tidak segera ditangani dengan baik.
TABLE 1. DIAGNOSIS: SITES OF REFERRED PAIN Site Organ(s) Common eam!"es Right subscapular or Diaphragm, gallbladder, liver Biliary colic, perforated ulcer, shoulder pneumoperitoneum Left subscapular or Diaphragm, spleen, stomach, tail of Splenic rupture, pancreatitis shoulder pancreas, splenic flexure Back Pancreas, duodenum, aorta Pancreatitis, ruptured AAA occyx !terus, rectum !terine colic "roin or genitalia #idney, ureter, iliac arteries !reterolithiasis AAA, abdominal aortic aneurysm$
TABLE #. DIAGNOSIS: PAIN LOCALI$ING TO AN ABDO%INAL &'ADRANT RIGT 'PPER LEFT 'PPER &'ADRANT PAIN &'ADRANT PAIN Biliary colic%cholecystitis Splenic rupture holangitis Splenic infarction &epatic abscess Splenomegaly &epatitis 'toxic or viral( Ruptured splenic artery aneurysm Perihepatitis ')it*hugh+urtis syndrome( "astritis &epatic congestion Perforated gastric ulcer 'phlegmonous gastritis( Budd+hiari syndrome e-unal diverticulitis &epatic tumor 'primary or secondary( Pancreatitis Appendicitis Diverticulitis 'splenic flexure( Perforated peptic ulcer Perinephritis Perinephritis Pneumonia 'left lo.er lobe( Pneumonia 'right lo.er lobe( Pulmonary infarction Pleuritis Pulmonary infarction Pericarditis Pleuritis /yocardial ischemia /yocardial ischemia 0mpyema
0mpyema Rib fracture &erpes *oster
Rib fracture &erpes *oster
RIGT LOER &'ADRANT PAIN Appendicitis Acute enterocolitis 'viral or bacterial(
LEFT LOER &'ADRANT PAIN Diverticulitis Appendicitis Perforated colon cancer 2ntestinal obstruction rohn1s colitis 2schemic colitis Ruptured iliac artery aneurysm Ruptured ovarian cyst 'including /ittelschmer*( 4varian torsion 0ndometriosis Salpingitis 'pelvic inflammatory disease( 0ctopic pregnancy Renal or ureteral calculi Pyelonephritis
rohn1s disease 'ileitis( )oreign body perforation Right+sided diverticulitis ecal diverticulitis /eckel1s diverticulitis 3orsion of appendix epiploica /esenteric adenitis 2ntestinal obstruction Perforated peptic ulcer Pancreatitis Ruptured ovarian cyst 'including /ittelschmer*( 4varian torsion 0ndometriosis Salpingitis 'pelvic inflammatory disease( 0ctopic pregnancy holecystitis Ruptured iliac artery aneurysm Renal or ureteral calculi Pyelonephritis Psoas abscess Seminal vesiculitis Rectus sheath hematoma &erpes *oster
Psoas abscess Seminal vesiculitis Rectus sheath hematoma &erpes *oster
TABLE *. ETIOLOG+: CA'SES OF %IDLINE ABDO%INAL PAIN EPIGASTRIC Peptic ulcer +POGASTRIC Pancreatitis Large intestinal obstruction "astritis 2ntussusception 0sophagitis Appendicitis /esenteric ischemia Diverticulitis Appendicitis 'early( 0nterocolitis /yocardial ischemia Pericarditis 4varian torsion holecystitis 3esticular torsion PERI'%BILICAL Degeneration or torsion of uterine Small intestinal obstruction fibroid Appendicitis ystitis Pancreatitis
/esenteric ischemia Acute glaucoma
3abel 5$ Diagnosis Banding Akut Abdomen #.andran kiri atas6
#.andran kanan atas6 7$ holecystitis acute
7$ Ruptur lienalis
8$ Perforasi tukak duodeni
8$ Perforasi tukak lambung
9$ Pancreatitis acute
9$ Pancreatitis acute
5$ &epatitis acute
5$ Ruptur aneurisma aorta
:$ Acute congestive
:$ Perforasi colon
hepatomegaly
'tumor%corpus alineum(
;$ Pneumonia ? pleuritis
;$ Pneumonia ? pleuritis
<$ Pyelonefritis acute
<$ Pyelonefritis acute
=$ Abses hepar
=$ 2nfark miokard akut Paraumbilical6 #.andran kanan ba.ah6 7$ Appendicitis 8$ Salpingitis acute
7$ 2leus obstruksi 8$ Appendicitis 9$ Pancreatitis acute
5$ 3rombosis A%@ mesentrial 9$ "raviditas axtra uterine yang :$ &ernia 2nguinalis strangulata pecah ;$ Aneurisma aorta yang pecah 5$ 3orsi ovarium tumor :$ &ernia 2nguinalis incarcerata,strangulata ;$ Diverticulitis /eckel <$ 2leus regionalis
<$ Diverculitis 'ileum%colon(
#.andran kiri ba.ah6 7$ Sigmoid diverculitis 8$ Salpingitis acute 9$ "raviditas axtra uterine yang pecah 5$ 3orsi ovarium tumor :$ &ernia 2nguinalis incarcerata,strangulata ;$ Perforasi colon descenden 'tumor, corpus alineum(
=$ Psoas abses
<$ Psoas abses
>$ Batu ureter 'kolik(
=$ Batu ureter 'kolik(
J. ASUHAN KEPERA/ATAN a. Fo+&s P!n+a"ian ata tergantung pada tipe,lokasi,durasi dari proses infektif dan organ*organ yang
terkena. Aktifitas 4 istirahat @ejala +alaise Sirkulasi anda ekanan darah normal'sedikit dibaah jangkauan normal (selama &urah jantung tetap meningkat). enyut perifer kuat, &epat (perifer hiperdinamik)B lemah'lembut'mudah hilang, takikardi ekstrem (syok). Suara jantung disritmia dan perkembangan S8 dapat mengakibatkan disfungsi miokard, efek dari asidosis'ketidakseimbangan
elektrolit.
-ulit
hangat,
kering,
ber&ahaya
($asodilatasi), pu&at, lembab, burik ($asokonstriksi). /liminasi @ejala iare +akanan'&airan @ejala Anoreksia, mual, muntah. anda %enurunan berat badan, penurunan lemak subkutan'masa otot (malnutrisi). %enurunan haluaran, konsentrasi urineB perkembangan ke arah
oliguria, anuria. ;eurosensori @ejala Sakit kepala, pusing, pingsan. anda @elisah, ketakutan, ka&au mental, disorientasi, delirium'koma ;yeri 4'kenyamanan @ejala -ejang abdominal, lokalisasi nyeri'ketidaknyamanan, urtikaria, pruritus umum. %ernafasan anda akipnea dengan penurunan kedalaman pemafasan, penggunaan kortikosteroid, infeksi baru, penyakit $iral. anda Suhu umumnya meningkat
(8>,":= atau lebih) tetapi mungkin normal pada lansia mengganggu pasien, kadang sub normal (dibaah 8#,:=), menggigil, luka yang sulit'lama sembuh,
drainase purulen, lokalisasi eritema, ruam eritema makuler. SeDualitas @ejala %erineal pruritus, baru saja menjalani kelahiran'aborsi anda +aserasi $ul$a, pengeringan $aginal purulen.
). Dianosa K!%!$a0atan Se&ara teori pada kasus abses dapat ditarik beberapa diagnose keperaatan antara lain 1. 3esiko tinggi berhubungan dengan prosedur in$asi$e 2. ipertermi berhubungan dengan efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus, perubahan regulasi temperatur. 8. 3esiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan reduksi aliran darah arteri dan $ena. !. 3esiko tinggi terhadap kekurangan $olume &airan berhubungan dengan permiabilitas ' kebo&oran &airan kedalam lokasi interstisial (ruang ketiga). :. 3esiko tinggi terhadap pertukaran gas berhubungan dengan perubahan aliran darah. #. -urang pengetahuan mengenai penyakit berhubungan dengan kesalahan interpretasi informasi. >. ;yeri berhubungan
dengan
regangan
dan
distorsi
abses
(kerusakanjaringan). ?. @angguan mobilitas berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh (gangguan neuromuskular). ". -erusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit. (oenges,20002!1). ,.
Fo+&s Int!$(!nsi Ada beberapa fokus inter$ensi yang mun&ul adalah sebagai berikut 1. 3esiko tinggi infeksi terhadap perkembangan infeksi oportunistik berhubungan dengan prosedur in$asif. ujuan +enunjukan penyembuhan luka seiring perjalanan aktu. -riteria asil 7ebas dari sekresi purulen'drainase, atau eritema dan afebris. 4nter$ensi a. 7erikan isolasi ' pantau pengunjung sesuai indikasi. b. =u&i tangan sebelum dan sesudah melakukan aktifitas alaupun menggunakan sarung tangan steril. &. 7atasi penggunaan alat ' prosedur in$asif jika memungkinkan. d. akukan inspeksi terhadap luka ' sisi alat in$asif setiap hari, berikan perhatian utama terhadap jalur hiperalimentasi
e. @unakan teknik steril pada aktu penggantian balutan f. @unakan sarung tangan ' pakaian pada aktu meraat luka yang terbuka'antisipasi dari kontak langsung dengan sekresi ataupun ekskresi. g. 7uang balutan'bahan yang kotor dalam kantung ganda h. %antau ke&enderungan suhu. i. i. Amati adanya menggigil dan diaphoresis j. j. +emantau tanda*tanda penyimpangan kondisi ' kegagalan untuk membaik selama masa terapi. k. k. 4nspeksi rongga mulut terhadap sariaan. Selidiki laporan rasa gatal ' peradangan $aginal ' perineal. l. l. 7erikan obat anti infeksi sesuai petunjuk. m. m. 7antu ' siapkan insisi dan drainase luka. (oenges, 2000 ?>!) 2. ipertermi berhubungan dengan efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus, perubahan pada regulasi temperatur. ujuan +endemonstrasikan suhu dalam batas normal, bebas dari kedinginan. -riteria asil idak mengalami komplikasi berhubungan 4nter$ensi a. %antau suhu pasien (derajad dan pola)B perhatikan menggigil ' diaphoresis. b. %antau suhu lingkungan, batasi'tambahkan linen tempat tidur, sesual indikasi. &. 7erikan kompres mandi hangatB hindari penggunaan al&ohol. d. 7erikan antipiretik. e. 7erikan selimut pendingin. (oenges,2000 ?>!) 8. 3esiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan reduksi aliran darah arteri dan $ena. ujuan +enunjukan perfusi jaringan adekuat -riteria asil anda*tanda $ital stabil, nadi perifer jelas, kulit hangat dan kering, tingkat kesadaran umum, haluaran urine indi$idu yang sesuai dan bising usus aktif 4nter$ensi a.
b.
%ertahankan tirah baringB bantu dalam aktifitas dan peraatan %antau ke&enderungan pada tekanan darah, men&atat perkembangan
&. d. e.
hipotensi, dan perubahan pada tekanan denyut. %antau frekuensi dan irama jantung. %erhatikan disritmia. %erhatikan kualitas ' kekuatan dari denyut perifer. -aji frekuensi pernafasan, kedalaman, dan kualitas. %erhatikan dispnea
f.
berat. Selidiki perubahan pada sensorium.
g. h. i. j. k.
-aji kulit terhadap perubahan arna, suhu, kelembaban. =atat haluaran urine dan berat jenisnya. Auskultasi bising usus. %antau p gaster sesuai petunjuk. ematest sekresi gaster ' feses darah /$aluasi kaki dan tangan bagian baah untuk pembengkaan jaringan lokal,
l. m. n. o. p. J.
eritema, tanda oman positif %antau tanda*tanda perdarahan. =atat efek obat*obatan dan tanda*tanda kera&unan. 7erikan &airan parenteral 7erikan obat*obatan steroid sesuai petunjuk. %antau pemeriksaan laboratorium. 7erikan suplemen 2
DAFTAR PUSTAKA
=arpenito, ,5, 2001, Diagnosa Keperawatan pli!asi "ada Klini! (ter#emahan), /disi 8, /@=, 5akarta. oenges, +./, 2000, Rencana suhan Keperawatan "edoman $ntu! "erencanaan Dan "endo!umentasian "erawatan "asien (ter#emahan), edisi 8, /@=, 5akarta http''imadeharyoga.&om (diakses 80 juni 2010) http''.surabayapost.&o.id (diakses 80 juni 2010) http''lensaaskep.blog.&om'kebutuhan*&airan*dan*elektrolit.html(diakses 80 juni 2010) http''ruangkesehatan.blog.&om'20Eabses (diakses 80 juni 2010) %ri&e, SA dan ilson, +, 1"":, %atofisiologi Konsep Klinis "roses%"roses "en&a!it (ter#emahan), /idisi !, 6olume 1, /@=, 5akarta
Smeltzer, S.=, 2002, 'u!u #ar Keperawatan edi!al 'edah (ter#emahan) , /disi ?, 6olume 2, /@=, 5akarta. S. Sjamsuhidayat, im e 5ong, 1""?, 'u!u #ar lmu 'edah, *disi Revisi , /@=, 5akarta
