7.5.1.4 Bukti Komunikasi Dengan Fasilitas Kesehatan Rujukan

DINAS KESEHATAN KESEHATAN KABUPATEN KABUPATEN KEPULAUAN K EPULAUAN YAPEN PUSKESMAS PERAWATAN DAWAI DISTRIK YAPEN TIMUR JL. PENDIDIKAN – DAWAI EMAIL : puskesmasdawa!"ma#.$%m puskesmasdawa!"ma#.$%m WEBSITE  WEBSITE : &''ps:((puskesmasdawa.w)s'e.$%m(pa"e

LAP*RAN K*MUNIKASI DEN+AN ,ASILITAS KESEHATAN  YAN+  YAN+ MENJADI TUJUAN RUJUKAN RUJUKAN No

Tanggal

Nama Pasien

Nama Pelapor 

Tempat Rujukan

Jam Komunikasi

Penerima Komunikasi

-. . /. 0. 1. 2. 3. 4. 5. -6. --. --. -. -/. -0. -1. -2. -3. -4. -5. 6. -. . /. 0. 1. 2. 3. 4. 5. /6. Dawai, ……………….20…. Kepala Puskesmas Dawai

dr. Andi Raa !arjatno N"P # $%&$$00&20$00' $ 00$ $

Ket.