Buku Register Pasien Rujukan Fasilitas Pelayanan Kesehatan

BUKU REGISTER PASIEN RUJUKAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN Nama sarana kesehatan

No

 Tgl  Nomor Reg!ster r"#"kan$ 'as" &!r"# k "k

Nama Pas!en

:

Um"r

L% P

Alamat

&!agnosa saat mas"k$$

&!agnosa saat &!r"#"k$$$

Pas!en R"#"kan$$$$ R"#"kan &ar!

Keterangan : $ :&!t"l!s tanggal (an Nomor Reg!ster )a!k saat *as!en mas"k (an % ata" *as!en (!r"#"k $$ : &!t"l!s (!agnose saat r"#"kan mas"k (ar! +as!l!tas kesehatan la!nn,a $$$ : &!t"l!s (!agnose saat mer"#"k ke +as!l!tas kesehatan la!n

&!r"#"k ke

Balasan R"#"kan

Stat"s Pas!en$$$$$  Jam!na n

Non  Jam!nan

Keteranga n

$$$$$

: &!t"l!s stat"s *as!en : #am!nan ata" non #am!nan

BUKU REGISTER PASIEN RUJUKAN SPESI'EN% PENUNJANG &IAGN-STIK L AINNYA Nama sarana kesehatan

No

 Tgl  Nomor Reg!ster r"#"kan$ 'as" &!r"# k "k

Nama Pas!en

:

Um" r

L% P

Alamat

 Jen!s Pemer!ksaan$$

Pas!en R"#"kan$$$$ R"#"kan &ar!

Keterangan : $ :&!t"l!s tanggal (an Nomor Reg!ster )a!k saat *as!en mas"k (an % ata" *as!en (!r"#"k $$ : &!t"l!s *erm!ntaan #en!s *emer!ksaan s*e.!men% *en"n#ang (!agnost!. la!nn,a

&!r"#"k ke

Balasan R"#"kan

Stat"s Pas!en$$$$$  Jam!nan

Non  Jam!nan

Keteranga n

$$$$$

: &!t"l!s stat"s *as!en : #am!nan ata" non #am!nan

F-R'AT '-NIT-RING &AN E/ALUASI KEGIATAN RUJUKAN PASIEN Nama Fas!l!tas Kesehatan :  Tah"n :

No 1

2

3

4

5

Ura!an J"mlah *as!en ,ang (!r"#"k ke J"mlah *as!en r"#"kan ,ang men.a*a! tem*at r"#"kan J"mlah Pas!en Yang (!)er! s"rat R"#"kan J"mlah Pas!en ,ang 'en(a*at s"rat )alasan r"#"kan Kon(!s! Pas!en P"lang : a 6 S em) "h

Um" m

RS kelas & I)" I)" Neonat Ham! N!+a "s l s

Ba ,!

Um" m

RS kelas 0 I)" I)" Neonat Ham! N!+a "s l s

Ba ,!

Um" m

RS kelas B I)" I)" Neonat" Ham! N!+a s l s

Ba ,!

Um" m

RS kelas A I)" I)" Neonat Ham! N!+a "s l s

Ba, !

ra7at  #alan .6 'en!nggal (6 T!(ak (!ketah"!