PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA ANTARA PT. DARMAWAN PUTERA PRATAMA DENGAN RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG TENTANG PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
Nomor : ................................................. Nomor : .................................................
Yang Yang bertanda tangan tang an dibawah ini :
1.
Ir. Uung Solikun A!"r#
Dire Direkt ktur ur Utam Utamaa yang yang berke berkedud duduka ukan n di Gedung Gedung Perkan Perkantor toran an Jl. Kayu Kayu Putih Putih Tengah ngah I Blok Blok A! A! dalam hal ini bertindak untuk dan ata" nama untuk "elan#utnya di"ebut PIHAK PERTA PE RTAMA MA.
$.
Dr. Agu! M Suk"n$"r% MM.K&!
Dire Direkt ktur ur %uma %umah h &aki &akitt I"la I"lam m Kara Karawa wang ng yang ang berkedudukan di Jl. Pangkal Per#uangan Km. $ Karawang' dalam hal ini bertindak untuk dan ata" nama %umah &akit I"lam Karawang' Karawang' "elan#utnya "elan#utnya di"ebut PIHAK KEDUA.
Pada hari ini (((((((' (((((((' tanggal ((((((( bulan ((((( tahun ((((((((. Kedua belah )ihak telah "e)akat mengadakan Per#an#ian Ker#a"ama dengan "yarat dan ketentuan "ebagai berikut :
P"!"l 1 RUANG LINGKUP KERJASAMA
*.
PIHAK PIHAK KEDUA KEDUA meny PERTAMA mem)ergunaka menyet etu# u#ui ui PIHAK PERTAMA mem)ergunakan n +a"ilita" +a"ilita" )elayanan )elayanan
ke"ehatan milik PIHAK KEDUA bagi )e"erta PIHAK PERTAMA . $.
PIHAK KEDUA menyetu#ui untuk memberikan )elayanan ke"ehatan dengan "ebaikbaiknya
dengan )enuh ra"a tanggung #awab.
,.
PIHAK PERTAMA menyetu#ui PIHAK KEDUA untuk meru#uk )e"erta PIHAK PERTAMA
ke rumah "akit lain a)abila hal ter"ebut di)andang )erlu dan "e"uai dengan norma kedokteran yang berlaku yang di"ebabkan oleh keterbata"an +a"ilita" yang dimiliki PIHAK KEDUA . -.
Biaya )erawatan "elama )e"erta PIHAK PERTAMA menda)atkan )elayanan ke"ehatan oleh PIHAK KEDUA men#adi tanggung #awab PIHAK PERTAMA. &edangkan halhal yang
berkaitan dengan admini"tra"i )elayanan "elama dirumah "akit lain "e)erti )ada )oin , tiga/ men#adi tanggung #awab PIHAK PERTAMA dengan rumah "akit yang ber"angkutan. P"!"l ' PENGERTIAN
*.
Dalam Per#an#ian Ker#a"ama ini yang dimak"ud dengan : Pelayanan ke"ehatan adalah : Pelayanan ke"ehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA ke)ada )e"erta PIHAK PERTAMA yang memerlukan )erawatan : %awat ina) dengan atau tan)a tindakan o)era"i. %awat #alan dengan dokter umum atau dokter ")e"iali"a"i Pelayanan Unit Gawat Darurat Tindakan o)era"i 0 )embedahan yang tidak 0 memerlukan rawat ina).
$.
Pe"erta PIHAK PERTAMA adalah orang yang terda+tar "ebagai )e"erta )ada PIHAK PERTAMA yang ditanggung PIHAK PERTAMA "e"uai dengan da+tar namanama yang diterima PIHAK KEDUA dan telah di"etu#ui PIHAK PERTAMA .
,.
%umah "akit lain adalah rumah "akit yang meru)akan ru#ukan PIHAK KEDUA.
-.
&urat Jaminan Ke1elakaan Ker#a adalah "urat yang diterbitkan PIHAK PERTAMA yang beri"i tentang ke"ediaan menanggung "emua biaya )erawatan "elama )e"erta PIHAK PERTAMA menda)at )elayanan ke"ehatan dari PIHAK KEDUA . P"!"l ( KEWAJI)AN PIHAK PERTAMA
*.
2enyam)aikan in+orma"i "e1ara tertuli" ke)ada PIHAK KEDUA mengenai namanama )e"erta yang akan menggunakan #a"a )elayanan ke"ehatan )ada PIHAK KEDUA yang dilengka)i dengan nama #ela"' #abatan dari )e#abat yang berwenang menandatangani kartu )engenal' &urat Jaminan %awat Ina)' %awat Jalan' dan Kegawat Daruratan mau)un 3ormulir Klaim Perawatan
%umah &akit dan Pembedahan' "elambat"elambatnya dalam waktu * 4 $- #am "e#ak )e"erta PIHAK PERTAMA menda)atkan )elayanan ke"ehatan. $.
A)abila ada )enggantian )e#abat yang berwenang untuk menandatangani &urat Jaminan %awat Ina)' %awat Jalan' dan Kegawat Daruratan mau)un 3ormulir Klaim Perawatan %umah &akit dan Pembedahan' maka PIHAK PERTAMA wa#ib memberitahukan "e1ara tertuli" dan memberikan nama #ela" )a#abat baru ter"ebut dalam waktu * 4 $- #am terhitung "e#ak PIHAK PERTAMA menerima la)oran )erubahan ter"ebut.
,.
2anyam)aikan "e1ara tertuli" ke)ada PIHAK KEDUA' )ermintaan untuk menghentikan )elayanan ke"ehatan bagi )eru"ahaan atau "emua )erubahan yang dikehendaki yang berhubungan dengan )elayanan ke"ehatan.
-.
2embayar "eluruh biaya )elayanan ke"ehatan terhada) )e"erta PIHAK PERTAMA ke)ada PIHAK KEDUA. P"!"l * KEWAJI)AN PIHAK KEDUA
*.
2enyam)aikan "emua bentuk dan tari+ )elayanan ke"ehatan yang ter"edia )ada "aat )er#an#ian ker#a"ama ini mulai berlaku be"erta "etia) )erubahan)erubahan "e1ara tertuli" ke)ada PIHAK PERTAMA .
$.
2emerik"a keab"ahan tanda )engenal )e"erta PIHAK PERTAMA yang akan menda)atkan )alayanan ke"ehatan. A)abila )erlu PIHAK KEDUA da)at lang"ung menghubungi PIHAK PERTAMA .
,.
2enyerahkan "emua dokumendokumen yang di)erlukan )ada "aat )enagihan ke)ada PIHAK PERTAMA "e"uai dengan )a"al)a"al yang ada dalam )er#an#ian ini. P"!"l + PR,SEDUR PELAYANAN KESEHATAN
*.
PIHAK KEDUA akan memberikan )elayanan ke"ehatan terhada) )e"erta PIHAK PERTAMA "e"uai dengan da+tar yang diterima PIHAK KEDUA .
$.
PIHAK KEDUA akan memberikan )elayanan ke"ehatan dengan biaya kamar "e"uai dengan kela" yang ter1antum dengan &urat Jaminan Ke1elakaan Ker#a.
,.
Bata" mak"imum biaya )erawatan yang akan dibayar oleh PIHAK PERTAMA ke)ada PIHAK KEDUA "ebe"ar %). (((((((((((' Terbilang / 0 orang "elebihnya akan dibebankan ke)ada )e"erta PIHAK PERTAMA.
-.
PIHAK KEDUA akan mengkon+irma"i ke)ada PIHAK PERTAMA halhal "ebagai berikut : Keab"ahan &urat Jaminan %awat Ina)' 2elahirkan' "erta Kartu Tanda Pengenal Peru"ahaan bila di)erlukan' dan ternyata tidak "ah maka PIHAK KEDUA berhak untuk menolak memberi )elayanan ke"ehatan ter"ebut.
5.
A)abila kamar yang men#adi hak )e"erta PIHAK PERTAMA )enuh atau tidak ter"edia kamar yang harganya "e"uai dengan yang ter1antum dalam &urat Jaminan %awat Ina)' maka PIHAK KEDUA akan menem)atkan )ada tari+ 0 kela" yang "etingkat lebih tinggi "am)ai dengan tem)at yang ditentukan ter"edia dan tagihan akan di"e"uaikan dengan #umlah hari dan tari+ yang ditem)ati PIHAK PERTAMA. Bila kemudian ternyata )e"erta berkeberatan untuk )indah kekamar yang men#adi haknya' maka "eli"ih biayanya dibebankan ke)ada )e"erta PIHAK PERTAMA "etelah )e"erta PIHAK PERTAMA menandatangani "urat )ernyataan )er)indahan kela" ata" )ermintaan "endiri dan "emua "eli"ih biaya da)at ditagihkan ke)ada )e"erta.
6.
Dalam keadaan darurat0emergen1y yang ternyata memerlukan )erawatan ina) dengan atau tan)a )embedahan )ada malam hari atau hari libur' PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyetu#ui )enggunaan kartu anggota )eru"ahaan PIHAK PERTAMA "ebagai bukti "ementara untuk menda)atkan )elayanan ke"ehatan dari PIHAK KEDUA. Bila )a"ien memerlukan tindakan rawat ina) dengan atau tan)a )embedahan' maka )a"ien haru" menyerahkan &urat Jaminan %awat Ina) "elambatlambatnya dalam waktu * 4 $- #am a)abila #atuh )ada hari libur' terhitung "e#ak hari libur berakhir / yang ber"angkutan haru" "udah menyerahkan &urat Jaminan %awat Ina) ke)ada PIHAK KEDUA.
7.
A)abila PIHAK KEDUA meru#uk )e"erta PIHAK PERTAMA kerumah "akit lain' maka 1o)y "urat ru#ukan ter"ebut "udah dilam)irkan )ada "aat )enagihan. P"!"l TARI PELAYANAN RAWAT INAP
*.
PIHAK KEDUA men#amin bahwa tari+ dan biayabiaya yang dibebankan ke)ada PIHAK PERTAMA "e"uai dengan tari+ yang berlaku di %umah &akit I"lam Karawang' "e"uai dengan da+tar tari+ )erawatan yang telah di"am)aikan ke)ada PIHAK PERTAMA .
$.
Dalam hal ini ter#adinya kenaikan tari+ ter"ebut diata" maka PIHAK KEDUA akan memberitahukan ke)ada PIHAK PERTAMA tentang )erubahan tari+ ter"ebut "e1ara tertuli" dan tari+ baru mulai diberlakukan bagi )e"erta yang ma"uk rumah "akit "e#ak tanggal berlakunya tari+ baru ter"ebut. P"!"l / PENAGIHAN
*.
a. b. 1. d. e. +. $.
&etia) * "atu / bulan PIHAK KEDUA akan mengirimkan dokumendokumen be"erta nota tagihan dari )e"erta PIHAK PERTAMA yang telah "ele"ai diberikan )elayanan ke"ehatan ke)ada PIHAK PERTAMA . Dokumendokumen ter"ebut adalah : 3ormulir klaim a"li / "e"uai dengan )elayanan yang diterima rawat ina)' )embedahan' )emerik"aan )enun#ang' dll /. Kuitan"i a"li be"erta )erin1iannya. 3oto 8o)y kartu )engenal untuk )elayanan ke"ehatan yang diterbitkan )eru"ahaan. &urat Jaminan %awat Ina) a"li / yang diterbitkan )eru"ahaan. &urat keterangan )erubahan kela" )erawatan' #ika ada &urat ru#ukan kerumah "akit lain 8o)y /' #ika ada. A)abila )ada "aat )enagihan terda)at ketidaklengka)an dokumendokumen ter"ebut' maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menunda )embayaran biaya )erawatan bagi )e"erta yang ber"angkutan "am)ai dilengka)inya dokumen ter"ebut. P"!"l 0 PEM)AYARAN
*.
PIHAK PERTAMA akan membayar "eluruh biaya )erawatan )e"erta PIHAK PERTAMA bagi )erawatan ke"ehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA mau)un yang dilakukan oleh rumah "akit lain yang meru)akan ru#ukan PIHAK KEDUA.
$.
Jangka waktu )embayaran "elambatlambatnya *- em)at bela" / hari "etelah nota tagihan diterima oleh PIHAK PERTAMA.
,.
Pembayaran oleh PIHAK PERTAMA akan ditran"+er melalui rekening PIHAK KEDUA di Bank )NI *-' dengan no. rekening 11/**/ ata" nama %umah &akit I"lam Karawang.
-.
Bukti tran"+er ter"ebut akan dikirim melalui 3a4"imili ke)ada PIHAK KEDUA P"!"l JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA
Ker#a"ama ini ditentukan untuk #angka waktu * "atu/ tahun terhitung "e#ak tanggal ditandatangani ker#a"ama ini. P"!"l 12 PEMUTUSAN HU)UNGAN KERJA
*.
PIHAK PERTAMA mau)un PIHAK KEDUA da)at memutu"kan hubungan ker#a"ama ini "e1ara "e)ihak dengan memberitahukan mak"udnya "e1ara tertuli" * "atu / bulan "ebelumnya' teta)i kedua belah )ihak teta) diharu"kan menyele"aikan kewa#iban yang ma"ih ber#alan "e"uai dengan i"i )er#an#ian ker#a"ama ini.
$.
Kedua belah )ihak "etu#u untuk tidak mengen"am)ingkan ketentuan )a"al *$66 dan *$67 Kitab UndangUndang 9ukum Perdata Indone"ia yang menentukan )erlunya )utu"an )engadilan "ebagai "yarat )emutu"an )er#an#ian ker#a"ama ini. P"!"l 11 PENYELESAIAN PERSELISIHAN
*.
A)abila dalam )elak"anaan )er#an#ian ini timbul )er"eli"ihan' maka kedua belah )ihak "e)akat menyele"aikan "e1ara mu"yawarah dan mu+akat.
$.
A)abila tidak ter1a)ai kata mu+akat' kedua belah )ihak "e)akat menyerahkan )enyele"aiannya ke)ada Kantor Pengadilan egeri Kab. Karawang. P"!"l 1' ,R3E MAJEURE
*. Yang dimak"ud dengan +or1e ma#eure adalah kebakaran' ben1ana alam' huru hara' )e)erangan' )emogokan yang menyeluruh dan adanya Peraturan Pemerintah atau Pengua"a "etem)at yang "e1ara lang"ung da)at mem)engaruhi kewa#iban ma"ing ma"ing. $.
Kedua belah )ihak da)at menunda atau membeba"kan kewa#iban ma"ing ma"ing bila ter#adi hal diluar kekua"aan manu"ia 0 +or1e ma#eure' dan haru" memberitahukan ke)ada )ihak lainnya "e1ara tertuli" "elambat lambatnya dalam waktu 7 tu#uh/ hari kalender "etelah ter#adinya +or1e ma#eure di"ertai bukti bukti yang layak adanya +or1e ma#eure dan akibat akibatnya terhada) )elak"anaan kewa#iban ma"ing ma"ing P"!"l 1( PEM)ERITAHUAN
*.
&emua "uratmenyurat atau )emberitahuan ; )emberitahuan atau )ernyataan ; )ernyataan atau )er"etu#uan ; )er"etu#uan yang wa#ib dan )erlu dilakukan oleh "alah "atu Pihak ke)ada Pihak lainnya dalam )elak"anaan Per#an#ian ini' haru" dilakukan "e1ara tertuli" dan di"am)aikan "e1ara lang"ung atau melaui +ak"imili dan dialamatkan ke)ada: PIHAK PERTAMA:
PT.4444444444444444
Jl.(((((((((((((((((
PIHAK KEDUA:
U). : (((((((((((( Tel). : (((((((((((( 3ak"imili : ((((((((((((
Pema"aran/ Tel) 3ak"imili
%i=>i A=ka 9olida' &.P"i &ta++ Pema"aran/ : ?$67 ; -*-5$? e4t. !?: ?$67 ; -*,$77 : r"i(
[email protected]
Atau ke)ada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh P"r" Pi"k ' "atu ke)ada yang lain' "e1ara tertuli". $.
Pemberitahuan yang di"erahkan "e1ara lang"ung diangga) telah diterima )ada hari )enyerahan dengan bukti tanda tangan )enerimaan )ada buku ek")edi"i atau buku tanda terima )engiriman' "edangkan )engiriman melalui tele4 atau +ak"imili diangga) telah diterima )ada "aat telah diterima kode #awabannya an"werba1k/ )ada )engiriman tele4 dan kon+irma"i +ak"imili )ada )engiriman +ak"imili. P"!"l 1* HAL 7 HAL YANG )ELUM DIATUR
*.
9alhal yang belum diatur dalam )er#an#ian ker#a"ama ini akan diteta)kan "e1ara mu"yawarah oleh kedua belah )ihak.
$.
9a"il mu"yawarah yang di"etu#ui oleh kedua belah )ihak "e1ara tertuli" meru)akan ketentuan ketentuan tambahan atau )erubahan yang akan dituangkan dalam 8ADDENDUM PERJANJIAN8 yang meru)akan bagian tidak ter)i"ahkan dari )er#an#ian ini . Per#an#ian ker#a"ama ini dibuat di Karawang tanggal (((((( bulan (((( tahun (((((( dalam rangka) $ dua / bermaterai 1uku) dan mem)unyai kekuatan hukum yang "ama untuk dilak"anakan dan ditaati oleh kedua belah )ihak "ebagaimanan me"tinya.
PIHAK KEDUA RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
PIHAK PERTAMA PT. DARMAWAN PUTERA PRATAMA Ir. UUNGS,LIKHUN ASARY DIREKTUR UTAMA
Dr. AGUS M SUKANDAR% MM.K&! DIREKTUR
