39940969 Askep Diabetes Mellitus

Page

PROSES ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES MELLITUS

TUGAS MATA KULIAH Proses Keperawatan Kebutuhan Dasar Manusia I (PKKDM I)

Disusun oleh Kelas A Semester III

Dosen Pembimbing: 1.

Grace

Benedi cta Polii, S.Kep., Ns

2. Ir macakti Sumarauw, S.Kep., Ns 3. Angela R. Na pitupulu, upulu, S.Kep., Ns

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO 2010

| 0

Page

| 1

KATA PENGANTAR 

Puji dan syu k ur  k e ha dirat Tuhan Yang Maha Kuasa,

ena kar en

berkat penyelengg araan-

 Nya, maka lah tentang Pr oses oses Asuhan Kepera wata n Pasien Pada Dia betes Mellitus ini bisa diselesaikan. Maka lah ini di tulis dengan

tujua n

seba gai

tuga s

mata

uliah k uli

Pr oses oses

Kepera watan Kebutahan Dasar  Manusia I (PKKDM I) Univer si sitas K at at olik  De La Sa lle Manado. Tujuan y ang lebih k husus husus dar i penulisan maka lah ini ialah un tuk  member i pelatiha n  bagaimana

cara

membuat ASKEP serta mena mbah pengetahuan tentang penyak it Dia betes

Mellitus.

Tim Penulis juga menya mpaikan

ima kasih k ep epada rasa ter im

Dosen beserta asisten dosen

yang telah member ikan tugas un tuk  membuat maka lah ini, serta k ep epada sia pa sa ja yang telah libat ter lib

dala m pr oses oses penulisannya,

lebih k ep epada tema n± tema n t er lebih

seangkata n Fak ul ultas

Kepera wata n 2009 Univer si sitas K at  partisipasi dala m at olik  De La Sa lle Ma na do ya ng t elah ber   pembuatan maka lah ini..

Ak hi hir ny nya, hara pan tim penulis semoga maka lah tentang Pr oses oses Asuhan Kepera wata n Pada Pasien Dia bet es Mellitus ini ber manf aat usaha aat bagi pembaca. Tim Penulis tela h ber us sebisa mungk in in untuk  menyeles aika n maka lah ini, na mun tim penulis menyadar i maka lah ini  beluml ah sempur na. Oleh

ena kar en

itu, tim penulis menghara paka n

kr it ik 

dan sara n yang

sif at at nya membangun gun a menyempur naka n maka la h ini.

Manado, September  2010

Tim Penulis Kelas A Semester III

Page

| 1

KATA PENGANTAR 

Puji dan syu k ur  k e ha dirat Tuhan Yang Maha Kuasa,

ena kar en

berkat penyelengg araan-

 Nya, maka lah tentang Pr oses oses Asuhan Kepera wata n Pasien Pada Dia betes Mellitus ini bisa diselesaikan. Maka lah ini di tulis dengan

tujua n

seba gai

tuga s

mata

uliah k uli

Pr oses oses

Kepera watan Kebutahan Dasar  Manusia I (PKKDM I) Univer si sitas K at at olik  De La Sa lle Manado. Tujuan y ang lebih k husus husus dar i penulisan maka lah ini ialah un tuk  member i pelatiha n  bagaimana

cara

membuat ASKEP serta mena mbah pengetahuan tentang penyak it Dia betes

Mellitus.

Tim Penulis juga menya mpaikan

ima kasih k ep epada rasa ter im

Dosen beserta asisten dosen

yang telah member ikan tugas un tuk  membuat maka lah ini, serta k ep epada sia pa sa ja yang telah libat ter lib

dala m pr oses oses penulisannya,

lebih k ep epada tema n± tema n t er lebih

seangkata n Fak ul ultas

Kepera wata n 2009 Univer si sitas K at  partisipasi dala m at olik  De La Sa lle Ma na do ya ng t elah ber   pembuatan maka lah ini..

Ak hi hir ny nya, hara pan tim penulis semoga maka lah tentang Pr oses oses Asuhan Kepera wata n Pada Pasien Dia bet es Mellitus ini ber manf aat usaha aat bagi pembaca. Tim Penulis tela h ber us sebisa mungk in in untuk  menyeles aika n maka lah ini, na mun tim penulis menyadar i maka lah ini  beluml ah sempur na. Oleh

ena kar en

itu, tim penulis menghara paka n

kr it ik 

dan sara n yang

sif at at nya membangun gun a menyempur naka n maka la h ini.

Manado, September  2010

Tim Penulis Kelas A Semester III

Page

DAFTAR ISI

| 2

Page

TAHAP PENGKAJIAN DATA DASAR DALAM PROSES KEPERAWATAN PADA KLIENDIABETES MELLITUS

Dosen Pembimbing: Ir macakti Sumaraw, S. Kep., Ns

Disusun oleh Kelompok  3: 1. Fra nsisco Ch. Polandos 2. Dian Siliana 3. Mak fud Boha m 4. Sintia Mangodeng 5. Jelytha Limbong 6. Glensius Masudijanto 7.  Nadia Runtunuwu 8. Grace Lombote 9. Patr icia Sumond ak h 10. K r isti Manor ek  11. Lifia Wora ng

09061048 09061004 09061009 09061012 09061022 09061028 09061032 09061033 09061039 09061042 09061056

| 3

Page

| 4

PENGKAJIAN DALAM PROSES KEPERAWATAN

A.

DEVINISI

 Pengkajian mer upaka n

ta ha p a wa l

pr oses

k epera wata n

dan mer upaka n suatu

 pr oses sistemat is dalam pengumpul an data dar i ber  bagai sumber  data untuk  mengevaluasi dan mengidentifikasi status k esehatan k lien.

B.

TUJUAN PENGUMPULAN DATA:

1. Memper oleh infor masi tentang k eadaan k esehatan k lien. 2. Untuk  menentukan masalah k epera watan dan k esehatan k lien. 3. Untuk  menilai k eadaa n k esehatan k lien. 4. Untuk  membuat k eputusan yang tepat dala m menentukan langah-langkah ber ik utnya.

C.

TIPE DATA

1. Data Subjektif   Data

Subjektif adalah data yang dida patka n dar i k lien sebagai suatu penda pat ter hada p

suatu situasi dan

k ejadia n.

Infor masi ter sebut tidak  bisa ditentukan oleh pera wat,

mencak up per sepsi, pera saan, ide k lien tentang status k esehatannya. Misalnya tenta ng nyer i, perasaa n lema h, k etak uta n, k ecemasan, f r ustrasi, mual, pera saan malu.

2. Data Objektif   Data

Objektif adalah data yang da pat diobser vasi dan diuk ur , da pat diper oleh

menggunaka n panca indera (lihat, dengar ,

cium, ra ba )

sela ma pemer ik saan fisik .

Misalnya f r ek uensi nadi, per naf asan, tekanan dara h, edema, berat badan, tingkat k esadara n.

D.

SUMBER DATA

1. Sumber  Data Pr imer  Klien adalah sumber  uta ma data (pr imer ) da n pera wat da pat menggali infor masi yang sebenar nya mengenai masalah k esehata n k lien. 2. Sumber  Data Sek under  Ora ng t er dekat, infor masi da pat diper oleh melalui ora ng tua, sua mi t ema n k lien, k esadara n

jika

k lien

mengala mi gangguan

y ang menur un, misalnya k lien bayi

tidak  sa dar .

 batasan k eter 

ata u

istr i, anak ,

dala m berk omunikasi

ata u a nak -a nak , ata u k lien

ata u

dala m k ondisi

Page

| 5

3. Sumber  Data Lainnya: - Catatan medis dan anggota tim k esehatan lainnya. - Catatan k esehatan ter dahulu da pat digunaka n sebagai sumber  infor masi ya ng da pat mendu k ung r encana tindaka n pera watan. - Riwa yat Penyak it Pemer ik saan fisik  dan

catata n

perk emba ngan mer upaka n r iwayat penyak it yang

diper oleh dar i tera pis. Infor masi yang diper oleh adalah hal-hal yang difok uskan pada identifikasi patologis dan untuk  menentuka n r encana tindaka n medis. - Konsultasi K adang tera  pis memer lukan

k onsulta si

dengan

a nggota t im k esehata n

spesialis,

k hususnya

dala m menentukan diagnosa medis

atau

melak ukan

tindaka n

da pat dia mbil guna membantu

medis. Infor masi

ter sebut

dala m mer enca naka n da n

menegakka n diagnosa.

- Hasil Pemer ik saan Diagnostik  Seperti hasil pemer ik saan la borator ium dan tes diagnostik , da pat digunaka n pera wat sebagai data objektif y ang da pat disesuaikan dengan masalah k esehatan k lien. Hasil  pemer ik saa n diagnostik  da pat digunaka n membantu mengevaluasi k eber hasilan dar i tindaka n k epera watan

- Pera wat lain Jika

k lien a da la h r ujukan

dar i pelayanan

k esehata n

lainnya, maka pera wat har us

meminta infor masi k epa da pera wat yang telah mera wat

k lien

sebelumnya. Hal ini

untuk  k ela njuta n tindaka n k epera watan yang t elah diber ikan.

- Kepustakaa n. Untuk  menda patka n data dasar  k lien yang k ompr ehensif, pera wat da pat membaca literat ur  yang ber hubungan denga n masalah

k lien.

Memper oleh literat ur  sangat

membantu pera wat dala m member ikan asuhan k epera watan yang benar  dan tepat.

E.

METODE PENGUMPULAN DATA 1.

Wawa ncara

2.

Obser vasi

3.

Pemer ik saan Fisik 

4.

Studi Dok umenta si

Page

| 6

NARASI DATA PENGKAJIAN PASIEN DIABETES MELLITUS

Tuan KT bertempat tinggal di

k elura ha n

Malalayang II, ber umur  47

 bek er  ja sebagai pengus aha r estora n masuk  r umah s ak it pada k eluha n

ta nggal

ta hun

yang

25 Agustus 2010 deng a n

uta ma menggigil, ser ing buang air  k ecil s aat malam har i, selur uh bada n tera sa lemas,

sedik it sesak  na pas serta ter da pat ulk us pasa planta pedis dek stra. Pasien suda h mengala mi 0

gejala ter sebut sela ma 3 har i. Suhu tubuh pasien 38 C, denyut na di 80  per na pasan 20

kali/menit,

kali/menit, f r ek uensi

dan tekanan dara h pasien 155/90 mmHg. Be rat badan pasien

sebelumnya 75 k g pada 6 bulan yang lalu dan saat masuk  r umah sak it 65 k g, jadi dala m k ur un wakt u 6 bulan terak hir  berat badan p asien berk ura ng 10 k g. P asien mer upaka n penyu ka k opi,  per ok ok  berat serta penyu ka maka na n bak so y ang dijual di r estora nnya na mun ak hir -ak hir  ini nafsu maka nnya berk ura ng. Selain itu tidak  banyak  k egiatan yang dilak ukan pasien. Tn. KT ser ing mengeluh bu ang

a ir  k encing

yang ter lalu ser ing pada mala m har i dengan ur ine

 ber war na k uning encer  serta ber  bau busuk .

Page

Riwa yat k eluar ga pasien : - Ayah pasien: meninggal pada usia 86

tahun

| 7

kar ena

Hipertensi

- Ibu pasien: meninggal pada usia 80

ta hun kar ena

Dia betes

Saat masuk  r umah sak it

kadar 

gula dara h pasien 250 mg/dl (FP G) dan 150 mg/dl

(OGTT) Pasien menda pat pengobatan dar i r esep dokter :

-

Glur enor em

-

Glibenk la mid

FORMAT

dengan dosis takaran 1 x sehar i pada pagi har i denga n dosis takara n ½ ta blet pada pagi har i

DAN HASIL PENGKAJIAN DATA DASAR FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO

PENGKAJIAN DATA DASAR   Na ma Mahasiswa

:««««««««««««««««««..

Tempat Praktek 

:««««««««««««««««««..

Tanggal

:««««««««««««««««««..

--------------------------------------------------------------------------------------------------I.

Identitas Dir i Klien  N

a

m

a

: T n. K T 

Tanggal masuk  RS

:25 Agustus 2010

Tempat/Tgl. Lahir 

: Manado,

Sumber  Infor masi

: Keluarga

U m u

: 47 tahun

r 

Jenis Kela min

: Laki-laki

1

Januari

1963

Keluar ga ter dekat yang da pat

Page

Ala mat

| 8

: Kec. Malalayang II segera dihubungi (Ora ngTua/Wali,Sua mi, Istr i, dan lain-lain): Istri

Status Perka winan

: Kawin

A g

a

m

: Kristen

S u

k 

u: Minahasa

a

Pendidikan

:SMK 

Pek er  jaan:  Ibu Rumah T angga

Pendidikan:Sarjana S- 1Ala mat : Kec. Malalayang II  Pek er  jaan

: Pengusaha

La ma Bek er  ja

:17 tahun

II. Status Kesehatan Saat ini 1. Alasan Kunjungan/Keluhan Uta ma :   Pasien menggigil, sering buang air kecil saat malam, badan terasa lemas serta mengalami sesak napas. T erdapat ulkus pada planta pedis dekstra. 2. Faktor  Pencetus :   Pasien sering mengkomsumsi salah satu menu makanan yang dijual di restoran miliknya sendiri 3. La manya Keluhan : 3 har i 4. Timbulny a Keluhan : ( )

berta ha p

( ) menda dak  5.

Faktor  yang memper  berat : Penyuka kopi dan rokok 

6. Upaya yang dilak ukan untuk  mengatasinya : Sendiri membeli obat Amoxcilin dan Asammefinamat di apotik  Oleh ora ng lain Memberi saran 7. Diagnosa Medik  : 1.

 Diabetes

2.

 H ipertensi

Tanggal : 25 Agus tus 2010

Mellitus (  D M)

Tanggal :25 Agustus 2010

II. Riwa yat Kesehatan yang lalu 1.  Penyakit yang pernah dialami : a.

K anak  ± K anak  : Patah T ulang 

 b. Kecelakaa n c.

: Sepeda

Per nah dira wat penyak it wakt u

d. Opera si

: U  sus Buntu pada usia 15 tahun

2.  Alerg i : Tipe

Reak si

Tindaka n

Page

T erhadap

makanan

gatal-gatal

laut

  minum obat C T M 

kulit kemerahan

3.  Imunisasi : Tipe

Reak si

Tindaka n

Campak

bercak-bercak merah

 pada kulit   D P T 

suhu tubuh naik

minum obat 

 Paracatamol 

4.  Kebiasaan : merokok/kopi /obat/alk ohol/lain-lain 5. Obat ± obatan :Catopril  25ml ( 1 x1 hari)

La manya 1 tahun Sendir i : beli di apotik  Ora ng lain (r esep) anjuran resep dokter  6.  Pola Nurtisi : Fr ek wensi maka n :

y

Berat Badan

: 7 5 kg 

Tinggi Bada n : 17 0 cm y

Jenis maka nan

y

Maka nan yang disu kai : Bakso

y

Maka nan yang tidak  disukai : Ikan laut 

y

Maka nan pantang : singkong 

y

 Nafsu maka n

:  Daging, sayur, nasi

:( )

b aik 

()

Sedang ± alasan : mual/muntah/sar iawa n

( )

Kura ng ± alasan : mual/munta h/sar iawan

Per ubahan berat badan 6 bulan terak hir  : ( )

berta mbah

( )

t eta p

()

berk ura ng

««««««««k g

10

kg 

7.  Pola Eliminasi : 1. Buang air  besar  Fr ek wensi

: hampir setiap malam

W

a k  t

u

: pagi/siang/sor e/malam

W

a r 

n

a

: kecoklatan

Penggun aan pencahar  : tidak 

| 9

Page

Konsistensi

: padat 

2. Buang air  k ecil Fr ek wensi

: pengeluaran urine berlebihan pada malam hari (nocturia)

W B

a r  a

n

a

u

: kuning encer  : bau busuk 

8.  Pola tidur dan istirahat  Wakt u tidur  (ja m)

: 11 malam

La ma tidur /har i

: 6  jam / hari

Kebiasaan pengantar  tidur 

: merokok dan cemilan

Kebiasaan saat tidur 

: mendengkur 

Kesulita n dala m hal tidur 

: ()

menjelang tidur 

( )   sering/mudah terbangun ( ) mera sa tidak  puas setelah bangun Tidur 

9.  Pola Aktifitas dan Latihan 1. Kegiatan dala m pek er  jaan : mengawasi pegawai restoran 2. Olah R aga : - Jenis - Fr ek wensi 3. Kegiatan di wakt u luang

: jogging  : 2 kali seminggu : santai dengan keluarga

4. Kesulita n/k eluhan dala m hal : ()  pergerakan tubuh ( )

ma ndi

( )

mengen aka n paka ian

( )

ber solek 

( )

ber ha jat

()  sesak napas setelah mengadakan aktifitas ()mudah merasa kelelahan 10. Pola bek er  ja : 1. Jenis pek er  jaa n

: usaha restoran

La ma : 17 tahun

2. Jumlah ja m k er  ja

:

La ma : 5 hari kerja

3. Jadwal Ker  ja

: tidak menentu

4. Lain-lain (sebutka n)

:

8 jam / hari

| 10

Page

VI. Riwa yat Keluar ga Genogra m

:

V. Riwa yat Lingk ungan Keber siha n : lingkungan tempat tinggal dan b ekerja memiliki sistem sanitasi  yang baik  Bahaya

: tidak ada

Polusi

: tidak ada

VI. Aspek  Psik ososial 1. Pola pik ir  & per sepsi a.

Alat bantu yang digunaka n : (  )   Kaca mata ( ) alat bantu pendengara n

  b. Kesuli ta n ya ng dia la mi : (  )  sering pusing  ( ) menur unnya sensitifitas ter ha da p sak it ( ) menur unnya sensitif tas ter hada p panas/dingin (  )  membaca/menulis 2. Per sepsi Dir i

| 11

Page

| 12

Hal yang a mat dipi k irka n saat ini: pasien berharap segera sembuh agar dapat kembali menjalani aktivitas setiap hari seperti biasa Hara pan set elah menjalani pera watan : lebih dapat mengatur pola makan dan dapat   segerasembuh Per ubahan ya ng dirasa set elah sak it: badan terasa lemah, sulit bergerak dan nyeri di bagiankaki kanan

3. Suasana Hati : gelisah Renta ng per hatian : keluarga lebih memberi perhatian pada pasien 4. Hubungan/k omuni kasi 1. Bicara

Bahasa Uta ma : Bahasa Indonesia

(  )  jelas ( ) r elevan

Bahasa Daera h: dialek Manado

( ) ma mpu mengek spr esika n ( ) ma mpu mengerti ora ng lain 2. Tempat Tinggal ( ) sendi r i () ber sa ma ora ng lain, yaitu Istri dan anak - anak  3. Kehidupan Berk eluar ga -

Adat istiadat yang dianut

: «««««««««««

-

Pembuat k eputusan dala m k eluar ga : Kepala keluarga (pasien)

-

Pola k omuni kasi

: lancar terhadap istri dan anak - anak 

-

: (  )   memadai

Keuanga n

( ) Kura ng 4. Kesulita n dala m Keluar ga : ( ) Hubungan ora ng tua ( ) Hubungan dengan sanak  saudara ( ) Hubungan perka winan 5. Kebiasaan Sek sual 1.

Ganggua n

hubungan sek sual diseba bkan k ondisi sebagai ber ik ut :

( ) fertilitas

( ) menstr uasi

(  )   Libido

( ) k eha mila n

() Er ek si

( ) alat k ontrasepsi

2. Pemaha man ter hada p fungsi se k sual :

Page

| 13

 pasien tidak terlalu memahami tentang gangguan seksual yang dialami

6. Perta hanan Koping 1. Penga mbilan Keputusan :

( ) sendir i () dibantu ora ng lain : sebutka n Istri

2. Yang disukai tentang dir i sendir i : pasien memiliki pola hidup yang  mandiri 3. Yang ingin di r ubah dar i k ehidupan : pola makan dan kebiasaan merokok  4. Yang dilak ukan jika str ess : (

) pemecaha n masalah

(  )   makan (

) tidur 

(

) maka n obat

(

) car i pertolongan

(

) lain-lain (misal : mara h, dia m, dll) sebutka n : ......................

5. Apa yang da pat dilak ukan pera wat agar  anda nyaman dan a man :  Perawat memberikan motovasi dan dukungan agar pasien cepat sembuh

7. Sistem Nilai - Keperca yaan 1. Sia pa atau a pa sumber  k ek uatan :  Doa kepada T uhan dan Keluarga 2. Apaka h Tuha n, Aga ma, Keperca yaan penting untuk  anda ? (      ) Ya 3.Kegiatan

( ) Tidak  a ga ma

ata u

k eperca yaa n

yang

dilak ukan

(maca m

da n

f r ek wensi)sebutka n:  Masuk gereja dan ibadah setiap minggu 4. Kegiatan aga ma

ata u k eperca yaa n

yang ingin dilak ukan sela ma di Rumah Sak it,

Sebutka n :  Pelayanan doa dari pihak gereja 8. Tingkat Perk embangan : Usia : Middle age

K arakt er istik  : normal sesuai usia dan kulit mulai keriput 

Page

VII.

Pengka jian Fisik  Tanda-tanda Vital Saat Pasien Masuk  Rumah Sak it

-

Suhu tubuh

: 380 C

-

Denyut Nadi

: 80 kali /menit

-

Per naf asan

: 24

-

Tekanan Dara h

: 155/90 mmHg

kali

/menit

Kepala, Mata, Kuping, Hidung & Tenggor oka n Kepala

: bentuk  :  simetris dan oval  Keluhan yang ber hubunga n :kadang-kadang terasa  pusing  Pusing/s ak it k epala : kadang-kadang 

M

a t a

: Uk ura n pupil

5

Isok or : baik 

mm

Reak si ter hada p cahaya : pupil mengecil  Ak omodasi : daya akomodasi pupil berkurang  Bentuk  : simetris Konjunctiva : merah pucat  Fungsi penglihatan :kabur jika tidak menggunakan kacamata - Baik /ka bur /tidak  jelas : jika tidak menggunakan kacamata - Dua bentuk :tidak  - R asa sak it : pada kedua mata Tanda-tanda ra dang tidak ada Pemer ik saan mata terak hir  : 6  bulan yang lalu Opera si tidak  K aca mata : pasien menggunakan kaca mata (silinder) dan plus Lensa Kontak   pasien tidak menggunakan lensa kontak 

Hidung

: Reak si Aler gi : pasien tidak ada alergi pada hidung  Cara mengatasinya tidak dilakukan Per nah mengala mi flu :  Pasien pernah mengalami influensa

| 14

Page

| 15

Bagaima na f r ek wensinya dala m seta huntidak menentu Sinus normal 

Mulut & Tenggor oka n

Per dara han tidak ada

: Gigi geligi kerusakan gigi pada molar  2 superior 

Kesulitan/ga ngguan ber  bicara tidak  Kesulitan menelan tidak  Pemer ik saan gigi terak hir 6  bulan yang lalu

Per naf asan :

Suara par u :T idak ditemukan kelainan Pola Naf as :iramanya teratur 

Batuk  kadang-kadang 

Sputum T idak ada

Nyer i T idak 

Kema mpuan melak ukan akt ifitas normal  Batuk  dara h T idak  Rontgen Foto terak hir  T idak dilakukan

Sirk ulasi

Hasil T idak ada

:Nadi Per ifer  ------Ca pilar y Refilling

: 3 detik 

Dist ensi Vena Jugular is T ampak  Suara Jantung tunggal  Suara Jantung ta mbaha n T idak dilakukan Ira ma jantung (moni tor ) T idak dilakukan  Nyer i : pada bagian ulkus

Edema : Pada pedis dan bagian abdomen

Palpitasi T idak ada

Baal Kadang-kadang 

Per ubahan war na (k ulit, Kuk u, Bibir , dll) : kemerahan pada bagian ulkus, wajah  pucat  Clubbing tidak ada Keadaa n Ek str emitas Normal kecuali pada pedis dekstra (mobilitasberkurang) Syncobe T idak  R asa pusing : kadang - kadang  Monitor ing Hemodina mik  : CVP T idak dilakukanmm H2O

 Nutr isi

: Jenis Diet : Karbohidrat 

Nafsu maka n : berkurang 

R asa mual : Kadang  Munta h : Kadang 

Page

| 16

Intak e Caira n 8 ± 9 gelas/hari

Eliminasi

:Polar utin -----(b.a.b) Penggunaan Laxan T idak diterapkan Colostomy T idak diterapkan Ileostomy T idak diterapkan Konstibasi tidak diterapkan Diar e Kadang-kadang  (b.a.k ) Ink ontinensia Infek si T idak ada  Nemat ur i -

Cathet er :T idak diterapkan

Ur ine Out put > 2000 ml  Repr oduk si

: Keha milan ______________________  Buah dada _______________ Pe r dara han Pemer ik saan Pa p Smear  terak hir  Hasil ________________________________________  Keputihan _____________________________________  Pemer ik saanSendir i ___________________________  Pr ostattidak ada Penggun aan K ateter  tidak ada

 Neur ologis

: Tingkat k esadara n sadar  Or ientasi : pasien dapat berorientasi terhadap waktu Koor dinasi : pasien dapat berkoordinasi dengan anggota  gerak tubuh Pola tingkah lak u normal  Riwayat epilepsi/ k ejang/park inson tidak ada Refle k s tidak ada Kek uata n menggengga m : pasien dapat menggenggam objek  Per gerakan Ek str emitas : ekstremitas bawah pasien terasa kaku

Musk ulosk eletal : Nyer i pada planta pedis dekstra (ulkus) Kekak ua ntidak ada

Page

| 17

Pola latihan gerak  _______________________________ 

Kulit

: War na : kemerahan pada bagian ulkus dan pucat seara umum Integr itas : kering  Tur gor  : turgid pada pedis

Data Laboratorium

K adar  Gula Dara h :

- Uji Fasting Plasma

Glucose

(FPG)

: 250 mg/dl

- Uji Ora l Glucose Tolera nce Test (OGTT)

: 150 mg/dl

Pengobatan

-

Glur enor em

-

Glibenk la mid

dengan dosis takaran 1 x seh ar i pada pagi har i denga n dosis takara n ½ ta blet pada pagi har i

Hasil Pemeriksaan Diagnostik lain

Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Pasien memperk iraka n bahwa penyak itnya diseba bkan oleh pol a maka n dan pola hidup

k ura ng

k ondisi t ubuh

sehat ya ng sela ma ini dijalaninya sehingga sela ma 6 bulan terak hir  pasien mengala mi penur unan.

Patofisiologi  Diabetes T ipe 1

Ter da pat

k et idak ma mpua n

untuk  menghasilkan insulin

dihancurka n oleh pr oses autoimun. disimpan dala m hati mes k ipun

Gluk osa t eta 

kar ena

sel-sel pankr eas telah

yang berasal dar i maka nan tidak  da pat

p be ra da da la m dara h da n menimbul ka n

hiper glik emia post pra ndial (sesudah maka n).

Page

Jika

k onsentrasi

k embali

gluk osa dala m dara h

cuk up t inggi,

| 18

ginjal tidak  da pat menyera p

semua gluk osa yang ter sar ing k eluar  ak ibatnya gluk osa ter sebut diek s kr esikan

dala m ur in (gluk osur ia). Ek s kr esi ini

aka n

diserta i oleh pengeluara n

ca ira n

da n

elektr olit yang ber lebihan, k ea daan ini dina maka n diur esis osmotik . Pasien mengala mi  peningkatan dala m berk emih (poliur ia) dan rasa haus (polidipsi).

 Diabetes T ipe 2

Ter da pat dua masalah uta ma yang ber hubungan denga n insulin, yaitu: r esistensi insulin da n gangguan sekr esi insulin. Nor malnya insulin

aka n ter ikat

denga n r eseptor 

k husus

pada per mukaa n sel. Sebagai ak ibat ter ikatnya insulin dengan r eseptor  ter sebut,

 jadi t er 

suatu

ra ngkaia n r eak si

dala m meta  bolisme gluk osa di dala m sel. Resistensi

insulin pada dia bet es tipe II disertai dengan penur unan

r eak si

intrasel, dengan

demi k ian insulin menjadi tidak  efektif untuk  menstimulasi penga mbilan glu k osa oleh  jar ingan. Untuk  mengatasi r esistensi insulin da n mencega h ter  bentuk nya gluk osa dala m dara h har us ter da pat peningkata n insulin yang disekr esikan. Pada pender ita tolera nsi gluk osa t er ga nggu, k ea daa n akan

ini t er  jadi ak ibat sekr esi insulin yang ber lebihan dan kadar  gluk osa

diperta hankan pada tingkat yang nor mal

ata u

sel tidak  ma mpu mengimbangi peningkatan

sedik it meningkat. N a mun jika sel-

k ebutuha n aka n

insulin maka

kadar 

gluk osa akan meningkat dant er  jadi dia betes tipe II.

Mesk ipun ter  jadi gangguan se kr esi insulin yang mer upaka n cir i k has dia btes tipe II, na mun ter da pat jumlah insulin yang adek uat untuk  mencega h pemeca han lemak  dan  pr oduk si badan

k eton.

Oleh

kar ena

itu,

k et oa sidosis

dia betik  tidak  ter  jadi pada

dia betes tipe II. Mes k ipun demi kan, dia betes tipe II yang tidak  terk ontr ol da pat menimbulkan masalah

ak ut

lainnya

yang dina maka n sindr om

hiper glik emik 

hiper osmoler  nonk etotik . Ak ibat intolera nsi gluk osa yang ber langsung la mbat dan  pr ogr esif, maka

awita n

dia betes tipe II da pat ber  jalan

ta npa ter det ek si,

gejalanya

ser ing ber sif at r ingan dan da pat mencak up k elelahan, ir ita bilitas, poliur ia, polidipsia, luka pada k ulit yang tidak  sembuh-sembuh, infe k si dan panda ngan yang ka bur .

 Diabetes Gestasional 

Ter  jadi pada wanita yang

t idak 

mender ita

Hiper glik emia ter  jadi sela ma

k eha mila n ak ibat

dia betes sebelum

k eha mila nnya.

sekr esi hor mone-hor mon plasenta.

Page

Sesuda h melahirka n bayi,

kadar 

| 19

gluk osa dara h pada wanita yang mender ita dia betes

gestasional aka n k embali nor mal.

Kesan Perawat Terhadap Klien

Kesimpulan

DAFTAR PUSTAKA

Doenges,

Mar ilynn

E.,dkk .   Rencana

Asuhan

Keperawatan:

pedoman

untuk 

 perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien . Edisi ± 3. J akarta : EGC, 1999. K a mus sak u k edokt era n Dor lan. Edisi ± 25. J akarta: EGC, 1998. Maulana, Mirza.  Mengenal   Diabetes Melitus: panduan praktis menangani penyakit  kencing manis. Jogjakarta : K ata hati, 2009.

Page

| 20

DAFTAR ISTILAH

 Akomodasi

: Kema mpuan mata untuk  melihat atau untuk  memfok uskan objek 

 Baal 

: Kesemutan

 Bradikardi

: La ju denyut k ura ng dar i 60 kali per menit (di jumpai pada atlet yang sehat dan ter latih)

Capilary Refilling 

: Penga mbilan sampel dara h dilak uka n di ujung jar i tanga n

Clubbing 

:Pembengkakan pada ujung jar i

Colostomy

: Pembentuka n lubang secara bedah pada colon

CVP 

: (Centra l Venous Pr essur e) Penguk ura n tekanan dara h pada vena cava

yang dilak uka n pada pasien pasca operasi jantung atau

yang bera da dir uangan ICU (intensive car e unit).  Edema

: Pembengkakan

 H ematuria

: Ada nya dara h dala m ur in

 H ipertermia

: Keadaan saat suhu tubuh individu n aik  melebihi batasan nor malnya

 Illeostomy

: Pembuata n lubang k e dalam usus halus sedara bedah

 Injeksi

:Penyuntikan

Page

 Inkontinensia

: R asa buang air  k ecil yang tidak  da pat di tahan

 Integritas

: Kek onsist enan pada k ulit

 Isokor 

: Bentuk  pupil sa ma besar 

 Konstipasi

: Susah buang air  besar 

 Laxan

: Obat yang digunaka n untuk  mencairka n tinja

 Libido

: Hasrat sek sual

| 21

 Monitoring  H emodinamik  : Alat untuk  mema nta u sirk ulasi dara h (dilak ukan pada pasien  pasca opera si jantung)  Nadi perifer 

: Nadi yang pembuluh art er inya bukan ter latak  pada r onggga dada

 Palpitasi

: Pera saan yang ber debar -debar /detak  jantung tidak  t erat ur 

 Poliuri

: Pengeluara n ur in yang ber lebiha n

 Pruritus

: Ir itasi hebat pada k ulit

 Retensi urinarius

:Keadaa n k etika individu mengala mi pengosongan kandung k emih t idak  sempur na

 Ruam

:Bengkak  seperti pada aler gi

Sinus

:Hidung

Sputum

:Lendir 

Suhu tubuh normal 

:(37

Syincobe

: Pingsan

T akikardi

: La ju denyut yang melebihi 100

T ekanan  Diastolik 

:Tekanan antara dua k ontrak si ventr ik uler ,saat jantung pada vase

C)



kali

per menit

istira hat T ekanan sistolik 

:Tekanan dara h pada saat puncak  gelombang pada saat ventr ik el k ir i k ontrak si

T urgit 

: Membengkak  dan t er sumbat

T urgor 

: Kelemba pan/elastisitas

U rtikaria

:Suatu k elaina n k ulit yang diseba bkan oleh maka nan tertentu infek si,obat-obata n atau str es emosional

Page

| 22

HASIL DISKUSI KEL OMPOK 3 TENTANG PENGKAJIAN PENYAKIT DIABETES MELLITUS

Har i/Tanggal

: R a bu/15 Sep tember  2010

Wakt u

: 14.00 WITA ± Seles ai

Tempat

: La b. Nur se 1 Fak ultas Kepera watan UNIKA De La Salle

Dosen Pembimbing

: Ir macakt i Sumaraw, S.Kep., Ns

Dosen Penga was

: - Grace B. Polii, S.Kep., Ns - Ir macakti Sumaraw, S.Kep., Ns

- Angela R. Na pitupulu, S.Kep., Ns

PERTANYAAN DAN JAWABAN: 1. Oleh Gusti Subagia Apa sebenar nya f akt or  pencetus penyak it itu dan menga pa maka nan dar i r estora n menjadi f akt or  pencetus yang dia ngkat k elompok  anda? -

 Kami menjadikan makanan yang dijual di restoran pasien sebagai faktor pencetus terjadinya  D M karena di restorannya menyediakan makanan favorit pasien yaitu

Page

| 23

bakso. Seperti yang kita ketahui bersama yaitu sebagian besar penyakit muncul  disebabkan oleh apa yang kita konsumsi. Pasien sangat menyukai bakso yang  dijualnya yang banyak mengandung karbohidrat yang memperparah resiko atau menjadi pencetus sehingga pasien menderita

 D M.  Dengan

kata lain faktor 

 pencetus adalah pemberat masalah.

2. Oleh Stevani Wokas Apa itu FPG dan OGTT, fungsinya serta angka nor malnya? -

  PG  F 

: uji  F asting Plasma Glucose yaitu uji kadar gula darah puasa. Angka

normalnya dibawah

100 mg/dl.

OGTT : uji oral glucose tolerance test yaitu uji kadar gula darah

2

jam setelah

makan. Angka normalnya dibawah 140 mg/dl.

3. Oleh Feby Bawinti Apa itu Monitor ing Hemodina mik  dan menga pa tidak  dilak ukan CVP? -

 Monitoring 

 H emodinamik

dilakukan pada pasien pasca operasi jantung.

Sedangkan CVP (Central Venouse Pressure) atau pengukuran tekanan darah   pada vena cava yang dilakukan pada pasien pasca operasi jantung atau yang  berada di ruangan IC U . Pemasangan al at-alat tersebut hanya dilakukan oleh  para ahli (dokter). Pada kasus kami, pasien tidak menjalani operasi jantung maka tidak perlu mengadakan pengukuran CVP.

4. Oleh Meydi Pinontoan Dala m

ta ha  p

pengka jian anda mena mpil kan genogra m yang berart i bahwa penyak it

DM adalah penyak it yang tur un-temur un. Menur ut k elompok  anda bagaimana hal ini  bisa ter  jadi, f aktor -f aktor  a pa yang mendu k ung? -

Saat melakukan pengkajian genogram memang wajib dibuat sebagai pelengkap data.

 Dan

disini kita lihat bahwa pasien memiliki riwayat penyakit   D  M dari

ibunya. Jika seseorang memiliki riwayat keluarga sebagai penderita

 D  M

maka

kemungkinan seseorang itu menderita  D M meningkat menjadi 40%.  H al ini akan diperparah dengan pola hidup dan pola makan yang dijalani oleh pasien, dalam hal ini pasien sangat menyukai makanan bakso yang dijualnya.

5. Oleh Juneydy Ambar 

Page

| 24

Jelaskan tentang DM tipe I dan II dan per  bedaa n! -

 Diabetes

Mellitus tipe I tergantung insulin atau I  DD  M (Insulin  Dependent 

 Diabetes

Mellitus).  Diabetes tipe ini dicirikan dengan hilangnya sel beta penghasil 

insulin pada pulau-pulau Langerhans pankreas sehingga terjadi kekurangan insulin pada tubuh.  Diabetes tipe ini dapat diderita oleh anak -anak maupun orang  dewasa. Kebanyakan penderita diabetes tipe I ini memiliki kesehatan dan berat  badan yangbaik saat penyakit ini mulai dideritanya. Saat ini, diabetes ini hanya dapat diobati dengan bantuan insulin.

-

 Diabetes

Mellitus tipe II tidak tergantung pada insulin.

 Diabetes

tipe initerjadi

karena kombinasi dari µkecacatan dalam produksi insulin¶ dan µresistensi terhadap insulin¶ yang melibatkan reseptor insulindi membran sel.  Diabetes tipe   II ini disebabkan oleh kurang sensitifnya jaringan tubuh terhadap insulin.   Pankreas tetap mengasilkan insulin, kadang kadarnya lebih tinggi dari normal. T etapi

tubuh membentuk kekebalan terhadap efeknya, sehingga terjadi

kekurangan insulin relatif. Biasanya terdapat pada orang tua usia 4 0 tahun keatas, gemuk dan tidak aktif. Gejala pada tipe kedua ini biasnya terjadi  perlahan-lahan.

6. Oleh Ther esia Ngala Pasien ter sebut ter masuk  dala m DM tipe bera pa? Jelaskan! -

  Pasien tersebut termasuk dalam tipe diabetes

2

sesuai dengan gejala yang 

dialaminya yaitu obesitas, usia 47 tahun dengan riwayat keluarga pengidap diabetes mellitus.

7. Oleh Lani Maka mina ng Menga pa pasien mengala mi gangguan tidur  dan mudah ter  bangun saat tidur  dan a pa a da k esulita n

-

per geraka n tubuh pada pola aktivitas tubuh da n latihan?

 Alasan utama pasien mengalami susah tidur disebabkan karena pasien mengalami   poliuri (sering buang air kecil) dan mengalami susah tidur disebabkan oleh kebiasannya minum kopi. Kesulitan pergerakan tubuh disebabkan karena pasien menderita ulkus pada planta pedis dekstranya.

Page

TAHAP ANALISIS DAN DIAGNOSIS DALAM PROSES KEPERAWATAN PADA KLIEN PENYAKIT DIABETES MELITUS

Dosen Pembimbing : Grace

Benedi cta Polii, S. Kep., Ns

Disusun oleh Kelompo k  4 1.

Gusti

Made A. R. Subagia

09061025

2.

Fenty Sewow

09061002

3.

Meydi Pinontoan

09061005

4.

Enjen Maka mea

09061010

5.

Pr iscylia Sandeha ng

09061021

6.

Stevani Angelina Wokas

09061035

7.  Natalia Pendong

09061036

8.

Alfiester  Reppi

09061037

9.

Enjelita Mac pal

09061047

10. Of r ida

Goyugut

11. Feby Bawinti

09061052 09061055

| 25

Page

12. Ver ison Kok ir oba

A.

| 26

09061057

PENGERTIAN ANALISIS DAN DIAGNOSA DATA

1. Analisis Data y

Menur ut Patton (1980),

a na lisa

data

a dala h

mengor ganisasikannya k edala m suatu pola, y

pr oses mengatur  ur utan data,

kategor i

dan satuan ura ian dasar .

Menur ut Bogdan dan Taylor  (1975), analisa data adalah pr oses ya ng mer inci usaha for mal untuk  menemukan tema dan mer umus ka n hipotesis (ide) seperti yang disara nkan oleh data dan sebagai us aha untuk  member ikan b antuan p ada t ema

dan hipotesis itu.

Analisis:

-

Suatu studi & pemer ik saa n data.

-

Data ter sebut bisa k uantitatif (numer ik ) maupun k ualitatif.

-

Dibutuhkan untuk  menentukan

k ebut uha n k esehata n k omunita s

k omunitas,

r espon

µidentifikasi pola

k esehata n

&

& k ek uata n

k ec ender unga n

dlm

 pema nf aatan ja minan k esehatan.

-

Analisis data lebih lanjut mengungka pkan k esenjangan & k etidak sesuaian data  pengka jian.

-

Hasil ak hir  dar i analisis data adalah diagnosis k epera watan.

Page

| 27

Tujuan analisa data, yaitu: data da pat diber i mak na yang ber guna dala m memeca hka n masalah-masalah penelitian, memper lihatka n hubungan-hubungan

a ntara

fenomena

yang t er da pat dala m penelitian, untuk  member ikan jawa ban t er hada  p hipotesis yang dia jukan dala m penelitian, sebagai bahan untuk  membuat k eseimpulan serta implikasiimplikasi dan sara n-sara n ya ng ber guna untuk  k ebijaka n penelitian selanjutnya.

2. Diagnosis Kepera watan Diagnosis Kepera wata n adalah pr oses menganalisis data subjektif yang telah diper oleh  pada taha p pengka jian untuk  menegakkan diagnosis k epera wata n. Menur ut North Amer ican Nur sing Diagnosis Association (NANDA) mendefinisikan diagnosis k epera watan sebagai maca m k eputusan k linik  yang mencak up r espon k lien, k eluar ga,

dan k omunitas ter hada  p sesuatu yang ber  potensi seba gai masalah k esehatan

dala m pr oses k ehidupan. Gor don

menyatakan bahwa diagnosis k epera watan atau diagnosis k linik  har us:

 Dibuat oleh pera wat pr ofessiona l;  Mengura ika n k ombina si dar i ta nda da n geja la ya ng memper lihatka n masa la h k esehata n act ua l, r isik o,

 Bisa

dan pot ensial;

diak ui, diizinkan, dan diperta nggungj awa bkan oleh pera wat yang

mengata si dan menangani masalah yang dir umus kan ter sebut. Untuk  mer umus kan di agnosis k epera watan dibutuhkan k etera mpilan k linik  yang baik , mencak up pr oses diagnosis k epera watan dan per umusan per nyataa n k epera watan. Hal-hal yang penting ya ng har us diper hatikan dala m

ta ha  p

diagnosis adalah sebaga i

 ber ik ut: a.

Masalah yang diidentifikasikan sela ma k epera wata n.

ta ha  p

ini akan mendasar i r encana asuhan

Jika masalah ya ng diidentifikasikan tepat,

ak urat ,

spesifik , da n

lengka p maka r encana asuhan k epera watan aka n ter fok us.  b. Bila diagnosis yang dibuat tidak  ber nilai, maka efektivitas diagnosis k epera wata n  juga aka n tidak  ter fok us.

3. Tanggung J awa b dan Pera n Pera wat dala m Pr oses Kepera wata n

Page

| 28

Sebagai pera n pera wat, k ita berta nggungjawa b untuk : a)

Mengenal masalah k lien;

 b) Mengantisipasi k ompli kasi yang mungk in ter  jadi; c)

Mulai ber latih untuk  meyak inkan dan menentukan wakt u untuk  melak uka n inter vensi.

Dala m taha p diagnosis k epera watan, bentuk  pera n pera wat adalah: 1) Ber  pera n secara independen; 2) Berta nggungj awa b penuh dala m mer umuska n diagnosis k epera watan; 3) Membedaka n antara pera n pera wat dengan pera n dokter ; 4) Membantu dala m memfok uskan pera n mandir i pera wat; 5) Menunjukkan bahwa asuhan k epera watan itu ber mutu, memili k i k ualitas, da n dilatar  belaka ngi pendidi ka n pera wat

4. Rumusan Diagnosis Kepera wata n Diagnosis

k epera wata n a da la h

suatu bentuk  per nyataan dar i pera wat yang bertujua n

untuk  mengiden tifikasi r espons k lien ter hada p masalah yang diala mi. Respons ter sebut da pat ber  bentuk  negative maupun positif. Diagnosis ditegakkan ber dasarka n r umus yang telah ditentukan dan atas hasil pengka jian data yang diper oleh dar i k lien.

Ada 5 bentuk  r umusan k epera watan, yaitu: 1.

Diagnosis Aktual Komponen di agnosis

actua l t er dir i atas

3 bagian:

PES (pr oblem + etiologi + tanda dan gejala) Atau PRS (pr oblem + f akt or  yang ber hubungan + tanda dan gejala) 2.

Diagnosis r isik o Komponen di agnosis r isik o ter dir i atas 2 bagian, yaitu: PE: (pr oblem + etiologi) Atau PR (pr oblem + f akt or  yang ber hubunga n)

3.

Diagnosis k emungk ina n (Possibility)

| 29

Page

Bentuk  dar i diagnosis ini hanya ter dir i dar i 1 bagian, sangat seder ha na

kar ena

hanya menulis kan a pa masalah yang mungk in ter  jadi. 4.

Diagnosis Potensial (wellness) Diagnosis pot ensial

a da la h

untuk  menca pai tingkat

diagnosis yang didasarkan

k esehata n

hanya ter dir i dar i 1 bagian. Cir i

atas k ondisi

sehat

k lien

yang lebih tinggi. Bentuk  dar i diagnosis ini k hasnya a da la h

menggunaka n

kata

potensial

untuk dikembangkan.

5.

Diagnosis sindr om Bentuk  dar i diagnosis ini ha nya

ter dir i

dar i satu bagian dan langsung

menyebutka n sindr om yang dimak sud.

B.

DATA OBJEKTIF, DATA SUBJEKTIF, DAN ETIOLOGI y

Data Objektif  Mer upaka n data yang dida patka n ber dasarka n hasil pemer ik saan secara inspek si,  palpasi, perk usi, dan ausk ultasi.

y

Data Subjektif  Mer upaka n data yang dia mbil dar i

k lien

saat wawancara, seperti:

k eluha n, r iwayat

 penyak it, dan masalah psik ososial k lien. y

Etiologi Mer upaka n ilmu pengeta huan ya ng ber hubungan dengan penyeba b penyak it.

C.

PATOFISIOLOGI

Sebagian bes ar  patologi dia betes mellitus da pat dihubungkan dengan efek  uta ma k ek ura nga n a.

insulin, yaitu:

Pengura ngan penggunaa n gluk osa oleh sel-sel tubuh, ya ng mengak ibatka n  peningkatan k onsentra si gluk osa dara h sa mpai setinggi 300-1200 mg per  100 ml.

 b. Peningkatan mobilisasi lemak  dan da era h penyimpanan lemak  sehingga menyeba bka n

k ela ina n

dinding vask uler .

meta  bolisme lemak  maupun pengenda pan lipid pada

| 30

Page

c.

Pengura ngan pr otein dala m jar ingan tubuh.

Keadaa n patologi ter sebut aka n ber da mpak : 1. Hiper glik emia Hiper glik emia adalah

kadar 

gluk osa dara h yang tinggi pada r entang non pu asa

sek itar  140-160mg/100ml d ara h. Secara r inci, pr oses ter  jadinya hiper glik emia kar ena

defisit insulin ter ga mbar  pada per ubahan meta boli k  ber ik ut:

y

Transport gluk osa yang melintasi membra n sel-sel berk ura ng

y

Gluk oneogenesis

(pembentuka n gli k ogen dar i gluk osa) berk ura ng da n teta p

t er da pat k elebiha n Glik olisis

y

gluk osa dalam dara h.

(pemecahan gluk osa)meningkat, sehingga

ca danga n

glik ogen

 berk ura ng, dan glu k osa ³hati´ dicura hkan k e dalam dara h secara ter us mener us melebihi k ebutuha n. Gluk oneogenesis

y

(pembentuka n gluk osa dar i unsur  non

dan lebih banyak  lagi gluk osa ³hati´ yang t erc ura h

 bohirat) kar  k e

meningkat

dalam dara h hasil

 pemeca han asa m a mino dan lemak . (Long, 1996: 11)

1) Hiper osmolar itas Hiper osmolar itas ialah a da nya

peningkatan

hiper osmolar itas

k onsentrasi zat.

kar ena

gluk osa dala m dara h

a da nya k elebiha n t ekana n

peningkata n

aka n

osmotik  pada plasma sel

kar ena

Pada pender ita dia bet es mellitus, ter  jadinya k onsentrasi

berk ibat ter  jadinya

gluk osa dala m dara h. Peningkata n

k elebiha n a mba ng

pada ginjal untuk 

memfiltra si dan r ea bsor   bsi gluk osa. Kelebihan ini selanjutnya menimbul ka n efe k   pembuangan gluk osa melalui ur in (glik osur ia). Ek skr esi molek ul gluk osa ya ng secara osmosis menyeba bkan

k ehila nga n

 berak ibat peningkata n volume

a ir 

akt if 

sejumlah bes ar  air  (diur esis osmotik ) da n

(poliur ia). Pr oses seperti ini mengak ibatka n

dehidrasi dengan ek straseluler  dan juga di r uangan intra seluler .

2) Star vasi Seluler  Star vasi seluler  adalah k ondisi k ela para n yang di ala mi oleh sel

kar ena

gluk osa sulit

masuk , padahal di sek eliling banyak  sekali gluk osa. Sulitnya gluk osa masuk  kar ena tidak  a da

ya ng memf asilitasi untuk  masuk  sel, yaitu insulin. D a mpak  star vasi seluler 

| 31

Page

 jadi k ompens asi akan t er 

seluler  untuk  t eta  p memperta hankan fungsi sel. P r oses it u

a da la h: y

Defisiensi insulin gagal untuk  melak uka n

asupa n

glu k osa bagi jar ingan-

 jar ingan per iphera l yang t er gantung pada insulin (otot

ra ngka

dan jar ingan

lemak ) y

Star vasi seluler  juga dan

asa m a mino

aka n

mengak ibatka n peningkatan meta  bolisme pr otein

yang digunaka n sebagai substrat yang diper lukan untuk 

gluk oneogenesis dala m hati. y

Star vasi sel juga ber da mpak  peningkata n mobilis asi dan meta  bolisme lemak  (lipolisis)

asa m

lemak  bebas,

tr igliser ida

dan gliser ol yang meningkat

 ber sirk ulasi d an menyediaka n substrat bagi hati untuk  pr oses k etogenesis yang digunaka n sel untuk  menggunaka n akt ifitas sel. D.

Analisa dan Diagnosa Diabetes Melitus Menurut Teori

No

Data

1.

DS:

Etiologi

Pasien

Masalah

Defisiensi insulin

mengataka n ser ing buang

a ir 

Hiper glik emia

 besar . (Fr ek uensi > 6

kali)

denga n

k onsentrasi

ser ing

Glik osur ia

mengataka n

ser ing

k er ingat

Osmotik  diur esis

Poliur ia dan Polidipsia

dingin. Dehidrasi DO: ter lihat

 pucat,

Pasien lemas da n  jadi ter 

 peningkatan  pengeluara n ur in\poliu r ia

Kek ura ngan

Kek ura ngan

volume

volume

ca ira n

ca ira n

 ber hubungan

osmotik 

(dar i

hiper glik emia)

mera sa haus, serta k lien

Keperawatan

dengan diur esis

cair ,

 pasien

Diagnosa

Kek ura ngan volume

ca ira n

Page

(sehar i

| 32

3000ml

yang di k eluarka n, sehar usnya

nilai

nor malnya 15001700cc/har i), membra n muk osa k er ing,

t ur gor 

k ulit

bur uk ,

tak ikar dia,

 per na pasan Kussmaul

da n

 bau

a seton,

munculnya sianosis,

a da nya

 per iode

a pnea,

 per la mbatan  pengisian yaitu:

ka piler ,

4

detik 

(sehar usnya  pengisian

ka piler 

k ura ng

dar i

2

detik ),

tekana n

dara h

150/100

mmHg. 2.

DS:

Pasien

Defisiensi insulin

mengataka n ser ing

Per ubahan status

nutr isi nutr isi

merasa

Glukagon

k ura ng

mual, lelah da n

meningkat

k ebut uha n

muntah,

serta

tidak  na fsu

maka n

tubuh Gluk oneogenesis

Per ubahan status

dar i dar i

k ura ng k ebut uha n

tubuh

 ber hubungan dengan k etidakcuk upa n

DO: Berat bada n  pasien dala m  bulan

Lemak 

t ur un

wakt u

6

terak hir 

insulin

dar i

 penur unan Ketogenesis

masukan ora l.

Page

(70k g

t ur un

menjadi

| 33

Ketonemia

60

k g),kadar 

gula

dara h

250mg/dl,

intak e

ca ira n

PH menur un

Mual dan munta h

2500-4000 cc/har i (nor malnya

Per ubahan status

2000cc/har i), diar e,

tonus

nutr isi k ura ng dar i otot

k ebut uha n t ubuh

 bur uk . 3.

DS:

Pasien

Defisiensi insulin

Ganggua n

Gangguan

integr itas

integr itas

 jar ingan

 jar ingan

kadar 

 pemaka ian

gluk osa

t inggi,

gluk osa oleh sel

tekana n

mengataka n ser ing

merasa

gatal p ada selur uh tubuh

t er uta ma

 pada

da era h

lukanya,

pasien

Peur unan

 per ubahan status Hiper glik emia

mera sa nyer i p ada daera h luka.

k er usaka n Gluk osur ia

DO: Adanya pus

Osmotik  diur esis

 pada luka, edema  pada

ulk us,

k emera ha n

ulk us,

Dehidrasi

pada a ngka

Hemok onsentrasi

leuk osit >11.000, kadar 

elektr olit

natr ium

Makr ovask uler 

240

meq/24j a m

Gangr en

(sehar usnya nilai nor mal

natium

130-220

kalium

105meq/24

Ganggua n

integr itas jar ingan

meq/24j a m),

ja m

meta bolik ,

sirk ulasi.

ata u

Page

| 34

(sehar usnya nilai nor mal

kalium

25-100 meq/24j a m), k lor ida

260meq/ltr  (sehar usnya nilai nor mal

k lor ida

120-250 meq/ltr ), ma gnesium

3

mg/dl (sehar usnya nilai

nor ma l

ma gnesium

1,0-

2,5mg/dl),

suhu

 badan kadar 

39Û

C,

gula dara h

250mg/dl, da era h sek itar  luka tera ba hangat. 4.

DS:

Pasien

mengataka n

ia

kada ng-kada ng

menjadi dan

Defisiensi insulin

pelup a

k ebingung a n,

 per ubahan

 pemaka ian

sensor i-

sensor i-

 per septual

 per septual

gluk osa oleh sel

 ber hubungan dengan k etidak seimba ng Gluk osur ia

 pasien mengeluh telinga nya

Osmotik  diur esis ata u

jelas

an

gluk osa/insulin

Dehidrasi

mendengar . Hemok onsentrasi DO:Reflek s

t inggi

ter ha da p

 per ubahan

Hiper glik emia

 penglihatan,

tidak 

Resik o

Penur unan

gangguan

 ber denging

tinggi

t er ha da p

 pening, d an ser ing mengala mi

Resik o

Page

tendon

dala m

menur un,

Tr ombosis

visus

dengan

snellen

car d k ura ng

met er ,

Arter osk ler osis

dar i 5

 jadi t er 

Makr ovask uler 

disor ientasi pada  pasien,

nilai

Ser ebra l

la borat or ium natr ium dara h < 135meq/dl

(nil ai

Resik o tinggi t er ha da p

nor mal

135-147  per ubahan sensor i-

meq/l),

kalsium

 per septual

dara h < 9 mg/dl (nilai no r mal 9-11 mg/dl),

kalium

dara h < 3,5 meq/l (3,5-5,5

meq/l),

k lor ida

dara h <

100 meq/l (100106 meq/l) 5.

DS:

Pasien

Dehidrasi insulin

mengataka n ser ing

Kelelaha n

Kelelaha n  ber hubungan

lelah,

Penur unan

dengan

 pasien mau jatuh/

 pemaka ian

 penur unan

ter huyung

s aat

 ber dir i,

gluk osa oleh sel

da n

mera sa

meta bolik  Hiper glik emia

k ek ura nga n

ok sigen,

k lien

mera sa

pada

kak u

 bagian

Glik osur ia

Osmotik  piur esis

ek str emitas. Dehidrasi DO: tak ikar dia

 pr oduk si

Ter  jadi Hemok onsentrasi

| 35

Page

(f r ek uensi

| 36

nadi:

110/menit),

Tr ombosis

f r ek uensi  per na pasan

23

Arter osk ler osis

(nor malnya 12-20

Makr ovask uler 

kali/menit

kali/menit), tekana n

dara h

150/100,

s k or 

k ek uata n

otot

ek str emitas

baik 

kana n

dan

atas

Kelelaha n

k ir i

maupun

 bawah

k ura ng

dar i 4. 6.

DO:

pasien

Dehidrasi insulin

menyataka n ingin

Ketidak  ber day Ketidak  ber dayaa aa n

n

ber hubunga n

 berakt ivitas

Penur unan

dengan penyak it

secara

nor ma l

 pemaka ian

 jangka

seperti

ora ng

gluk osa oleh sel

lain.

f, Hiper glik emia

DS: Pasien a patis dan mara h, p asien

melak ukan

Glik osur ia

da pat

t idak 

diobati

k eter ga nt unga n

 pada ora ng lain Osmotik  diur esis

seperti:

maka n dan ma ndi.

yang

dan

har us dibantu s aat

k egiata n,

 panjang/pr ogr esi

Dehidrasi

Hemok onsentrasi

Tr ombosis

Arter osk ler osis

Page

| 37

Makr ovask uler 

Ketidak  ber dayaa n 7.

DS:

Pasien

Defisiensi insulin

mengak ui bahwa tidak 

memilik i

 pengetahua n tenta ng

Penur unan  pemaka ian

dia betes

gluk osa oleh sel

mellitus. Hiper glik emia DO:

ta nda

da n

gejala

yang

mender ita

Gluk osur ia

yang

ulk us

Osmotik  diur esis

maka n

Dehidrasi

tak  t erat ur ,

tidak 

diper hatika n

oleh kar ena

pasien pasien

Hemok onsentrasi

Tr ombosis

Arter osk ler osis

tak 

memilik i

Makr ovask uler 

 pengetahua n tenta ng

dia betes

mellitus;

Kura ng

 perta nyaan terka it

yang denga n

 penyak it

da n

 pengobatan

tidak 

 pengetahua n tenta ng

penyak it,

 pr ognosis dan k ebut uha n

seputar  Dia betes Melitus

Ser ebra l

saat

dia jukan

pasien menjawa b

t enta ng

 penyak it,

tenta ng

 penyak it,

 pr ognosis dan  pr ognosis k ebut uha n

k ebut uha n

 pengobatan

 pengobatan

da n

dengan

 pema ja man/men

k esa la ha n

inter  pr etasi

har ia n

yang

 pengetahua n

gingat

tak  k unjung

sembuh dan pol a

 pengetahua n

k ura ngnya

dia betes mellitus, seperti:

Kura ng

 ber hubungan

mengindi kasika n k lien

Kura ng

 pengob atan

infor masi.

da n

Page

| 38

dengan tepat.

E

Anali a dan Diagnosa Diabetes Melitus Berdasarkan Data Pengkajian Data

 No

Etiologi

Masalah

Diagn osa

Keperawatan 1.

DS:

K lien

Def isiensi

insulin

mengel h sel ruh badannya t erasa

lemas,

kulit

t erasa

Hi perglikemia

Kekurangan

volume cairan

volume

cairan

 berhubungan dengan diuresis

Glik osur ia

ker ing.

osmotik

(dar i

hi perglikemia) Osmot ik

DO:

diuresis

t ekanan

darah 155/

Kekurangan

k lien mmHg

Poliur ia dan Polidi psia

(normalnya 120/ 0mmHg), k lien

Dehidrasi

ser ing

  buang ir a kecil

Kekurangan

  pada malam har i

volume cairan

dengan

volume

(nilai

normal

Page

| 39

800-1300ml), turgor

kulit

ker ing, Pernapasan 24x/menit (normalnya harus 20-22x/menit),  pola

napas

takhi pn oe,

dan

capillary ref illing 3

detik 

(normalnya capillary ref illing < 2 detik . 2.

DS:

pasien

Def isiensi

insulin

mengatakan  

bahwa

irakh R eseptor gluk osa

akhir  ini nafsu

dlm sel

makannya Gluk osa tdk 

t erkadang

masuk dlm sel

merasa

mual

dan

muntah, tubuhnya

ser ta

Asupan Gluk osa

terasa

dlm sel

Pr oses  jadi ter 

  penurunan bera t

metabolisme sel t erganggu

  badan k lien pada

(dar i

nu tr isi nutr isi

kurang

dar i dar i

kebutuhan

terakhir 

75

Pr oduksi ATP

kg

men jadi 65 kg),

Perubahan status

kadar gula darah

nutr isi kurang

250mg/dl

dar i kebutuhan

(nilai

normalnya harus

kurang kebutuhan

tubuh

 berhubungan dengan ketidakcukupan insulin

lemas dan lelah.

DO:

Perubahan status

status

tubuh

 berkurang,

6 bulan

Perubahan

tubuh

dar i

 penurunan masukan oral.

| 40

Page

150mg/dl). 3.

DS:

pasien

Hiper gli glik emi emia

mengeluhkan nyer i

pada

 bagian ulk us. us.

K adar  gluk os osa  jar ing ingan

Ker us usaka n

Ker us usaka n

integr itas

integr itas

 jar ing ingan

 jar ing ingan  ber hubung hubungan dengan

DO:

t er da pat

ulk us us p ada planta  

pedis

gluk os osa

ulkus

t ekana n

de k stra

lien, k eme emera ha n k lien,  pada

Jumlah bakteri pd

bagia n

ulk us, us,

Integr itas k uli ulit

meta boli k ,

t er ga nggu

usaka n k er us sirk ul ulasi.

 ber war na

uning k uning

Ker us usaka n

encer ,

edema

integr itas jar ing ingan

 bagian a bdomen, serta hasil Ora l Glucose

Tolera nce

Test

(OGTT)

150

mg/dl Fasting

da n

Uji

Plasma

Glucose

(FPG)250 mg/dl, suhu badan 38Û C.

tinggi,

 per ub ubahan status

ur ine ine

 pada pedis da n

kadar 

ata u

Page

| 41

Daftar Pustaka

Deswani.2009. Proses  Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis .Jakarta :Salemba Medika Doenges Mar ilynn, ilynn, dkk .1999.  .1999.  Rencana Asuhan Keperawatan:Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien .Jakarta :EGC Ruma mpuk , Mar ia V.H.2010.  Panduan Praktikum  F isiologi isiologi

T ubuh ubuh

Manusia .Manado:

Fak ul ultas Kepera wata n Univer si sitas katolik  De La Salle Santana, Daniel.2007. Kamus  Kamus Lengkap Kedokteran .Jakarta:Mega Ak sara Sujono Riyadi da n Sukar min.2008.  min.2008.  Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan  Eksokrin dan Endokrin pada Pankreas. Yogyakarta :Graha Ilmu Weller , Bar  bara.2005. Kamus   Kamus Saku Perawat Edisi

22.Jakarta :EGC

Page

| 42

DAFTAR ISTILAH

1.

Apnea

: berhentinya pernapasan .

2.

Arteriosklerosis

: Berkurangnya elastisitas dinding pembuluh darah yg terjadi secara berangsur-angsur akibat penebalan dan kalsifikasi.Keadaan ini disertai tekanan darah yg tinggi dan mendahului degenerasi organ internal yg menyertai usia lanjut atau penyakit kronis.

3.

Dehidrasi

: kehilangan cairan yang berlebihan dari tubuh karena muntahmuntah, diare, atau perspirasi yang terus menerus, atau asupan cairan yang kurang.

4.

Diuresis osmotik

: peningkatan tekanan ekskresi urine.

5.

Edema

: bengkak/sembap atau meningkatnya meningkat nya volume cairan ekstraseluler dan ekstravaskuler (cairan interstitium) yang disertai dengan penimbunan cairan abnormal dalam sela-sela jaringan dan rongga serosa (jaringan ikat longgar dan rongga-rongga badan).

6.

Gangren

:kematian jaringan atau jaringan mati yang disebabkan disebabk an karena hancurnya pembuluh darah ke situ; biasanya dalam massa yang besar, umumnya diikuti dengan kehilangan suplai vascular (nutrisi) dan diikuti invasi bakteri&pembusukan.

7.

Glikosuria

: Suatu keadaan glukosa berlebih dalam urine. Merupakan gejala penyakit DM.

8.

Glukagon

: polipeptida yg dihslkan dihslka n oleh pancreas . Senyawa ini membantu pemecahan glikogen glikogen dlm hati dan menaikkan kadar gula darah.

9.

Glukoneogenesis

: pembentukan glukosa dari unsur non karbohidrat karbohi drat.

10.

Hemokonsentrasi

: keadaan hilangnya cairan yang beredar dari dalam darah sehingga terjadi peningkatan proposisi sel darah merah terhadap plasma .

11.

Hiperglikemia

:kadar glukosa darah yang tinggi pada rentang non puasa sekitar 140160mg/100ml darah.

12.

Hiperosmolaritas iperosmolaritas

:kelebihan tekanan osmotik pada plasma sel karena adanya peningkatan peningkatan konsentrasi zat.

13.

Insulin

:hormon protein yang dibentuk oleh sel-sel beta dalam pulau-pulau Langerhans pankreas. Hormon utama pengatur bahan bakar, disekresikan disekresikan ke dalam darah sebagai respons terhadap meningkatnya meningkatnya kadar glukosa darah atau asam amino darah. Insulin memacu penyimpanan glukosa dan ambilan asam amino, meningkatkan

Page

| 43

sintesis protein dan lipid, serta menghambat lipotesis dan glukoneogenesis . 14.

Ketogenesis

: produksi benda-benda keton.

15.

Ketonemia

:Kelebihan keton dalam darah.

16.

Kusmaul

: inspirasi dan ekspirasi sama panjangnya dan sama dalamnya, sehingga keseluruhan pernafasan menjadi lambat dan dalam.

17.

Makrovaskuler

:komplikasi yang mengenai pembuluh darah arteri yang lebih besar, sehingga menyebabkan atherosklerosis. Akibat atherosklerosis antara lain timbul penyakit jantung koroner, hipertensi, stroke, dan gangren pada kaki.

18.

Poliuria

: peningkatan pengeluaran urine.

19.

Polidipsia

: peningkatan rasa haus akibat volume urine yang sangat besar dan keluarnya air yang menyebabkan dehidrasi ekstrasel.

20.

Pus

: nanah atau substansi setengah cair yang berwarna kuning dan kental, yang terdiri atas leukosit serta bakteri yang mati, debris sel, dan cairan jaringan.

21.

Serebral

: berhubungan dengan serebrum (otak besar).

22.

Sianosis

: Gambaran kulit dan membran mukosa yang kebiruan akibat oksigenasi darah yang tidak sempurna.

23.

Takhipnoe

: pernafasan cepat.

24.

Takikardi

: kecepatan denyut nadi yang abnormal (denyut nadi cepat) .

25.

Tendon

: Pita jaringan fibrosa yang membentuk bagian ujung otot dan perlekatannya pada tulang.

26.

Trombosis

: Trombosis adalah terbentuknya masa dari unsur darah didalam pembuluh darah vena atau arteri pada makluk hidup. Trombosis merupakan istilah yang umum dipakai untuk sumbatan pembuluh darah, baik arteri maupun vena.

27.

Ulkus

: luka

Page

| 44

Pertanyaan Dan Jawaban Saat Presentasi

1. a. Apa yang dimak sud denga n sensor i per septual? (oleh Mar ia Theis) Sensor i per septual mer upaka n hal-hal yang ber hubungan dengan pandangan/per sepsi k ita t enta ng cara k ita ataupun

mener ima infor masi dar i saraf-sara f sensor ik  dan mengart ika n

merasaka n infor masi yang k ita ter ima itu. Hal ini behubung an erat dengan k er  ja

otak , saraf sensor is dan afer en, serta bagaimana

cara/ k ema mpua n

merasaka n

ra ngsa ng

dar i ber  bagai alat indera ataupun pera saan k ita.

 b. Bagaima na pr oses ter  jadinya per ubahan sensor i per septual pada pender ita DM? Untuk  melihat pr oses ter  jadinya per ubahan sensor i per septual, per hatika nlah etiologi

untuk  diagnosa

r esik o

t inggi

t er ha da 

p

pe r uba ha n

sensor i-per septual

 ber hubungan dengan k etidak seimba ngan glu k osa/insulin yang telah sebagai ber ik ut: Pender ita DM

aka n

k emba li

ka mi

mengala mi defisiensi insulin

pr esentasikan,

ata u k ek ura nga n

insulin dala m tubuh. Keadaan ini mengak ibatka n penur una n pemaka ian glu k osa oleh sel, dima na gluk osa hanya banyak  tertimbun di d ala m d ara h sehingga dala m dara h meningkat (hiper glik emia). Hiper glik emia ini glik osur ia, yaitu ditemukan adanya

kadar 

aka n

kadar 

glok osa di

memicu ter  jadinya

gluk osa dala m ur in, yang selanjutnya da pat

mengak ibatka n peningkatan pengeluara n bahan-bahan ek skr esi yang ber wujud (osmotik  diur esis). K ar ena banyak nya

caira n

yang diek skr esikan

cair 

ata u k eluar  dar i t ubuh

maka pender ita DM mengala mi dehidra si, yang bisa mempengar uhi sirk ulasi dara h. Ha l ini ter  jadi

kar ena

dara h juga membutuhkan

ca mpura n caira n/a ir 

membantu dara h ber sirk ulasi dengan baik . Kek ura ngan mengak ibatka n vis k ositas dara h menja di lebih tinggi (hemok onsentasi). Hemok onsentrasi yang

k ita k ena l

k omplikasi

dengan

tr ombosis.

aka n

ata u

k eela st isa n

Selanjutnya,

kadar  a ir 

dala m dara h

dara h menjadi lebih

k enta l

mengak ibatka n sumbatan pembuluh d ara h,

Keadaa n ter sebut memicu ter  jadinya

penyak it pembuluh dara h, baik  vena maupun

makr ovask uler .

yang nantinya da pat

makr ovask uler 

da pat

art er i,

k ompli kasi-

yang disebut denga n

menyeba bkan

berk ura ngnya

pembuluh d ara h (art er osk ler osis). Arter osk ler osis inilah yang

aka n

menyeba bka n pula gangguan-gangguan ya ng menyera ng or gan vital dan sensor i, seperti otak . Hal ini

aka n

menimbul kan masalah-masalah pada otak  (ser ebra l) sehingga muda h

menimbul kan r esik o tinggi ter hada p per ubahan sensor i per septual.

| 45

Page

2.

a.

Apaka h pengu k ura n peningkatan gula dara h da pat dihitung denga n ja m, menit,

ata u

detik ? Penting untuk  dik eta hui bahwa untuk  mengu k ur  kadar  gula dara h tidak  bisa disa maka n dengan mengu k ur /menghitung f r ek uensi denyut nadi ata u denyut jantung yang bisa k ita uk ur  denga n pe r  ja m, per  menit,

ataupun

per  detik . K ar ena untuk  menguk ur  gula dara h

 per lu dia mbil sa mple dara h da n alasan-alasan lain seperti, biaya pengu k ura n yg agak  tinggi

dibandingkan denga n pengu k ura n t ekanan dara h

denyut nadi dan juga har us memper hatikan

ata u

penghitungan f r ek uensi

r ujukan ata u

petunjuk  dokter  untuk 

melak ukan pengu k ura n ka dar  gula dara h.

  b. Apa yang menyeba bka n pengura ngan penggunaa n gluk osa oleh sel-sel tubuh pada  pender ita DM? (Mar gar etha Supit) Dalam keadaan insulin normal , asupan glu k osa aa n

ata u

pr oduk si gluk osa dala m tubuh

dif asilitasi (oleh insulin) untuk  masuk  k e dalam sel tubuh.

Gluk osa it u k emudia n

diolah untuk  menjadi bahan ener gi. Jika bahan ener gi yang dibutuhkan masih ada, sisa akan

disimpan sebagai gluk ogen dalam sel-sel hati dan sel-sel otot(sebagai massa sel

otot). Pr oses glik ogenesis (pembentukan glik ogen dar i unsur  gluk osa ini da pat mencega h

 jadinya ter 

hiper glik emia.

Pada penderita Diabetes Melitus

 pengura ngan penggunaan glu k osa oleh sel-sel tubuh

kar ena

 jadi t er 

pr oses ini tidak  da pat

 ber langsung denga n baik  sehingga gluk osa tidak  digunaka n dala m sel tubuh

ata u

digunaka n ta pi hanya dala m jumlah yang k ecil sehingga ter  banyak  gluk osa menumpu k  di dala m dara h.

3.

Apa yang menyeba bkan pasien Dia betes Melitus menjadi pelupa,

k ebingung a n, ata u

 pening? (Fideli a Ete) Banyak  f akt or  yang menyeba bkan pasien Dia betes Melitus manjadi

k ebingung a n,

 pelupa, maupun pening. F akt or -f akt or  ter sebut bisa ber hubungan erat dengan r esik o  per ubahan

sensor i

per septual

yang

ber hubunga n

gluk osa/insulin; penur unan gluk osa pada otak  yang

dengan

aka n

k et idak seimba nga n

berak ibat penur unan

 pus at k eseimba ngan (di ser ebelum) sehingga pasien bisa menjadi pelupa t er huyung

saat ber dir i (tidak  seimbang);

ata upun

bisa diseba bkan

kar ena

ata u

 ja k er 

muda h

penur una n

 pr oduk si ener gi meta boli k  yang dilak ukan oleh sel mel alui pr oses glik olisis tidak  da pat  ber langsung dengan baik .

| 46

Page

4.

Jelaskan 5 betuk  r umus an k epera watan! (Diannasra ni Tampanguma) a.

Diagnosis Aktual Komponen di agnosis

actua l ter dir i atas

3 bagian:

PES (pr oblem + etiologi + tanda dan gejala) Atau PRS (pr oblem + f akt or  yang ber hubungan + tanda dan gejala)

 b. Diagnosis r isik o Komponen di agnosis r isik o ter dir i atas 2 bagian, yaitu: PE: (pr oblem + etiologi) Atau PR (pr oblem + f akt or  yang ber hubunga n)

c.

Diagnosis k emungk ina n (Possibility) Bentuk  dar i di agnosis ini hanya ter dir i d ar i 1 bagian, sangat seder hana

kar ena

hanya

menulis kan a pa masalah yang mungk in ter  jadi.

d. Diagnosis Potensial (wellness) Diagnosis potensial adalah diagnosis yang didasarka n

ata s k ondisi

sehat k lien untuk 

menca pai tingkat k esehatan y ang lebih tinggi. Bentuk  dar i diagnosis ini hanya ter dir i dar i 1 bagian. Cir i

k ha snya

a dala h

menggunaka n

kata

potensial

untuk 

dikembangkan.

e. Diagnosis sindr om Bentuk  dar i diagnosis ini hanya ter dir i dar i satu bagian dan langsung menyebutka n sindr om ya ng dimak sud.

5.

Jelaskan tujuan analisa data dengan hubungan antara fenomena-fenomena yang ter da pat dala m penelitian! Jika

k ita

membahas fenomena-fenomena yang ter da pat dala m penelitian, maka

k ita

akan

menemukan begitu banyak  fenomena yang ada dala m penelitian. Penting untuk 

diper hatikan bahwa k ita har us memilah-milah manaka h fenomena yang k onkr et denga n  peneli tian yang

k ita

lak ukan

kar ena a da

ber  bagai maca m penelitian da n fenomena.

 Na mun yang uta ma bahwa fenomena-fenomena yang ada sangat membantu jalannya  peneli tian

kar ena

da pat menera ngkan situasi yang

a da

dan sedang berk embang,

Page

sehingga pada

ak hir nya k ita

| 47

bisa membuat sintesis ya ng sesuai dan menganalisa

data/masalah dengan ak urat.

6.

Bagaima na

cara k elompok 

membuat diagnosa

k epera wata n

untuk 

kasus

Dia bet es

Melitus seperti yang k elompok  sa jikan? Perta ma,

ka mi

melak ukan studi pustaka sepe rti membaca mat er i-mater i

Dia betes Melitus dar i bu k u-buk u li t erat ur  ya ng ada serta mencar i mater i

tentang

ta mba ha n

dar i

inter net. H al ini dilak ukan agar  k ita bisa mengetahui hal-hal menyangk ut penyak it yang akan k ita

diagnosa, etiologi, patofisiologi, serta

Setelah itu,

k elompok 

ta nda

memper hatikan data-data dar i

 ber hubungan dengan k eluhan-k eluhan pasien serta ka mi

da n gejala dar i penyak it ter sebut.

ta nda

k elompok 

dan gejala untuk  penyak it yang

bahas. Selanjutnya, mengelompokkan data-data yang

subjektif maupun data objektif. Dengan  pengetahua n tentang pathofisiologi, serta  bahas maka ak hir nya,

kami

a danya

ta nda

pengka jian yang

t er masuk 

dala m data

data subjektif, data objektif,

dan gejala dar i penyak it yang

mencoba menyusun etiologi, masalah, serta diagnosa.

ka mi

Page

| 48

TAHAP PERENCANAAN DALAM PROSES KEPERAWATAN PADA KLIEN PENYAKIT DIABETES MELLITUS

Dosen Pembimbing : Grace Benedi cta Polii, S.Kep., Ns

Disusun oleh Kelompo k  1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Alha bsi Umasangadji 09061053 Juneydy Ambar  09061045 Mar gar etha Supit 09061001 Desy Bawiling 09061016 Lisniaty Leong 09061034 Susanty Ya mba 09061029 Metr i Monalu 09061014 Rolin Ndjar iwu 09061049 Diannasara ni Ta mpanguma 09061023 Wenty Hungan 09061046

| 49

Page

TAHAP PERENCANAAN

Per encanaa n mer upaka n tujua n/hasil

ta ha p

k etiga

dar i pr oses

ditentukan da n inter vensi dipilih. Bil a etiologi,

diidentifikasi sebelumnya diga bungkan

k e

k epera wata n

tanda,

dima na

dan gejala yang tela h

dalam per nyataa n diagnosa pasien,

a nda

da pat ter us k etaha p per encanaan d ar i pr oses k epera wata n. Sekarang, per hatian ber fok us  pada tindaka n ya ng paling t epat untuk  mengatasi masalah ata u

k ebut uha n

pasien secara

efektif. Anda mulai menyusun pr ior itas, membuat tujuan, mengidentifikasi hasil yang dihara pkan, dan menetukan inter vensi

k epera wata n.

Tindaka n ini didok umenta sika n

sebagai RENCANA PERAWATAN yang selanjutnya ber fungsi untuk  menuntun aktivitas

d ar i semua petugas pera wata n k esehata n yang ter libat dala m pera watan pasien.

Bila mungk in, ora ng ter dekat dilibatka n dala m pr oses per encanaan, sehingga mer eka da pat member ikan

k ontr ibusi,

ber  partisipasi, dan mema ngk u

ta nggung

jawa b

ata s

 pera wata n mer eka sendir i dan penca paian tujuan dan hasil yang dihara pkan.

A.

MENYUSUN PRIORITAS UNTUK PERAWATAN PASIEN

1. Meneta pkan Tujuan Pasien Bila

a nda t ela h

mempr ior itaska n masalah pasien,

t eta pkanla h tujua n

untuk 

tindaka n ata u

pemulanga n. Tujuan pera watan pasien mer upaka n des kr ipsi yang k uas

t enta ng ara h

umum dimana pasien

a nda

dihara pkan mengala mi

k ema juan

dala m

 ber espon ter ha da p tindaka n. Tujuan dibedaka n menjadi tujuan jangka panjang tujua n atau

jangka pende k . Tujuan jangka panjang mengidentifikasikan

hasil

ak hir 

ata u

ara h k eselur uha n

pera watan dan mungk in sangat baik  jika tidak  dica pai sebelum

 pemulangan. Contoh tujuan jangka panjang adalah memperta hankan

k ontr ol kadar 

gula

ata u

menggunaka n sumber -sumber / du k unga n untuk  dira wat k embali. Tujuan jangka pendek  mer upaka n pedoma n yang spesifik  untuk  pera watan dan biasanya har us dipenuhi sebelum

pemulangan

ata u

pindah

k e

tingkat

pera wata n

yang

k ura ng

ak ut,

siper vise/duk ungan. Tujuan jangka pendek  menbentuk  blok -blok  untuk  menca pai tujua n  jangka panjang. Asuha n k epera wata n k emudian da pat dir enca naka n denga n lebih  bila fok us diara hkan

k e t ujua n

ak urat

jangka pende k . Ter gantung pada la ma ina p

ata u

 pera wata n pasien yang diantisipasi, tujuan jangka pendek  da pat dievaluasi dala m

| 50

Page

 bebera pa jam

ata u

sela ma per iode bebera pa sesi tindaka n t era peutik . Per iode wakt u ini

da pat bebera pa minggu jika pasien atau

aka n

dilak ukan k onseling

ata u t era peut ik 

minggua n

juga bulana n. Contoh tujuan jangka pendek  adalah bela jar  menggunaka n sistem pema ntaua n

gluk osa dara h k omunitas

ata u

menggunaka n

tiga

lemba ga yang member i duk ungan dala m

dengan tepat. Jika tujuan jangka pendek  dipenuhi dala m shif t k epera wata n

sela ma tujuan ini diidentifikasi, tidak  per lu menulis tujuan pada r encana pera watan; tujua n

ini da pat dilihat pada

catata n k ema jua n.

Jika tujuan ini tidak  terca pai diak hir 

shif t, tujuan j angka pendek  dita mbahkan p ada r encana pera watan dengan j angka wakt u yang bar u sehingga pera wat ber ik utnya da pat ter us bek er  ja untuk  tujuan ini.

2. Menidentifikasikan Hasil Yang Dihara pkan Taha p ber ik utnya dala m membuat r encana pera wata n adalah menentukan hasil yang spesifik . Hasil diteta pkan sebagai r espons pasien yang da pat dica pai dan diinginkan oleh pasien dan yang da pat dica pai dalam per iode wakt u tertentu dala m situasi dan sumber -sumber  yang ada saat ini. Hasil yang dihara pkan ini mer upaka n langkah-langkah yang da pat diuk ur  k e ara h penca paian tujuan pasien ya ng telah ditentukan sebelumnya. K ar ena hasil yang dihara pkan har us da pat diuk ur , per nyataan hasil per lu:  Spesifik   Rea listis  Mempert imbangkan k ea daa n da n k eingina n pasien  Menunjukkan ja ngka wakt u tert entu  Member ikan

kr it er ia

evaluasi yang da pat diuk ur  untuk  menentuka n

k eber hasila n ata u k ega ga lan.

B.

MEMILIH INTERVENSI KEPERAWATAN YANG TEPAT

Inter vensi tindaka n

k epera wata n

mer upaka n petunjuk  untuk  penanga nan

akt ivitas,

da n

yang membantu pasien dala m menca pai hasil yang dihara paka n. Int er vensi

k epera wata n,

seperti di agnosa k epera watan, mer upaka n unsur  k epera watan ya ng uta ma.

Kenyataannya, k umpulan pengetahua n yang ilmi ah dar i inter vensik epera watan seperti diagnosa tindaka n

k epera wata n t er us t umbuh kar ena

penelitian menopang hubung an

a ntara

dan hasil. Memilih inter vensi k epera wata n yang tepat sehingga pasien anda

| 51

Page

da pat menca pai hasil yang dihara pkan sa ma pentingnya dengan ak urasi d ala m membuat diagnosa. Itu juga mer upaka n metode lain untuk  menindividualisasikan pera wata n  pasien anda. Secara ala mi, hara pan anda adalah bahwa inter vensi yang anda pilih menguntungkan pasien dan

ata u

ora ng yang

diperk iraka n. Anda per lu mendasarka n iter vensi k epera wata n

t er dekat

dala m

cara

k epera wata n a nda

yang da pat

pada dia gnosa

pasien, tujuan dan hasil yang dihara paka n ya ng t elah dibuat, k ema mpua n

 pera wat untuk  mengimplementasika n inter vensi dengan ber hasil, k er elaa n

aka n

k et eta pa n,

da n

pasien untuk  menjalani inter vensi per lu disesuaikan dengan umur .

Contoh:  Memba has rasa tak ut da pat memba ntu mengu ra ngi tingkat k ec ema sa n

 pasien.

Anda berta nggung jawa b atas inter vensi k epera wata n yang ak urat dan t er  bar u. Oleh kar ena itu, anda per lu mengenal pengeta huan yang ilmiah ya ng mendu k ung inter vensi ini. Standar  k epera watan dan k ebijaka n lembaga juga har us dipertimbangkan k etika memilih inter vensi yang spesifik . Contoh: s atu standar  tingkat a suha n k epera wata n

Standar 

k epera wata n

k epera wata n

ya ng minimum yang ber hubungan dengan

juga ber isi

k ebijaka n- k ebijaka n

mengura ikan

kat er isasi

ur in.

dan pr osedur -pr osedur  yang

dibutuhkan untu memenuhi s tandar  ter sebut. Kebijaka n mengidentifikasi

tingkat

 per sia pan pendidi kan yang diper lukan untuk  melak ukan pr osedur , sementara bagia n  pr osedur  menjel askan alat-alat ya ng dibutuhkan dan metode-met ode yang dianjurka n untuk  melak ukan pr osedur  t er sebut. Inter vensi har us dipertimbangkan dan bertujua n meliputi

aktivita s k epera wata n

independen sepe rti f r ek uensi

akt ivita s

pema ntauan/

 pengka jian ter fok us, k onseling, penyuluh an, jalan na pas, dan juga tindaka n k ola borat if  yang diper lukan ter masuk  k onsultasi dan r ujukan k e penyedia pera watan lainnya. Untuk  da pat dik omuni kasikan dengan

ak urat,

inter vensi

k epera wata n,

seperti

halnya dia gnosa k epera watan dan tujuan pera wata n pasien, per lu dibuat dala m for mat yang benar  dan dinyataka n secara spesifik  dan jelas. K r iter i ber ik ut ini har us dimasukkan d ala m menentukan d a n mendok umentasika n in t er vensi k epera wata n d ala m r enca na

pera wata n pasien:

y

Tanggal inter vensi k epera wata n har us ditulis

y

Ver  ba tindaka n mengga mbarka n akt ivitas yang dil ak ukan

y

Pember i sif at, yaitu bagaimana,

ka pa n,

dimana, wakt u. Fr ek uensi, dan jumla h

Page y

Tandatangan dan / inisial pera wat tidak  diper  bolehkan

kar ena

| 52

ini da pat berarti bahwa

individu atau f asilitas mencoba untuk  mengubah f akta-f akta.

C.

PERENCANAAN PULANG

K ar ena

a nda

mer enca naka n

mempertimba ngkan k ebutuhan ya ng  pera wata n  pera wata n

k esehata n.

k ebut uha n aka n

pasien saat ini,

juga har us

data ng, k hususnya pemulangan dar i f asilitas

Per encanaan pulang dimulai

k esehata n.

a nda

k et ika

pasien memasuk i

Adalah sangat penting untuk  memastikan

tata na n

k esina mbunga n

 pera wata n dan untuk  menentukan tempat pemulangan yang diantisipasi (mis. Ruma h atau f asilitas k epera wata n k esina mbunga n

ya ng ter latih). Anda berta nggung jawa b untuk  mer enca naka n

pera watan

a ntara

per sonal

k epera wata n, a ntara

pelayanan-pelaya na n

dala m tatanan k epera watan, d an antara tatanan pera wata n denga n k omunitas. Anda juga  berta nggung ja wa  b untuk  memulai member ikan

ara ha n

r ujukan k e

pelayanan

k omunita s

lainnya da n

yang diper lukan bagi pasien/k eluar ga yang seda ng bela jar  untuk 

memperc epat penyembuh an dan meningkatka n k eadaa n sehat.

D.

MENDOKUMENTASIKAN RENCANA PERAWATAN

Rencana pera wata n mungk in dicatat di hala man tunggal

ata u

dala m fo r mat yang

 banyak  hala man, seperti satu halama n untuk  setia  p per nyataan diagnose untuk  pasien t ert ent u.

Hala man itu da pat dimasukkan

 pera wat, dalam

catata n

pasien,

ata u

k e

dalam satu ma  p (K  ar dex) di r uang ja ga

di de kat tempat tidur  untuk  mengk omuni kasika n

dan member ika n petunjuk  har ian. For mat untuk  mendok umenta sikan r enca na pera watan ditentukan oleh k ebijaka n institusi. Rencana pera watan dar i mahasiswa (studi

kasus)

dibuat secara individual d a n

sangat r inci. sebagai seora ng pr ofessional yang ber  praktik , anda da pat menggunaka n computer 

denga n data base r encana pera wata n, bentuk  r enca na pera wata n yang tela h

distandar disasi

ata u

CLINICAL PATHWAYS [mis. Cr itical Pathways, Ma p

Pera watan, dll]. Yang mana  pun ayng mencer minkan standar 

asuha n

a nda

k epera wata n

gunaka n,

Contoh:

pera watan per lu

dasar , dima na data pr ibadi pasien,

 pera wata n nonr utin, dan pember i sif at seperti waktu  per lu.

r enca na

ata u

jumlah dita mbahkan, jika

Page

| 53

Uk ur  masukan da n k eluara n (sertaka n f r ek uensi) Tingkatka n caira n ora l (sertaka n jumla h dan f r ek uensi) Ber ikan obat (sertaka n na ma obat, dosis dan f r ek uensi) Timbang berat badan (sertaka n wakt u dan f r ek uensi)

Bebera pa sistem

k omput er isa si

untuk  r encana pera watan menghasilkan r enca na

yang ter  bar u di awal shif t. Pera wata n ya ng diber ikan selama shif t bar u ini k emudia n dicatat secara langsung pada r enca na pera watan sepanjang shif t ter sebut. For mat ini mempunyai dua tujuan: mendok umentasikan taha p per encanaa n dan taha p implementasi dar i pr oses secara

k epera wata n

k ont inu.

tindaka n

dan memper  bahar ui r encana pera watan dan

catata n

pasien

For mat yang lain menghar uskan pera wat untuk  mendok umentasika n

yang bar u k e dala m r encana pera watan melalui catata n pada

kar dex ata u

dala m

catata n k ema jua n ata u catatan k epera wata n.

Seperti penjelasan sebelumnya, r encana pera wata n mer upaka n visualisasi pr oses k epera wata n.

Renca na pera watan dipelihara sebagai bagian dar i

catatan

per ma nen

 pasien. K ar ena itu, semua entr i har us diber i tanggal dan diber i inisial atau tanda Gunaka n kata-kata k unci

selain

kalimat

ta nga n.

lengka p dan ha nya singkatan/symbol yang

diak ui oleh ins titusi. E.

MEMVALIDASI RENCANA PERAWATAN

Rencana pera watan har us ditinjau k embali sebelum diimplementasikan untuk  memastika n bahwa: y

Rencana pera watan didasarka n

ata s

prakt ik  k epera watan yang mencer minka n

 pr insip-pr insip ilmiah, standar  asuhan k epera watan, dan k ebijaka n ins titusi. y

Rencana pera watan member ikan

k ea ma na n

bagi pasien dengan memastika n

 bahwa pera watan yang diber ikan tidak  aka n memb ahayaka n. y

Per nyataan diagnose pasien diduk ung denga n data pasien.

y

Tujuan dan hasil da pat diuk ur /dia mati dan da pat dica pai.

y

Inter vensi da pat mengun tungkan pasien/ora ng ter dekat dala m

cara

yang da pat

diperk iraka n untuk  menca pai hasil yang telah diteta pkan dn disusun deng a n ur utan yang logis. y

Rencana pera watan mendemons trasikan pera watan pasien secara individua l dengan memper hatikan

k eluha n

pasien dan ora ng ter dekat dan juga

fisik  da n psik ososial dan k ema mpuan mer eka.

k ebut uha n

Page

F.

| 54

PERHATIAN PROFESIONAL YANG BERHUBUNGAN DENGAN REN CANA PERAWATAN

Per hatian pr ofessional yang ber hubungan denga n identifikasi masalah/k ebutuhan  pasien didala m k onstr uk si r encana pera watan adalah: y

Apa

ta nggung

j awa  b pera wat jika pasien pulang sebelum semua hasil jangka

 pende k  dipenuhi

ata u

sebelum masalah terata si sedangkan diagnose k epera wata n

suda h dibuat? y

Sia pa yang berta nggung jawa b ter ha da p tindak  lanjut dala m member ikan da n mengevaluasi pera wata n bila pasien telah pulang?

y

Sia pa ya ng berta nggung ja wa  b untuk  mema ntau k ema juan pasien k ea

ra h

hasil

 jangka panjang? y

Har uska h infor masi ini diba gi dengan dokter  pr imer  atau pera wat

y

Apaka h pera wat yang tela h membuat diagnose ini berta nggung j awa b ter ha da p tindak  la njut r esolusi

kant or ?

masalah ter sebut?

Secara nasional perta nyaan-perta nyaan ini tidak  da pat dijawa b, dan hasil yang dihara pkan dar i pasien teta p tidak  dica pai. Secara etik , ini da pat ter gantung k omunitas k epera wata n

dan industr i pera watan k esehatan untuk  mer umus kan k ebijaka n yang aka n

meningkatkan penyembuh an pasien secara optimal dan meningkatkan pemeliharaa n k esehata n.

Sebagai seora ng pr ofessional k esehata n, anda per lu untuk 

mempertimba ngkan isu-isu ini

kar ena

mer eka aka n mempengar uhi pera watan yang anda

 ber ikan dn cara yang anda lak ukan untuk  membuat r encana pera watan pasien anda. Referensi Nilai Laboratorium Normal Zat Volume darah Glukosa Insulin selama puasa hipoglikemia

Biasa 8,5% - 9% berat badan dalam kg Puasa: 70  110 mg/100 ml 6,26 µ/ml Kurang dr 20 µ/ml

SI 80  85 ml/kg

3,9  5,6 mmol/L 43  187 pmol/L < 144 pmol/L

Page

| 55

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama Klien DIAGNOSA KEPERAWATAN Ker usaka n integr itas k ulit yang  ber hubunga n denga n ulk us pada planta  pedis dek stra. DS: pasien mengeluhkan nyer i  pada bagian ulk us, DO: ter da pat ulk us  pada planta pedis dek stra k lien da n ur ine  ber war na k uning encer , edema pada  pedis dan bagia n a bdomen, serta hasil Oral Glucose Tolerance Test(OGTT)

: Tn. KT

Umur

: 47 Tahun

Ruangan

RENCANA TINDAKAN TUJUAN Memper lihatka n  per  baika n status meta bolik  yang dibuktikan oleh gula darah dalam  batas nor mal dala m 36 ja m dan ulk us terawat

KRITERIA INTERVENSI/PERENCANAAN EVALUASI Bebas dar i 1. Da patka n k ultur  dar i drainase luka drainase pur ulen saat masuk . dalam 48 jam. 2. Ber ikan dik lo k sasilin 500 mg per  oral Menunjukka n setia p 6 jam, mulai jam 10 malam. tanda-ta nda Amati tanda-tanda hiper sensitivitas,  penyembuhan seperti pr ur itus, urtikar ia, r uam. denga n tepi luka 3. Rendam kak i dalam air  ster il pada  ber sih/pink  dalam suhu kamar  denga n lar utan betadine tiga kali sehar i selama 15 menit. 60 jam 4. K a ji ar ea luka setia p kali mengganti .  balutan. 5. Pijat ar ea sek itar  sisi luka. 6. Balut luka dengan kasa k er ing ster il. Gunaka n plest er  k ertas. 7. Ber ikan 15 unit insulin Humulin N SC pada pagi har i setelah contoh dara h har ian diambil.

RASIONAL 1. Mengidentifikasi patogen dan tera pi  pilihan. 2. Pengobatan infek si/pencega han k omplikasi. Maka nan yang mengganggu a bsor  psi obat memer lu kan penja dwala n sek itar   ja m maka n. Mesk ipun tidak  ada r iwa yat r eak si penicillin, teta pi da p at ter  jadi ka p an sa ja. 3. Ger misidal lokal efektif untuk  luka  per mukaa n. 4. Member ikan infor masi tentang efektivitas tera pi da n mengindentifikasi k ebutuhank ebut uhan tambahan. 5. Mera ngsang sirk ulasi dan megalirkan sel dara h putih, fibr oblast, dan nutr isi ya ng dibutuhkan untuk  penyembuhan da n membua ng debr is ya ng

Page

250mg/dl da n uji Fasting Plasma Glucose(FP G) 150 0 mg/dl, suhu badan 38 C.

:C

| 56

ter fa   gositasi. 6. Menjaga k eber sihan luka/meminimalka n k ontaminasi silang. Plester  adesif da pat membuat a brasi ter hada p jar ingan muda h r usak . 7. Mengobati disfungsi meta bolik  yang mendasar i, menur unkan hiper glik emia da n meningkatkan  penyembuha n.

Page

250mg/dl da n uji Fasting Plasma Glucose(FP G) 150 0 mg/dl, suhu badan 38 C.

| 56

ter fa   gositasi. 6. Menjaga k eber sihan luka/meminimalka n k ontaminasi silang. Plester  adesif da pat membuat a brasi ter hada p jar ingan muda h r usak . 7. Mengobati disfungsi meta bolik  yang mendasar i, menur unkan hiper glik emia da n meningkatkan  penyembuha n.

Page

| 57

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien DIAGNOSA KEPERAWATAN Per ubahan status nutr isi k urang dar i k ebut uhan tubuh,  ber hubunga n denga n k etidakc uk upan insulin da n penur una n masu kan oral. DS: pasien mengataka n ba hwa ak hir -ak hir  ini na fsu makannya berk urang, terka da ng merasa mual

: Tn. KT

Umur

: 47 Tahun

RENCANA TINDAKAN TUJUAN Agar  pasien da pat mencer na jumlah kalor i/ nutr ien dengan tepat.

KRITERIA EVALUASI 1. Menunjukka n tingkat ener gi  biasanya. 2. Mendemonstrasik  an berat badan sta bil atau  pena mba ha n k e arah r entang  biasanya/ yang diinginkan denga n nilai la borator ium nor mal.

Ruangan

:C

RASIONAL

INTERVENSI/PERENCANAAN 1. Timba ng berat bada n setia p har i atau sesuai denga n indikasi 2. Tentukan pr ogram diet dan pola maka n pasien dan bandingka n denga n makanan ya ng da p at diha biska n pasien. 3. Ausk ultasi bising usus, catat ada nya nyer i a bdomen/ per ut k embung, mual, muntahan maka na n ya ng  belum semp at dicer na, pertaha nkan k ea daan puasa sesuai dengan indikasi. 4. Ber ikan maka nan cair  yang

1. Mengaka ji pemasuka n maka nan ter masu k  a bsor   psi dan utilisasinya. 2. Mengidentifikasi k ek urangan dan  penyimpanga n dar i k ebutuhan tera peutik . 3. Hiper glik emia dan gangguan k eseimbangan caira n da n elektr olit da pat menur unkan motilitas/ fungsi la mbung ya ng aka n mempengar uhi  pilihan inter vensi. 4. Pember ian maka nan melalui oral lebih baik  jika pasien sadar  dan fungsi gastr ointestinal baik 

Page

| 57

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien DIAGNOSA KEPERAWATAN Per ubahan status nutr isi k urang dar i k ebut uhan tubuh,  ber hubunga n denga n k etidakc uk upan insulin da n penur una n masu kan oral. DS: pasien mengataka n ba hwa ak hir -ak hir  ini na fsu makannya berk urang, terka da ng merasa mual da n muntah, serta tubuhnya t erasa lemas. DO: ter  jadi penur unan  berat badan k lien pada 6 bulan terak hir  (dar i 75 k g menjadi 65 k g).

: Tn. KT

Umur

: 47 Tahun

RENCANA TINDAKAN TUJUAN Agar  pasien da pat mencer na jumlah kalor i/ nutr ien dengan tepat.

KRITERIA EVALUASI 1. Menunjukka n tingkat ener gi  biasanya. 2. Mendemonstrasik  an berat badan sta bil atau  pena mba ha n k e arah r entang  biasanya/ yang diinginkan denga n nilai la borator ium nor mal.

Ruangan RASIONAL

INTERVENSI/PERENCANAAN

1. Timba ng berat bada n setia p har i atau sesuai denga n indikasi 2. Tentukan pr ogram diet dan pola maka n pasien dan bandingka n denga n makanan ya ng da p at diha biska n pasien. 3. Ausk ultasi bising usus, catat ada nya nyer i a bdomen/ per ut k embung, mual, muntahan maka na n ya ng  belum semp at dicer na, pertaha nkan k ea daan puasa sesuai dengan indikasi. 4. Ber ikan maka nan cair  yang mengandung zat makanan ( nutr ien ) dan elektr olit dengan segera jika Kebutuhan ener gi  pasien sudah da pat mentoleransinya dalam melalui pember ian caran melalui  per encanaan diet: oral. a r  rat K   bohid = 5. Libatkan k elur ga pasien pa da 40% - 60%  per encanaan maka n ini sesuai Lemak  = 25% -

1. Mengaka ji pemasuka n maka nan ter masu k  a bsor   psi dan utilisasinya. 2. Mengidentifikasi k ek urangan dan  penyimpanga n dar i k ebutuhan tera peutik . 3. Hiper glik emia dan gangguan k eseimbangan caira n da n elektr olit da pat menur unkan motilitas/ fungsi la mbung ya ng aka n mempengar uhi  pilihan inter vensi. 4. Pember ian maka nan melalui oral lebih baik  jika pasien sadar  dan fungsi gastr ointestinal baik . 5. Meningkatka n rasa k eter libata nnya; member ikan infor masi pada k eluar ga untuk  memaha mi k ebutuha n nutr isi  pasien.

Page

40% Pr otein = 15% 30% Masu kan lemak  har ian total har us 420g/har i

:C

denga n indikasi.

| 58

40% Pr otein = 15% 30% Masu kan lemak  har ian total har us 420g/har i

FAKULTAS

Page

| 58

Page

| 59

denga n indikasi.

KEPERAWATAN

UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. KT

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik. DS: Klien mengeluh seluruh badannya terasa lemas, kulit terasa kering DO: klien sering buang air kecil pada malam hari, turgor  kulit kering, capillary refilling 3 detik, pola napas klien

Ruangan

:C

RENCANA TINDAKAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Umur : 47 Tahun

TUJUAN

 Agar terjadi keseimbangan cairan.

KRITERIA EVALUASI

Mendemonstrasik an hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi perifer  dapat diraba, turgor  kulit elastik dan pengisian kapiler  baik, haluaran urine tepat secara individu, dan kadar  elektr olit dalam batas normal. Suhu badan normal =

INTERVENSI/PERENCANAAN

RASIONAL

1. Dapatkan riwayat pasien/ orang 1. Membantu dalam memperkirakan ter dekat sehubungan dengan kekurangan volume total. Tanda lamanya/ intensitas dari gejala dan gejala s udah ada pada seper ti mual/ muntah dan beberapa waktu sebelumnya ( pengeluaran urine yang sangat bebrapa jam sampai beberapa ber lebihan. hari ). 2. Obser vasi atau memantau tanda - . Hipovolemia dapat tanda vital . seper ti, suhu, denyut dimanisfestasikan oleh hipotensi nadi dan tekanan darah dan takikar dia. Perkiraan berat 3. Obser vasi pola napas seper ti ringannya hipovolemia dapat adanya pernapasan kusmaul dibuat ketika tekanan darah atau pernapasan yang ber bau sistolik pasien turun lebih dari 10 keton. mmHg dari posisi ber baringke 4. Suhu, warna kulit atau posisi duduk atau ber diri. kelembabannya. 3. Paru-paru mengeluarkan asam 5. Kaji nadi perifer, pengisia n kar bonat melalui pernapasan kapiler, turgor kulit, dan membran yang menghasilkan kompensasi mukosa. alkalosis respiratoris terhadap

Page

Nama Klien : Tn. KT

Umur : 47 Tahun

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik. DS: Klien mengeluh seluruh badannya terasa lemas, kulit terasa kering DO: klien sering buang air kecil pada malam hari, turgor  kulit kering, capillary refilling 3 detik, pola napas klien

:C

RENCANA TINDAKAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ruangan

| 59

KRITERIA

TUJUAN

 Agar terjadi keseimbangan cairan.

EVALUASI

Mendemonstrasik an hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi perifer  dapat diraba, turgor  kulit elastik dan pengisian kapiler  baik, haluaran urine tepat secara individu, dan kadar  elektr olit dalam batas normal. Suhu badan normal = 36 - 37 0C Denyut nadi normal = 60 ± 100 kali/menit Pernapasan normal=

RASIONAL

INTERVENSI/PERENCANAAN

1. Dapatkan riwayat pasien/ orang 1. Membantu dalam memperkirakan ter dekat sehubungan dengan kekurangan volume total. Tanda lamanya/ intensitas dari gejala dan gejala s udah ada pada seper ti mual/ muntah dan beberapa waktu sebelumnya ( pengeluaran urine yang sangat bebrapa jam sampai beberapa ber lebihan. hari ). 2. Obser vasi atau memantau tanda - . Hipovolemia dapat tanda vital . seper ti, suhu, denyut dimanisfestasikan oleh hipotensi nadi dan tekanan darah dan takikar dia. Perkiraan berat 3. Obser vasi pola napas seper ti ringannya hipovolemia dapat adanya pernapasan kusmaul dibuat ketika tekanan darah atau pernapasan yang ber bau sistolik pasien turun lebih dari 10 keton. mmHg dari posisi ber baringke 4. Suhu, warna kulit atau posisi duduk atau ber diri. kelembabannya. 3. Paru-paru mengeluarkan asam 5. Kaji nadi perifer, pengisia n kar bonat melalui pernapasan kapiler, turgor kulit, dan membran yang menghasilkan kompensasi mukosa. alkalosis respiratoris terhadap 6. Pantau intake output, catat berat keaadan ketoasidosis.  jenis urine. Pernapasan yang ber bau aseton 7. Per tahankan untuk memberikan bberhubungan dengan cairan paling sedikit 2500 ml/hari pemecahan asam aseto-asetat dalam batas yang dapat dan harus berkurang bila ketosis ditoleransi jantung jika harus terkoreksi. pemasukan cairan melalui sudah . Meskipun demam, menggigil dan

Page

12 -20 kali/menit 

Intake = 1,5±2,5 L cairan/hari 300-400 ml lainnya dihasilkan lewat metabolik harian  Output = Eksresi melalui: urine = 1,0 - 2,0 L tinja = 100 ml keringat = 50 ml udara = 1000 ml (dan evaporasi permukaan)

dapat diberikan. 8. Tingkatkan lingkungan yang dapat menimbulkan rasa nyaman. Selimuti pasien dengan selimut tipis. 9. Catat hal-hal yang dilaporkan seper ti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung.

5.

6.

7. 8.

9.

| 60

diaf oresis merupakan hal umum terjadi pada pr oses infeksi, demam dengan kulit yang kemerahan, kering merupakan cerminan dari dehidrasi. Merupakan indikator dari tingkat dehidrasi atau volume sirkulasi yang adekuat. Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti dan fungsi ginjal. Memper tahankan hidrasi atau volume sirkulasi. Menghindari pemanasan yang ber lebihan terhadap pasien karena dapat menibulkan kehilangan cairan. Kekurangan cairan dan elektr olit mengubah motilitas lambung, yang seringkali akan menimbulkan muntah dan secara potensial akan menimbulkan kekurangancaiaran atau elektr olit.

Page

12 -20 kali/menit 

Intake = 1,5±2,5 L cairan/hari 300-400 ml lainnya dihasilkan lewat metabolik harian  Output = Eksresi melalui: urine = 1,0 - 2,0 L tinja = 100 ml keringat = 50 ml udara = 1000 ml (dan evaporasi permukaan)

dapat diberikan. 8. Tingkatkan lingkungan yang dapat menimbulkan rasa nyaman. Selimuti pasien dengan selimut tipis. 9. Catat hal-hal yang dilaporkan seper ti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung.

5.

6.

7. 8.

9.

diaf oresis merupakan hal umum terjadi pada pr oses infeksi, demam dengan kulit yang kemerahan, kering merupakan cerminan dari dehidrasi. Merupakan indikator dari tingkat dehidrasi atau volume sirkulasi yang adekuat. Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti dan fungsi ginjal. Memper tahankan hidrasi atau volume sirkulasi. Menghindari pemanasan yang ber lebihan terhadap pasien karena dapat menibulkan kehilangan cairan. Kekurangan cairan dan elektr olit mengubah motilitas lambung, yang seringkali akan menimbulkan muntah dan secara potensial akan menimbulkan kekurangancaiaran atau elektr olit.

Page

| 61

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Mar ilynn E.,dkk .   Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk    perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Edisi ± 3. Jakarta: EGC, 1999. Santana, Daniel. Kamus Lengkap Kedokteran . Jakarta: Mega Ak sara, 2007. htt p:// contoh-ask ep-blogspo t.com/2008/10. ht ml htt p://asuhan-k epera watan-pada-k lien-dia betes-melitus.html htt p://nezfine.wor dpr ess.com/

| 60

Page

| 61

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Mar ilynn E.,dkk .   Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk    perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Edisi ± 3. Jakarta: EGC, 1999. Santana, Daniel. Kamus Lengkap Kedokteran . Jakarta: Mega Ak sara, 2007. htt p:// contoh-ask ep-blogspo t.com/2008/10. ht ml htt p://asuhan-k epera watan-pada-k lien-dia betes-melitus.html htt p://nezfine.wor dpr ess.com/

Page

| 62

DAFTAR ISTILAH 1.

Pur ulen: mengandung atau menyer upai nanah.

2.

Pr ur itis: ir itasi hebat pada k ulit k hususnya pada daera h anus & vulva.

3.

Urtikar ia: suatu k elainan k ulit yang ak ut atau kr onis.

4.

Ger misi:

5.

Ruam: bengkak 

6.

Fir oblast: jar ingan ikat

7.

Hiper glik emia: peningkata n kadar  gluk osa ser um.

8.

Glik usor ia : a da nya

9.

Abrasi: potongan

pr eparat yang da pat memat ikan k uma n yang patogen.

gluk osa a bnor mal di dala m dara h

ata u k elupa sa n

setempat & selanjutnya

caira n

epider mis; da pat menyeba bkan per dara ha n

ser osa aka n menembus k eluar .

10. Hipovolemia: penur unan volume d ara h sirk ulasi ya ng k ehila nga n caira n

 jadi t er 

ak ibat

ek straseluler .

11. Tur gor : k ek enyalan k ulit yang nor mal yang diseb a bkan oleh tekanan sel da n caira n

int er stisiel k e ara h luar .

12. Dist ensi: pembengkakan r ongga tubuh; da pat diseba bkan oleh atau

ca ira n,

gas,

massa.

13. Diafor esis: sekr esi

k er ingat , t er uta ma

sekr esi ber lebihan yang berka ita n

dengan peningkatan suhu tubuh, ol ahra ga, atau str ess emosional.

Page

TAHAP IMPLEMENTASI DAN EVALUASI DALAM PROSES KEPERAWATAN PADA KLIEN PENYAKIT DIABETES MELLITUS

Dosen Pembimbing : Angel a R. Na pitupulu, S.Kep., Ns

Disusun oleh Kelompo k  2 1.  Nata lia Sa mel 2.  Ni Wayan K ar wini 3. Ther esia Ngala 4. Sasmita Neghe 5. Sophia Kora h 6. Fidelia Ete 7. Roni T asugalen 8. Vega Dian Ngelo 9. Pr iska Runtu 10. Wenti Hungan 11. Siti Nurasti Abubakar 

(09061006) (09061018) (09061027) (09061031) (09061059) (09061051) (09061038) (09061003) (09061040) (09061046) (09061007)

| 63

Page

A.

Implementasi

| 64

TAHAP IMPLEMENTASI

k epera wata n ada la h

sera ngkaian

k egiata n

yang dilak uka n

oleh pera wat untuk  membantu k lien dar i masalah status k esehatan yang dihada pai k e

status

k esehata n

yang lebih b aik  yang mengga mbarka n

kr it er ia

hasil yang

dihara pkan (Gor don, 1994, dala m Potter  dan Perr y, 1997). Uk ura n inter ver ensi

k epera wata n

yang diber ikan

k epa da k lien

t erka it

dengan duk ungan, pengobatan, tindaka n untuk  memper  baik i k ondisi, pendidi ka n untuk  k lien ±  k eluar ga,

ata u tina daka n

untuk  mencega h masalah k esehatan yang

muncul di k emudian har i. Untuk 

k esuk ses a n

dengan r encana

pelak sanaan implementasi

k epera wata n,

k epera wata n a gar 

pera wat har us mempunyai

sesuai

k ema mpuan k ognit if 

(int elektual), k ema mpuan d ala m hubungan in ter  per sonal, d an k etera mpilan d ala m melak ukan tindaka n. Pr oses pelak sanaan implementa is har us k ebut uha n k lien, f akt or  ± f akt or  la in

ber  pusat pada

yang mempengar uhi k ebutuhan k epera watan,

strategi implementasi k epera watan, dan k egiatan k omuni kasi. (Kozier  et al 1995). Dala m

implementa si

t indaka n

k epera wata n

memer lukan

bebera pa

 pertimba ngan, antara lain : 1. Individualitas k lien, denga n mengk omuni kasikan mak na dasar  dar i suat u implementasi k epera watan yang aka n dilak uka n. 2. Melibatka n

k lien

dengan mempertimbangka n ener gy yang dimilik i,

 penyak itnya, h ak ikat str essor , k eadaan psik o ± sosio ±  k ultural, pengertia n t er ha da p

penyak it dan inter ver ensi.

3. Pencega han ter hada p k omplikasi yang mungk in t er  jadi. 4. Memperta ha nkan k ondisi tubuh agar  penyak it tidak  menja di lebih para h serta upaya peningkata n k esehata n. 5. Upaya rasa a man dan bantuan k lien dala m memenuhi k ebutuha nnya. 6. Pena mpilan pera wat yang bijak sana dar i segala

k egiata n

yang dilak uka n

k epa da k lien.

Bebera pa pedoma n d ala m pelak sanaa n implementa si k epera watan (Kozier  et al, 1995) adalah seba gai ber ik ut : 1. Ber dasarka n r espons k lien.

Page

| 65

2. Ber dasarka n ilmu penge tahuan, hasil penelitian k epera wata n, standar   pelayana n pr ofessional, huk um dank  ode etik  k epera watan. 3. Ber dasarka n penggunaan sumber  ± sumber  yang ter sedia. 4. Sesuai

dengan

ta nggung

jawa b

da n

ta nggung

gug at

pr ofesi

k epera wata n.

5. Mengerti denga n jelas pesanan ± pesanan yang

a da

dala m r encana

inter ver ensi k epera watan. 6. Har us da pat menciptaka n

a da pta si

dengan

k lien

seba gai individu

dala m upaya meningkatka n pera n serta untuk  mera wat dir i sendir i. 7. Menekankan pada

a spek 

pencega han dan upaya peningkata n status

k esehata n.

8. Da pat menjaga rasa a man, har ga dir i, dan melindungi k lien. 9. Member ikan pendidi kan, duk ungan, dan bantuan. 10. Ber sif at holistic. 11. Ker  jasa ma denga n pr ofesi lain. 12. Melak ukan dok umenta si.

Menur ut

craven

da n Himle (2000) se cara gar is bes ar  ter da pat tiga

kategor i

dar i implementa si k epera wata n, antara lain : 1. Cogni tive

implementations,

meliputi

penga jara n

/

pemdidi kan,

menghubung kan tingkat pengetahuan k lien dengan k egiatan hidup seh ar i ±  har i, membuat strategi untuk 

k lien

member ikan umpan balik , menga wasi  pena mpilan k ebutuha n,

k lien

dan

k eluar ga,

denga n disfungsi t im

k epera wata n,

k omuni kasi,

menga wasi

serta menciptaka n lingk ungan sesua i

dll.

2. Inter  per sonal implementat ions, meliputi

k oor dinasi k egiata n

±  k egiatan,

meningkatkan pelayanan, menciptakan k omunikasi tera peutik , meneta pka n  jadwal per sonal, pengungka pan perasaa n, member ikan du k unga n spir itual,  bertindak  sebagai advokasi k lien, r ole model, dll. 3. Technical implementat ions, meliputi pember ian pera wata n k ulit,

melak ukan

akt ivitas r ut in k epera wata n,

k eber siha n

menemukan per ubahan dar i

| 66

Page

data dasar  k lien, mengor ganisir  r espon k lien yang a bnor mal, melak uka n tindaka n k epera wata n

mandir i, k ola bora si, dan r ujukan, dll.

Sendangkan dala m melak ukan implementa si k epera watan, pera wat da pat melak ukannya sesuai dengan k epera wata n. a ntara la in

r enca na

k epera wata n

dan jenis implementasi

Dala m pelak sanannya ter da pat tige jenis implementa si k epera watan,

:

1. Independen t implentations, adalah implementa si y ang dipraka sai sendir i oleh pera wat untuk  membantu k lien dalam mengata si masalahnya sesuai dengan k ebutuhan, misalnya : membantu d an memenuhi

act ivity

dialing

living (ADL), membe r ikan pera wata n dir i, mengatur  posisi menciptaka n

lingk ungan

motivasi, ppemenuhan

ya ng

k ebut uha n

t era peut ik ,

member ikan

t idur ,

dor ongan

psik o ± social ± spitual, melak uka n

dok umenta si, dll. 2. Inter   penden

/ colla borat ive

k epera wata n atas

a da la h

dasar  k er  ja sesa ma tim k epera watan

k esehata n la innya,

ata u

tindaka n

dengan tim

seperti dokter . Contohnya dalam hal pember ian obat

ora l, obat injek si, infuse,  jasama k er 

implementat ions,

katet er 

ur in, dll. Keterka itan dala m tindaka n

ini misalnya dalam pember ian obat injek si. Jenis obat, dosis,

dan efek  sa mping mer upaka n k et epata n jadwa l

 pember ian, dan

ta nggung ja wa  b

pember ian, k etepatan k et epata n k lien,

cara

dokter  teta  pi benar  obat,

pember ian, k et epata n dosis

serta r espon

k lien

set elah pember ian

mer upaka n tanggung jawa b dan menjadi per hatian pera wat. 3. Dependent implementat ions, r ujukan

a da la h t indaka n k epera wata n ata s

dasar 

dar i pr ofesi lain, seperti ahli gizi, physiothera pies, psik olog dan

sebagainya, misalnya dala m hal : pember ian nutr isi pada

k lien

sesuai

dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik  sesuai denga n a njura n

dar i bagian fisiotera pi.

Secara operasional hal ± hal yang per lu diper hatikan pera wat dala m  pelak sanaan implementasi k epera watan adalah : 1. Pada taha p per sia pan

Page

a.

Menggali pera saan,

ana lisis k ek uata n

dan

 batasan k et er 

| 67

pr ofessional

 pada dir i sendir i.  b. Mema ha mi r encana k epera wata n secara baik . c.

Menguasai k etera mpilan tek nis k epera watan.

d. Mema ha mi rasional ilmiah dar i tindaka n yang aka n dilak uka n. e. Mengetahui sumber  daya yang diper lukan. f.

Mema ha mi k ode etik  dan aspek  huk um y ang ber lak u d ala m pelayana n k epera wata n.

g. Mema ha mi standar  prakt ik 

k lini k  k epera wata n

untuk  mengu k ur 

k eber ha sila n.

h. Mema ha mi efek  sa mping dan k omli kasi yang munghk in muncul. i.

Pena mpilan pera wat har us menyak inkan.

2. Pada taha p pel ak sanaa n. a.

Mengk omunikasikan

/

meninfo r masikan

k eput usa n tindaka n k epera wata n

 b. Ber i

k esempata n k epeda k lien

t er ha da p c.

k epada

k lien

t enta ng

yang aka n dilak ukan oleh pera wat. untuk  mengek spr esikan per saannya

penjel asan yang telah diber ikan oleh pera wat.

Menera pkan pengeta huan intelektual, ma nuasia dan

k ema mpua n

k ema mpua n t ek nis k epera wata n

tindaka n k epera wata n

hubunga n

a ntar 

dala m pelak sanaa n

yang diber ikan oleh pera wat.

d. Hal ± hal yang per lu diper hatikan pada saat pelak sanaan tindaka n a da la h a ma n,

ener gy

k lien,

pencegahan

k ecelakaa n

dan

k ompli kasi, rasa

pr ivacy, k ondisi k lien, r espon k lien ter hada p tindaka n ya ng tela h

diber ikan.

3. Pada taha p ter minasi. a.

Ter us memper hatikan r espons

k lien t er ha da p t indaka n k epera wata n

yang telah diber ikan.  b. Tinjau k ema juan k lien dar i tindaka n k epera wata n yang telah diber ikan. c.

R a pika n pera latan dan lingk ungan k lien da n lak ukan ter minasi.

d. Lak ukan pendok umentasian.

Page

| 68

B. TAHAP EVALUASI

Evaluasi

a da la h ta ha p ak hir 

da pat dilak ukan pada setia p  pada penilaian,

ta ha pa n,

ta ha p

dar i pr oses dar i pr oses

dan per  baikan. Pada

k epera wata n. k epera wata n. ta ha 

Na mun, evaluasi Evaluasi mengac u

p ini, pera wat menemuka n

 penyeba  b menga pa suatu pr oses k epera watan da pat ber hasil

ata u

gagal (Alf ar o ± 

p evaluasi, pera wat da pat menemukan r eak si

k lien t er ha da p

LeFevr e, 1994). Pada inter ver ensi

ta ha 

k epera wata n

ya ng telah diber ikan dan meneta pkan a paka h sasara n

dar i r encana k epera watan telah d a  p diter ima. Per encanaa n mer upaka n d asar  yang menduk ung pr oses evaluasi. Selain itu juga da pat meneta pkan k embali infor masi  bar u yang ditunjukkan oleh k epera wata n, t ujua n, ata u

ingat bahwa menentukan

k lien

untuk  mengganti

inter ver ensi tar get

ata u

k epera wata n.

mengha  pus diagnosis

Na mun, Anda har us t eta p

dar i hasil yang ingin di ca pai adalah

k eputusa n

 ber sa ma antara pera wat dank  lien (Yura dan Walsh, 1988). Evaluasi ber fok us pada k lien, baik  itu individu evaluasi

memer lukan

bebera pa

k et era mpila n,

ata upun k elompok .

a ntara

lain

:

Pr oses

k ema mpua n

meneta pka n r encana asuhan k epera watan, pengeta huan mengenai standar  asuha n k epera wata n, r espons k lien

yang nor mal ter hada p tindaka n

k epera wata n,

da n

 pengetahua n tentang k onsep k epera watan. Evaluasi penting dilak ukan untuk  menilai status tindaka n k epera wata n.

k esehata n k lien

setela h

Selain itu juga manila penca paian tujuan, baik  tujua n

 jangka panjang maupun jangka pendek , dan menda patka n infor masi yang tepat dan

jelas

k epera wata n

untuk  mener uskan,

memodifikasi,

atau

menghentikan

asuha n

yang diber ika n.

Evaluasi h anya bisa dilak uka n a pa bila tujuan d a pat diuk ur . P ada bebera pa kasus, tujua n t idak 

da pat dica pai

kar ena k ondisi k lien.

Oleh

kar ena it u,

pera wat

 ber sa ma ± sa ma dengan k lien k embali menyusun tujuan yang dihara pkan da pat diuk ur . Mes k ipun f akt or  ± f akt or  ini diidentifikasi pada f akt or  ini har us dinilai lagi pada  per encanaa n k lien pulang.

ta ha 

ta ha  p

pengka jian, teta pi

p evaluasi ter uta ma saat per sia pan /

Page

| 69

K r itis dala m evaluasi berarti evaluasi dilak ukan secara ber hati ± hati da n  per inci. t er 

Hal ini mer upaka n k unci dar i k eber hasilan evaluasi penca paian tujuan.

Ada pun tujuan melak ukan pencatatan hasil evaluasi adalah sebagai ber ik ut : 1. Menilai penca paian kr iter ia hasil dan tujuan. 2. Mengidentifikasi var ia  bel ± v yng memengar uhi penca paia n ar ia  bel a tujuan.

3. Membuat k eputusan a paka h r enca na asuhan dit er uskan atau dihentikan. 4. Melanjutka n, memodifikasi, atau mengak hir i r encana.

JENIS ± JENIS EVALUASI

Evaluasi dibagi menjadi 2 jenis, yaitu sebagai ber ik ut ; 1. Evaluasi for matif : Evaluasi ini mengga mbarka n hasil obser vasi dan analisis pera wat ter hada p r espons k lien t er ha da p r espons k lien

segera setelah tindaka n. Biasanya

digunaka n dala m catata n k epera watan. 2. Evaluasi sumatif  Mengga mbarka n r eka pitulasi dar i obser vasi dan analisis status k esehata n k lien

dala m satu per iode. Evaluasi sumatif menjelaskan perk embanga n

k ondisi

dengan menilai a paka h hasil yang dihara pkan telah terca pai.

Pera wat menggunaka n pendok umentasian dar i pengka jian dan

kr iter ia

hasil yang dihara pkan sebagai dasar  untuk  menulis evaluasi sumatif. Tanpa infor masi ini, evaluasi sumatif  tidak  mungk in da pat dilak ukan. Evaluasi ini ber  bentuk 

catata n

narat if. Untuk  evaluasi sumatif  k husus,

da pat dik embangkan dala m bentuk  diagra m (chart ). La pora n / pencatata n da pat dilak ukan per  minggu atau per  bulan.

Ber ik ut ini adalah tipe ±  tipe evaluasi yang dilak ukan dala m suatu pr oses k epera wata n.

1. Evaluasi tujuan

Page

| 70

Focus pada hasil, tujuan k epera watan (mana tujuan yang terca pai), da n tingkat k epuasa n k lien ter hada p a suha n k epera wata n

yang diber ikan.

2. Evaluasi pr oses Fok us pada bagaimana pr oses asuhan k epera wata n diber ikan. Apaka h  pengka jian dengan baik , k onsist en,

a paka h

int er ver ensi dilak uka n secara

dan a paka h tujuan telah terca pai.

3. Evaluasi str uktur  Fok us pada per sia pan lingk ungan di ma na

a suha n

k epera wata n

diber ikan (pera latan, lingk ungan, pola, staf, dan k omuni kasi).

Page

| 71

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN Nama Klien HARI / TANGGAL R a bu, 25 Agustus 2010

WAKTU 10:00

: Tn. KT

Dx / Int 3

10:10

Umur IMPLEMENTASI

1. Menda p atkan k ultur  dar i drainase luka s aat masu k . Hasil : Kultur  diambil untuk  pemer ik saan La b 2. Mengamati tanda-tanda hiper sensitivitas, seperti  pr ur itus, urtikar ia, r ua m. Hasil: Ter da pat pr ur itus, urtikar ia da n r uam

: 47 Tahun HARI / TANGGAL R a bu, 25 Agustus 2010

3. Mer endam kak i d alam air  ster il pa da suhu kamar  dengan lar utan betadine tiga kali sehar i selama 15 menit. Hasil : Ulk us menja di ber sih

10:15

4. Mengka ji ar ea luka setia p kali mengganti  balutan. Hasil : belum ter  bentuk  gra nulasi dan masih ada  pus 5. Memijat ar ea sek itar  sisi luka. Hasil : Pasien masih da pat merasaka n pijatan 6. Membalut luka denga n kasa k er ing ster il, mengunaka n plester  k ertas. Hasil : k elemb a pan ulk us ter  ja ga

10:30

10:40 10:50

Ruangan

:C

EVALUASI S : - Pasien belum merasa nyama n setela h luka diber sih kan. O: - Masih ter da pat pr ur itus, urtikar ia dan r uam, belum t er   bentuk  granulasi, ter da pat pus da n ber   bau busuk . - Ulk us menjadi ber sih - Belum ter  bentuk  granulasi, ter da pat  pus dan ber  b au busuk . - Pasien masih da p at merasaka n pijatan - K adar  gula dara h mengalami  per uba han mendekati nor mal. - Nyer i berk ura ng. - Keluar ga pasien mener ima / member ikan r espon positif dengan tindaka n perawat ter sebut A : - M asalah teratasi belum teratasi. P : - Inter vensi lanjut. Inter vensi : (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 dan 9)

Page

| 72

7. Member ikan 15 unit insulin Humulin N SC pada  pagi har i setela h contoh dara h har ian dia mbil. Hasil : K adar  gula dara h mengalami per uba han

11:00

8. Member ikan di k lok sasilin 500 mg per  oral se tia p 6 jam, mulai jam 10 malam. Hasil : Nyer i be rada pada skala 7 10:00 9. Member ikan health education Hasil : Keluar ga pasien mener ima/member ika n r espon positif denga n tindaka n perawat ter sebut 17:30

R a bu, 25 Agustus 2010

12:00

2

1. Menda p atkan r iwa yat pasien/orang ter dekat sehubungan dengan lama nya intensitas dar i gejala seperti muntah, pengeluaran ur ine ya ng sangat ber lebihan. R a bu, 25 Hasil : Lamanya muntah sudah 6 bula n yang lalu Agustus 2010 da n pengeluara n ur ine 10 kali/har i dengan volume 100 ml 2. Mengobser vasi tanda-tanda vital. Hasil : Suhu tubuh = 380 C Denyut N di = 80 kali /menit

S: Pasien belum meras a nyaman O : TTV - Suhu tubuh : 380 C - Tekanan dara h : 155/90 mmhg - Nadi : 80 kali/M - Per na pasan : 24 kali -Per na pasan k usmaul da n ber  bau k eton k ulit k  -W h d b gi

Page

| 72

7. Member ikan 15 unit insulin Humulin N SC pada  pagi har i setela h contoh dara h har ian dia mbil. Hasil : K adar  gula dara h mengalami per uba han

11:00

8. Member ikan di k lok sasilin 500 mg per  oral se tia p 6 jam, mulai jam 10 malam. Hasil : Nyer i be rada pada skala 7 10:00 9. Member ikan health education Hasil : Keluar ga pasien mener ima/member ika n r espon positif denga n tindaka n perawat ter sebut 17:30

R a bu, 25 Agustus 2010

12:00

08:00

2

1. Menda p atkan r iwa yat pasien/orang ter dekat sehubungan dengan lama nya intensitas dar i gejala seperti muntah, pengeluaran ur ine ya ng sangat ber lebihan. R a bu, 25 Hasil : Lamanya muntah sudah 6 bula n yang lalu Agustus 2010 da n pengeluara n ur ine 10 kali/har i dengan volume 100 ml 2. Mengobser vasi tanda-tanda vital. Hasil : Suhu tubuh = 380 C Denyut Na di = 80 kali /menit Per naf asan = 24 kali /menit Tekana n Darah = 155/90 mmHg 3. Mengobser vasi pola na p as seperti ada nya  per na pasan k usmaul atau per na pas yang ber  b au k et on.

S: Pasien belum meras a nyaman O : TTV - Suhu tubuh : 380 C - Tekanan dara h : 155/90 mmhg - Nadi : 80 kali/M - Per na pasan : 24 kali -Per na pasan k usmaul da n ber  bau k eton -War na k ulit k emerahan pada bagian ulk us dan pucatsecara umum, k elemba pan k ulit nor mal -Nadi per ifer  cepat, pengisian ka piler  tidak  baik , tugor  k ulit tidak  elastis dan membran muk osa lemba b -Intak e 2500 ml, out put 2100 ml, berat

Page

Hasil : Per na pasan k usmaul dan ber  b a u k eton 13:30 4. Mengobser vasi war na k ulit, atau k elemb a pannya. Hasil : War na k ulit k emerahan pa da bagia n ulk us da n pucatsecara umum, k elemba pan k ulit nor mal

08:30

14:15

08:00

14:45

5. Mengka  ji nadi per ifer , pengisian ka piler , tur gor  k ulit dan membran muk osa. Hasil : Nadi per ifer  80 kali/M, pengisian ka piler  tidak  baik , tugor  k ulit tidak  elastis da n membra n muk osa lemba b 6. Mema ntau intak e out put, catat berat jenis ur ine. Hasil : Intak e 2500 ml, out put 2100 ml, berat  jenis ur ine 1100 ml 7. Mempertahanka n untuk  member ikan caira n  paling sedik it 2500ml/har i dala m batas ya ng da p at ditolera nsi jantung jika pemasu kan caira n melalui oral sudah da pat diber ika n. Hasil : Cairan dalam tubuh menja di banyak  8. Meningkatkan lingk unga n ya ng da pat menimbulkan ras a nyaman. Selimuti pasien dengan selimut tipis. k  ti ka diselimuti H sil : P sien me

| 73

 jenis ur ine 1100 ml - Cairan dala m tubuh menjadi banyak  - Pasien merasa nyaman k etika diselimuti -Fungsi penglihatan ka bur  jika tidak  menggunaka n kaca mata -Mual ser ing, nyer i a bdomen tia  p 2 jam munta 3 kali/jam dan distensi la mbung 20 kali/M Keluar ga pasien mener ima/member ikan r espon positif  denga n tindaka n perawat ter sebut A : Masalah belum teratasi. P : Inter vensi lanjut. Inter vensi : (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 dan 10)

Page

Hasil : Per na pasan k usmaul dan ber  b a u k eton 13:30 4. Mengobser vasi war na k ulit, atau k elemb a pannya. Hasil : War na k ulit k emerahan pa da bagia n ulk us da n pucatsecara umum, k elemba pan k ulit nor mal

08:30

14:15

08:00

14:45

5. Mengka  ji nadi per ifer , pengisian ka piler , tur gor  k ulit dan membran muk osa. Hasil : Nadi per ifer  80 kali/M, pengisian ka piler  tidak  baik , tugor  k ulit tidak  elastis da n membra n muk osa lemba b 6. Mema ntau intak e out put, catat berat jenis ur ine. Hasil : Intak e 2500 ml, out put 2100 ml, berat  jenis ur ine 1100 ml 7. Mempertahanka n untuk  member ikan caira n  paling sedik it 2500ml/har i dala m batas ya ng da p at ditolera nsi jantung jika pemasu kan caira n melalui oral sudah da pat diber ika n. Hasil : Cairan dalam tubuh menja di banyak 

| 73

 jenis ur ine 1100 ml - Cairan dala m tubuh menjadi banyak  - Pasien merasa nyaman k etika diselimuti -Fungsi penglihatan ka bur  jika tidak  menggunaka n kaca mata -Mual ser ing, nyer i a bdomen tia  p 2 jam munta 3 kali/jam dan distensi la mbung 20 kali/M Keluar ga pasien mener ima/member ikan r espon positif  denga n tindaka n perawat ter sebut A : Masalah belum teratasi. P : Inter vensi lanjut. Inter vensi : (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 dan 10)

8. Meningkatkan lingk unga n ya ng da pat menimbulkan ras a nyaman. Selimuti pasien dengan selimut tipis. Hasil : Pasien merasa nya man k etika diselimuti 9. Mengka ji adanya per uba han mental/sensor i. Hasil : Fungsi penglihatan ka bur  jika tidak  menggunaka n kaca mata

10:00 10. Mencatat hal-hal yang dila porka n seperti mual,

Page

| 74

nyer i a bdomen, muntah dan distensi lambung. Hasil : mual ser ing, nyer i a bdomen tia  p 2 jam, munta 3 kali/jam da n distensi la mbung 20 kali/M 09:00

11. Member ikan health education Hasil : Keluar ga pasien mener ima/member ikan r espon positif denga n tindaka n perawat ter sebut

09:00

1. Member ikan maka n cair  yang mengandung zat maka nan (nutr ien) dan elektr olit dengan segera  jika pasien sudah da pat mentoleransinya melalui  pember ian cairan melalui oral. Hasil : Cairan dalam tubuh meningkat S : Pasien belum merasa baika n

17:30

R a bu, 25 Agustus 2010

08:00

2. Menimba ng berat ba dan tia p har i dengan indikasi. Hasil : berat ba dan 65 Kg

atau

sesuai

3. Menentukan pr ogra m diet da n pola maka n pasien R a bu, 25 da n membandingka n maka nan ya ng da pat Agustus 2010 diha bis pasien. Hasil : Member ika n ¼ por si maka nan 4. Mengausk ultasi bising usus, mencatat ada nya t k embung, mu l, i  bdomen ata

O: - Cairan dalam tubuh meningkat - Berat ba dan : 65 k g - Pasien da p at mengha biskan 1/4 por si maka nan yangdiber ikan - Bising usus 20 kali/M, mual ser ing, nyer i a bdomen tia p 2 jam. - Keluar ga menangga pi dengan sika p -Keluar ga p asien im /membe ika espon positif 

Page

| 74

nyer i a bdomen, muntah dan distensi lambung. Hasil : mual ser ing, nyer i a bdomen tia  p 2 jam, munta 3 kali/jam da n distensi la mbung 20 kali/M 09:00

11. Member ikan health education Hasil : Keluar ga pasien mener ima/member ikan r espon positif denga n tindaka n perawat ter sebut

09:00

1. Member ikan maka n cair  yang mengandung zat maka nan (nutr ien) dan elektr olit dengan segera  jika pasien sudah da pat mentoleransinya melalui  pember ian cairan melalui oral. Hasil : Cairan dalam tubuh meningkat S : Pasien belum merasa baika n

17:30

R a bu, 25 Agustus 2010

08:00

08:45

2. Menimba ng berat ba dan tia p har i dengan indikasi. Hasil : berat ba dan 65 Kg

atau

sesuai

3. Menentukan pr ogra m diet da n pola maka n pasien R a bu, 25 da n membandingka n maka nan ya ng da pat Agustus 2010 diha bis pasien. Hasil : Member ika n ¼ por si maka nan 4. Mengausk ultasi bising usus, mencatat ada nya nyer i a bdomen atau per ut k embung, mual, muntaha n maka nan yang belum sempat dicer na, mempertaha nka n k eadaan rasa sesuai denga n indikasi. Hasil : Bising usus 20 kali/M, mual se r ing, nyer i a bdomen tia p 2 ja m.

O: - Cairan dalam tubuh meningkat - Berat ba dan : 65 k g - Pasien da p at mengha biskan 1/4 por si maka nan yangdiber ikan - Bising usus 20 kali/M, mual ser ing, nyer i a bdomen tia p 2 jam. - Keluar ga menangga pi dengan sika p -Keluar ga p asien mener ima/member ikan r espon positif  denga n tindaka n perawat ter sebut

A : Masalah belum teratasi. P : Inter vensi lanjut.

Page

08:30

09:00

17:00

17:30

5. Melibatka n k eluar ga pasien pa da per encanaa n makanan ini sesuai dengan indikasi. Hasil : k eluar ga mena ngga pi denga n sika p positif  6. Member ikan health education Hasil : Keluar ga pasien mener ima/member ika n r espon positif dengan tindaka n perawat ter sebut

Inter vensi : (1, 2, 3, 4, 5 dan 6)

| 75

Page

5. Melibatka n k eluar ga pasien pa da per encanaa n makanan ini sesuai dengan indikasi. Hasil : k eluar ga mena ngga pi denga n sika p positif 

08:30

| 75

Inter vensi : (1, 2, 3, 4, 5 dan 6)

6. Member ikan health education Hasil : Keluar ga pasien mener ima/member ika n r espon positif dengan tindaka n perawat ter sebut

09:00

17:00

17:30

Page

| 76

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN Nama Klien HARI /

WAKTU

Dx /

: KT

Umur IMPLEMENTASI

: 47 Tahun HARI /

Ruangan EVALUASI

:C

Page

| 76

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN Nama Klien HARI / TANGGAL

WAKTU

: KT

Dx / Int

Umur IMPLEMENTASI

: 47 Tahun HARI / TANGGAL

Ruangan EVALUASI

Page

K a mis, 26 Agustus 2010

10:00

3

1.

Menda patka n k ultur  dar i dra inase luka saat K amis, 26 Agustus 2010 masu k .

:C

| 77

S : - Pasien belum merasa nya man setela h luka diber sih kan.

Hasil : Kultur  diambil untuk  pemer ik saan La b Mengamati tanda-tanda hiper sensitivitas, seperti pr ur itus, urtikar ia, r uam. Hasil: Ter da pat pr ur itus, urtikar ia dan r uam 2. 10:10

Mer endam kak i dalam air  ster il pada suhu kamar  denga n l ar utan betadine tiga kali sehar i sela ma 15 menit. Hasil : Ulk us menjadi ber sih 3.

10:15

Mengka ji ar ea luka setia p kali mengga nti  balutan. Hasil : Belum ter  bentuk  granulasi dan masih a da  pus 5. Memij at ar ea sek itar  sisi luka. Hasil : Pasien masih da pat merasaka n pijatan 4.

10:30

10:40 Membalut luka denga n kasa mengunaka n plester  k ertas. Hasil : k elemba pan ulk us ter  ja ga 6.

10:50 ka

k er ing

ster il,

O: - Masih ter da pat pr ur itus, urtikar ia dan r uam, belum t er   bentuk  gra nulasi, ter da pat pus da n ber   bau busuk . - Ulk us menjadi ber sih - Belum ter  bentuk  granulasi, ter da pat  pus dan ber  b au busuk . - Pasien masih da p at merasaka n pijatan - K adar  gula dara h mengalami  per uba han mendekati nor mal. - Nyer i berk ura ng. - Keluar ga pasien mener ima / member ikan r espon positif dengan tindaka n perawat ter sebut A : - Masalah teratasi belum teratasi. P : - Inter vensi lanjut. Inter vensi : (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 da n 9)

Page

K a mis, 26 Agustus 2010

10:00

3

1.

Menda patka n k ultur  dar i dra inase luka saat K amis, 26 Agustus 2010 masu k .

| 77

S : - Pasien belum merasa nya man setela h luka diber sih kan.

Hasil : Kultur  diambil untuk  pemer ik saan La b Mengamati tanda-tanda hiper sensitivitas, seperti pr ur itus, urtikar ia, r uam. Hasil: Ter da pat pr ur itus, urtikar ia dan r uam 2. 10:10

Mer endam kak i dalam air  ster il pada suhu kamar  denga n l ar utan betadine tiga kali sehar i sela ma 15 menit. Hasil : Ulk us menjadi ber sih 3.

10:15

Mengka ji ar ea luka setia p kali mengga nti  balutan. Hasil : Belum ter  bentuk  granulasi dan masih a da  pus 5. Memij at ar ea sek itar  sisi luka. Hasil : Pasien masih da pat merasaka n pijatan 4.

10:30

10:40 Membalut luka denga n kasa mengunaka n plester  k ertas. Hasil : k elemba pan ulk us ter  ja ga 6.

k er ing

ster il,

O: - Masih ter da pat pr ur itus, urtikar ia dan r uam, belum t er   bentuk  gra nulasi, ter da pat pus da n ber   bau busuk . - Ulk us menjadi ber sih - Belum ter  bentuk  granulasi, ter da pat  pus dan ber  b au busuk . - Pasien masih da p at merasaka n pijatan - K adar  gula dara h mengalami  per uba han mendekati nor mal. - Nyer i berk ura ng. - Keluar ga pasien mener ima / member ikan r espon positif dengan tindaka n perawat ter sebut A : - Masalah teratasi belum teratasi. P : - Inter vensi lanjut. Inter vensi : (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 da n 9)

10:50 Member ikan 15 unit insulin Humulin N SC  pada pagi har i setelah contoh darah har ia n dia mbil. Hasil : K adar  gula dara h mengalami per ubahan 7. 11:00

8.

Member ikan dik lo k sasilin 500 mg per  oral setia p 6 jam, mulai jam 10 malam.

Page

| 78

Hasil : Nyer i be rada pa da skala 6 9. Member ikan health education Hasil : Keluar ga pasien mener ima/member ikan r espon positif denga n tindaka n pe rawat ter sebut

10:00

17:30

K a mis, 26 Agustus 2010

12:00

2

1. Menda patka n r iwa yat pasien/orang ter dekat sehubunga n denga n la ma nya intensitas dar i gejala seperti muntah, pengeluara n u r ine yang sangat ber lebiha n. K amis, 26 Hasil : Lama nya muntah sudah 6 bula n yang lalu Agustus 2010 da n pengeluara n ur ine 10 kali/har i dengan volume 100 ml

3.

Mengobse r vasi tanda-tanda vital. 0

08:00

Hasil : Suhu tubuh = 37,5 C Denyut Na di = 80 kali /menit Per na f asan = 22 kali /menit Tekana n Darah = 140/80 mmHg 4.

Mengobser vasi pola na pas seperti k  ul ata

a danya

S: Pasien belum merasa nyama n O : TTV 0 - Suhu tubuh : 37,5 C - Tekanan dara h : 140/80 mmhg - Nadi : 80 kali/M - Per na pasan : 22 kali -Per na pasan vesik uler  dan ber  bau k eton -War na k ulit k emera ha n pa da bagia n ulk us da n pu catsecara umum, k elemba pan k ulit nor mal -Nadi per ifer  cepat, pengisian ka piler  tidak  bai k , tugor  k ulit tidak  elastis da n membran muk osa lemba b -Intak e 2600 ml, out t 2000 ml, berat

Page

| 78

Hasil : Nyer i be rada pa da skala 6 9. Member ikan health education Hasil : Keluar ga pasien mener ima/member ikan r espon positif denga n tindaka n pe rawat ter sebut

10:00

17:30

K a mis, 26 Agustus 2010

12:00

2

1. Menda patka n r iwa yat pasien/orang ter dekat sehubunga n denga n la ma nya intensitas dar i gejala seperti muntah, pengeluara n u r ine yang sangat ber lebiha n. K amis, 26 Hasil : Lama nya muntah sudah 6 bula n yang lalu Agustus 2010 da n pengeluara n ur ine 10 kali/har i dengan volume 100 ml

3.

Mengobse r vasi tanda-tanda vital. 0

08:00

Hasil : Suhu tubuh = 37,5 C Denyut Na di = 80 kali /menit Per na f asan = 22 kali /menit Tekana n Darah = 140/80 mmHg Mengobser vasi pola na pas seperti a danya  per na pasa n k usmaul atau per na pas yang  ber  ba u k eton. Hasil : Per na pasan vesik uler  dan ber  bau k eton 4.

13:30

k ulit, atau Mengobser vasi war na k elemba pa nnya. Hasil : War na k ulit k emera han pa da bagian ulk us

5.

S: Pasien belum merasa nyama n O : TTV 0 - Suhu tubuh : 37,5 C - Tekanan dara h : 140/80 mmhg - Nadi : 80 kali/M - Per na pasan : 22 kali -Per na pasan vesik uler  dan ber  bau k eton -War na k ulit k emera ha n pa da bagia n ulk us da n pu catsecara umum, k elemba pan k ulit nor mal -Nadi per ifer  cepat, pengisian ka piler  tidak  bai k , tugor  k ulit tidak  elastis da n membran muk osa lemba b -Intak e 2600 ml, out put 2000 ml, berat  jenis ur ine 1100 ml - Cairan dala m tubuh menjadi ba nyak  - Pasien merasa nya man k etika diselimuti -Fungsi penglihata n ka bur  jika tidak  menggunaka n kaca mata

Page

da n pucatsecara umum, nor mal

08:30

k elemba pan

k ulit

Mengka  ji andi per ifer , pengisian ka piler , tur gor  k ulit dan membra n muk osa. Hasil : Nadi per ifer  80 kali/M, pengisia n ka piler  tidak  bai k , tugor  k ulit tidak  elastis dan membran muk osa lemba b 7. Memantau intak e out put, catat berat jenis ur ine. Hasil : Intak e 2500 ml, out put 2000 ml, berat jenis ur ine 1100 ml 6.

14:15

08:00

Mempertahanka n untuk  member ika n cairan  paling sedik it 2500ml/har i dalam b atas yang da pat ditoleransi jantung jika pemasu kan caira n melalui oral sudah da pat diber i kan. Hasil : Cairan dala m tubuh menja di banyak  8.

14:45 Meningkatka n lingk ungan yang da pat menimbulkan ras a nyama n. Selimuti pasien dengan selimut tipis. Hasil : Pasien merasa nya ma n k etika diselimuti 9.

10. Mengka ji d

ub h

tal/senso

i.

| 79

-Mual ser ing, nyer i a bdomen tia  p 2 ja m munta 3 kali/jam dan distensi lambung 20 kali/M Keluar ga pasien mener ima/member ikan r espon positif  dengan tindaka n perawat ter sebut

A : Masalah belum teratasi. P : Inter vensi lanjut. Inter vensi : (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 dan 10)

Page

da n pucatsecara umum, nor mal

08:30

k elemba pan

k ulit

-Mual ser ing, nyer i a bdomen tia  p 2 ja m munta 3 kali/jam dan distensi lambung 20 kali/M Keluar ga pasien mener ima/member ikan r espon positif  dengan tindaka n perawat ter sebut

Mengka  ji andi per ifer , pengisian ka piler , tur gor  k ulit dan membra n muk osa. Hasil : Nadi per ifer  80 kali/M, pengisia n ka piler  tidak  bai k , tugor  k ulit tidak  elastis dan membran muk osa lemba b 7. Memantau intak e out put, catat berat jenis ur ine. Hasil : Intak e 2500 ml, out put 2000 ml, berat jenis ur ine 1100 ml 6.

14:15

| 79

A : Masalah belum teratasi. P : Inter vensi lanjut. Inter vensi : (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 dan 10)

Mempertahanka n untuk  member ika n cairan  paling sedik it 2500ml/har i dalam b atas yang da pat ditoleransi jantung jika pemasu kan caira n melalui oral sudah da pat diber i kan. Hasil : Cairan dala m tubuh menja di banyak 

08:00

8.

14:45 Meningkatka n lingk ungan yang da pat menimbulkan ras a nyama n. Selimuti pasien dengan selimut tipis. Hasil : Pasien merasa nya ma n k etika diselimuti 9.

10. Mengka ji adanya per uba han mental/sensor i. Hasil : Fungsi penglihatan ka bur  jika tidak  menggunakan kaca mata

10:00

11. Mencatat hal-hal yang dila porkan seperti mual, nyer i a  bdomen, muntah dan distensi la mbung.

Page

| 80

Hasil : mual ser ing, nyer i a bdomen tia  p 2 aj m, munta 3 kali/ja m da n distensi la mbung 20 kali/M

09:00

12. Member ikan health education Hasil : Keluar ga pasien mener ima/member ikan r espon positif denga n tindaka n pe rawat ter sebut

09:00

Member ikan maka n cair  yang menga ndung zat maka nan (nutr ien) da n elektr olit denga n segera  jika pasien sudah da pat mentoleransinya melalui pember ian caira n melalui oral. Hasil : Cairan dalam tubuh meningkat 1.

17:30

Menimbang berat badan tia p har i denga n indikasi. Hasil : berat bada n 65 Kg 2.

K a mis, 26 Agustus 2010

08:00

atau

sesuai

1 Menentukan pr ogra m diet dan pola maka n  pasien da n memba ndingkan maka nan yang da p at diha bis pasien. Hasil : Member ika n ¼ por si maka nan 3.

S : Pasien belum merasa baika n

K amis, 26 Agustus 2010

O: - Cairan dalam tubuh meningkat - Berat ba dan : 65 k g - Pasien da p at mengha biska n 1/4 por si maka na n ya ngdiber ikan - Bising usus 20 kali/M, mual ser ing, nyer i a bdomen tia p 2 jam. - Keluar ga menangga pi deng an sika p -Kelu sien mene im /membe ika

Page

| 80

Hasil : mual ser ing, nyer i a bdomen tia  p 2 aj m, munta 3 kali/ja m da n distensi la mbung 20 kali/M

09:00

12. Member ikan health education Hasil : Keluar ga pasien mener ima/member ikan r espon positif denga n tindaka n pe rawat ter sebut

09:00

Member ikan maka n cair  yang menga ndung zat maka nan (nutr ien) da n elektr olit denga n segera  jika pasien sudah da pat mentoleransinya melalui pember ian caira n melalui oral. Hasil : Cairan dalam tubuh meningkat 1.

17:30

Menimbang berat badan tia p har i denga n indikasi. Hasil : berat bada n 65 Kg 2.

K a mis, 26 Agustus 2010

08:00

atau

sesuai

1 Menentukan pr ogra m diet dan pola maka n  pasien da n memba ndingkan maka nan yang da p at diha bis pasien. Hasil : Member ika n ¼ por si maka nan 3.

Mengausk ultasi bising usus, mencatat adanya nyer i a bdomen atau per ut k embung, mual, muntahan maka na n yang belum sempat dicer na, mempertahanka n k eadaan rasa sesuai denga n indikasi. Hasil : Bising usus 20 kali/M, mual ser ing, nyer i 4.

08:45

08:30

S : Pasien belum merasa baika n

K amis, 26 Agustus 2010

O: - Cairan dalam tubuh meningkat - Berat ba dan : 65 k g - Pasien da p at mengha biska n 1/4 por si maka na n ya ngdiber ikan - Bising usus 20 kali/M, mual ser ing, nyer i a bdomen tia p 2 jam. - Keluar ga menangga pi deng an sika p -Keluar ga pasien mener ima/member ikan r espon positif dengan tindaka n  perawat ter sebut

A : Masalah belum teratasi.

Page

a bdomen tia p

2 jam.

Melibatka n k eluar ga pasien pada pe r encanaan maka na n ini sesuai dengan indikasi. Hasil : k eluar ga menangga pi deng an sika p positif  5.

09:00

6. Member ikan health education Hasil : Keluar ga pasien mener ima/member ikan r espon positif denga n tindaka n pe rawat ter sebut

17:00

17:30

P : Inter vensi lanjut. Inter vensi : (1, 2, 3, 4, 5 dan 6)

| 81

Page

a bdomen tia p

2 jam.

| 81

P : Inter vensi lanjut. Inter vensi : (1, 2, 3, 4, 5 dan 6)

Melibatka n k eluar ga pasien pada pe r encanaan maka na n ini sesuai dengan indikasi. Hasil : k eluar ga menangga pi deng an sika p positif  5.

09:00

6. Member ikan health education Hasil : Keluar ga pasien mener ima/member ikan r espon positif denga n tindaka n pe rawat ter sebut

17:00

17:30

Page

FAKULTAS

| 82

KEPERAWATAN

UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : KT HARI / TANGGAL

WAKTU

Dx / Int

Umur : 47 Tahun IMPLEMENTASI

HARI / TANGGAL

Ruangan EVALUASI

:C

Page

FAKULTAS

| 82

KEPERAWATAN

UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : KT HARI / TANGGAL

WAKTU

Dx / Int

Umur : 47 Tahun IMPLEMENTASI

HARI / TANGGAL

Ruangan EVALUASI

Page

Jumat, 27 Agustus 2010

10:00

10:10

10:15

10:30

10:40

10:50

3

1. Menda patkan k ultur  dar i drainase luka saat Jumat, 27 masu k . Agustus 2010 Hasil : Kultur  diambil untuk  pemer ik saan La b 2. Mengamati tanda-tanda hiper sensitivitas, seperti  pr ur itus, urtikar ia, r ua m. Hasil: Ter da pat pr ur itus, urtikar ia dan r ua m  berk urang 3. Mer endam kak i d alam air  ster il pa da suhu kamar  dengan lar utan betadine tiga kali sehar i selama 15 menit. Hasil : Ulk us menjadi ber sih 4. Mengka ji ar ea luka setia p kali mengganti  balutan. Hasil : Belum ter  bentuk  granulasi d a n m asih ada  pus 5. Memijat ar ea sek itar  sisi luka. Hasil : Pasien masih da pat merasaka n pijatan 6. Membalut luka denga n kasa mengunaka n plester  k ertas. H sil : k elemb n ulk  t  j

k er ing

ster il,

:C

| 83

S : - Pasien belum merasa nya man setela h luka diber sih kan. O: - Masih ter da pat pr ur itus, urtikar ia dan r uam be rk urang, belum t er   bentuk  granulasi, ter da pat pus dan ber  bau  busuk . - Ulk us menjadi ber sih - Belum ter  bentuk  granulasi, ter da pat  pus dan ber  b au busuk . - Pasien masih da p at merasaka n pijatan - K adar  gula dara h mengalami  per uba han mendekati nor mal. -  Nyer i berk urang. - Keluar ga pasien mener ima / member ikan r espon positif dengan tindaka n perawat ter sebut A : - M asalah teratasi belum teratasi. P : - Inter vensi lanjut. Inter vensi : (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 da n 9)

Page

Jumat, 27 Agustus 2010

10:00

3

1. Menda patkan k ultur  dar i drainase luka saat Jumat, 27 masu k . Agustus 2010 Hasil : Kultur  diambil untuk  pemer ik saan La b 2. Mengamati tanda-tanda hiper sensitivitas, seperti  pr ur itus, urtikar ia, r ua m. Hasil: Ter da pat pr ur itus, urtikar ia dan r ua m  berk urang

10:10

3. Mer endam kak i d alam air  ster il pa da suhu kamar  dengan lar utan betadine tiga kali sehar i selama 15 menit. Hasil : Ulk us menjadi ber sih

10:15

4. Mengka ji ar ea luka setia p kali mengganti  balutan. Hasil : Belum ter  bentuk  granulasi d a n m asih ada  pus

10:30

5. Memijat ar ea sek itar  sisi luka. Hasil : Pasien masih da pat merasaka n pijatan

10:40

6. Membalut luka denga n kasa mengunaka n plester  k ertas. Hasil : k elemb a pan ulk us ter  ja ga

10:50

k er ing

ster il,

S : - Pasien belum merasa nya man setela h luka diber sih kan. O: - Masih ter da pat pr ur itus, urtikar ia dan r uam be rk urang, belum t er   bentuk  granulasi, ter da pat pus dan ber  bau  busuk . - Ulk us menjadi ber sih - Belum ter  bentuk  granulasi, ter da pat  pus dan ber  b au busuk . - Pasien masih da p at merasaka n pijatan - K adar  gula dara h mengalami  per uba han mendekati nor mal. -  Nyer i berk urang. - Keluar ga pasien mener ima / member ikan r espon positif dengan tindaka n perawat ter sebut A : - M asalah teratasi belum teratasi. P : - Inter vensi lanjut. Inter vensi : (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 da n 9)

7. Member ikan 15 unit insulin Humulin N SC pada  pagi har i setela h contoh dara h har ian dia mbil. Hasil : K adar  gula darah mengalami per uba han mendekati nor mal

11:00

Page

Jumat, 27 Agustus 2010

10:00

8. Member ikan di k lok sasilin 500 mg per  oral se tia p 6 jam, mulai jam 10 malam. Hasil : Nyer i be rada pada skala 5

17:30

9. Member ikan health education Hasil : Keluar ga pasien mener ima/member ika n r espon positif denga n tindaka n perawat ter sebut

12:00

08:00

| 83

2

1. Menda patkan r iwa yat pasien/orang ter dekat sehubungan dengan la ma nya intensitas dar i gejala seperti muntah, pengeluaran ur ine yang Jumat, 27 sangat ber lebihan. Agustus 2010 Hasil : Lamanya muntah sudah 6 bula n yang lalu da n pengeluara n ur ine 10 kali/har i dengan volume 100 ml 2. Mengobser vasi tanda-tanda vital. 0 Hasil : Suhu tubuh = 37 C Denyut Na di = 70 kali /menit Per naf asan = 20 kali /menit Tekana n Darah = 120/80 mmHg 3. Mengobser vasi k 

pola na p as ul ata

seperti ada nya ng be b

| 84

S: Pasien belum meras a nyaman O : TTV - Suhu tubuh : 37 0 C - Tekanan dara h : 120/80 mmhg - Nadi : 70 kali/M - Per na pasan : 20 kali -Per na pasan vesik uler  dan ber  bau k eton -War na k ulit k emerahan pada bagian ulk us dan pucatsecara umum, k elemba pan k ulit nor mal -Nadi per ifer  la mbat, pengisian ka piler  tidak  baik , tugor  k ulit tidak  elastis dan k  memb lemb  b

Page

Jumat, 27 Agustus 2010

10:00

8. Member ikan di k lok sasilin 500 mg per  oral se tia p 6 jam, mulai jam 10 malam. Hasil : Nyer i be rada pada skala 5

17:30

9. Member ikan health education Hasil : Keluar ga pasien mener ima/member ika n r espon positif denga n tindaka n perawat ter sebut

12:00

08:00

13:30

2

1. Menda patkan r iwa yat pasien/orang ter dekat sehubungan dengan la ma nya intensitas dar i gejala seperti muntah, pengeluaran ur ine yang Jumat, 27 sangat ber lebihan. Agustus 2010 Hasil : Lamanya muntah sudah 6 bula n yang lalu da n pengeluara n ur ine 10 kali/har i dengan volume 100 ml 2. Mengobser vasi tanda-tanda vital. 0 Hasil : Suhu tubuh = 37 C Denyut Na di = 70 kali /menit Per naf asan = 20 kali /menit Tekana n Darah = 120/80 mmHg 3. Mengobser vasi pola na p as seperti ada nya  per na pasan k usmaul atau per na pas yang ber  b au k et on. Hasil : Per na pasan vesik uler  da n ber  bau k eton 4. Mengobser vasi war na k ulit, atau k elemb a pannya. Hasil : War na k ulit k emerahan pa da bagian ulk us da n pucatsecara umum, k elemba pan k ulit nor mal

| 84

S: Pasien belum meras a nyaman O : TTV - Suhu tubuh : 37 0 C - Tekanan dara h : 120/80 mmhg - Nadi : 70 kali/M - Per na pasan : 20 kali -Per na pasan vesik uler  dan ber  bau k eton -War na k ulit k emerahan pada bagian ulk us dan pucatsecara umum, k elemba pan k ulit nor mal -Nadi per ifer  la mbat, pengisian ka piler  tidak  baik , tugor  k ulit tidak  elastis dan membran muk osa lemba b -Intak e 2700 ml, out put 1900 ml, berat  jenis ur ine 1100 ml - Cairan dala m tubuh menjadi banyak  - Pasien merasa nyaman k etika diselimuti -Fungsi penglihatan ka bur  jika tidak 

Page

| 85

08:30

5. Mengka  ji nadi per ifer , pengisian ka piler , tur gor  k ulit dan membran muk osa. Hasil : Nadi per ifer  70 kali/M, pengisian ka piler  tidak  baik , tugor  k ulit tidak  elastis da n membra n muk osa lemba b

menggunaka n kaca mata -Mual ser ing, nyer i a bdomen tia  p 2 jam munta 3 kali/jam dan distensi la mbung 20 kali/M Keluar ga pasien mener ima/member ikan r espon positif  denga n tindaka n perawat ter sebut

14:15

6. Mema ntau intak e out put, catat berat jenis ur ine. Hasil : Intak e 2500 ml, out put 1900 ml, berat  jenis ur ine 1100 ml

A : Masalah belum teratasi.

08:00

14:45

7. Mempertahanka n untuk  member ikan caira n  paling sedik it 2500ml/har i dala m batas ya ng da p at ditolera nsi jantung jika pemasu kan caira n melalui oral sudah da pat diber ika n. Hasil : Cairan dalam tubuh menja di banyak  8. Meningkatkan lingk unga n ya ng da pat menimbulkan ras a nyaman. Selimuti pasien dengan selimut tipis. Hasil : Pasien merasa nya man k etika diselimuti 9. Mengka ji adanya per uba han mental/sensor i. Hasil : Fungsi penglihatan ka bur  jika tidak 

10:00

aka

kaca

ata

P : Inter vensi lanjut. Inter vensi : (3, 4, 5, 7, 8, 9, 10 da n 11)

Page

| 85

08:30

5. Mengka  ji nadi per ifer , pengisian ka piler , tur gor  k ulit dan membran muk osa. Hasil : Nadi per ifer  70 kali/M, pengisian ka piler  tidak  baik , tugor  k ulit tidak  elastis da n membra n muk osa lemba b

menggunaka n kaca mata -Mual ser ing, nyer i a bdomen tia  p 2 jam munta 3 kali/jam dan distensi la mbung 20 kali/M Keluar ga pasien mener ima/member ikan r espon positif  denga n tindaka n perawat ter sebut

14:15

6. Mema ntau intak e out put, catat berat jenis ur ine. Hasil : Intak e 2500 ml, out put 1900 ml, berat  jenis ur ine 1100 ml

A : Masalah belum teratasi.

7. Mempertahanka n untuk  member ikan caira n  paling sedik it 2500ml/har i dala m batas ya ng da p at ditolera nsi jantung jika pemasu kan caira n melalui oral sudah da pat diber ika n. Hasil : Cairan dalam tubuh menja di banyak 

08:00

P : Inter vensi lanjut. Inter vensi : (3, 4, 5, 7, 8, 9, 10 da n 11)

8. Meningkatkan lingk unga n ya ng da pat menimbulkan ras a nyaman. Selimuti pasien dengan selimut tipis. Hasil : Pasien merasa nya man k etika diselimuti

14:45

10:00

9. Mengka ji adanya per uba han mental/sensor i. Hasil : Fungsi penglihatan ka bur  jika tidak  menggunaka n kaca mata

09:00

10. Mencatat hal-hal yang dila porka n seperti mual, nyer i a bdomen, muntah dan distensi lambung. Hasil : mual ser ing, nyer i a bdomen tia  p 2 jam, munta 3 kali/jam da n distensi la mbung 20 kali/M

Page

| 86

11. Member ikan health education Hasil : Keluar ga pasien mener ima/member ikan r espon positif denga n tindaka n perawat ter sebut 09:00

1. Member ikan maka n cair  ya ng mengandung zat maka nan (nutr ien) dan elektr olit dengan segera  jika pasien sudah da pat mentoleransinya melalui pember ia n caira n melalui oral. Hasil : Cairan dalam tubuh meningkat

17:30

S : Pasien belum merasa baika n 2. Menimba ng berat ba dan tia p har i dengan indikasi. Hasil : berat ba dan 65 Kg

Jumat, 27 Agustus 2010

08:00

08:45

1

atau

sesuai

Jumat, 27 3. Menentukan pr ogra m diet da n pola maka n pasien Agustus 2010 da n membandingka n maka nan ya ng da pat diha bis pasien. Hasil : Member ika n ¼ por si maka nan 4. Mengausk ultasi bising usus, mencatat ada nya nyer i a bdomen atau per ut k embung, mual, muntaha n maka nan yang belum sempat dicer na, rtah ka k  d i deng

O: - Cairan dalam tubuh meningkat - Berat ba dan : 65 k g - Pasien da p at mengha biskan 1/4 por si maka nan ya ngdiber ikan - Bising usus 20 kali/M, mual ser ing, nyer i a bdomen tia p 2 jam. - Keluar ga menangga pi dengan sika p -Keluar ga p asien mener ima/member ikan r espon positif  denga n tindaka n perawat ter sebut

Page

| 86

11. Member ikan health education Hasil : Keluar ga pasien mener ima/member ikan r espon positif denga n tindaka n perawat ter sebut 09:00

1. Member ikan maka n cair  ya ng mengandung zat maka nan (nutr ien) dan elektr olit dengan segera  jika pasien sudah da pat mentoleransinya melalui pember ia n caira n melalui oral. Hasil : Cairan dalam tubuh meningkat

17:30

S : Pasien belum merasa baika n 2. Menimba ng berat ba dan tia p har i dengan indikasi. Hasil : berat ba dan 65 Kg

Jumat, 27 Agustus 2010

08:00

08:45

1

atau

sesuai

Jumat, 27 3. Menentukan pr ogra m diet da n pola maka n pasien Agustus 2010 da n membandingka n maka nan ya ng da pat diha bis pasien. Hasil : Member ika n ¼ por si maka nan 4. Mengausk ultasi bising usus, mencatat ada nya nyer i a bdomen atau per ut k embung, mual, muntaha n maka nan yang belum sempat dicer na, mempertaha nka n k eadaan rasa sesuai denga n indikasi. Hasil : Bising usus 20 kali/M, mual se r ing, nyer i a bdomen tia p 2 ja m.

08:30 5. Melibatka n k eluar ga pasien pa da per encanaa n makanan ini sesuai dengan indikasi.

O: - Cairan dalam tubuh meningkat - Berat ba dan : 65 k g - Pasien da p at mengha biskan 1/4 por si maka nan ya ngdiber ikan - Bising usus 20 kali/M, mual ser ing, nyer i a bdomen tia p 2 jam. - Keluar ga menangga pi dengan sika p -Keluar ga p asien mener ima/member ikan r espon positif  denga n tindaka n perawat ter sebut

A : Masalah belum teratasi. P : Inter vensi lanjut. Inter vensi : (1, 2, 3, 4, 5 dan 6)

Page

Hasil : k eluar ga mena ngga pi denga n sika p positif  09:00

17:00

17:30

6. Member ikan health education Hasil : Keluar ga pasien mener ima/member ika n r espon positif dengan tindaka n perawat ter sebut

| 87

Page

Hasil : k eluar ga mena ngga pi denga n sika p positif  09:00

6. Member ikan health education Hasil : Keluar ga pasien mener ima/member ika n r espon positif dengan tindaka n perawat ter sebut

17:00

17:30

Page

| 88

TAHAP PENCATATAN DAN PELAPORAN DOKUMENTASI DALAM PROSES KEPERAWATAN PADA KLIEN PENYAKIT DIABETES MELLITUS

Dosen Pembimbing : Angela R. Na pitupulu, S.Kep., Ns

| 87

Page

| 88

TAHAP PENCATATAN DAN PELAPORAN DOKUMENTASI DALAM PROSES KEPERAWATAN PADA KLIEN PENYAKIT DIABETES MELLITUS

Dosen Pembimbing : Angela R. Na pitupulu, S.Kep., Ns

Disusun oleh Kelompo k  1

Tr ia R afiqah Amba

(09061008)

Ivone Pande

(09061013)

Desak  M. S. Astuti

(09061017)

 Nolinsia Tani

(09061020)

Fra ntika K awilara ng (09061024) Mar ia Theis

(09061026)

Fer nando Hengk elar e (09061030) Grace

Kinsale

(09061041)

Lani Maka minang

(09061043)

Masye Mana ha mpi

(09061044)

Feine Dauhan

(09061054)

Deti H. Nusaly

(09061060)

 Nof r iendy Sa  Olivia Salama

poh

(08061077) (08061011 )

Page

| 89

TINJAUAN PUSTAKA

A.

PENCATATAN/DOKUMENTASI

I.

PENGERTIAN Dok umenta si

ada la h

diandalkan sebagai

suatu yang ditulis

catata n

ata u

dicetak ,

k emudia n

bukti bagi ora ng yang ber wena ng, da n

mer upaka n bagian dar i praktik  pr ofesional. Catatan

a da lah

k omuni kasi

tert ulis

per manen

yang

mendok umenta sikan infor masi yang r elevan dengan mana  jemen pera wata n k esehata n k lien,

sebagai contoh, catata n atau bagan k linik .

Dok umenta si bukan hanya syarat untuk  akr editasi, teta  pi juga syarat huk um di

tata na n

mer upaka n suatu

pera watan

catata n

k esehata n.

otentik 

ata u

Dok umentasi secara umum

semua warkat

 buktikan dala m per soalan huk um. Dar i fok us member ikan

catata n

t enta ng

a sli

yang da pat di

k epera wata n,

penggun aa n pr oses

dok umenta si

k epera wata n

untuk 

member ikan pera watan pasien secara individual. Har us diingat bahwa, dar i segi huk um, jika

k eja dia n/akt ivita s

t idak 

di dok umentasika n berart i

 jadi atau tidak  k eja dia n/akt ivita s ter sebut t idak  t er  a wa l

dilak ukan. Pengka jia n

dicatat dala m r iwayat pasien atau data dasar  pasien.

Pengertian Dok umenta si Kepera watan Menur ut Ahli: 1.

Kozier  dan ERB. Metode

sistemat is untuk  mengidentifikasi

mengimplementa si

strategi

pemecahan

k lien,

masalah

mer encanaka n, mengevaluasi

efektifitas dar i tindaka n k epera watan yang telah diber ikan. 2.

Ellis dan Nowlis. Metode pemeca han masih dalam ask ep yang telah diber ikan meliputi 4 langkah : pengka jian, per encanaan, implementa si dan evaluasi.

3.

Whole.

Page

Sek elompok 

t indaka n

yang

dilak ukan

untuk 

| 90

menentukan,

mer encanaka n, mengimplementasi dan mengevaluasi ask ep. 4.

Jieger  Pr oses pemeca han masalah dan di tera pkan un tuk  menga mbil k eputusa n t entang ask ep

pada k lien yang meliputi 5 langkah pr oses k epera wata n:

 pengka jian, diagnosa, per encanaa n, implemenatasi dan evaluasi.

Identifikasi masalah/k ebutuhan pasien da n per encanaa n pera wata n  pasien di di

catat

catat

dala m r encana pera watan. Implementasi r encana pera wata n

dala m

catata n

k ema jua n

ata u

 pera watan da pat di dok umenta sikan dala m

 flowsheet . Ak hir nya evaluasi catata n k ema jua n

atau r enca na

 pera watan.

II.

FUNGSI DOKUMENTASI

Fungsi dar i dok umentasi

a da la h

sebagai ber ik ut :

1.

Penunjang pelak sanaa n mutu asuhan k epera watan

2.

Sebagai ak unta bilitas tentang a pa yang dilak ukan oleh seora ng  pera wat k epada pasiennya.

3.

Bukti secara pr ofesional, legal, dan da pat diperta nggung j awa bkan.

III.

TUJUAN DOKUMENTASI Tujuan sistem dok umenta si adalah untuk  :

1.

Memf asilitasi pember ian pera watan pasien yang berk ualitas.

2.

Memastikan dok umentasi k ema juan ya ng berk enan dengan hasil yang  ber fok us pada pasien.

3.

Memf asilitasi k onsistensi antar  disiplin dan k omunikasi tujuan da n k ema jua n

IV.

pengobatan.

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Dok umenta si legal yang isinya mer upakan

k lien

k ondisi

perk embanga n

ditulis dala m bentuk  chart .Catatan pasien mer upaka n suatu dok umen

yang legal, dar i status sehat sak it pasien pada saat la mpau, sekarang, dala m

| 91

Page

 bentuk  tulisan, y ang mengga mbarka n Umumnya

catatan

diagnosa

k epera wata n

k era wata n

yang diber ikan

 bebera pa  baik 

r enca na

r enca na

dan medik ,

r espons

pasien

t er ha da p

asuha n

dan r espons ter hada  p pengobatan serta ber isi

untuk  inter vensi lebih lanjutan. Kebera daa n do k umenta si

a ntara

catata n

maupun la pora n

aka n

sangat membant u

sesa ma pera wat maupun disiplin ilmu l ain

dala m

pengobatan.

Chart  memuat segala pr oses dan perk emba ngan secara

y ang diber ikan.

pasien ber isi infor masi yang mengidentifikasi masalah,

ber  bentuk 

k omuni kasi

a suha n k epera wata n

ak urat.

k lien

yang ditulis

Chart  mempunyai dua fungsi yaitu sebagai penyedia data

mengenai k lien dan la pora n ya ng da pat menjaga sta ndar  pelayanan.

K atagor i infor masi yang biasanya masuk  dala m s tatus (chart ) p asien adala h : y

Data demogra fik 

y

Riwa yat k esehatan dan pemer ik saan fisik 

y

For mulir  per setujuan

y

Diagnosa

y

Pengobatan

y

Catatan perk embangan /k ema juan

y

Catatan secara berk esina mbungan (flow sheet)

y

Catatan pera wat

y

Kebera daa n dok umentasi baik  ber  bentuk  akan

sangat membantu

catata n

dala m berk omuni kasi

maupun la pora n

baik  antara sesa ma

 pera wat maupun lembara n tindaka n (treatment ) y

Catatan la borat or ium

y

La pora n r ontgen ( X ±  ra y )

y

Ringkasan pasien pulang

Ada pun k omponen- k omponen dar i data yang legal adalah : 1.

Kondisi fisik , mental dan emosional.

2.

Pengka jian , obser vasi, status k esehatan, dan hasil la borat or ium.

Page

| 92

3.

Per ilak u.

4.

Respon ter hada p stimulus, per ubahan visual dan pendengara n, r espon ver  bal

t er hada 

p

pe rta nyaa n,

r espon

ter ha da 

p ling k unga n, da n

 per ubahan per ilak u. 5.

Asuhan k epera watan tera peutik .

6.

Pera wat yang r utin, k ontr ol nyer i, tera pi dara h, dan penggantian caira n intra vena.

7.

Pengawasan asuhan k epera watan.

8.

Memotor 

akt ivita s

motor ik ,

kar diovask uler , caira n

ta nda-ta nda

vital, status neuor ologi,

dan nutr isi.

9.

Respon k lien ter hada p tera pi.

10.

Keseimbangan

caira n, k onsumsi

maka nan, intake dan output , status

sirk ulasi dan per na pasan, serta edukasi dan nyer i.

B.

PRINSIP-PRINSIP PENCATATAN / DOKUMENTASI

Pr insip pencatatan ditinjau dar i dua segi yaitu: dar i segi isi maupun t ek nik  pencatata n.

I. ISI PENCATATAN

1.

Mengandung Nilai Administratif  Misalnya

ra ngkaia n

k epera wata n

mer upaka n

pendok umenta sian a lat

k egiata n

pelayana n

pembelaa n yang s ah ma naka la ter  jadi

gugatan. 2.

Mengandung Nilai Huk um Misalnya

catata n

medis

k esehata n

sebagai pega ngan huk um bagi

Kepera wata nda pat dijadika n

r uma h

sak it, petugas

k esehata n,

maupun pasien. 3.

Mengandung Nilai Keuangan Kegiatan pelayanan medis Kepera watanaka n mengga mbarka n tinggi r enda hnya

biaya pera wata n yang mer upaka n sumber  per encanaa n

k eua nga n r uma h sak it.

Page

4.

| 93

Mengandung Nilai Riset Pencatatan menga ndung data,

ata u

infor masi,

digunaka n sebagai objek  penelitian,

kar ena

ata u

bahan yang da pat

dok umenta si mer upaka n

infor masi yang ter  jadi di masa lalu. 5.

Mengandung Nilai Edukasi Pencatatan medis Kepera wata nda pat digunaka n sebagai r efer ensi

ata u

 bahan penga jara n di bidang pr ofesi si pemaka i.

II. TEKNIK PENCATATAN

1.

Menulis nama pasien pada setia p halama n catata n pera wat.

2.

Muda h dibaca , sebaik nya menggunaka n tinta war na bir u atau hita m.

3.

Ak urat, menulis

catatan

selalu dimulai dengan menulis

ta ngga l,

wakt u

dan da pat diperca ya secara f akt ual. 4.

Ringkas, singkata n yang biasa digunaka n da n da pat diter ima, da pat dipaka i. Contoh : Kg untuk  Kilogra m

5.

Pencatatan mencak up k eadaa n sekarang da n wakt u lampau.

6.

Jika t er  jadi k esalahan pada saat pencatata n, cor et satu tulis kata

kali k emudia n

³salah´ diata snya serta paraf denga n jelas. Dilanjutka n

dengan infor masi yang benar  ³jangan diha  pus´. Validitas pencatata n akan r usak  jika ada

7.

pengha pusan.

Tulis na ma jelas pada setia p hal yang telah dil ak ukan da n bubuhi ta nda ta nga n.

8.

Jika pencatata n ber sa mbung pada halama n bar u, tulis k emba li

ta ndata nga ni

da n

wakt u dan tanggal pada bagian halama n ter sebut.

III.JENIS-JENIS PENCATATAN

Ada dua jenis pencatatan : 1.

Catatan Pasien secara Tra disional Catatan p asien secara

tra disiona l

mer upaka n

catata n

 pada sumber  dima na setia  p sumber  mempunyai Sumber  bisa dida pat dar i pera wat, dokter ,

yang ber or ientasi catata n

sendir i.

ata u t im k esehata n l a innya.

| 94

Page

Catatan

pera wat

 pisah t er 

 perk embangan. Biasanya

dar i

catata n

catata n

dokter 

dan

catata n

ditulis dala m bentuk  naratif. Sist em

dok umenta si yang ber or ientasi pada sumber  yang ditulis secara  pisah-pisah t er 

sulit menghubung kan

 perk embangan pasien. Catata n ena m bagian, yaitu : r iwa yat

k ea daa n

tra disiona l

catatan k husus,

medi k , lembar  identitas,

yang benar  sesua i

umumnya mempunyai

lembar 

catata n

dokter , lembar 

catata n k epera wata n,

dan la pora n

k husus la innya.

2.

Catatan Ber or ientasi pada Masalah Pencatatan yang ber or ientasi pada masalah ber fok us pada masala h yang sedang diala mi pasien. Sistem ini perta ma

kali

diperk enalka n

oleh dr . Lawr ence Weed dar i USA, dimana dik embangkan satu sist em  pencatata n dan pela pora n dengan penekanan pada pasien tentang segala per masalahannya. Secara menyelur uh sistem ini di k enal denga n na ma ³ Problem Oriented Method ´.   Problem Oriented Method (POR) mer upaka n suatu alat yang efektif  untuk  membantu tim  pasien,

k esehata n

mer encanaka n

t era 

mengidentifikasi masalah-masala h pi,

gnosa, adi

penyuluhan,

serta

mengevaluasi dan mengka  ji perk embangan pasien. POR  adalah suatu k onsep,

maka disara nkan untuk  membuat suatu for mat ya ng bak u.

Tia  p pelayanan da pat menera pkan

k onsep

ini dan menyesuaika n

dengan k ebutuhan dan k ondisi setempat.

Komponen dasar  POR ter dir i dar i empat bagian, yaitu : a.

 Data  Dasar :

sebelumnya.

identitas, k eluha n utama, r iwayat penyak it sekarang da n Riwayat

k esehata n

k eluar ga,

pemer ik saa n

fisik ,

la borat or ium, dan lain-lain, data dasar  diper lukan ter gantung dar i unit atau

jenis

a suha n

k ebida nan aka n

 b.

 Daftar

yang

aka n

diber ikan, mis alnya: data dasar  unit

ber  beda dengan unit bedah.

Masalah: masalah pasien dida pat dar i hasil

ka jia n.

dasar  masalah da pat ber upa gejala-gejala, k umpulan gejala,

Pencatata n ata u

hasil

Page

la borat or ium ium yang a bnor mal, masalah psik ologis, ologis, Masalah yang

a da

atau

| 95

masalah sosial.

mungk in in banyak  sehingga per lu lu diatur  menur ut

 pr io ior itas masalah dengan member i nomor ,

ta ngga l

menyebutka n masalahnya. Daf tar  tar  member ika n

pencatata n, serta euntungan k eun

bagi

 pera wat seba gai per en encana k epe epera wata n. c.

 Rencana.  Rencana . Rencana disesuaikan dengan tia p masalah yang ada. Dengan demi k ian pera wat da pat mer en encanaka n sesuai k ebu ebutuhan pasien.

d.

Catatan

Perkembangan

 ber hubung hubungan denga n

Pasien . Pasien.

k ea daa n

Adalah

semua

catata n

ya ng

pasien sela ma dalam pera wata n. Pada

umumnya catatan ini ter di dir i dar i bebera pa maca m bentuk , antara lain : 

low Sheet ) digunaka n untuk  mencatat Catatan Berk esin esinambungan ( F low hasil obser vasi perawatan secara umum,

k hususny hususnya

pa da

k ea daa n

 pasien yang ser ing ing ber ub ubah-ub ah denga n cepat. 

Catatan secara Naratif (Notes if (Notes))



Catatan aka n Pulang/Sembuh (  Discharge Notes)

Dokter  maupun pera wat membuat k esimpul esimpulan tentang k eadaa n  pasien sela ma dira wat, baik  mengenai per masalahan dan tindak  lanjut yang dibutuhkan.

C.

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN (SUSUNAN PEN CATATAN)

Ada bebera pa bentuk  for mat dok umen umentasi yang da pat digunaka n  pera wat untuk  mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasien

a ntara

lain: 1.

For mat Narat if  For mat Naratif mer up upaka n for mat yang dipakai untuk  mencatat  perk emb embangan pasien dar i har i k e har i dalam bentuk  nara si.

3.

For mat SOAP For mat SOAP umumnya digunaka n untuk  pengka jian awal pasien. S: Subjective



Per ny nyataa n atau k eluh eluha n dar i pasien

O: Objective



Data

yang diobser vasi oleh pera wat

eluar ga. k elu

ata u

Page

A: Analisys A: Analisys



Kesimpulan dar i objektif dan subjektif 

P: Planning  P: Planning 



Rencana

tindaka n

yang

aka n

| 96

dilak uka n

 ber dasarkana nalisis

Contoh SOAP : TGL

30/6/01

WAKTU

MASALAH

Jam 14.00

Integritas kulit

S.O.A.P

S : pasien mengeluh rasa nyeri sekitar luka ketika dipalpasi O : pada balutan luka terlihat terlihat warna warna

 jambu dan tidak berbau A : luka memperlihatkan tanda awal

dari penyembuhan P : teruskan perawatan luka.

Tanda tanga n : Zr  Aminah 3.

For mat SOAPIER  For mat SOAPIER lebih tepat digunaka n a pa bila r en encana pasien ada ya ng aka n

dir ub ubah dan pr oses oses evaluasi mulai dilak uka n.

S: Subjective



Per ny nyataa n atau k eluh eluha n pasien

O: Objective



Data yang diobser vasi

A: Analisis A: Analisis



Kesimpulan ber dasarkan data objektif dan subjektif 

P: Planning  P: Planning 



Apa yang dilak ukan ter hada p masala h

I: Implementation I: Implementation



Bagaimana dilak ukan

E: Evaluation E: Evaluation



Respons pasien ter hada p tindaka n k epe eperawatan

R: Revised  R:  Revised 



Apaka h r en encana k epe eperawatan aka n dir ub uba h

Page

Contoh

| 97

SOAPIER  APIER ::

TGL

A

30/6/01

17.00

TU

MA

ALA

Luka

S.O.

:

S

Inf eksi

A.P.I.E.R

Pasien mengeluh nye i sekitar luka

k etika

dipalpasi O:Pada

balutan luka terlihat

ada

nanah dan

berbau A

4.

:

Ter jadi inf eksi pada luka

Teruskan perawatan luka

P

:

I

:

E

:

Luka masih bernanah

R

:

Ganti balutan men jadi 2 kali /hari

Basahi luka dengan NaCl 0,9

sesuai instruksi

Format DAR  Format

dokumentasi asi

DAR 

membantu perawat untuk menga tur 

 pemi  pemik irannya dan member ikan struk tur yang dapa t meni meningkatkan   pemecahan masal masalah yang krea tif . K omuni munikasi kasi yang terstruk tur akan mempermudah k onsi nsistensi ensi penyel penyelesai esaian masal masa lah di antara

ti m

kesehatan. D:  Dat a.

Data

 jek tif o b jek 

dan

sub jek   jek tif

yang

mendukung

masal masa lah A:  Acti

Tindakan yang segera harus dil d ilakukan akukan

untuk 

mengatasi as i masal masa lah R:

R esp espons

pasi pas ien

sekali seka ligusme gusmeli liha hat  berhasil/  berhasil/tidak .

Contoh DAR : R  :

terhadap t indakan

t indakan

yang

telah

perawa t dilakukan ilakukan

Page

TGL

WA TU

3/2/99

21.00

MASALA

Nyeri/Pain

D.

| 98

A. R

D : Pasien menangis ketika mau b.a k. karena merasa panas dan nyeri A : Diberikan Pyiridium 200 mg sesuai instruksi dokter R : Pasien masih kesakitan

23.00

Potensial Inf eksi

D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6 kali warna kuning butek) A : Urin kultur, awasi tanda vital , banyak minum, bed rest

Peningkatan Suhu

5.

D

:

Suhu 39,5 0C

A

:

Oral antipiretik sesuai instruksi

R

:

Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali), suhu 39,3 C

0

Catatan Perkembangan Ringkas Catatan perkembangan dapa t di buat dengan menggambungkan f ormat naratif dan salah satu dar i f ormat yang lain sesuai dengan hasil dar i catatan evaluasi.

D.

Pelaporan Pelaporan adalah per tukaran inf ormasi lisan atau

tulisan

yang

disebarkan diantara pember i perawatan kesehatan dalam se jumlah cara. Inf ormasi tentang k lien di per tukarkan diantara tim perawatan kesehatan, k lien, dan angg ota tim medis. Perawat mengk omunikasikan inf ormasi t entang

k lien sehingga semua angg ota tim dapat membuat keputusan terbaik 

Page

| 99

t enta ng k lien

dan pera watan mer eka. Pela pora n member i r ingkasan tentang

aktivitas atas

penga matan y ang dilihat, dilak ukan

atau

didengar . Empat tipe

 pela pora n yang dibuat oleh pera wat ter masuk  la pora n pertukaran tugas, la pora n per  telepon, la pora n pemindaha n k lien, dan la pora n k ecelakaa n.

I. La pora n Pertukaran Tugas La pora n pertukaran tugas ter  jadi dua tipe

ata u tiga kali

sehar i pada setia p

unit k epera watan disemua tipe lingk ungan pera watan k esehatan. Pada

ak hir 

gilira n tugas pera wat mela poraka n infor masi tentang

k lien

yang

menjadi tenggungj a wa bnya k epa da pera wat yang bek er  ja pada gilira n tugas  ber ik utnya. Pela pora n

a da lah

sistem

k omuni kasi

yang ditujukan pada

 pertukaran infor masi penting yang diper luka n untuk  pera watan k lien yang a ma n

dan holistik . Tujuan dar i pela pora n untuk  member ika n

k ont inuita s

 pera watan yang lebih baik  diantara pera wat yang mera wat k lien.

II. La pora n Telepon Infor masi d ala m pela pora n per  telepon har us didok umenta sika n secara  per manen dala m for mat tertulis jika per istiwa signifika n telah ter  jadi pada k lien.

Dengan demi k ian ora ng yang t er libat da la m la pora n per  telepon

memastika n bahwa infor masi ya ng disa mpaikan jelas,

ak urat,

dan singkat.

Untuk  mendok umentasikan hubungan telepon, pera wat memasuka n

ka pa n

hubungan t elepon dilak ukan, sia pa yang melak ukan (jika lain dar i penulis infor masi), sia pa yang dihubungi,

k epa da

sia pa infor masi diber ikan da n

infor masi a pa yang dit er ima.

III. La pora n Pemindahan Klien La pora n pemindahan mengenai

k lien

k lien

mencak up k omuni kasi tenta ng infor masi

dar i pera wat unit pengir im

La pora n pemindahan

k lien

k e

pera wat di unit pener ima.

da pat di mulai melalui telepon

 pada ora ng yang ber sangk utan.

ata u

langsung

Page

| 100

IV. La pora n Kecelakaa n Suatu k ecelakaa nan adalah segala per istiwa yang ter  jadi tidak  sesuai dengan

aktivita s r utin

pera watan

k esehata n ata u

pera wat r utin dar i

Klien, pengunjung,

ata u t ena ga k er  ja

 jadi tidak  laz im t er 

dala m bidang pera watan. Ketika ter  jadi

 pera wat yang ter libat dala m k ec elakaa n

mesk ipun

da pat ber isik o

k ec elakaa n, ata u

har us mengisi la pora n

k ecelakaa n.

k et ika

k lien.

sesuatu yang k ec elakaa n,

pera wat ya ng menyak si ka n La pora n har us di lengka pi

 jadi atau tidak  ta mpak . c edera tidak  t er 

Peninjauan lebih ja uh

da pat t er  jadi, ber gantung pada sif at k ecelakaan. Suatu la pora n k ecelakaa n har us r ingkas dan ak urat, mela porka n a pa yang benar -benar  di sak si kan oleh  pera wat dan di tuliskan sejalan dengan pera watan.

| 101

Page

Dokumentasi Keperawatan Pada Pasien Dengan Penyakit Diabetes Melitus

 Na ma

: Tn. KT

Tgl. MRS

Umur 

: 47 tahun

Tgl. K a 

: 25 Agus tus 2010 ji

Jenis Kela min : Lak i-lak i

  No. CM/Reg

Dx. Medi k 

Ruangan

HARI / TANGGAL EVALUASI R a bu, 25 Agustus 2010

: Dia betes Mellitus (DM)&Hipertensi WAKTU

EVALUASI S : - P asien belum mera sa nya ma n setelah luka diber sihkan. O: - Masih ter da pat pr ur itus, urtikar ia dan r uam, belum ter  bentuk  gra nulasi, ter da pat pus dan ber  bau  busuk . Ulk us menjadi ber sih Belum ter  bentuk  gra nulasi, ter da pat  pus dan ber  bau busuk . Pasien masih da pat mera saka n  pijatan K adar  gula dara h mengala mi  per ubahan mendekati nor mal.  Nyer i berk ura ng.

: 25 Agus t us 2010 : 2581015 / 99990 :C TTD PERAWAT

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN R a bu, 25 Agustus 2010: Puk ul 10:00 data k ultur  diambil untuk  pemer ik saan la b. Puk ul 10:10 tanda-tanda hiper sensitivitas dia mati: ter da pat pr ur itus, ur itakar ia, r ua m. Puk ul 10:15 per enda man kak i dala m air  ster il dan lar utan  betadine tiga kali sehar i sela ma 5 menit: ulk us pasien menjadi ber sih. Puk ul 10:30 s aat dika ji setia p kali mengga nti  balutan luka pasien, belum ter  bentuk  gra nulasi da masih ada  pus. Pu k ul 10:40 dipij at sek itar  sisi luka paisen: pasien da pat mera sakan pijatan. Puk ul 10:15, pemb aluta n luka dengan kasa k er ing st er il, menggunaka n ples ter  k erta s: k elemba pa n ulk us ter  jaga. Puk ul 11:00, pember ian 15 uni t insulin Humulin N SC p ada pagi har i setelah contoh dara h har ian dia mbil: kadar  gula dara h mengala mi per ubaha n. Puk ul 17:00 pera wat member ikan pengetahuan tentang Health Education: k eluar ga pasien mener ima/member ikan r espon  positif denga n tindaka n ter sebut. Puk ul 22:00 pembe r ian

Page

Keluar ga pasien mener ima / member ikan r espon positif dengan tindaka n pera wat t er sebut A : - Masalah belum t erata si. P : - Int er vensi lanjut. Inter vensi : (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 d an 9)

R a bu, 25 Agustus 2010

S: Pasien belum mera sa nya man O : TTV 0 - Suhu tubuh : 38 C - Tekanan dara h : 155/90 mmhg - Nadi : 80 kali/M - Per na pasan : 24 kali -Per na pasan k usmaul dan ber  bau k  t

dik lok sasilin 500 mg pe r  ora l setia p 6 ja m, mulai jam 10 mala m: nyer i berk ura ng. Evaluasi: R a bu, 25 Agustus 2010 perasaan pasien setelah luka diber sihkan: pasien mengataka n belum nya ma n walau luka t ela h diber sihkan. Saat dieva luasi luka pa sien: ma sih ter da pat  pr ur itus, urtikar ia dan r ua m, luka pasien belum ter  bentuk  gra nulasi, masih ter da pat pus dan ber  bau busuk , p asien masih da pat mera saka n pijatan/fungsi sensor i baik , kadar  gula dara h mengala mi per ubahan mendekat i nor mal, nyer i  pada luka pasien berk ura ng. Masalah pasien belum teratasi, inter vensi lanjut (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 d an 9).

R a bu, 25 Agustus 2010: Puk ul 08:00, obser vasi TTV pasien: 0 Suhu tubuh = 38 C Denyut Nadi = 80 kali /menit Per naf asan = 24 kali /menit Tekanan Dara h = 155/90 mmHg Pantau intak e out put, catat berat jenis ur ine:intak e 2500 ml, out put 2100 ml, berat jenis ur ine 1100 ml. Pu k ul 08:30, obser vasi war na k ulit: war na k ulit k emera han pada bagian ulk us d l. cat k elemb k ulit

| 102

Pera wat Tr ia Amba 25 Agustus 2010. 17:00 WITA.

Page

Keluar ga pasien mener ima / member ikan r espon positif dengan tindaka n pera wat t er sebut A : - Masalah belum t erata si. P : - Int er vensi lanjut. Inter vensi : (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 d an 9)

R a bu, 25 Agustus 2010

dik lok sasilin 500 mg pe r  ora l setia p 6 ja m, mulai jam 10 mala m: nyer i berk ura ng. Evaluasi: R a bu, 25 Agustus 2010 perasaan pasien setelah luka diber sihkan: pasien mengataka n belum nya ma n walau luka t ela h diber sihkan. Saat dieva luasi luka pa sien: ma sih ter da pat  pr ur itus, urtikar ia dan r ua m, luka pasien belum ter  bentuk  gra nulasi, masih ter da pat pus dan ber  bau busuk , p asien masih da pat mera saka n pijatan/fungsi sensor i baik , kadar  gula dara h mengala mi per ubahan mendekat i nor mal, nyer i  pada luka pasien berk ura ng. Masalah pasien belum teratasi, inter vensi lanjut (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 d an 9).

| 102

Pera wat Tr ia Amba 25 Agustus 2010. 17:00 WITA.

S: Pasien belum mera sa nya man

R a bu, 25 Agustus 2010: Puk ul 08:00, obser vasi TTV pasien: 0 Suhu tubuh = 38 C O : TTV Denyut Nadi = 80 kali /menit 0 - Suhu tubuh : 38 C Per naf asan = 24 kali /menit - Tekanan dara h : 155/90 mmhg Tekanan Dara h = 155/90 mmHg - Nadi : 80 kali/M Pantau intak e out put, catat berat jenis ur ine:intak e 2500 ml, - Per na pasan : 24 kali out put 2100 ml, berat jenis ur ine 1100 ml. Pu k ul 08:30, -Per na pasan k usmaul dan ber  bau obser vasi war na k ulit: war na k ulit k emera han pada bagian ulk us dan pucat secara umum, k elemba pan k ulit nor mal. k et on -War na k ulit k emera han pada bagian Puk ul 09:00 meng ka ji adanya per ubahan mental/sensor i: ulk us dan pucat secara umum, fungsi penglihata n ka bur  jika tidak  menggunaka n kaca mata, hal-hal yang dila porka n pasien: mual ser ing, nyer i a bdomen k elemba pa n k ulit nor ma l -Nadi per ifer  cepat, pengisian tia p 2 ja m muntah 3 kali/ja m da n dis t ensi la mbung 20 ka piler  tidak  ba ik , t ugor  k ulit tidak  kali/menit. Puk ul 10:00 Selimut i pa sien denga n selimut tipis

Page

elastis dan membra n muk osa lemba b -Intak e 2500 ml, ou t put 2100 ml,  berat jenis ur ine 1100 ml - Caira n dala m tubuh menj adi  banyak  - Pasien mera sa nya man k etika diselimuti -Fungsi penglihata n ka bur  jika tidak  menggunaka n kaca mata -Mual ser ing, nyer i a bdomen tia p 2  ja m munta 3 kali/ja m dan dis tensi la mbung 20 kali/M - Keluar ga pasien mener ima/member ika n r espon  positif denga n tindaka n pera wat ter sebut A : Masalah belum terata si. P : Inter vensi lanjut. Inter vensi : (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 d an 10)

: pasien mera sa nya man k etika diselimuti. Puk ul 12:00 data r iwa yat pasien dida patka n sehubung a n denga n la ma nya intensitas dar i gejala seperti muntah, pengeluara n ur ine yang sangat ber lebihan: la manya muntah sudah 6 bul an yang lalu dan pengeluara n ur ine 10 kali/har i denga n volume 100 ml. Puk ul 13:30 mengobser vasi pola na pas seperti adanya  per na pasan k usmaul ata u per na pasan ya ng ber  bau k eton:  per na pasan k usmaul dan ber  bau k eton. Puk ul 14:15 ka ji nadi  per ifer , pengisian ka piler , tur gor  k ulit dan membra n muk osa: nadi per ifer  cepat, pengisian ka piler  tidak  baik , tugor  k ulit tidak  elast is dan membran muk osa lemba b. Puk ul 14:45  perta hankan untuk  member ikan caira n paling sedik it 2500ml/h ar i dala m batas yang da pat ditolera nsi jantung jika  pemasukan caira n melalui ora l sudah da pat diber ikan: Caira n dala m tubuh menj adi banyak . Puk ul 17:00 member ikan Health Education k epada k eluar ga berka ita n dengan penyak it yang di der ita pasien: k eluar ga pasien mener ima/member ikan r espon posit if denga n t indaka n pera wat t er sebut. Evaluasi: R a bu, 25 Agustus 2010 perasaan pasien setelah dil ak ukan inter vensi k epera watan: pasien belum mera sa nyama n. TTV  pasien 0 - Suhu tubuh : 38 C

| 103

Page

elastis dan membra n muk osa lemba b -Intak e 2500 ml, ou t put 2100 ml,  berat jenis ur ine 1100 ml - Caira n dala m tubuh menj adi  banyak  - Pasien mera sa nya man k etika diselimuti -Fungsi penglihata n ka bur  jika tidak  menggunaka n kaca mata -Mual ser ing, nyer i a bdomen tia p 2  ja m munta 3 kali/ja m dan dis tensi la mbung 20 kali/M - Keluar ga pasien mener ima/member ika n r espon  positif denga n tindaka n pera wat ter sebut A : Masalah belum terata si. P : Inter vensi lanjut. Inter vensi : (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 d an 10)

| 103

: pasien mera sa nya man k etika diselimuti. Puk ul 12:00 data r iwa yat pasien dida patka n sehubung a n denga n la ma nya intensitas dar i gejala seperti muntah, pengeluara n ur ine yang sangat ber lebihan: la manya muntah sudah 6 bul an yang lalu dan pengeluara n ur ine 10 kali/har i denga n volume 100 ml. Puk ul 13:30 mengobser vasi pola na pas seperti adanya  per na pasan k usmaul ata u per na pasan ya ng ber  bau k eton:  per na pasan k usmaul dan ber  bau k eton. Puk ul 14:15 ka ji nadi  per ifer , pengisian ka piler , tur gor  k ulit dan membra n muk osa: nadi per ifer  cepat, pengisian ka piler  tidak  baik , tugor  k ulit tidak  elast is dan membran muk osa lemba b. Puk ul 14:45  perta hankan untuk  member ikan caira n paling sedik it 2500ml/h ar i dala m batas yang da pat ditolera nsi jantung jika  pemasukan caira n melalui ora l sudah da pat diber ikan: Caira n dala m tubuh menj adi banyak . Puk ul 17:00 member ikan Health Education k epada k eluar ga berka ita n dengan penyak it yang di der ita pasien: k eluar ga pasien mener ima/member ikan r espon posit if denga n t indaka n pera wat t er sebut. Evaluasi: R a bu, 25 Agustus 2010 perasaan pasien setelah dil ak ukan inter vensi k epera watan: pasien belum mera sa nyama n. TTV  pasien 0 - Suhu tubuh : 38 C - Tekanan dara h : 155/90 mmhg - Nadi : 80 kali/menit - Per na pasan : 24 kali/menit Per na pasan k usmaul dan ber  bau k eton, war na k ulit k emera ha n pa da ba gia n ulk us dan pucat secara umum,

Page

nor mal, nadi per ifer  cepat, pengisian dan membra n muk osa lemba b. Intak e 2500 ml, ou t put 2100 ml, berat jenis ur ine 1100 ml, caira n dala m tubuh menj adi banyak . Pasien mera sa nya man k etika diselimuti, per ubaha n mental/sensor i: fungsi penglihata n ka bur  jika tidak  menggunaka n kaca mata. Mual ser ing, nyer i a bdomen tia p 2 ja m munta 3 kali/ja m dan distensi la mbung 20 kali/menit.. Setela h evaluasi dik etahui  bahwa masalah pasien belum teratasi maka inter vensi k epera wata n aka n dila njutka n (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 d a n 10).

| 104

k elemba pa n k ulit

ka piler  tidak  baik , t ugor  k ulit tidak  elast is

R a bu, 25 Agustus 2010

R a bu, 25 Agustus 2010: Puk ul 08:00 member ikan maka n cair  ya ng menga ndung zat maka na n (nutr ien) da n elektr olit:caira n dala m tubuh meningkat. Puk ul 08:30 O:  penentuan pr ogra m diet dan pola maka n pasien da n - Caira n dala m tubuh meningkat membandingkan maka nan yang da pat diha biska n pasien: - Berat badan : 65 k g Member ikan ¼ por si maka nan. Puk ul 08:45 menimbang - Pasien da pat mengha biskan 1/4  berat badan, berat bada n pasien: 65 Kg. Puk ul 09:00  por si maka nan ya ngdiber ikan ausk ultasi bising usus, men catat a da nya nyer i a bdomen ata u - Bising usus 20 kali/M, mual ser ing,  per ut k embung, mual, muntahan maka nan: Bising usus 20 i  bdomen ti  p 2 j l se ing, nye i  bdomen ti  p 2 j m. Puk ul kali/menit S : Pasien belum mera sa baikan

Pera wat Tr ia Amba 25 Agustus 2010. 17:00 WITA.

Page

nor mal, nadi per ifer  cepat, pengisian dan membra n muk osa lemba b. Intak e 2500 ml, ou t put 2100 ml, berat jenis ur ine 1100 ml, caira n dala m tubuh menj adi banyak . Pasien mera sa nya man k etika diselimuti, per ubaha n mental/sensor i: fungsi penglihata n ka bur  jika tidak  menggunaka n kaca mata. Mual ser ing, nyer i a bdomen tia p 2 ja m munta 3 kali/ja m dan distensi la mbung 20 kali/menit.. Setela h evaluasi dik etahui  bahwa masalah pasien belum teratasi maka inter vensi k epera wata n aka n dila njutka n (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 d a n 10).

| 104

k elemba pa n k ulit

ka piler  tidak  baik , t ugor  k ulit tidak  elast is

R a bu, 25 Agustus 2010

Pera wat Tr ia Amba 25 Agustus 2010. 17:00 WITA.

R a bu, 25 Agustus 2010: Puk ul 08:00 member ikan maka n cair  ya ng menga ndung zat maka na n (nutr ien) da n elektr olit:caira n dala m tubuh meningkat. Puk ul 08:30 O:  penentuan pr ogra m diet dan pola maka n pasien da n - Caira n dala m tubuh meningkat membandingkan maka nan yang da pat diha biska n pasien: - Berat badan : 65 k g Member ikan ¼ por si maka nan. Puk ul 08:45 menimbang - Pasien da pat mengha biskan 1/4  berat badan, berat bada n pasien: 65 Kg. Puk ul 09:00  por si maka nan ya ngdiber ikan ausk ultasi bising usus, men catat a da nya nyer i a bdomen ata u - Bising usus 20 kali/M, mual ser ing,  per ut k embung, mual, muntahan maka nan: Bising usus 20 nyer i a bdomen tia p 2 ja m. kali/menit, mua l ser ing, nyer i a bdomen t ia p 2 ja m. Puk ul - Keluar ga menangga pi dengan 17:00 melibatka n k eluar ga pasien pada per encanaan sika p maka nan pasien sesuai dengan indikasi: k eluar ga -Keluar ga pasien mena ngga pi dengan sika p positif. Puk ul 17:30 Member ikan mener ima/member ika n r espon Health Education: k eluar ga pasien mener ima/member ikan  positif denga n tindaka n pera wat r espon posit if denga n t indaka n pera wat ter sebut. S : Pasien belum mera sa baikan

Page

ter sebut

A : Masalah belum terata si. P : Inter vensi lanjut. Inter vensi : (1, 2, 3, 4, 5 d an 6)

| 105

Evaluasi: R a bu, 25 Agustus 2010 perasaan pasien setelah menda patka n inter vensi k epera watan: pasien belum mera sa baikan. Caira n dala m tubuh meningkat setelah pember ian maka nan cair  yang mengandung zat maka na n (nutr ien) dan elektr olit. Berat  badan pasien: 65 Kg, pasien da pat mengha bis kan ¼ por si Pera wat Tr ia Amba maka nan yang diber ikan. Data ausk ultasi bising usus 20 25 Agustus 2010. 17:00 WITA. kali/menit, mua l ser ing, nyer i a bdomen t ia p 2 ja m. Set ela h dievaluasi dik etahui bahwa masalah pasien belum teratasi dan int er vensi k epera watan aka n dilanjutka n (1, 2, 3, 4, 5 d an 6).

Page

ter sebut

Evaluasi: R a bu, 25 Agustus 2010 perasaan pasien setelah menda patka n inter vensi k epera watan: pasien belum mera sa baikan. Caira n dala m tubuh meningkat setelah pember ian maka nan cair  yang mengandung zat maka na n (nutr ien) dan elektr olit. Berat  badan pasien: 65 Kg, pasien da pat mengha bis kan ¼ por si Pera wat Tr ia Amba maka nan yang diber ikan. Data ausk ultasi bising usus 20 25 Agustus 2010. 17:00 WITA. kali/menit, mua l ser ing, nyer i a bdomen t ia p 2 ja m. Set ela h dievaluasi dik etahui bahwa masalah pasien belum teratasi dan int er vensi k epera watan aka n dilanjutka n (1, 2, 3, 4, 5 d an 6).

A : Masalah belum terata si. P : Inter vensi lanjut. Inter vensi : (1, 2, 3, 4, 5 d an 6)

Page

| 106

mengk omuni kasikan

da n

PENUTUP

I.

KESIMPULAN Dok umenta si

pera watan

pasien

mencer minkan individualisasi pera watan ya ng anda ber ikan. Dok umentasi meningkatkan

k esina mbunga n

pera watan

pasien

diantara

penyedi a

 pera watan k esehatan dan ber fungsi sebagai dasar  untuk  evaluasi pera wata n yang diber ikan. Ak hir nya, pr oses dok umentasi menguatka n pera n da n ta nggung j a wa b a nda

| 105

untuk  mengimplementa sikan dan mengevaluasi pr oses

k epera wata n.

K ar ena

menghem

akt

k et era mpilan a nda

nd deng

meningkat, maka aka n

sis em dok 

a nda

da pat

si se

Page

| 106

mengk omuni kasikan

da n

PENUTUP

I.

KESIMPULAN Dok umenta si

pera watan

pasien

mencer minkan individualisasi pera watan ya ng anda ber ikan. Dok umentasi meningkatkan

k esina mbunga n

pera watan

pasien

diantara

penyedi a

 pera watan k esehatan dan ber fungsi sebagai dasar  untuk  evaluasi pera wata n yang diber ikan. Ak hir nya, pr oses dok umentasi menguatka n pera n da n ta nggung j a wa b a nda k epera wata n.

untuk  mengimplementa sikan dan mengevaluasi pr oses

K ar ena

k et era mpilan a nda

meningkat, maka

a nda

da pat

menghemat wakt u anda dengan menggunaka n sistem dok umentasi secara k onsisten

yang

y ang ber fok us p ada masalah-masalah y ang spesifik . Dok umentasi

ak urat

juga da pat membantu dalam memenuhi syarat

akr edita si

da n

huk um.

II.

SARAN Dihara pkan k epera wata n/asuha n

denga n

k epera wata n

Pela pora n, da pat menunjang k uliah

a da nya

k ita

penjel asan

k husunya

dala m

t enta ng

mengenai

pr oses

Pencatata n

da n

pr oses pembela jara n pada mata

PKKDM I serta menjadi pedoma n dan bahan pembela jara n dala m

melak sanaka n pr ofesi k ita sebagai pera wat nantinya. Oleh kar ena itu denga n a da nya

bahan mat er i ini

dihara paka n

k ita

sebagai mahasiswa ma mpu

mengeta hui definisi pencatatan dan pela pora n dala m pr oses da pat mengidentifikasi k epera wata n,

t ujua n

k epera wata n,

pencatata n dan pela pora n dala m pr oses

serta da pat mengetahui

cont oh

bentuk  for mat pencatata n

dala m asuhan k epera wata n sebelum k ita tur un k e la panga n/masyarakat .

Page

| 107

DAFTAR PUSTAKA Doenges, Mar lynn E. 1998.   Penerapan Proses Keperawatan dan  Diagnosa  Keperawatan Edisi 2. EGC: Jakarta. Iyer , Patr icia W dan Ca mp, Nancy H. 2004.  Dokumentasi Keperawatan: Suatu  Pendekatan Proses Keperawatan Edisi

3.

EGC: Jakarta.

Deswani. 2009.   Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis. Salemba Medika : Jakarta H, Her mansyah. 2009.  Dokumentasi Keperawatan. htt p://www.docstoc.com/docs/6850321/Do k umenta si- k epera wata n Diak ses Jumat, 3 September  2010 puk ul 16:58 WITA.

Page

| 108

TANYA JAWAB SAAT PRESENTASI

1.

Jelaskan 4 tipe pela pora n? (Sinthia Mangodeng) Jawa ban: Empat tipe pela pora n yang dibuat oleh pera wat yaitu: y

La pora n Pertukara n Tugas La pora n pertukaran tugas ter  jadi dua tipe

ata u tiga kali

sehar i pada setia p

unit k epera wata n disemua tipe lingk ungan pera watan k esehatan.

Pada

ak hir  gilira n t ugas

pera wat mela poraka n infor masi tentang k lien

yang menjadi tenggungj awa bnya

k epa da

pera wat yang bek er  ja pada

gilira n tugas ber ik utnya. Tujuan d ar i pela pora n ini untuk  member ika n k ontinuitas

pe ra watan y ang lebih baik  diantara pera wat yang mera wat

k lien. y

La pora n Telepon La pora n Telepon

a da la h t ehni k 

dengan menggunaka n

a lat

pela pora n yang dilak ukan pera wat

k omuni kasi

yaitu Telepon. Infor masi

dala m pela pora n per  telepon har us didok umentasikan secara per ma nen dala m for mat tertulis jika per istiwa signifikan telah ter  jadi pada k lien. Dengan demik ian ora ng yang t er libat dala m la pora n per  telepon memastika n bahwa infor masi yang dis a mpaikan jelas,

ak urat,

da n

singkat. y

La pora n Pemindahan Klien La pora n pemindahan mengenai

k lien

k lien

mencak up k omuni kasi tenta ng infor masi

dar i pera wat unit pengir im

k e

pera wat di unit

 pener ima. La pora n peminda han k lien da pat di mulai melalui telepon atau la ngsung y

pada ora ng yang ber sangk utan.

La pora n Kecelakaa n Suatu k ecelakaa nan adalah segala per istiwa yang ter  jadi tidak  sesuai dengan k lien.

aktivita s r utin

pera watan

k esehata n ata u

pera wat r utin dar i

Page

2.

| 109

Jelaskan pengertian for mat narat if, SOAP, SOAPIER, dan for mat DAR  serta ber ikan contohnya? (Dian Siliana) Jawa ban: y

For mat Narat if  For mat Naratif mer upaka n for mat yang dipakai untuk  mencatat  perk embangan pasien dar i har i k e har i dala m bentuk  nara si. Contoh: For mat

y

catatan

perk embangan pasien.

For mat SOAP & SOAPIER  For mat SOAP umumnya digunaka n untuk  pengka jian awal pasien. S : Subjective  Per nyataan atau k eluhan dar i pasien. Contoh: Pasien mengeluh

rasa

nyer i sek itar  luka k etika dipalpasi

O : Objective  Data yang diobser vasi oleh pera wat atau k eluar ga. Contoh: Pada balutan luka ter lihat war na ja mbu dan tidak  ber  bau A : Analisys Kesimpulan dar i objektif dan subjektif. Contoh: Luka memper lihatka n tanda awal dar ipenyembuhan  Planning 

P:

Renca na

t indaka n

yang

aka n

dilak uka n

 ber dasarkana nalisis Contoh: int er vensi lanjut

For mat SOAPIER lebih tepat digunaka n a pa bila r encana pasien ada ya ng aka n

I

dir ubah dan pr oses evaluasi mulai dilak uka n.

: Implementation Bagaima na dilak ukan

Contoh: Basahi luka dengan NaCl 0,9% sesuai instr uk si E : Evaluation



Respons pasien ter hada p tindaka n k eperawatan

Contoh: Luka masih ber na nah R : Revised 



Apaka h r encana k eperawata n aka n dir ubah

Contoh: Ganti balutan menjadi 2 kali/har i

6.

For mat DAR  For mat DAR membantu pera wat untuk  mengatur  pemi k ira nnya da n member ikan str uktur  yang da pat meningkatka n pemeca han masalah yang kr eat if.

D

:  Data.

Data objektif dan subjektif yang mendu k ung masalah

Contoh: Pasien mena ngis

k et ika

mau b.a.k 

Page

| 110

kar ena

mera sa

 panas dan nyer i A : Action.

Tindaka n yang segera har us dilak ukan untuk  mengatasi Masalah. Contoh: Diber ikan Pyir idium 200 mg sesu ai instr uk si dokter 

R : Respons.

Respons pasien ter ha da p tindaka n pera wat se kaligus melihat tindaka n yang telah dilak uka n ber hasil/tidak . Contoh: Pasien masih

3.

k esak ita n

Jelaskan 5 Nilai dok umentasi? (Fra nsis co Polandos) Jawa ban: a.

Mengandung Nilai Administratif  Misalnya

ra ngkaia n

k epera wata n

mer upaka n

pendok umentasian a lat

k egiata n

pelayana n

pembelaan yang s ah ma naka la t er  jadi

gugatan.  b.

Mengandung Nilai Huk um Misalnya

catata n

medis

k esehata n

sebagai pega ngan huk um bagi

Kepera wata nda pat dijadika n

r uma h

sak it, petugas

k esehata n,

maupun pasien. c.

Mengandung Nilai Keuangan Kegiatan pelayanan medis Kepera watanaka n mengga mbarka n tinggi r enda hnya

biaya pera wata n yang mer upaka n sumber  per enca naa n

k eua nga n r uma h sak it.

d.

Mengandung Nilai Riset Pencatatan menga ndung data,

atau

infor masi,

digunaka n sebagai objek  penelitian,

kar ena

ata u

bahan yang da pat

dok umenta si mer upaka n

infor masi yang ter  jadi di masa lalu. e.

Mengandung Nilai Edukasi Pencatatan medis Kepera wata nda pat digunaka n sebagai r efer ensi  bahan penga jara n di bidang pr ofesi si pemaka i.

ata u

| 111

Page

4.

Jenis pencatatan a pa yang k elompok anda gunaka n? (Junaidy Ambar ) Jawa ban: Jenis pencatata n yang

ka mi

gunaka n

a da la h

Catatan Ber or ientasi pada

Masalah (  Problem Oriented Method (POR)). Pencatata n yang ber or ientasi  pada masalah ber fok us pada masalah yang sedang diala mi pasien. Ada 4 k omponen

ya ng penting dala m POR yaitu data dasar  (data saat pengka jian),

daf tar  masalah (data  per encanaaa n).catatan

masalah) , perk embangan

r enca na

pasien

(data

ya ng dibuat saat

secara

narat if

(for mat

dok umenta si) .

5.

Ber ikan contoh pencatatan pasien secara tra disional (Ther esia Ngala) Jawa ban: Catatan Pasien secara Tra disional Catatan pasien secara sumber  dima na

tra disiona l

mer upaka n

catatan

setia  p sumbe r  mempuny a i

y ang ber or ientasi pada

catata n

sendir i. Sist em

dok umenta si ya ng ber or ientasi pada sumber  yang ditulis secara ter  pisah pisah sulit menghubung kan  pasien. Catatan catata n k husus,

identitas,

tra disiona l

lembar 

k ea daa n

umumnya mempunyai ena m bagian, yaitu :

catata n

catatan k epera wata n,

Contoh: Data-data lembar 

ya ng benar  sesuai perk emba nga n

dokter , lembar  r iwayat medi k , lembar 

dan la pora n k husus lainnya.

r iwa yat

medi c dan lembar  identitas saat

 pengka jian

6.

Dar i segi huk um, jika

k eja dia n t idak 

di dok umentasika n berart i

 jadi atau tidak  atau akt ifitas t er sebut tidak  t er  k epera wata n

k eja dia n

dilak ukan. Maka dar i segi

itu sendir i bagaima na! Serta bagaima n

cara

selak u pera wat

dala m menangga pi pr oses yang tidak  dilak ukan? (Fenty Sewow) Jawa ban: Dar i fok us

k epera wata n,

dok umenta si

member ikan

catatan

t enta ng

 penggun aa n pr oses k epera watan untuk  member ikan pera watan pasien secara individual. Har us diingat bahwa, dar i segi hu k um, jika

k eja dia n/akt ivita s